Dissection aortique-tamponnade

SCA…

Christophe Meune

Problématiques des Urgentistes Liste non exhaustive…

• Risque de survenue évènement variable – Mortalité à J30 de 8.2% (STEMI) à 7.1% (NSTEMI) … à 0%

• Ressources limitées – N lits limité, Prix journée hospitalisation >1000$

– TnHS: augmentation patients avec TnHs « élevée »

• Patient suspect de SCA: stratification individuelle/

stratification population

• Le plus important est-il négligé? l’hospitalisation et

le traitement doivent modifier le pronostic?

• Patients les plus sévères (âgés, IR, GRACE élevé)

exclus des études

Myocardial Ischemia National Audit Project 2010 report

DD des douleurs thoraciques: 1. Angor

2. Angor instable

3. Infarctus du myocarde

4. Embolie pulmonaire, coeur pulmonaire chronique

5. Dissection aortique

6. Péricardite

7. Pneumothorax spontané

8. Pneumonie, pleurésie

9. Reflux gastro-oesophagien

10. Spasme oesophagien

11. Pathologies: abdominales avec irradiation thoracique, mm-squelettiques, zona, troubles émotionnels ou psychiatriques

12. autres

Démarche théorique

• Anamnèse – examen clinique.

• ECG.

– Stop ou – Rx Thorax – Bio (troponine +++)

• Stop ou • Echo • TDM • Coro…

Stratégie diagnostique cache la

stratification du risque

STE-ACS

NSTE-ACS

Other

diagnosis

History

Clinical

examination

ECG

Biomarker

AMI

Additional

investigation

Unstable

angina

Pre test probability (%) Post test probability (%) Likelihood ratio

Exemple des patients

âgés • Représentent plus de 50% des patients au SAU

• Analyse des FDR impossible: plus de 85%

• ATCD de Cardiopathie ischémique: plus de 50%

• Modification ECG sans affection CV aiguë : 20-25%

• Risque ATL x9 versus patient jeune

Reiter M, Eur Heart J 2011; 32:1379-89

Cas clinique 1

• Chirurgien dentiste de 61 ans

• Pas de facteur de risque

• Douleur sternale basse et épigastrique

prolongée vue à la première heure de la

douleur

• Douleur très intense

• Examen: BDC normaux, TA 160/90 B dt -

170/90 B gauche, auscult pulm normale

ECG

Examens complémentaires

• Rx thirax normale

• Bilan biologique

• Hb=11.5g/dl, plaq 230.000, GB=10300

• Iono normal, creat=98umol/L

• TnI<0.04ng/l, TnHs=49ng/l

ECG 2

Evolution

• Persistance de la douleur

• Bilan biologique normale

• Vomissements et TA systolique à 190 mm Hg

Aorte Ascendante Isthme

TABC

CPG SCG

Crosse

Aorte Descendante Valve

Dissection aortique 2

• Etiologie – HTA

– Dystrophie (5 - 10%)

– Coarctation de l’aorte (2.5%)

– Ehlers-Danlos, Turner, Takayashu, Grossesse

• Clinique

– Signe fonctionnel

• Douleur thoracique

– Antérieure, irradiant dans le dos et migratrice

– Ischémie aiguë menbre (15%)

– AVC (5.5%), infarctus mésentérique

– Signe physique

• Asymétrie des pouls

• Souffle diastolique (30% des patients)

• Frottement péricardique (15%)

• Déficit moteur

• HTA

Dissection aortique

Examens complémentaires • Radiographie de thorax

• Elargissement du médiastin

• Double contour aortique

• Echographie cardiaque • ETT

– Taille de l’aorte

– Echo linéaire mobile

– Iao

– Péricarde

• ETO (sensibilité 99%, spécificté 98%)

– Topographie

– Extension des lésions

– Pièges Faux positif Réverbérations

Faux négatifs Hématome intramural

– Détection des complications (I Ao et ép péricardique)

• Scanner

• IRM

• Aortographie

Dissection aortique 4

• Pronostic – Ascendante (Standford I)

• Décès 38% (H24), 80% (S2), 92% (A1)

– Descendante (Standford II) • Décès (35% (M1)

• Traitement – Urgence vitale

• Antalgique

• Contrôle de la pression artérielle (Pasys < 120mmHg)

– Nifédipine en IV/SE 2 à 4 mg/h

– Chirurgie

• Type I Systématique

• Type III Abstention

Cas clinique:

Le 30.09.2009 un homme de 49 ans est

envoyé aux urgences par son médecin

traitant suite à des douleurs thoraciques

oppressives d’intensité 9/10.

