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Sémiologie radiologique Foie, voies biliaires, pancréas DCEM 1

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Sémiologie radiologique

Foie, voies biliaires, pancréas

DCEM 1

Abdomen sans préparation

• Rayons X (grossesse) :– projection plane 2D du volume du corps– Statique / dynamique

• Contraste par atténuation

• Films, intensificateurs d’images, capteurs plans, écrans radioluminescents à mémoire

Abdomen sans préparation

• 4 tonalités : - Aérique- Lipidique- Liquidienne- Calcique

- Attention : contrastes relatifs…

Abdomen sans préparation

• Air :– Perforation digestive, voies biliaires…

• Calcification :– Vésicule biliaire, stercolithe, adénopathies…

• Liquide :– Niveaux hydro-aériques,…

Abdomen sans préparation

• Opacité piriforme de l’HCDt

• Vésicule « porcelaine »

Abdomen sans préparation

• Multiples opacitées latéro- et pré-vertébrales

• en projection de l’aire pancréatique

• Pancréatite chronique calcifiante

Abdomen sans préparation

• Niveaux hydro-aériques

• Syndrome occlusif

Abdomen sans préparation

• ASP avec ingestion d’une gorgée de produit de contraste => estomac à gauche..

• Mais ! … Volumineuse image hydro-aérique avec niveau horizontal de l’HCD, aérobilie, image claire circonférentielle délimitant la vésicule

• cholécystite emphysémateuse

Homme de 70 ans hospitalisé pour précordialgies

Echographie

• Ondes ultrasonores pulsées : – Images dynamiques, en coupes– Signal rétrodiffusé et interfaces

• Innocuité, K 30

• Barrières acoustiques (os, air)

• Images iso-/hyper-/hypo-/anéchogènes

Echographie et tumeurs du foie

• Détection +++

• Caractérisation :

– Lésions kystiques– Doppler– (à venir en routine : contraste par microbulles)

Echographie et tumeurs

• Volumineuse lésion hépatique avec composantes anéchogènes

• Cônes d’ombres postérieurs

• Zones hyperéchogènes

• Refoulement des contours hépatiques

Echographie et tumeurs

• Volumineuses lésions hépatiques non encapsulées, discrètement hétérogènes, hypoéchogènes par rapport au parenchyme hépatique sain

• HNF

• Même patient.

HNF

Echographie et vésicule biliaire

• Vésicule biliaire

• Parois épaisses

• Images hyperéchogènes

• Cônes d’ombre acoustiques

• ATTENTION ! air ou lithiase

Cholécystite aigue lithiasique

Echographie et voies biliaires

• Voie biliaire principale : < 7 mm

• Dilatation :

– Obstacle / territoire– Bile/calcifications/air– (éventuelle étude des variantes)

Echographie et VBP

• Lithiase de la VBP, cette dernière apparaissant dilatée

Echographie et épanchement péritonéal

• Excellente sensibilité

• Peu spécifique

• Polytraumatisme, cirrhose, etc

Echographie et épanchement péritonéal

• Epanchement inter hépato-rénal

Echographie et vaisseaux

• Effet Doppler

• Perméabilité des vaisseaux, sens, flux

• Etude des variantes vasculaires

Principes du Doppler

Doppler B• Flux veineux (monophasique et

triphasique)

Pédicule hépatique :

hyperartérialisation du foie.

Echographie hépatique et contraste

Rehaussement vasculaire après injection de contraste écho

Tomodensitométrie

• Rayons X– images statiques– coupes

• Détecteurs– Solides ou gazeux– multidétecteurs

• Incrémentation (historique), rotation• Acquisition hélicoïdale

Tomodensitométrie

• Contre-indications :– Insuffisance rénale– Allergie au produit de contraste

• Coût : forfait technique + CS

Tomodensitométrie et tumeurs

• Sensibilité et caractérisation

• Densités

• Etude vasculaire +++– Vascularisation précoce/retardée/halo

TDM et résolution spatiale et « en densité »

• Lésion kystique de tonalité liquidienne de la tête du pancréas avec zones hétérogènes « charnues »

• Cystadénome séreux

TDM : résolution spatiale et « en densité »

Masse hyperdense de la tête du pancréas

Masse hypoéchogène de la tête du pancréas avec dilatation du Wirsung en amont.

