Dissection aortique-tamponnade SCA…
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Dissection aortique-tamponnade
SCA…
Christophe Meune
Problématiques des Urgentistes Liste non exhaustive…
• Risque de survenue évènement variable – Mortalité à J30 de 8.2% (STEMI) à 7.1% (NSTEMI) … à 0%
• Ressources limitées – N lits limité, Prix journée hospitalisation >1000$
– TnHS: augmentation patients avec TnHs « élevée »
• Patient suspect de SCA: stratification individuelle/
stratification population
• Le plus important est-il négligé? l’hospitalisation et
le traitement doivent modifier le pronostic?
• Patients les plus sévères (âgés, IR, GRACE élevé)
exclus des études
Myocardial Ischemia National Audit Project 2010 report
DD des douleurs thoraciques: 1. Angor
2. Angor instable
3. Infarctus du myocarde
4. Embolie pulmonaire, coeur pulmonaire chronique
5. Dissection aortique
6. Péricardite
7. Pneumothorax spontané
8. Pneumonie, pleurésie
9. Reflux gastro-oesophagien
10. Spasme oesophagien
11. Pathologies: abdominales avec irradiation thoracique, mm-squelettiques, zona, troubles émotionnels ou psychiatriques
12. autres
Démarche théorique
• Anamnèse – examen clinique.
• ECG.
– Stop ou – Rx Thorax – Bio (troponine +++)
• Stop ou • Echo • TDM • Coro…
Stratégie diagnostique cache la
stratification du risque
STE-ACS
NSTE-ACS
Other
diagnosis
History
Clinical
examination
ECG
Biomarker
AMI
Additional
investigation
Unstable
angina
Pre test probability (%) Post test probability (%) Likelihood ratio
Exemple des patients
âgés • Représentent plus de 50% des patients au SAU
• Analyse des FDR impossible: plus de 85%
• ATCD de Cardiopathie ischémique: plus de 50%
• Modification ECG sans affection CV aiguë : 20-25%
• Risque ATL x9 versus patient jeune
Reiter M, Eur Heart J 2011; 32:1379-89
Cas clinique 1
• Chirurgien dentiste de 61 ans
• Pas de facteur de risque
• Douleur sternale basse et épigastrique
prolongée vue à la première heure de la
douleur
• Douleur très intense
• Examen: BDC normaux, TA 160/90 B dt -
170/90 B gauche, auscult pulm normale
ECG
Examens complémentaires
• Rx thirax normale
• Bilan biologique
• Hb=11.5g/dl, plaq 230.000, GB=10300
• Iono normal, creat=98umol/L
• TnI<0.04ng/l, TnHs=49ng/l
ECG 2
Evolution
• Persistance de la douleur
• Bilan biologique normale
• Vomissements et TA systolique à 190 mm Hg
Aorte Ascendante Isthme
TABC
CPG SCG
Crosse
Aorte Descendante Valve
Dissection aortique 2
• Etiologie – HTA
– Dystrophie (5 - 10%)
– Coarctation de l’aorte (2.5%)
– Ehlers-Danlos, Turner, Takayashu, Grossesse
• Clinique
– Signe fonctionnel
• Douleur thoracique
– Antérieure, irradiant dans le dos et migratrice
– Ischémie aiguë menbre (15%)
– AVC (5.5%), infarctus mésentérique
– Signe physique
• Asymétrie des pouls
• Souffle diastolique (30% des patients)
• Frottement péricardique (15%)
• Déficit moteur
• HTA
Dissection aortique
Examens complémentaires • Radiographie de thorax
• Elargissement du médiastin
• Double contour aortique
• Echographie cardiaque • ETT
– Taille de l’aorte
– Echo linéaire mobile
– Iao
– Péricarde
• ETO (sensibilité 99%, spécificté 98%)
– Topographie
– Extension des lésions
– Pièges Faux positif Réverbérations
Faux négatifs Hématome intramural
– Détection des complications (I Ao et ép péricardique)
• Scanner
• IRM
• Aortographie
Dissection aortique 4
• Pronostic – Ascendante (Standford I)
• Décès 38% (H24), 80% (S2), 92% (A1)
– Descendante (Standford II) • Décès (35% (M1)
• Traitement – Urgence vitale
• Antalgique
• Contrôle de la pression artérielle (Pasys < 120mmHg)
– Nifédipine en IV/SE 2 à 4 mg/h
– Chirurgie
• Type I Systématique
• Type III Abstention
Cas clinique:
Le 30.09.2009 un homme de 49 ans est
envoyé aux urgences par son médecin
traitant suite à des douleurs thoraciques
oppressives d’intensité 9/10.
