Lesautresvoiesd’administration

DrAnnePaquetteCHUdeQuébec-UniversitéLaval(Hôpitalde

l’Enfant-Jésus)etCIUSSSdelaCapitale-Nationale18novembre2016

Objectifs

• Préciserlesvoiesd’administrationpossibleschezlespersonnesprésentantdeladysphagie

• Proposerdesoptionsthérapeutiquesnoneffractivesdansuncontextedefindevie

• Ciblerlesvoiesd’administrationlespluspertinentesselonlecontexteclinique

Divulgationdeconflitsd’intérêtspotentiels

• Aucunintérêtconflictuel

MédicationPOenfindevie

• Souventimpossibleenfindeviepourplusieursraisons:• Dysphagie• Diminutiondel’étatdeconscience• Nausée/vomissement/obstruction

• Importancedeconnaîtred’autresvoiesd’administrationdesmédicamentsquisontutilesdansdifférentscontextes

Voiesd’administrationdelamédication

• Sous-cutanée(SC)• Intermittent• Perfusioncontinue

• Transdermique• Bucco-gingivaleoutrans-muqueusebuccale• Intra-rectale(IR)• Inhalation• Intraveineuse(IV)

Sous-cutanée(SC)

• Absorptionprincipalepardiffusiondansleréseaulymphatique• Aussiefficacequelavoieintraveineuse(IV),enayantmoinsd’effetsindésirables• Moinsinvasiveetdouloureuse(IVetIM)• Rapiditéd’absorption• Enfonctiondusited’administration,delaviscositédumédicament,desonpHetdesasolubilité

• Permetlesajustementsrapidesdelamédication

Sous-cutanée(SC)

• Via:• Canulesintraveineuseshabituellesdecalibre24ou27• Microperfuseurs«Papillons»• Insuflons

Sous-cutanée(SC)

• Sitesd’injection(enordred’efficacité)• Rectangleentrelalignedesseins,duhautdusternumjusqu’àl’ombilic• Abdomeninférieur• Thoraxàl’extérieurdelalignedesseins• Bras• Cuisses(àéviter)

Sous-cutanée(SC)

• Modesd’administration• Intermittent• Perfusioncontinue

• Conversiondesmédicaments• Opiacés:50%deladoseorale

Sous-cutanée(SC)

• Perfusioncontinue• Quandl’utiliser?

• Effetbolus• InjectionSCdemédicamentsàcourteduréed’action(Fentanyl,Midazolam,…)• Utilisationàdomicile

• Possibilitédecombinaisondemédicaments

Sous-cutanée(SC)

• Perfusioncontinue• Avantages

• Plusconfortable• Analgésiesoutenue• Pasd’effetbolus• Peuderisqued’infection

• Inconvénients• Pluscoûteuse• Enseignementdesprofessionnelsnécessaire

Sous-cutanée(SC)

• Perfusioncontinue• Choixd’unepompe:

• Pousse-seringue• Pompesprogrammables

• Portative• Standardàsolutés

• Choixdépend…• Degrémobilitédupatient• Caractéristiquesetcomplexitédelapompe• Coût• Possibilitéd’auto-administrationdedosessupplémentairesparlepatient

Sous-cutanée(SC)

• Perfusioncontinue• Débithoraire

• Ad10ml/heure,maisgénéralementtenterdenepasdépasser1à2ml/h• Utiliserdessolutionsconcentrées• Undébitfaiblepermetd’éviterunchangementtropfréquentdelacassette(ousacàsoluté)etunmeilleurconfortausited’injection

Sous-cutanée(SC)

• Perfusioncontinue• Commentladébuter?

• Calculerladosequotidiennetotaleetladiviserpar24(heures)• Sipatientrecevait:

• Préparationàlibérationprolongée• Commencerlaperfusioncontinueenviron6à9heuresaprèslapriseduderniercomprimé

• Préparationàlibérationrapide(POouSC)• Commencerlaperfusionenmêmetempsquel’administrationdeladernièredose

Sous-cutanée(SC)

• LeslimitesduSC…• Peaucicatrisée• Zonesirradiées• Zonesblessées• Zonesoedématiées• Atrophiemarquéedutissussous-cutané• Perfusioncutanéesystémiquetrèsdiminuée(étatdechoc)• Modeintermittent:volumeinjecté>2ml

