+

Prise en charge du polytrauma en

pediatrie

Dr Paulette De Backer Dr Katia Van Vaerenbergh

semina

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ris

+

TRAUMA PEDIATRIQUE

NE PAS PANIQUER !!

Safe approach / Stimulate / Shout for help

A puis B puis C, ……

Structurer

semina

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+ Objectifs

Discuter les priorités dans la prise en charge de l’enfant traumatisé

Comprendre l’importance de l’approche systématique Ac-Bp-Ch-D-E

Connaître les étapes de l’approche primaire et de l’approche secondaire

Etablir un plan de prise en charge initiale y compris des examens complémentaires

semina

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ris

+

Première cause de décès et de handicap chez l’enfant de plus d’1 an, dans le monde entier

700 000 / deces / an

80 à 90 % = Traumatismes fermés

>70 % = Polytrauma avec trauma crânien

75% décès = présence d’un trauma crânien

TRAUMA PEDIATRIQUE

Importance?

semina

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+

Traiter d’abord ce qui tue d’abord

Hypoxie/Asphyxie

Hémorragie/choc

Approche Primaire et Réanimation

semina

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Approche structurée

1. Approche primaire et réanimation

(5 minutes) Ac-Bp-Ch-D-E Airways Obstruction

Tension Pneumothorax

Open Pneumothorax

Massive Haemothorax

Flail Chest

Cardiac tamponnade

2. Approche secondaire

(30 minutes) Ac-Bp-Ch-D-E

3. Traitements urgents

4. Soins définitifs

semina

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+ Préparation

ATMISTER Age / sex

Time of incident

Mechanism of Injury

Signs (inclusing vitals parameters)

Treatment so far

Estimated time of arrival

Requirements

Trauma center? semina

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Approche structurée TRAUMA PEDIATRIQUE

Eu

rop

ean

Re

su

scit

ati

on

Co

un

cil

Répond au stimulus?Evaluer les voies aériennes

Libres et Sûres?

A risque?

Obstruées?

Stabiliser/ Ouvrir les voies aériennes

+ controle de la colonne cervicale

Rythme Respiratoire

Volume Courant

Travail Respiratoire

Oxygénation

Evaluer la Respiration + controle Pneumothorax

Rythme CardiaquePression Artérielle

Pouls

Perfusion Périphérique

Précharge

Evaluer la Circulation + controle des hémorragies

Oxygéner / Assister la

ventilation

AVPU

Evaluer l’état mental

Ouvrir les Voies

Aériennes

Respire ?

Signe de vie?

Ventiler

Accès Vasculaire/ Fluides/

InotropesCompressions

Thoraciques

OUINON

OUI

NOn

NON

OUI

semina

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Ac-Voies aériennes + Contrôle Hémorragie CATACLYSMIQUE

+ stabilisation de la Colonne Cervicale

Compression d’une artère ?

Garot?

Ouverture / Sécuriser

Antépulsion de la machoire

Canule de Guedel / Tube

Stabilisation dans l’axe de la colonne cervicale

Placement d’un collier cervical (et sacs de sable)

semina

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+ Ac-Voies aériennes et stabilisation de la colonne cervicale

PRIMUM NON NOCERE

Patient collaborant / inconscient:

Placer le collier correctement

Compléter par sac de sable / headblock

Si le patient est agité et mécanique suggestive d’une lesion cervicale-> « minerve intelligente »

semina

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+ Immobilisation

Collier

Sacs de sable et bandes de fixation

Spine board

Matelas coquille

semina

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+ B- BREATHING Respiration et ventilation

Evaluation: Fréquence

Volume

Travail / Efforts respiratoires

Oxygénation

Actions / Gestes à poser: Oxygène à la plus haute concentration

Ventilation au masque et ballon

Décompression du pneumothorax sous tension

Intubation et ventilation

Placement d’une sonde gastrique

semina

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+ B- BREATHING Respiration et ventilation

Actions / Gestes à poser:

