DI CENTA Voies d'abord chirurgicales des artères …...Deux principes de voie d’abord • Voies...
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Voies d’abord chirurgicales des
artères viscérales
Isabelle Di Centa
Anatomie chirurgicale
• Les repères :
• plexus coeliaque
• veine rénale gauche
• pancréas
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales
Deux principes de voie d’abord
• Voies transpéritonéales
• voie sous et pré-duodénale
• voie interduodéno-pancréatique
• voie transhiatale
• voie sus-mésocolique droite
• Voies rétropéritonéales• voie pré-rénale
• voie rétro-rénale
Gestes limitésLésions distalesContrôle intra-péritonéalUrgences
Lésions ostialesChirurgie aortique combinéeRevascularisations extensives(thoraco-abdominales)
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales
Voies transpéritonéales Voies rétropéritonéales
Extension thoraciqueThoracotomieSternotomie
Décollement médio-viscéralPré ou rétro-rénal
Voies transpéritonéales
Laparotomies
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie sous- et préduodénale
Branches de division AMS (>art. colique moyenne)
Voie sous- et préduodénale
• Extension:
• Amont: voie inter-duodéno-pancréatique
• Avantages: branches de division (embolectomie)
• Inconvénients: voie difficile chez le malade obèse
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie inter-duodéno-pancréatique
• AMS de son origine aux premières branches de division,
artère rénale gauche, origine de l ’artère rénale droite
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie inter-duodéno-pancréatique
• Extension:
• Amont: aorte sus-rénale, TC
? Voie transplexique
• Aval: voie sous et pré-duodénale
• Avantages: revascularisation AMS+aorte sous-rénale
• Inconvénients: voie difficile chez le malade obèse
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Extension transplexique gauche
Lésions proximales isolées de l’AMS et du TC
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie transhiatale
• TC, artère hépatique commune, artère splénique
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie transhiatale
• Extension:
• Amont: Aorte à sa jonction thoraco-abdominale
• Aval: origine de l’AMS
• Avantages: abord pédicule hépatique/ artère splénique
• Inconvénients:
• Champ opératoire étroit et profond
• Exposition limitée de l’aorte et de l’AMS
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie sus-mésocolique droite
Portion rétropancréatique de l’AMS, ARD
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie sus-mésocolique droite
• Décollement duodéno-pancréatique
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie sus-mésocolique droite
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voie sus-mésocolique droite
• Extension: • Amont: Origine AMS et TC (exposition limitée)
• Avantages: • Malades obèses• Contrôle artère hépatique droite
• Inconvénients: • Exposition limitée de l’aorte supracoeliaque• Foie volumineux
Voies d’abord transpéritonéales des artères viscérales
Voies rétropéritonéales
• Voie pré-rénale: • TC et branches de division, AMS sur 5 à 10 cm
• Voie rétro-rénale: • Abord limité des premiers cm du TC et de l ’AMS
Voies d’abord rétropéritonéales des artères viscérales
Voies rétropéritonéales
Lombotomie
Voies d’abord rétropéritonéales des artères viscérales
Incision pararectale
A B
C
Voie rétro-rénale
• Extension: • Amont: Aorte thoracique descendante basse
? Thoracophréno-lombotomie• Avantages:
• Absence d’ouverture péritonéale• Inconvénients:
• Pas d’accès aux branches de division? Ouverture péritonéale
Voies d’abord rétropéritonéales des artères viscérales
Voies rétropéritonéales
Thoraco-phrénotomie gaucheVoies d’abord chirurgicales des artères viscérales
Voies transpéritonéales Voies rétropéritonéales
Décollement médio-viscéralPré ou rétro-rénal
Décollement médio-viscéral gauche
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
Décollement médio-viscéral gauche
• Rotation droite de la table, billot
• Extensions thoraciques: sternotomie ou thoracotomie
• Phrénotomie d’exposition
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
Décollement médio-viscéral gauche
• Aorte abdominale, artères viscérales, artère rénale gauche, aorte thoracique basse
Voie pré-rénale
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
Décollement médio-viscéral gauche
Voie pré-rénale
DMV partiel DMV complet
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
Décollement médio-viscéral gauche
Voie rétro-rénale
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
Décollement médio-viscéral gauche
• Avantages: • Exposition similaire à celle d’une voie rétropéritonéale • Abord rapide, exposition large
• Inconvénients: • Traumatisme spléno-pancréatique, surrénale gauche• Dissection par étirement de l’artère rénale gauche• Exposition limitée de la face postéro-latérale de l’aorte
De la voie transpéritonéale à la voie rétropéritonéale
Choix de la voie d’abordVoie transpéritonéale Voie rétropéritonéale
Lésions distales des artères
viscérales ou de leurs branches
Lésions proximales des artères
viscérales
Exploration intra-péritonéale
Obésité
Chirurgie viscérale combinée
Rein en fer à cheval
CI voie rétropéritonéale
Antécédents de laparotomie
Chirurgie associée de l’artère
rénale droite ou de l’axe iliaque droit
Stomie, ascite
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales
Choix de la voie d’abord
• Choix de la voie d’abord:
• Profil lésionnel
• Type de revascularisation envisagée
• Nécessité d’un abord aortique
• Indication:
• Ischémie chronique
• Ischémie aigue
• Traumatisme
Voies d’abord chirurgicales des artères viscérales