Transdermique

• Utile:• Àdomicile• LorsqueSCnonsouhaité

• Produitsutilisés• TimbresdeFentanyl• TimbredeScopolamine

Transdermique

• TimbresdeFentanyl• Utileàdomicile• Durée72h(48hpourcertainspatients)• Formes:12,25,50,75et100mcg/h• «Demitimbre»enutilisantunOpsiteMD

• Ajustementpluslent

Transdermique

• TimbredeScopolamine(Transderm V©)• Utilité

• Nausée• Embarrasrespiratoire

• Posologie• 1à3timbresaux72h(1,5mg/timbrelibérant1mgen3jours)• Ajusterenfonctiondelaréponse• Débutd’actionpluslong• Collerderrièrel’oreille

• Causepeudesomnolence• Effetssecondairespossibles

• Hallucinations,déliriumetagitation

Transdermique

• Considérationsparticulières• Augmentationdelaconcentrationplasmatique

• Hyperthermie• Peaulésée• Exercice,expositionàlachaleur(bainschaudsprolongés…)

• Diminutiond’absorption• Œdème• Évidemmentaxillaire• Transpirationexcessive• Atrophiedutissussous-cutané

• Éviterlesmembresetledos

Bucco-gingivale(outrans-muqueusebuccale)

• Voiesimple• Utileàdomicile• Convientauxpatientsinconscients• Débutd’actionrapide:médicamentsrapidementabsorbésdanslacirculationsystémique• Effetdepremierpassagehépatiqueévité• Passagedigestifévité• Muqueusebuccalecontientunimportantréseaudevaisseauxsanguinsetlymphatiques• Muqueusede200cm2 pourl’absorption

Bucco-gingivale

• ÉquivalenteàlavoieSC• Conversion:50%deladosePO(opioïdes)

• Débutd’action• 10-15minutes

• Meilleureabsorptionquelavoiesub-linguale,carnedéclenchepasleréflexesalivaireetladéglutition

Bucco-gingivale

Administration de la médication par les voies buccales

Département de pharmacie, mai 2014

Voies buccales : ! Sublinguale (S/L ): sous la langue (site A). ! Bucco-gingivale: entre la muqueuse jugale et la gencive

inférieure (sites 1, 2 et 3).

Absorption améliorée avec voie bucco-gingivale car contrairement à la voie S/L, cette voie ne déclenche pas le réflexe salivaire et la déglutition. Privilégier voie bucco-gingivale chez patients :

! Inconscients; ! Dysphagiques; ! Présentant une salivation excessive; ! Avec difficulté à maintenir la médication sous la langue.

Voie bucco-gingivale : ! Élever un peu la tête de lit. ! Si débris présents, les retirer à l’aide d’une toothette. ! La muqueuse doit être plutôt sèche; l’humidifier si elle est très

sèche. ! Administration de la médication.

! Préparation de la médication : 1. Écraser le comprimé. 2. Diluer avec la plus petite quantité d’eau possible : idéalement

< 0,5 ml d’eau. Si volume > 0,5 ml : administrer dans deux sites ou administrer en deux étapes soit 0,5 ml et attendre qu’il soit absorbé complètement et répéter.

3. Possibilité d’utiliser une formulation liquide ou médicament injectable, ainsi dilution non nécessaire, mais le volume administré doit également être < 0,5 ml par site.

4. Mettre la dilution dans une seringue sans aiguille et administrer dans un des sites.

! Masser légèrement la joue. Contacter votre pharmacien pour toute autre question ou pour avoir plus de précision.

LangueLangueLangueLangue

Lèvre inférieure

Mâchoire inférieure

Zone à favoriser chez un patient inconscient car peu de risque d’aspiration.

A 1

2

3 A 1

2

3

Administration de la médication par les voies buccales

Département de pharmacie, mai 2014

Voies buccales : ! Sublinguale (S/L ): sous la langue (site A). ! Bucco-gingivale: entre la muqueuse jugale et la gencive

inférieure (sites 1, 2 et 3).

Absorption améliorée avec voie bucco-gingivale car contrairement à la voie S/L, cette voie ne déclenche pas le réflexe salivaire et la déglutition. Privilégier voie bucco-gingivale chez patients :

! Inconscients; ! Dysphagiques; ! Présentant une salivation excessive; ! Avec difficulté à maintenir la médication sous la langue.

Voie bucco-gingivale : ! Élever un peu la tête de lit. ! Si débris présents, les retirer à l’aide d’une toothette. ! La muqueuse doit être plutôt sèche; l’humidifier si elle est très

sèche. ! Administration de la médication.