Rehaussement similaire à l’aorte après injection de contraste d’écho.

tumeur de la tête du pancréas; NEM 1

Sans inj

Tps artérielTps veineux

Tps tardif

TDM : lésion hépatique

TDM et injection de produit de contraste

Bilan échographique :

Zone hyperéchogène en arrière du dôme hépatique et épanchement du CDS de Douglas

Femme de 21 ans, Bilan de douleurs abdominales prédominant à l’HCDt et irradiant vers l’épaule droite post PBH.

Bilan TDMTDM sans injection :

Zone hypodense à la partie postérieure du foie droit.

TDM après injection :

Opacification dès le temps artériel de la veine porte droite

Hématome post-PBH avec fistule artério-porte.

Permet une reconstructions dans tous les plans (ici frontal)

TDM et résolution spatiale

Reconstructions spatiales vasculaires

2D et 3D

IRM

• Résonance magnétique nucléaire :– Le « proton », l’hydrogène– Champ magnétique intense

• Acquisition du signal – Antenne

• Traitement : Plan de Fourier et informatique

IRM

• Facteur de contraste : – T1, T2, densité de proton, etc.– Suppression du signal (!)

• IRM, angio-IRM, cholangio-IRM, imagerie de diffusion, imagerie « fonctionnelle »

• Images statiques, coupes, volume

IRM

• Coût élevé :– Machines onéreuses– Forfait technique + 3CS

• Contre-indication : – Pacemaker– Clips métalliques– « Relatives » (claustrophobie)

IRM et tumeur hépatique 1

T2 : lésions homogènes hyperT2, de contours réguliers

Coupe axiale pondérée en T1 : petite lésion en hyposignal du segment V, circonscrite par les vaisseaux hépatiques

IRM et tumeur hépatique 2

T2 3ème écho : persistance d’un hypersignal visible

T2 : coupe plus haute, avec lésion en hypersignal du foie gauche mieux vue

lésion hypoT1, hyperT2 de contours réguliers et sans capsule : hémangiome hépatique

Cholangio-IRM

Dilatation des vois biliaires intra et extra hépatiques (VBP). Wirsung (canal pancréatique principal) respecté

Opacification biliaire

• Directe ou indirecte :– Cholangiographie intra-veineuse (obsolète)– cholangiographie orale (obsolète)– Cholangiographie transhépatique– Cholangiographie rétrograde endoscopique

• Geste « invasif », risques

Opacification biliaire

• Complications :– Angiocholite– Hémorragie– Pancréatite– (perforation)

• Thérapeutique +++

CPRE : Obstacle biliaire et dilatation en amont

NB : clips de cholecystectomie

CPRE et obstacle biliaire

Cholangiocarcinome

Angiographie - artériographie

• Technique (intensificateur d’image)

• Imagerie dynamique par projection d’un volume

• Invasif => risques

Angiographie - artériographie

• Indications :– Disposition anatomique des artères et/ou des

veines du foie (par AMS)– Bilan pré-opératoire, pré-transplantation– Embolisation/chimio-embolisation

• Contre-indications :– Celles des « produits de contraste » en général– Celles des rayons X

Artériographie

• Opacification de l’AMS

• Blush de produit de contraste :

• Défect d’opacification sous capsulaire

•Suite du dossier de l’hématome post-PBH

Artériographie

Post embolisation (gélatine de synthèse)

Temps tardif, pas de blush retrouvé.

Echoendoscopie

• Technique

• Geste non invasif stricto sensu

• Limitation en profondeur, mais résolution excellente pour des régions habituellement difficilement explorables

Echoendoscopie

• Sténose biliaire avec dilatation présténotique sur pancréas divisum

Cystadénome du pancréas

Lésion kystique de la tête du pancréas