Anamnèse actuelle:
• DOULEURS RETROSTERNALES de caractère oppressif
évoluant sur deux semaines
apparues plus brutalement le soir, avec une intensité de 9/10
sans irradiation
• DYSPNEE: stade 2/4 en apparition simultanée avec les DRS
Anamnèse personnelle:
• Amygdalectomie dans l’enfance
Anamnèse familiale:
• sp
Anamnèse par systèmes:
• Générale : asthénie légère, fièvre 38.2°C, Ø perte de poids
• CV : Ø palpitations, Ø claudications, Ø orthopnée,
Ø oedèmes des MI, Ø DPN
Facteurs risque CV : - Ø HTA
- Ø AF
- diabète type II de découverte récente
- hypercholestérolémie
- tabac : ~70 UPA
• Pulm : dyspnée 2/4, Ø toux, Ø expectorations,
Ø hémoptysies
• Digestif : Ø nausées, Ø vomissements, Ø troubles
transit, Ø épigastralgies, Ø diarrhées
• G-U : sp, SN: sp, Ø perte de conscience
• Orthopédie : douleur face post genou G et coude D
pendant des efforts
Habitudes et allergies:
Alcool: 1-2 verres / j
Allergie:
-pollen (rhume des foins)
- pénicilline (réaction cutanée)
Status:
• Poids: 104 kg Taille: 181 cm
• Patient conscient avec un GCS à 15
• Hydratation et téguments normaux, oedèmes
• FC : 87, TA MSD: 141/95, TA MSG: 145/95,
FR : 12, T°C: 38,2°C
• Status cardiaque: - pouls régulier
- souffles, frottement
- B1 B2 présents, mais
lointains
- OMI
• Auscultation pulm: - sp, râles, stase
• Status digestif: - abdomen souple et
indolore, ascite , bruits
sp
Hypothèses les plus probables: 1. Angor
2. Angor instable
3. Infarctus du myocarde
4. Embolie pulmonaire, coeur pulmonaire chronique
5. Dissection aortique
6. Péricardite
7. Pneumothorax spontané
8. Pneumonie, pleurésie
9. Reflux gastro-oesophagien
10. Spasme oesophagien
11. Pathologies: abdominales avec irradiation thoracique, mm-squelettiques, zona, troubles émotionnels ou psychiatriques
12. autres
Examens complémentaires?
ECG:
Rx Thorax:
Laboratoire:
Glucose veineux 6.4 N 3.7 – 5.6 mM
Créatinine 78 N 62 – 106 M
Urée 3.8 N 2.9 – 7.7 mM
Cholestérol 5.5 N < 5 mM
HDL-chol 2.5 N < 5.0 mM
CRP 197 N < 10 mg/l
Troponine I* < 0.03 N < 0.04 g/l
ASAT 39 N 14 – 50 U/l *: plusieurs dosages ont été effectués
LA PERICARDITE
Etiologie:
-infectieuse (surtout virale)
-immunologique (LED, rhumatisme, allergie)
-post-infarctus myocardique
-urémique (par déficience de l’activité plaquettaire)
-traumatique
-tumorale
-radique (exposition aux Rx)
Clinique:
A)La péricardite sèche (fibrineuse):
Symptômes: douleur rétrosternale qui augmente en
position couchée, à la toux et en inspiration profonde
Auscultation: souffle systolodiastolyque râpeux =
frottements péricardiques
B)La péricardite liquidienne (exsudative):
=> la douleur et les frottements sont atténués
Hospitalisation? Traitement?
• Ne pas allonger
• Remplissage (2 voies veineuses)
• Oxygénothérapie
• Ponction évacuatrice – drainage
chirurgical (si on a le temps)
• Traitement spécifique (si existe)
Définition SCA
• CLINIQUE:
– Survenue de manifestation d’ischémie
myocardique au repos ou pour un effort
minime.
• ANATOMIQUE
– Episode aigu lié à une rupture de plaque
athéroscléreuse et engendré par une
athérothrombose.
Cellules Spumeuses
Stries Graisseuses
Lesions Intermediaries Atherome
Plaque Fibreuse
Lésion Compliquée
Dysfonction Endothéliale
Muscle lisse et collagène
Première Décénnie Troisième décénnie Après troisième décénnie
Développement essentiellement par accumulation de lipides Thrombose Hématome
Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
Plaque d’athérosclérose
ECG
ECG
MI definition≠ Increase of Troponin
Troponine et IDM
Thygesen K, Circulation 2012, Aug 24th
Le cœur… Mais pas
toujours la coronaire
….
Thygesen K, Circulation 2012, Aug 24th
Caractéristiques des troponines
Que faire si doute?