! Préparation de la médication : 1. Écraser le comprimé. 2. Diluer avec la plus petite quantité d’eau possible : idéalement

< 0,5 ml d’eau. Si volume > 0,5 ml : administrer dans deux sites ou administrer en deux étapes soit 0,5 ml et attendre qu’il soit absorbé complètement et répéter.

3. Possibilité d’utiliser une formulation liquide ou médicament injectable, ainsi dilution non nécessaire, mais le volume administré doit également être < 0,5 ml par site.

4. Mettre la dilution dans une seringue sans aiguille et administrer dans un des sites.

! Masser légèrement la joue. Contacter votre pharmacien pour toute autre question ou pour avoir plus de précision.

LangueLangueLangueLangue

Lèvre inférieure

Mâchoire inférieure

Zone à favoriser chez un patient inconscient car peu de risque d’aspiration.

A 1

2

3 A 1

2

3

Bucco-gingivale

• Préparationdelamédication1. Écraserlecomprimé2. A)Dilueraveclapluspetitequantitéd’eau

possible• Idéalement<0,5mld’eau;sivolumeplusgrand,administrerdansdeuxsitesouendeuxétapes• Laformationd’unepâteestplusfacileàadministrer

B)Possibilitéd’utiliserlaformulationliquided’unmédicament• Utiliserlaformulationconcentréepourobtenirlepluspetitvolumepossible(<0,5ml)

Bucco-gingivale

• Préparationdelamédication3. A)Sipréparationavecl’obtentiond’unepâte,

utilisersondoigtouunabaisse-langueB)Sipréparationliquide,mettredansune

seringuesansaiguille

Bucco-gingivale

• Méthoded’administration1. Patientassisouéleverlatêtedelitsicouché2. Sidébrisprésents,lesretireràl’aided’unetoothette3. Lamuqueusedoitêtreplutôtsèche;l’humidifiersielleesttrèssèche4. Déposerlapâtedemédicamentoulasolutionenseringuedansundes

sitesbucco-gingivaux5. Masserlajoue6. Vérifierl’absorptionaprèsquelquesminutes

1. S’ilrestedelapâte,ajouterunegoutted’eauetmasserlajoueànouveau

Bucco-gingivale

• Médicamentsfavorisés• Liposolubles• PeuionisésaupHdelabouche(6,0à7,0)• Courteduréed’action• Solutionsàhauteconcentration(pourlimiterlevolume)

Bucco-gingivale

• Formulations• Comprimésàlibérationrapide• Compriméscourant• Sirops• Solutionsinjectables

Bucco-gingivale

• Comprimés• Opiacéscourteduréed’action(Morphine,Hydromorphone,etc.)• Halopéridol• Méthotriméprazine(Nozinan©)• Lorazépam• Clonazépam• Phénobarbital• Furosémide• Comprimésendissolutionrapide(ex:Olanzapine)

Bucco-gingivale

• Solutions• Suspensionsorales

• Morphine(1mg/mlou5mg/ml)• Hydromorphone(1mg/ml)• Méthadone(10mg/mlousolutionàplushauteconcentrationpréparéeparlepharmacien)

• Gouttesophtalmiques• Atropine1%(indication:embarrasbronchique)

Bucco-gingivale

• Solutions• Injectables(goûtplusdésagréable)

• Morphine(10mg/ml)• Hydromorphone (2mg/ml,10mg/ml)• Fentanyl(trèsbonneabsorption)• Sufentanil (douleurincidente)• Nozinan© (25mg/ml)• Halopéridol(5mg/ml)• Midazolam (5mg/ml)(formulationàsaveurdementhe)

Bucco-gingivale

• Formulationcommerciale• Abstral©

• ComprimédeFentanylàdissolutionrapidesub-lingual• Prisequotidiennerégulièreminimale:

• 60mgdeMorphine• 8mgd’Hydromorphone• 30mgd’Oxycodone• 25mcg/htimbreFentanyl

• Comprimésde100,200,300,400,600et800mcg• Débutd’action10minutesetduréed’actionenviron1h30• Surtoututilisépourladouleurincidente

Bucco-gingivale

• Limites• Goûtdecertainesformulations• Volumedesolutionadministrée• Muqueusealtérée• Salivationexcessive

Intra-rectale

• Voiealternativemoinsutilisée• Les6à8premierscentimètresdurectumsontdirectementreliésàlacirculationsystémique(effetdepremierpassagehépatiqueévité)• pHlégèrementalcalin• Solutionsalcalines,aqueusesetalcooliquesdesmédicamentssontplusrapidementabsorbées