Anamnèse actuelle:

• DOULEURS RETROSTERNALES de caractère oppressif

évoluant sur deux semaines

apparues plus brutalement le soir, avec une intensité de 9/10

sans irradiation

• DYSPNEE: stade 2/4 en apparition simultanée avec les DRS

Anamnèse personnelle:

• Amygdalectomie dans l’enfance

Anamnèse familiale:

• sp

Anamnèse par systèmes:

• Générale : asthénie légère, fièvre 38.2°C, Ø perte de poids

• CV : Ø palpitations, Ø claudications, Ø orthopnée,

Ø oedèmes des MI, Ø DPN

Facteurs risque CV : - Ø HTA

- Ø AF

- diabète type II de découverte récente

- hypercholestérolémie

- tabac : ~70 UPA

• Pulm : dyspnée 2/4, Ø toux, Ø expectorations,

Ø hémoptysies

• Digestif : Ø nausées, Ø vomissements, Ø troubles

transit, Ø épigastralgies, Ø diarrhées

• G-U : sp, SN: sp, Ø perte de conscience

• Orthopédie : douleur face post genou G et coude D

pendant des efforts

Habitudes et allergies:

Alcool: 1-2 verres / j

Allergie:

-pollen (rhume des foins)

- pénicilline (réaction cutanée)

Status:

• Poids: 104 kg Taille: 181 cm

• Patient conscient avec un GCS à 15

• Hydratation et téguments normaux, oedèmes

• FC : 87, TA MSD: 141/95, TA MSG: 145/95,

FR : 12, T°C: 38,2°C

• Status cardiaque: - pouls régulier

- souffles, frottement

- B1 B2 présents, mais

lointains

- OMI

• Auscultation pulm: - sp, râles, stase

• Status digestif: - abdomen souple et

indolore, ascite , bruits

sp

Hypothèses les plus probables: 1. Angor

2. Angor instable

3. Infarctus du myocarde

4. Embolie pulmonaire, coeur pulmonaire chronique

5. Dissection aortique

6. Péricardite

7. Pneumothorax spontané

8. Pneumonie, pleurésie

9. Reflux gastro-oesophagien

10. Spasme oesophagien

11. Pathologies: abdominales avec irradiation thoracique, mm-squelettiques, zona, troubles émotionnels ou psychiatriques

12. autres

Examens complémentaires?

ECG:

Rx Thorax:

Laboratoire:

Glucose veineux 6.4 N 3.7 – 5.6 mM

Créatinine 78 N 62 – 106 M

Urée 3.8 N 2.9 – 7.7 mM

Cholestérol 5.5 N < 5 mM

HDL-chol 2.5 N < 5.0 mM

CRP 197 N < 10 mg/l

Troponine I* < 0.03 N < 0.04 g/l

ASAT 39 N 14 – 50 U/l *: plusieurs dosages ont été effectués

LA PERICARDITE

Etiologie:

-infectieuse (surtout virale)

-immunologique (LED, rhumatisme, allergie)

-post-infarctus myocardique

-urémique (par déficience de l’activité plaquettaire)

-traumatique

-tumorale

-radique (exposition aux Rx)

Clinique:

A)La péricardite sèche (fibrineuse):

Symptômes: douleur rétrosternale qui augmente en

position couchée, à la toux et en inspiration profonde

Auscultation: souffle systolodiastolyque râpeux =

frottements péricardiques

B)La péricardite liquidienne (exsudative):

=> la douleur et les frottements sont atténués

Hospitalisation? Traitement?

• Ne pas allonger

• Remplissage (2 voies veineuses)

• Oxygénothérapie

• Ponction évacuatrice – drainage

chirurgical (si on a le temps)

• Traitement spécifique (si existe)

Définition SCA

• CLINIQUE:

– Survenue de manifestation d’ischémie

myocardique au repos ou pour un effort

minime.

• ANATOMIQUE

– Episode aigu lié à une rupture de plaque

athéroscléreuse et engendré par une

athérothrombose.

Cellules Spumeuses

Stries Graisseuses

Lesions Intermediaries Atherome

Plaque Fibreuse

Lésion Compliquée

Dysfonction Endothéliale

Muscle lisse et collagène

Première Décénnie Troisième décénnie Après troisième décénnie

Développement essentiellement par accumulation de lipides Thrombose Hématome

Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

Plaque d’athérosclérose

ECG

ECG

MI definition≠ Increase of Troponin

Troponine et IDM

Thygesen K, Circulation 2012, Aug 24th

Le cœur… Mais pas

toujours la coronaire

….

Thygesen K, Circulation 2012, Aug 24th

Caractéristiques des troponines

Que faire si doute?