Intubation et ventilation

Stabilité des voies aériennes menacées

Ventilation inefficace au masque et ballon

Nécessité d’une ventilation prolongée et contrôlée

Score AVPU

semina

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+ Traumatisme thoracique

• Thorax souple et élastique

• Lesion intrathoracique Même en l’absence de fractures de côtes

• Contusion pulmonaire ++

• Hypoxie, dypnee, haemoptysis

• Anticiper en cas de traumatisme fermé

• Immédiatement vital Pneumothorax sous tension

Hémopneumothorax massif

Pneumothorax ouvert

Volet costal

Tamponnade

semina

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+ Pneumothorax sous tension

Signes

• Hypoxie

• Choc obstructif

• Absence/diminution ipsilatérale du MV

• Distension des veines du cou

• Déviation de la trachée du côté opposé au pneumothorax

Traitement Ouvrir les VA Oxygène / Masque et ballon thoracocentèse à l’ aiguille 2ème espace intercostal ligne médio-

claviculaire Drain thoracique

semina

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+ C-Circulation et contrôle des hémorragies

EVALUATION:

Fréquence Cardiaque & efficacité

4 P (PA, Pouls, Perfusion Périphérique, Précharge)

semina

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+ Réponses systémiques au choc hémorragique de l’enfant

< 25% 25-40% >40%

Fréquence

cardiaque

Tachycardie Tachycardie Tachycardie /

bradycardie

Pression

Artérielle

Normale Normale /

diminuée

Diminuée

Pouls Normaux Faibles filants

SNC Irritable / confus Léthargique /

AVPU

Coma / AVPU

Peau Froide / pâle Froide / marbrée

/ TRC

Froide /

marbrée /

TRC semina

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+ C-Circulation et contrôle des hémorragies

ACTIONS / gestes à poser

Contrôle des hémorragies

Exclure hemorragie interne

Accès vasculaire (2 larges KT ou IO)

Expansion plasmatique si signe de choc

10ml/kg colloïde réchauffé Sérum physiologique

Lactate ringer

Répéter si nécessaire

Transfusion GRC

10ml/kg

Acide Tranexamique 15mg/kg Exacyl

semina

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+

10 ml/kg + 10 ml/kg

cristalloïdes/colloides RECHAUFFÉS en bolus

Acide Tranexamique 15mg/kg

↓↓↓

Hémodynamique instable ↓↓↓

10ml/kg globule rouge concentré

Hémodynamique instable

↓↓↓

PROTOCOLE TRANSFUSION MASSIVE

10ml/kg [GR]

Plaquette ?

Plasma?

CHIRURGIE !!!

Hémodynamique stable

↓↓↓

Observation

Chirurgie?

Hémodynamique stable

↓↓↓

Observation

(Chirurgie?)

Administration d’expanseurs

semina

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+ Coagulopathie post-traumatique

Facteurs précipitants :

Hypothermie Cristalloïde RECHAUFFE

Déperdition de chaleur

Acidose Surveiller lactate

Ventilation et perfusion adéquate

Hémodilution Expansion plasmatique par 10ml/kg

Consommation des facteurs de coagulation Protocol de transfusion massive

GRC / FFP/ Plaquette

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+

Taille et réactivité pupillaire

Niveau de conscience A- Alerte V- répond à la Voix P- répond à la Douleur I/U- Inconscient (unconscious)

Posture / position Prévoire antalgie adéquate

Palier 1 + Associer d’office palier 2 ou 3 Contramal / Morphine / Ketamine / Sufenta

Si nécéssaire sedation / intubation

D-Disability et évaluation neurologique

semina

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+ E-Exposition

Déshabiller complètement et bien recouvrir le patient

Eviter les pertes caloriques, réchauffer

Respecter la pudeur (intimité)

Allergies Médicaments Passé médical Longueur du jeûne Environnement (histoire de l’ accident) Mecanique / energie

semina

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ris

+ Approche secondaire = 30minutes

Compléter l’évaluation primaire & réanimation

En cas de détérioration : retour à l’approche primaire

Evaluation de la tête aux pieds et de la face au dos

Observation, palpation, percussion, auscultation

AMPLE semina

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+ Traumatisme cranien

• Première cause de deces > 1an?

• Lésions primaires irréversibles

• Objectifs : prévention des lésions secondaires dues à l’ischémie et/ou l’hypoxie et/ ou ….