• ETT: trouble de la cinétique, diagnostic différentiel
• Scintigraphie myocardique (difficile H24)
• IRM: IDM sous endoc et autres (Tako Tsubo, myocardite,…)
• Scanner multicoupes (éliminer CAD)
• Coronarographie diagnostique – Fait le dagnostic d’atteinte coronaire
– Extension des lésions
– Peut stratifer le risque
– Peut guider la prise en charge thérapeutique
– Peu de contre indications
– Très peu de iatrogénie
– Accessible 24h/24h
Stratification du risque Facteurs de Mauvais Pronostic
ATCD
age>70 ans
Post IDM
AOMI
AVC
diabète
Clinique
Classe II ou III
Ins cardiaque ou hypotension
Nbx épisodes ischémiques
ECG
Sous décélage ST ≥0,05mV
T négatives ≥0,3mV
Marqueurs Bio
Augmentation troponine ou CKMB
Augmentation BNP
Augmentation CRPus
Altération ClCr, MDRD
Augmentation Gly à jeun HBA1c
Anémie
Nvx marqueurs: myéloperoxidase, imAlb
Angiographie
Thrombus
Pluritronculaire
Dysfonction VG
Diabéte = très haut risque
(Malmberg, Circulation 2000)
ECG de base et pronostic
0
5
10
15
20
25
30
35
ST-depression Non-evaluable
ECG
Inverted T-
waves
All patients Normal ECG
21
12 10
8 10
Décès / IDM / Angor Réfractaire à 30j
(TRIM Study, Am Heart J 1999)
%
.01 .1 1
10 100
Hamm,1992
Wu, 1995
Antman, 1996
Cin, 1996
Galvani, 1997
Solymoss, 1997
Luscher, 1997
Benamer, 1998
Olatidoye, 1998
Rebuzzi, 1998
Brisics, 1998
Hamm, 1999
11.71 (3.22,42.57)
31.52 (6.89,144.19)
3.82 (1.03,14.18)
17.91 (5.24,61.25)
6.55 (1.32,32.38)
4.93 (0.72,33.77)
5.93 (1.61, 21.79)
13.68 (3.87,48.33)
156.17 (17.39,1402.09)
25.27 (5.18,123.23)
7.96 (0.97,65.12)
5.48 (2.76,10.87)
9.39 (6.46,1367) Total
Death / MI 30 days
Elévation de la troponine
Ottani et al. Am Heart J. 2000 Dec;140(6):917-27)
TIMI Risk Score
4,78,3
13,2
19,9
26,2
40,9
0
10
20
30
40
50
0/1 2 3 4 5 6/7
TIMI risk score
(Antman, JAMA 2000)
• Age ≥ 65 ans
• ≥ 3 FR cardiovasculaires
• ATCD Sténose > 50 %
• Sous décalage ST
• ≥ 2 épisodes angineux ≤ 24 h
• ASP dans les 7 jours
• Elévation des marqueurs bio
Décès / IDM / Revasc Urg (%)
GRACE Risk Score
TIMI risk score
(Antman, JAMA 2000)
Décès / IDM / Revasc Urg (%)
CRUSADE Bleeding Risk Score
(Antman, JAMA 2000)
Décès / IDM / Revasc Urg (%)
Cohorte de 71277 pts puis validé chez 17857 pts.
Traitement Médical
• Béta Bloquants: réduisent consommation O2:
– RECO IB
• Dérivés Nitrés: dilatateurs (veino et artério)
– RECO IC
• Anti calciques
– RECO IB contre indication BB, DT sous BB, spasme
– RECO III dihydropyridines
Aspirine
ESC Guidelines. 2011. doi:10.1093/eurheartj/ehr236
Clopidogrel: Plavix
Inhibiteurs P2Y12
Prasugrel/ticagrelor
GUIDELINES
• Aspirine 150-300mg puis 75-100mg -> IA
• Inhibiteur P2Y12 ASAP et 12 mois -> IA
• IPP avec DAPT -> IA
• Arrêt inhibiteur P2Y12 avant 12 mois découragé -> IC
• Ticagrelor (180/90x2) patients risque modéré/haut -> IB
• Prasugrel (60/10) apr!s contrôle coro avant PCI-> IB
• Clopidogrel (300/75) si tica et prasu pas possible-> IA
• AINS -> III
Antithrombotiques
• Anticoagulation efficace RECO IA
• Fondaparinux 2,5mg/j sscut RECO IA • Si PCI alors UFH RECO IB
• Enoxaparine 1mg/kg x2 RECO IB
• HNF (aPTT 50-70) ou HBPM efficace RECO IC
• Bivalirudine plus anti GpIIbIIA provisionnels RECO
IB
• Alterner HNF et HBPM RECO IIIB
Patients à Haut Risque d’évolution vers le
décès ou l’IDM
Angiographie Coronaire
et
Revascularisation
Héparine (HBPM ou HNF), ASP, Clopidogrel ou Prasugrel ou ticagrelor, Bétabloquants, statines
Interventionnel vs
Conservateur
Fox et al. JACC 2010