• Conversion:IR=PO

Intra-rectale

• S’assurerdel’absencedeselles• Silamuqueuseestsèche,humidifieravec5à10mld’eautièdeavantl’administration• Utiliserlaformulationliquidedesmédicamentslorsqu’elleestdisponible(volumeinférieurà25ml)• Lescomprimésetcapsulespeuventêtreintroduitstelsquelsdanslerectum,commepourunsuppositoire,aprèsavoirétélubrifiés

Intra-rectale

• Sisuspension:• Utiliserseringuesansaiguillede1ou3ml• Fixerauboutdelaseringue

• Canule(ex:cellequiaccompagneletubedeNupercaïnalmd)• Tubenaso-gastrique(grosseur#16),coupéà5cm• Partie«tubulure»d’unmicroperfuseur(coupéàlajonctiondelatubulureetdel’aiguille)• Cathéteruréthralgrosseur#14

• Bienvideravecdel’air

Intra-rectale

• Médicamentsintéressants• Pourconvulsions

• Acidevalproïque(utiliserlesirop)• Carbamazépine(comprimésmieuxtolérésquesuspension)• Lamotrigine(compriméscroquablesécrasésetdiluésdans10mld’eau)• Phénobarbital(solutioninjectable)

• Méthadone• RatioIR/PO:1/1

Intra-rectale

• Colostomie• Nepermetpasd’éviterlepremierpassagehépatique• Pasdesphincterfavorisantlarétentiondesproduits• Lesstomiespratiquéesaupetitintestinnepermettentpasl’administrationdesmédicaments,carsellestropfréquentesetliquides

Inhalation

• Anticholinergique• Traitementdel’embarrasbronchique

• Furosémideennébulisation• Effetbronchodilatateur• 20mgennébulisationqiddans2mlNaCl0,9%• Effeten20-30minutesetduréed’actionde4à6heures

Intraveineuse

• Utilisationenperfusioncontinue• Peuutilisé• Pratiquesi:• Dermotoxicitéimportante• Malabsorption• PerfusionSCinsuffisante(choc)• Anasarque

• Conversion:75%deladoseSC

Intraveineuse

• Avantages• Analgésiesoutenueavectauxsériquesconstants• Débutd’actionrapide• Ajustementposologiqueplusrapide

• Inconvénients• Accèsveineuxsouventdifficile• Nécessitesurveillanceplusétroite• Risquesd’infection• Possibilitédedéveloppementplusrapidedetolérance

Histoiresdecas

MonsieurA.

• Hommede78ans,atteintd’unenéoplasiedelaprostatemétastatiqueenfindeparcours• Habiteàlamaisonavecsaconjointe;sonentourageesttrèsprésent• Désirefindevieàlamaison,maisentourageneveutpasinjecterlamédication• PrendMorphineenlongueactionbidetHalopéridolbidpourdesnausées• MédicationPOimpossible• Monsieurestsouffrantetnauséeux

MonsieurB.

• Hommede83ans,MPOCenphaseterminale,surinfectée• Hospitalisé• DyspnéecontrôléeparMorphineSC,embarrascontrôléparGlycopyrrolate(Robinul©)SC• Monsieurprendquotidiennementdepuisplusde10ansuntotalde6mgdeLorazépam• Lorazépaminjectableestenrupturedestock…

MmeC.

• Damede81ans,hospitalisée• Clostridiumdifficileaveccomplicationd’unmégacôlontoxique• Étatpré-terminal• MédicationPOnonpossible• Douleurimportante,nausée• Allergieàlamorphine(anaphylaxie)

MonsieurD.

• Patientde54ansavecTCCsévèreavecencéphalopathie• Hospitaliséàl’USI,décisiond’orienterlessoinsversleconfortexclusif.Seratransféréàl’USPsouspeu.• Convulsionsper-hospitalisationayantnécessitél’utilisationde3anticonvulsivants(Lévétiracetam,Phénytoïne,Acidevalproïque)• PlusieursmédicamentsenplacedonnésparTNGdontantihypertenseurs,IPP,Furosémide(anasarque),etc.• TNGenplace,ainsiquevoieveineuse• Familleréticenteàtoutenleverlamédication• Pasd’éveil• Présentedel’embarrasbronchiqueetdelatachypnée

Sondesd’alimentation

• Voies:• Sondenaso-gastrique• Jéjunostomie• Gastrostomie

• Médicaments• Favoriserformulationliquide• Capsules:ouvrir• Comprimés:écraser

Tubesd’alimentation

• Situbebloqué:(recetteMaisonMichel-Sarrazin)• 2capsulesdeCotazyme© ouvertesdansunmortier• 1comprimédebicarbonate• Broyeretbienmélanger• Ajouter10mld’eau• Mélangerpourdiluerlepluspossible• Préleverlapréparationavecuneseringuede20ccetenvoyerdansletube• Clamper5minutes• Déclamperetaspirerleplusdevolumepossible• Irriguertubulureaveceau

MmeE.