• ETT: trouble de la cinétique, diagnostic différentiel

• Scintigraphie myocardique (difficile H24)

• IRM: IDM sous endoc et autres (Tako Tsubo, myocardite,…)

• Scanner multicoupes (éliminer CAD)

• Coronarographie diagnostique – Fait le dagnostic d’atteinte coronaire

– Extension des lésions

– Peut stratifer le risque

– Peut guider la prise en charge thérapeutique

– Peu de contre indications

– Très peu de iatrogénie

– Accessible 24h/24h

Stratification du risque Facteurs de Mauvais Pronostic

ATCD

age>70 ans

Post IDM

AOMI

AVC

diabète

Clinique

Classe II ou III

Ins cardiaque ou hypotension

Nbx épisodes ischémiques

ECG

Sous décélage ST ≥0,05mV

T négatives ≥0,3mV

Marqueurs Bio

Augmentation troponine ou CKMB

Augmentation BNP

Augmentation CRPus

Altération ClCr, MDRD

Augmentation Gly à jeun HBA1c

Anémie

Nvx marqueurs: myéloperoxidase, imAlb

Angiographie

Thrombus

Pluritronculaire

Dysfonction VG

Diabéte = très haut risque

(Malmberg, Circulation 2000)

ECG de base et pronostic

0

5

10

15

20

25

30

35

ST-depression Non-evaluable

ECG

Inverted T-

waves

All patients Normal ECG

21

12 10

8 10

Décès / IDM / Angor Réfractaire à 30j

(TRIM Study, Am Heart J 1999)

%

.01 .1 1

10 100

Hamm,1992

Wu, 1995

Antman, 1996

Cin, 1996

Galvani, 1997

Solymoss, 1997

Luscher, 1997

Benamer, 1998

Olatidoye, 1998

Rebuzzi, 1998

Brisics, 1998

Hamm, 1999

11.71 (3.22,42.57)

31.52 (6.89,144.19)

3.82 (1.03,14.18)

17.91 (5.24,61.25)

6.55 (1.32,32.38)

4.93 (0.72,33.77)

5.93 (1.61, 21.79)

13.68 (3.87,48.33)

156.17 (17.39,1402.09)

25.27 (5.18,123.23)

7.96 (0.97,65.12)

5.48 (2.76,10.87)

9.39 (6.46,1367) Total

Death / MI 30 days

Elévation de la troponine

Ottani et al. Am Heart J. 2000 Dec;140(6):917-27)

TIMI Risk Score

4,78,3

13,2

19,9

26,2

40,9

0

10

20

30

40

50

0/1 2 3 4 5 6/7

TIMI risk score

(Antman, JAMA 2000)

• Age ≥ 65 ans

• ≥ 3 FR cardiovasculaires

• ATCD Sténose > 50 %

• Sous décalage ST

• ≥ 2 épisodes angineux ≤ 24 h

• ASP dans les 7 jours

• Elévation des marqueurs bio

Décès / IDM / Revasc Urg (%)

GRACE Risk Score

TIMI risk score

(Antman, JAMA 2000)

Décès / IDM / Revasc Urg (%)

CRUSADE Bleeding Risk Score

(Antman, JAMA 2000)

Décès / IDM / Revasc Urg (%)

Cohorte de 71277 pts puis validé chez 17857 pts.

Traitement Médical

• Béta Bloquants: réduisent consommation O2:

– RECO IB

• Dérivés Nitrés: dilatateurs (veino et artério)

– RECO IC

• Anti calciques

– RECO IB contre indication BB, DT sous BB, spasme

– RECO III dihydropyridines

Aspirine

ESC Guidelines. 2011. doi:10.1093/eurheartj/ehr236

Clopidogrel: Plavix

Inhibiteurs P2Y12

Prasugrel/ticagrelor

GUIDELINES

• Aspirine 150-300mg puis 75-100mg -> IA

• Inhibiteur P2Y12 ASAP et 12 mois -> IA

• IPP avec DAPT -> IA

• Arrêt inhibiteur P2Y12 avant 12 mois découragé -> IC

• Ticagrelor (180/90x2) patients risque modéré/haut -> IB

• Prasugrel (60/10) apr!s contrôle coro avant PCI-> IB

• Clopidogrel (300/75) si tica et prasu pas possible-> IA

• AINS -> III

Antithrombotiques

• Anticoagulation efficace RECO IA

• Fondaparinux 2,5mg/j sscut RECO IA • Si PCI alors UFH RECO IB

• Enoxaparine 1mg/kg x2 RECO IB

• HNF (aPTT 50-70) ou HBPM efficace RECO IC

• Bivalirudine plus anti GpIIbIIA provisionnels RECO

IB

• Alterner HNF et HBPM RECO IIIB

Patients à Haut Risque d’évolution vers le

décès ou l’IDM

Angiographie Coronaire

et

Revascularisation

Héparine (HBPM ou HNF), ASP, Clopidogrel ou Prasugrel ou ticagrelor, Bétabloquants, statines

Interventionnel vs

Conservateur

Fox et al. JACC 2010