DISSECTION AORTIQUE

Pr. Bruno RIOU

Service d ’Accueil des UrgencesCHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France

PHYSIOPATHOLOGIE

Processus dégénératif de la media

aortique

Existence d’une porte d’entrée

Réalisation d’un faux chenal

Progression antérograde surtout

COMPLICATIONS

Rupture avec hémorragie

Tamponnade

Insuffisance aortique

Ischémie (cérébrale, digestives, coronaire,

rénale, médullaire, membres inférieurs)

Thrombose

CLASSIFICATION DES DISSECTIONS

CLASSIFICATION DES DISSECTIONS

FACTEURS DE RISQUES

Type « Hypertensif »

Type « Marfanoïde »

Importance de la contrainte pariétale

AUTRES FACTEURS DE RISQUES

Bicuspidie, coarctation

Grossesse (1/2 avant 40 ans)

Toxicomanie (cocaïne)

Causes iatrogènes

SYMPTOMES

Douleur (90%)

Asymétrie tensionnelle (40%)

HTA (75%)

Malaise, hypotension, syncope

Manifestations ischémiques

Compression médiastinale

PRESENTATION INITIALE

Symptômes Tous (n=59) Atypiques (n=24)

Douleur thoracique 37 (63%) 1 (4%)

Douleur abdominale 21 (36%) 15 (62%)

Tamponnade 7 (12%) 0

Choc 6 (10%) 2 (8%)

Insuffisance cardiaque 2 (3%) 2 (8%)

AVC 3 (5%) 2 (8%)

Paraplégie 6 (10%) 1 (4%)

Ischémie de membre 2 (3%) 1 (4%)

Goarin et al., ESA 1998

EVOLUTION SPONTANEE

1 % de mortalité par heure

13% en 12 heures

50 % en 48 heures

74 % en 15 jours

ARTERIOGRAPHIE

- méthode classique

- faux négatifs

- risques

ECHOCARDIOGRAPHIE

- ETT vs ETO

- rapide

- péricarde, valve

ANGIO TDM

ANGIO TDM

ANGIO TDM

IRM

- performance

- accesibilité

- non invasif

IRM

STRATEGIE D’IMAGERIE

Performance diagnostique

Rapidité (accessibilité)

Existence de complications

Diagnostic différentiel

Survie 30 jours (%)

95

75

85

Délai d’obtention (h)

0 4 2 6 8

IRM

ETO

TDM

ETT

Sarasin et al., Ann Emerg Med 1996

SIMULATION DE SURVIE

Survie 30 jours (%)

95

75

85

Délai d’obtention (h)

0 4 2 6 8

IRM

ETO, TDM

ETT

SIMULATION DE SURVIE

en 2005 ?

DISSECTION CHRONIQUE ?DISSECTION AIGUE ?

IRM

Probabilité

faible

Probabilité

forte

Instabilité

Choc

TDM ETO ETT

DISSECTION CHRONIQUE ?DISSECTION AIGUE ?

IRM

Probabilité

faible

Probabilité

forte

Instabilité

Choc

TDM ETO ETT

TRAITEMENT DEFINITIF

Type A: chirurgie sous CEC

Type B: traitement médical

(survie à un an vs chirurgie: 91 vs 93 %)

Svenson et al., Circulation 1990

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Correction de l’HTA

- beta-bloquants (ralentir !)

- puis vasodilatateur (ICa)

Attention aux examens invasifs (ETO)

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Supprimer la douleur

- titration morphinique IV

(bolus de 3 mg (2 mg si Pd<60 kg) toutes les 5 min)

ORIENTATION

Vers un centre de chirurgie

cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale,

complications)

ORIENTATION

Vers un centre de chirurgie

cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale,

complications)

ORIENTATION

Vers un centre de chirurgie

cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale,

complications)

Type A = Urgence chirurgicale

ORIENTATION

Vers un centre de chirurgie

cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale,

complications)

Type A = Urgence chirurgicale

CONCLUSION

Importance du diagnostic

Formes cliniques atypiques

Stratégie diagnostique (TDM)

Traitement symptomatique

Orientation rapide