• Damede61ans,hospitalisée,atteinted’unenéoplasiepulmonairemétastatique• Asthénieetanorexieimportante• MédicationPOimpossible• Atteintedeschizophrénie• Trèsdifficiled’approche,lesinjectionsSCsontimpossiblescarlapatientnecollaborepasdutout• Embarras,tirageetlégèretachypnée,sembleinconfortable

MonsieurF.

• Patientde79ans,hospitalisé,atteintd’unglioblastome• Pasd’éveil• Lorazépam2mgSCq4hrégulierpourdesconvulsions• Ilest22h30etM.F.convulseànouveaumalgréunedoseLorazépamSCsupplémentaire

MmeG.

• Damede57ansatteinted’unenéoplasiepulmonaireavecunenvahissementimportantdesganglionscervicaux/médiastinauxdroite>gauche• Admisedansuneunitédesoinspalliatifscommunautaire• Présenteunanasarque,saufdanslesecteurthorax/épaulegauche• MorphineSCintermittenterégulière,Méthotriméprazine (Nozinan©)SCintermittentrégulier• Difficultérespiratoireetagitationimportanteenprogressionrapide,malgrél’ajustementrapidedelamédication

MonsieurH.

• Hommede69ans,atteintd’unenéoplasieORLetayantunejéjunostomiecarPOimpossible• Maintienàdomicileencorepossibleetdésirépourlemoment• Embarrasincommodant• MonsieurH.estasthénique,maisencoremobile• Famillepasàl’aisepourinjecterlamédication

MmeI.

• Damede47ansavecnéoplasiepulmonairemétastatique,àdomicile• Présenced’unépanchementpleuraldroitetd’unépanchementpéricardiquepourlesquelsaucundrainn’aétéinstallé• Risquededétresserespiratoireimportant• L’entourageestprêtàadministrerleprotocolededétresseaubesoin,maisn’estvraimentpasàl’aiseaveclesinjections

Bucco-gingivale

• Protocolededétresse• Lorsquefamillenonàl’aiseaveclesinjections• Pédiatrie

• Médication• Midazolam (5mg/ml)• Morphine(10mg/ml)

ouHydromorphone (2mg/ml)• Scopolamine(0,4mg/ml)

MadameK.

• Damede66ans,atteinted’unenéoplasieducôlonmétastatique• HabiteàdomicileavecsonconjointetestsuiviparleCLSC• Asthénieetanorexieimportante• PrisemédicationPOdifficile• Introductiondepuislesderniersjoursd’untimbredeFentanyl• Prenaitdéjàdepuisunesemaine:

• Entre-dosedeMorphinebucco-gingivale• Nozinan© bucco-gingivalcommecoanalgésique/anxiolytique

• Présentedepuislesdernièresheures,unœdèmeauniveaucervical,duvisageetdelabouche/langueetestdyspnéique

• Vousêteslemédecinquilasuitàdomicile.Ladameetsonconjointnedésirentpasuntransfertàl’urgence.

MadameK.

• Troussed’urgence• Lorazépam:code1mg(4)et2ampoulesde4mg/ml• Dexaméthasone:4mg/ml,4vialsde5ml• Morphine:10mg/ml,10ampoulesde1ml• Dimenhydrinate:50mg/ml,10ampoulesde1ml• Halopéridol:5mg/ml,10ampoulesde1ml• Scopolamine:0,4mg/ml,15ampoulesde1ml• Méthotriméprazine:25mg/ml,5ampoulesde1ml• Midazolam:5mg/ml,10vialsde1ml

Messages-clé

• Lavoied’administrationbucco-gingivaleestunetrèsbonneoptionlorsquelamédicationPOn’estpluspossible,surtoutdansuncontextedesoinspalliatifsàdomicile• Ilestessentieldeconnaîtrelamédicationensoinspalliatifsetsesdifférentesformesd’administration• Ayezdel’imaginationetosez!!