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7/22/2019 DeBacker Polytrauma
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PRISE EN CHARGE INITIALE DU
PATIENT POLYTRAUMATISE
Daniel De Backer
Department of Intensive Care
Erasme University Hospital
Brussels, Belgium
Trauma leader
Infirmier 2
Mdecin 2 Infirmier 1
Autre aide
STABILISATION / ACCUEIL
Intubation / ventilation mcanique
Remplissage vasculaire
Drogues vasoactives
Assurer les fonctions vitales
Quel niveau de pression artrielle?
=> TAsyst 90 mmHg
(sauf si trauma crnien)
STABILISATION / ACCUEIL
Intubation / ventilation mcanique
Remplissage vasculaire
Drogues vasoactives
Assurer les fonctions vitales
Bilan / orientation
Qui?
=> Trauma leader
Bilan / orientation
Bilan orientation:
=> De quoi meurt le polytrauma?
1 Choc hmorragique
2 Choc hmorragique
3 Choc hmorragique
4 Plus rarement:
Engagement crbral
Choc spinalHypoxmie rfractaire
Choc obstructif
SauaiaA et al
J Trauma 38:185;199
N = 191
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Sauaia A et al
J Trauma 38:185;1995
N = 191
Importance du mcanisme
Bilan / orientation
De Palma et al
NEJM 352:1335; 2005Blast injury
Principales causes de choc hmorragique:
1 Rupture rate / foie
2 Hmatome rtropritonal
(fracture bassin, rein, msos)
3 Hmothorax
(lsions gros vaisseaux, fractures costales
4 Fractures multiples
5 Plaies multiples
6 Brche artres face
De quoi meurt le polytrauma ?
1 Choc hmorragique
2 Complications plus tardives:
Traumatisme crnien
Embolie
pulmonaire
ARDSCAUSES DE DECES
TARDIF
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De quoi meurt le polytrauma ?
1 Choc hmorragique
2 Complications plus tardives:
odme crbral
faillite multiparenchymateuse
infections embolies
..
=> ncessit de traitement rapide du choc hmorragique
et de prvention des complications !
Bilan / orientation
Bilan orientation:
Evaluation physique
RX thorax / bassin / col cervicale
Hmo-pneumothorax ?
Drain ?
Thoraco ?
Hmatome rtro P ?
embolisation
Choc spinal ?
Fractures et plaies
thorax, abdomen,
bassin, neuro
Bilan / orientation
Bilan orientation:
Evaluation physique
RX thorax / bassin / col cervicale
Choc majeur => chirurgie immdiate
Bilan / orientation
Bilan orientation:
Evaluation physique
RX thorax / bassin / col cervicale
Choc majeur => chirurgie immdiate
Instabilit marque
=> chographie abdomen
=> chographie cardiaque
FoieRate
Coeur
Collection
petit bassin
ECHOGRAPHIE RAPIDE
Detection de lsions hh abdominales par chographie
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Bilan / orientation
Bilan orientation:
Evaluation physique
RX thorax / bassin / col cervicale
Choc majeur => chirurgie immdiate
Instabilit marque
=> chographie abdomen=> chographie cardiaque
Relative stabilit
=> total body CT scan
Bilan / orientation
Bilan orientation:
Evaluation physique
RX thorax / bassin / col cervicale
Echo / CT
Traitement:
ChirurgicalAngiographie interventionelle
Supportif
TRAITEMENT ANGIOGRAPHIQUE
RATE
TRAITEMENT ANGIOGRAPHIQUE
REIN
TRAITEMENT ANGIOGRAPHIQUE
PELVIS
Bilan / orientation
Bilan orientation:
Evaluation physique
RX thorax / bassin / col cervicale
Echo / CT
Traitement:
Chirurgical
Angiographie interventionelle
Supportif
Bilan complmentaire (Rx os,) raliser dsstabilistation des lsions vitales
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TRAUMATISME THORACIQUE
TRAUMATISME THORACIQUE
Volet costal
Hmo et pneumothorax
Brche diaphragmatique
Lsions vasculaires
Traumatisme cardiaque
VOLET COSTAL VOLET COSTAL
VOLET COSTAL VOLET COSTAL
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VOLET COSTAL
Post fixation
CONTUSION PULMONAIRE
HEMOTHORAX
PNEUMOTHORAX
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TRAUMATISME THORACIQUE
Lsions vasculaires
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Lsion aorte
Lsion artre sous clavire G
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Lsion artre innomine Contrle aprs traitement conservateur
LESIONS CARDIAQUES
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Hernie diaphragmatique
Hernie diaphragmatique
TRAUMATISME ABDOMINAL
Lsion foie / rate
Hmatome rtropritonal
Lsions viscres
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TRAITEMENT:
Lsion foie / rate:
chirurgical vs conservateur
Hmatome rtropritonal
embolisation (angio) / stabilisation bassin
ou conservateur
Lsions viscres- hmatome mso non compliqu =>conservateur
- hmatome mso compliqu => chirurgical
-pancras: CWR / chirurgie
-voies urinaires: sondes urtrales / chirurgie
Si persistance d un choc aprs exclusion d un
hmothorax et d un saignement abdominal ?
Choc hmorragique persistant:
Lsions priphriques
(membres, scalp, sphre ORL)
Si persistance d un choc aprs exclusion d unhmothorax et d un saignement abdominal ?
Choc hmorragique persistant:
Lsions priphriques
(membres, scalp, sphre ORL)
Autre type de choc
Choc spinal
Contusion myocardique
Dfaillance cardiaque droite
Monitoring et traitement supportif
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0 2hN=185
Shoemaker et al
CCM 33:1499;2005
N=185
Shoemaker et al
CCM 33:1499;2005
(sp = score de survie)
TRAITEMENT SUPPORTIF
Intubation / ventilation mcanique
Remplissage vasculaire
Drogues vasoactives
Correction coagulopathie
Prvention hypothermie
Assurer les fonctions vitales
Restore/increase rapidly intravascular blood volume
CRYSTALLOIDS VS COLLOIDS ?
DDB USI
Intracellular
volume
Extracellularvolume
Intravascular
H2O / glucose
Saline /Ringer's
Colloids
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
Day 1
Day 5
Day 10
Baron JFAnn Fr An Rea 17:72,1998
DDB USI
200/0.62
10/10%% of baseline
Hydroxyethyltarch
(MW / hydroxyethylatio/C2/C6 ratio/concentration)
F VIII / FvW complex
Effects of HES on coagulation
200/0.62
10/6%
200/0.50
13/10%
200/0.50
6/10%
70/0.5
4/6%
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Finfer et al
NEJM 350:2247;2004SAFE Study
6997 pts
Finfer et al
NEJM 350:2247;2004SAFE Study
6997 pts
REMPLISSAGE VASCULAIRE
But restauration volmie
Mais:
Risque hmodilution
Dilution facteur coagulation
Augmentation pression veineuse
Hypothermie(acidose)
=> risque aggravation du saignement
=> Concept delayed resuscitation in
uncontrolled hemorrhage
Bickell, W. H. et al. N Engl J Med 1994;331:1105-1109
Total Volumes of Fluids Administered to Patients with Penetrating Torso Injuries,According to Treatment Group
Bickell, W. H. et al. N Engl J Med 1994;331:1105-1109
Systemic Arterial Blood Pressure, Heart Rate, and Laboratory Findings atthe Time of Initial Operative Intervention in Patients with Penetrating Torso
Injuries, According to Treatment Group
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60
72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Immediate vs delayed
resuscitation
P
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Vasoconstriction veineuse non globale
Nouira et al
CCM 23:2339;2005
dogs
Aggravation acidose
Nouira et al
CCM 23:2339;2005
dogs
RBC TRANSFUSIONS ? 14
12
10
8
6
4
2
0
normal
usual (critically ill)
HEMOGLOBIN LEVELS
Threshold for transfusion ?
TRANSFUSIONS
Les transfusions doivent se faire de manire
relativement librale, en se basant non seulement
sur le taux d hmoglobine mais galement en
fonction des pertes sanguines (values), de l tat
hmodynamique du patient, de son ge et de la
correction ou non de la source du saignement.
lsion tissulaire
=> contrle de la source
Coagulopathie
Dilution
CIVD
Acidose
Hypothermie
=> administration de facteurs de coagulation
=> prvention de lacidose
=> prvention de lhypothermie
Causes de saignement
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A high ratio between FFP/RBC transfusions
improves outcome
Borgman M et al
J Trauma 63:805;2007
Combat support hospitalN=246
A high ratio between FFP/RBC transfusions
improves outcome
Borgman M et al
J Trauma 63:805;2007
Combat
Support
hospitalN=246
A high ratio between FFP/RBC transfusions
improves outcome
Dente C et al
J Trauma 66:1616;2009
N=199Level I trauma center
(civilian)
FACTEURS DE COAGULATION
Facteurs classiques (FFP)
Facteurs spcifiques?
Fibrinogne
Facteur VII (Novoseven)
J Trauma 59:8;2005
158 blunt trauma
143 penetrating trauma
Incl: > 6 u RBC (8 u at time of dose administration)
rFVIIa 200 + 100 + 100 g/kg vs placebo
Primary end-point: rbc transfusion reduction
Boffard et al
J Trauma 59:8;2005
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Boffard et al
J Trauma 59:8;2005 Boffard et al
J Trauma 59:8;2005
Attention !
Ladministration de Novoseven dans le
polytrauma nest pas reconnue par lEMA.
Dans cette indication le produit nest pas
rembours par lINAMI
Voelckel et al
CCM 31:1160; 2003
PIGS / SEVERE HEMORRHAGIC SHOCK
(40% blood volume loss) LIVER INJURY
7 control
7 epinephrine
(bolus 45 g/kg then 5 g/kg.min)
7 Vasopressin
(0.4 u/kg then 0.04 u/kg.min)
Vasopressine ?
Voelckel et al
CCM 31:1160; 2003
CONCLUSIONS 1
L accueil et la prise en charge du patient
polytraumatis doit tre multidisciplinaire,
rapide et efficace.
Les examens de base comporteront une RX de
thorax, bassin et colonne cervicale, complts
d examens chographiques ou par CT scan.
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CONCLUSIONS 2
Le traitement chirurgical (ou par
embolisation) doit tre rapide et s attacher
traiter les lsions mettant en pril la vie du
patient. Le traitement dfinitif des lsions non
vitales doit parfois tre retard.
Avant correction de la source hmorragique,le traitement supportif visera maintenir les
fonctions vitales, non restaurer les valeurs
normales.