Prévention de l’hypoxie

Prévention de l’ischémie se

minaire

s iris

+ Traumatisme cranien

Types de lésions associées au trauma cranien: Fracture du crane

Plaie du scalp

Lésions intracrâniennes

Diffuse brain injuries

Commotion --- cerebral axonale injury

Hématome épidural

Hématome subdural

Contusions et hématomes intracérébraux

semina

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ris

+ Traumatisme cranien

EPIDURAL = extradural

Rare

Lésion de l’art méningée

Associé a une fracture

Typiquement biconvex

SUBDURAL

30% des lésions cérébrales sévères

Respect +/- la forme du cerveau

Associé a lésion cérébrale

semina

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+

Prévention et traitement de l’HTIC Due à l’oedème cérébral

Tête dans l’axe (veines jugulaires libres)

Maintenir une PA systémique adéquate < 1 an: PAsys > 80 mmHg (PAmoy > 60 mmHg)

> 1 an: PAsys> 90 mmHg (PAmoy > 70 mmHg)

Ventilation normale (pCO2 35-45) Ketamine 1-4mg/kg/dose

Rocuronium 0.5-1 mg/kg

Tête légèrement surélevée (15-45°) si HTIC menaçante en l’absence d’hypotension

Hyperventilation et Mannitol en cas d’HTIC

Manitol : 250-500mg/kg en 15min

semina

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+

Imagerie seulement quand le patient est stable!!

CT crane -> Nice criteria / pecarn

si anomalie neurologique / coma

Vomissements PERSISTANTS

Haute énergie / évaluation impossible

Anamnèse non cohérente (maltraitance)

Argument pour fracture du crane

Antibiotherapie si fracture ouverte vers extérieur ou les sinus

Trauma cranien

semina

ires i

ris

+

Excessivement rare

30/ ans UK, (10 lésions moelle)

Lesion de C1-C3

Atlantoaxial subluxation

(Pseudo)Subluxation

PRIMUM NON NOCERE

Placer le collier correctement

Si le patient est agité et mécanique suggestive d’une lésion cervicale-> « minerve intelligente »

Rx / CT SCIWORA

Œdème retropharyngé

Lésions cervicales

semina

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+

Paroi abdominale fine

Foie et rate plus exposés

Vessie abdominale

Lésions de décélération brutale Organes mobile (duodenum)

Choc direct

Rate, foie, rein, vessie guidon de vélo -> pancreas /

duodenum

Traitement conservateur

Lésions abdominales

semina

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+ Lésions abdominales

Risque élevé de choc hémorragique

Si symptome ou mechanisme suggestifs, S’assurer d’avoir voies d’acces / compat / ABC FAST / CT/ salle d’op Pas de consensus

Repeter si nécéssaire Sonde gastrique

Prise en charge chirurgicale se

minaire

s iris

+ Approche secondaire

En cas de déterioration : retour à l’approche primaire

Evaluation de la tête aux pieds et de la face au dos

Observation, palpation, percussion, auscultation

Pelvis / bassin examen minutieux Tester la stabilité Fracture instable excessivement rare Témoigne d’un trauma excessivement violent Pelvic splint

Examens des membres Douleur / deformation / plaie Cave ischemie

semina

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+ Autre examens urgents?

Non vitaux

Total body scan?

Pas de consensus

Irradiation très importante

Équipe / opérateur dépendant

Peu d’indication dans la prise en charge de l’enfant traumatisé conscient

Selon mécanisme / cinétique de l’accident

semina

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Autres traitements urgents

Non vitaux

Lorsque l’enfant est stabilisé

Réduire et immobiliser les fractures

Sutures des plaies

Pansements

Antibiothérapie prophylactique

Tétanos…

semina

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ris

+ E

uro

pe

an

Re

su

scit

ati

on

Co

un

cil

Répond au stimulus?Evaluer les voies aériennes

Libres et Sûres?

A risque?

Obstruées?

Stabiliser/ Ouvrir les voies aériennes

+ controle de la colonne cervicale

Rythme Respiratoire

Volume Courant

Travail Respiratoire

Oxygénation

Evaluer la Respiration + controle Pneumothorax

Rythme CardiaquePression Artérielle

Pouls

Perfusion Périphérique

Précharge

Evaluer la Circulation + controle des hémorragies

Oxygéner / Assister la

ventilation

AVPU

Evaluer l’état mental

Ouvrir les Voies

Aériennes

Respire ?

Signe de vie?

Ventiler

Accès Vasculaire/ Fluides/

InotropesCompressions

Thoraciques

OUINON

OUI

NOn

NON

OUI

En résumé

Evaluation primaire (AcBCDE)

Traiter d’abord ce qui tue d’abord

Approche structurée

Evaluation secondaire

Soins définitifs

semina

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+

Questions? semina

ires i

ris