Voies d’abord chirurgicales des

artères viscérales

Isabelle Di Centa

Anatomie chirurgicale

• Les repères :

• plexus coeliaque

• veine rénale gauche

• pancréas

Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales

Deux principes de voie d’abord

• Voies transpéritonéales

• voie sous et pré-duodénale

• voie interduodéno-pancréatique

• voie transhiatale

• voie sus-mésocolique droite

• Voies rétropéritonéales• voie pré-rénale

• voie rétro-rénale

Gestes limitésLésions distalesContrôle intra-péritonéalUrgences

Lésions ostialesChirurgie aortique combinéeRevascularisations extensives(thoraco-abdominales)

Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales

Voies transpéritonéales Voies rétropéritonéales

Extension thoraciqueThoracotomieSternotomie

Décollement médio-viscéralPré ou rétro-rénal

Voies transpéritonéales

Laparotomies

Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voie sous- et préduodénale

Branches de division AMS (>art. colique moyenne)

Voie sous- et préduodénale

• Extension:

• Amont: voie inter-duodéno-pancréatique

• Avantages: branches de division (embolectomie)

• Inconvénients: voie difficile chez le malade obèse

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voie inter-duodéno-pancréatique

• AMS de son origine aux premières branches de division,

artère rénale gauche, origine de l ’artère rénale droite

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voie inter-duodéno-pancréatique

• Extension:

• Amont: aorte sus-rénale, TC

? Voie transplexique

• Aval: voie sous et pré-duodénale

• Avantages: revascularisation AMS+aorte sous-rénale

• Inconvénients: voie difficile chez le malade obèse

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Extension transplexique gauche

Lésions proximales isolées de l’AMS et du TC

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voie transhiatale

• TC, artère hépatique commune, artère splénique

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voie transhiatale

• Extension:

• Amont: Aorte à sa jonction thoraco-abdominale

• Aval: origine de l’AMS

• Avantages: abord pédicule hépatique/ artère splénique

• Inconvénients:

• Champ opératoire étroit et profond

• Exposition limitée de l’aorte et de l’AMS

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voie sus-mésocolique droite

Portion rétropancréatique de l’AMS, ARD

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voie sus-mésocolique droite

• Décollement duodéno-pancréatique

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voie sus-mésocolique droite

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voie sus-mésocolique droite

• Extension: • Amont: Origine AMS et TC (exposition limitée)

• Avantages: • Malades obèses• Contrôle artère hépatique droite

• Inconvénients: • Exposition limitée de l’aorte supracoeliaque• Foie volumineux

Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales

Voies rétropéritonéales

• Voie pré-rénale: • TC et branches de division, AMS sur 5 à 10 cm

• Voie rétro-rénale: • Abord limité des premiers cm du TC et de l ’AMS

Voies d’abord rétropéritonéales des artères viscérales

Voies rétropéritonéales

Lombotomie

Voies d’abord rétropéritonéales des artères viscérales

Incision pararectale

A B

C

Voie rétro-rénale

• Extension: • Amont: Aorte thoracique descendante basse

? Thoracophréno-lombotomie• Avantages:

• Absence d’ouverture péritonéale• Inconvénients:

• Pas d’accès aux branches de division? Ouverture péritonéale

Voies d’abord rétropéritonéales des artères viscérales

Voies rétropéritonéales

Thoraco-phrénotomie gaucheVoies d’abord chirurgicales des artères viscérales

Voies transpéritonéales Voies rétropéritonéales

Décollement médio-viscéralPré ou rétro-rénal

Décollement médio-viscéral gauche

De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale

De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale

Décollement médio-viscéral gauche

• Rotation droite de la table, billot

• Extensions thoraciques: sternotomie ou thoracotomie

• Phrénotomie d’exposition

De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale

Décollement médio-viscéral gauche

• Aorte abdominale, artères viscérales, artère rénale gauche, aorte thoracique basse

Voie pré-rénale

De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale

Décollement médio-viscéral gauche

Voie pré-rénale

DMV partiel DMV complet

De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale

Décollement médio-viscéral gauche

Voie rétro-rénale

De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale

Décollement médio-viscéral gauche

• Avantages: • Exposition similaire à celle d’une voie rétropéritonéale • Abord rapide, exposition large

• Inconvénients: • Traumatisme spléno-pancréatique, surrénale gauche• Dissection par étirement de l’artère rénale gauche• Exposition limitée de la face postéro-latérale de l’aorte

De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale

Choix de la voie d’abordVoie transpéritonéale Voie rétropéritonéale

Lésions distales des artères

viscérales ou de leurs branches

Lésions proximales des artères

viscérales

Exploration intra-péritonéale

Obésité

Chirurgie viscérale combinée

Rein en fer à cheval

CI voie rétropéritonéale

Antécédents de laparotomie

Chirurgie associée de l’artère

rénale droite ou de l’axe iliaque droit

Stomie, ascite

Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales

Choix de la voie d’abord

• Choix de la voie d’abord:

• Profil lésionnel

• Type de revascularisation envisagée

• Nécessité d’un abord aortique

• Indication:

• Ischémie chronique

• Ischémie aigue

• Traumatisme

Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales