Apport de l’échographie précoce dans la gestion des polytraumatisés

Dr Benoît Claessens

Service des Urgences et du SMUR

CHU Saint Pierre, Bruxelles

SEMIN

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S IRIS

Conflit d’intérêt : Sonosite

SEMIN

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Cas clinique 1

homme âgé de 63 ans, vietnamien

antécédents : HTA, ulcère gastrique.

R/Candesartan, Omeprazole

inconscient, chute dans les escalators à la gare

suite à une agression

SMUR : GCS 14 /15

SEMIN

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Bilan primaire, à l’arrivée aux urgences :

A : voies aériennes libres, collier cervical en place

B : pas de volet clinique, murmure vésiculaire diminué à gauche. Sa 02 100% sous 02

C : stable TA 160/100 mm Hg, FC 108/min, irrégulier

D : GCS 14/15, pupilles isocores, pas de déficit neurologique

E : sans particularité

SEMIN

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Bilan secondaire :

hématome périorbitaire gauche

fracture ouverte de la palette humérale gauche.

SEMIN

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• RX thorax : fractures de côtes (2e, 5e, 6e et 7e gauches)

sans pneumothorax

• ECG : fibrillation auriculaire

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• Echo 3P : pneumothorax antérieur

• full-body scan : confirme le pneumothorax antérieur et montre une hémorragie sous-arachnoïdienne

SEMIN

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Evolution

drain thoracique à gauche, évolution favorable sans séquelles

Discussion

fractures de l’hémithorax gauche

-> rechercher un pneumothorax non visible sur la RX thorax

décelé par l’échographie pratiquée par l’urgentiste

full body CT scan systématique : confirme la lésion observée par les ultrasons

SEMIN

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Cas clinique 2

homme âgé de 30 ans

chute à vélo, douleurs thoraciques gauches et

abdominales diffuses

CHIR : EC banal initial, RX thorax demandée

passé en médecine pour mise au point douleurs

abdominales

SEMIN

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PG est inquiet : patient pâle avec diastolique

augmentée, tachycarde et ventre de

bois…demande une écho

Echo 3P : épanchement à gauche, gros rein à

droite et hématomes dans la vessie.

SCAN abdo : rein droit éclaté -> S/OP SE

MINAIRE

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Cas clinique 3

homme de 35 ans

AT, chute d’une échelle (20m)

Réception sur des branchages (amortissement de la chute) pour la partie supérieure du corps et sur une pierre pour la partie inférieure, retrouvé « plié en deux ».

Amené par le SMUR (CC, matelas coquille, intubé,2 voies d’entrée) - traumatisme médullaire ?

SEMIN

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Bilan primaire :

A : OK,TET en place, CC OK

B : MV diminué à G, asymétrie pulmonaire, VJ non saillantes, pas de déviation de la trachée

-> demande RX thorax

SEMIN

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C : pouls périphérique à peine palpable,2 voies entrée OK, patient rempli 3 voluven ,2 physio,

O- demandé

-> AESP,MCE LUCAS,adrénaline 1mg IVD, Atropine 3mg IVD -> ROSC après 2’

A : OK

B : RX thorax : pneumothorax g R/drain thoracique qui donne 50cc sang

C : recherche de sang –> Echo 3P

SEMIN

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• Liquide dans le Morrison

• -> S/OP

• Diagnostic : éclatement de la rate

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Sauvé par :

• Prise en charge médicale pré hospitalière (heure d’or -> dix minutes de platine : 1 min ABCDE,3 min écho 3P => prise en charge médicale du polyrauma - stay and play)

• Préparation

• Désignation par le superviseur d’un Team leader

• Pluridisciplinarité

• Systématique ABCDE SE

MINAIRE

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Examen primaire

• A irway + CC

• B reathing

• C irculation

• D éficit neurologique

• E xposition

E nvironnement

Examen secondaire

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Ne pas oublier…

Traiter immédiatement les pathologies Vitales

• Obstruction des Voies Aériennes Supérieures • Pneumothorax Sous Tension • Pneumothorax Soufflant • Tamponnade Cardiaque • Hémothorax Massif(s) • Choc Hémorragique

Toutes celles-ci sont accessibles à l’examen échographique…

SEMIN

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Sauvé par :

• L’échographie (clinique) a permis de prendre la bonne décision…

• Algorithme

(EAU = Echographie Appliquée à l’Urgence,2007) SEMIN

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Document EAU

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FAST (1996)

• Incidence sous-xyphoïdienne (ou para sternale)

• Incidence du quadrant supérieur droit (Morrison)

• Gouttière para colique droite

• Incidence du quadrant supérieur gauche (Koller)

• Gouttière para colique gauche

• Incidence pelvienne longitudinale et transversale

A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang D, Champion HR. J Trauma. 1995 Sep;39(3):492-8; discussion 498-500.

Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference. Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, Brenneman FD, Fallon WF Jr, Kato K, McKenney MG, Nerlich ML, Ochsner MG, Yoshii H. J Trauma. 1999 Mar;46(3):466-72. Review.

SEMIN

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e-FAST -> PREP -> Echo 3P

Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball CG, Hameed SM, Brown R, Simons R, Dulchavsky SA, Hamiilton DR, Nicolaou S. J Trauma. 2004 Aug;57(2):288-95.

SEMIN

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Echographie : rôle de triage dans les polytraumatisés pré hospitalier

- portable (au lit du patient, au pied de l’arbre)

- immédiatement disponible

Intérêt des explorations par les ultrasons dans les véhicules de transport primaires d’urgence des malades ou blessés Massen H.Mercat C Rev SAMU.1983;7:32 1-4.

Prehospital ultrasound in emergency medicine: incidence, feasibility, indications and diagnoses. Hoyer HX, Vogl S, Schiemann U, Haug A, Stolpe E, Michalski T. Eur J Emerg Med. 2010 Feb 15.

SEMIN

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Suspicion de traumatisme abdominal

Examen clinique + PFAST

Examen Clinique seul

-14% détection de saignement abdominal - réadaptation du traitement ou de la prise en charge dans 30 % des cas - changement de destination finale dans 22% des cas - 4’ d’allongement PEC extrahospitalière - 35’ (13) plus tôt que dans les urgences

Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. Walcher F, Weinlich M, Conrad G, Schweigkofler U, Breitkreutz R, Kirschning T, Marzi I. Br J Surg. 2006 Feb;93(2):238-42.

93% sensibilité 93%

99% spécificité 52%

99% précision 57%

utilité,faisabilité, valeur ajoutée…

Echographie : rôle de triage dans les traumatismes abdominaux pré hospitalier

(PFAST)

SEMIN

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Échographie en traumatologie pour l’urgentiste : de l’enseignement à la pratique F. Adnet, M. Galinski, F. Lapostolle Réanimation, Volume 13, Issue 8, December 2004, Pages 465-470

Intraperitoneal blood missed on a FAST examination using portable ultrasound. Blaivas M, Theodoro D. Am J Emerg Med. 2002 Mar;20(2):105-7.

- apprentissage par des non-radiologues de cette technique

varie entre 50 et 400 examens

- 50 examens sont suffisants pour obtenir une qualification avec

un taux d’erreur de l’ordre de 5 %.

- examen répétable (15’)

- erreurs possibles avec les échographes portables en EH

Echographie : rôle de triage dans les traumatismes abdominaux pré hospitalier

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- la négativité d’un FAST n’élimine pas la stratégie classique (scan)

- le FAST a de la valeur si positif -> prise en charge dans un circuit rapide

( patient instable)

- la performance du FAST augmente avec la gravité des patients

- des lésions intra péritonéales sont révélées au CT scan avec FAST normal

Echographie : rôle de triage dans les traumatismes abdominaux hospitalier

SEMIN

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Not so FAST. Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ, Wasser TE, Cox J. J Trauma. 2003 Jan;54(1):52-9; discussion 59-60.

• Blunt abdominal injury (BAI) : diagnostic, impact sur le traitement et la survie?

• Patients stables hémodynamiquement

• Comparaison avec CT scan

• FAST + si liquide intra-abdominal

• N=372

• 13 exclus (FAST inadéquat) -> N=359

• 313 FAST vrais négatifs,16 vrais positifs,22 faux négatifs et 8 faux positifs

• Se 42%,Sp 98%,VPP 67%,VNP 93%,fiabilité 92% (Chi 5.85,p<0.001)

• 6 patients FAST négatif -> laparotomie

• 16 admissions, pas de laparotomie

• 313 vrais négatifs,19 avec lésion intra abdominale sans hémo-péritoine, 11 saignement rétro péritonéal

Echographie : rôle de triage dans les traumatismes abdominaux hospitalier

performance du FAST

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• Le pneumothorax confirmé en 2 à 3 min vs 10 à 15 min par la radiographie des poumons

• L’hémothorax confirmé en 1 min vs 15 min par la radiographie des poumons

• L’épanchement péricardique en 50 s versus 30 à 40 min (chirurgien)

Echographie : gain de temps…

Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, Billica RD, Williams DR, Diebel LN, Campbell MR, Sargysan AE, Hamilton DR. J Trauma. 2001 Feb;50(2):201-5.

Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ma OJ, Mateer JR. Ann Emerg Med. 1997 Mar;29(3):312-5; discussion 315-6.

Rapid detection of traumatic effusion using surgeon-performed ultrasonography. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, Namias N, Salomone JP, Feliciano DV. J Trauma. 1998 Feb;44(2):291-6; discussion 296-7.

Ultrasound, what every trauma surgeon should know. Rozycki GS, Shackford SR. J Trauma. 1996 Jan;40(1):1-4. Review.

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Echographie abdominale (réalisé en 2 à 4 min) raccourcit le délai diagnostique des traumatismes fermés : 48 min vs 117 min

Echographie : gain de temps…

Use of ultrasound to determine need for laparotomy in trauma patients. Porter RS, Nester BA, Dalsey WC, O'Mara M, Gleeson T, Pennell R, Beyer FC. Ann Emerg Med. 1997 Mar;29(3):323-30.

Not so FAST. Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ, Wasser TE, Cox J. J Trauma. 2003 Jan;54(1):52-9; discussion 59-60.

Echographie : des pièges aussi…

The FAST Double-Line Sign: A False Positive Finding on the Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Examination. Sierzenski PR, Schofer JM, Bauman MJ, Nomura JT. J Emerg Med. 2009 Oct 1.

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De la pratique….

1. Zone Thoraco-abdominale Droite 2. Zone Thoraco-abdominale Gauche 3. Zone Sous Ombilicale 4. Zone Thoracique antérieure 5. Aorte et VCI 6. Échographie pulmonaire droite / gauche 7. Doppler transcrânien (DTC) 8. Anesthésie loco-régionale (ALR) - BIF 9. Voie centrale 10. ARCA 11. ABCDE

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1. Zone thoraco-abdominale droite

( Rozicki 1998 ) Document Dr Philippe PES

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Document Dr Philippe PES

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Poche de Morrison

Document Dr Philippe PES

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Image pathologique

Document Dr Philippe PES

SEMIN

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Document Dr Philippe PES

2. Zone thoraco-abdominale gauche

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Fracture de rate

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Document Dr Philippe PES

3. Pelvis (Douglas)

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Cul de sac de Douglas

Document Dr Philippe PES,PREP

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Épanchement

AVP. Choc frontal. Hémodynamiquement stable.

Liquide abondant dans le pelvis.

Document Dr Philippe PES,PREP GV / GRO

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hémopéritoine

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Espace de Morrison <2mm = 1 +2mm = 2 CDS Douglas <2mm = 1 +2mm = 2 Péri splénique = 1 Gouttière colique = 1 Inter anses = 2 Score < 3 = < 1 L > 3 = > 1 L

score > ou = à 3 nécessite une laparotomie

Epanchement liquidien, le quantifier : score de Mc Kenney

Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy. McKenney KL, McKenney MG, Cohn SM, Compton R, Nunez DB, Dolich M, Namias N. J Trauma. 2001 Apr;50(4):650-4; discussion 654-6.

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Voie transthoracique Antérieure

Voie sous xiphoïdienne

Document Dr Philippe PES

4. Péricarde

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Normal…

Pathologique…

*

Document Dr Philippe PES

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Image pathologique

A.G. 8/12/33 Infarctus, rupture VG, épanchement péricardique

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Aorte et VCI

Document Dr Philippe PES

5. Aorte et VCI

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Document Dr Philippe PES

Diamètre de l’Aorte longitudinal

transversal

AAA - diam.sup.3cm - perte du // des bords - +/- thrombose pariétale - siège/a.rénales

- section circulaire - diam.30mm au dess.a.rénales - diam.25mm en dess.a.rénales

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Image pathologique

C.S,28/03/14,anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénal rompu.

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Volémie, remplissage et VCI

Question : quel patient ne pas remplir?

Éléments de réponse : • VG de bon volume (niv 2)

• VES satisfaisant (niv 2)

• Pas d’augmentation du débit cardiaque après test de remplissage (niv 2-3)

Document Dr Philippe PES

VCI « pleine » : diamètre supérieur à 10 mm Ring down pulmonaires nombreux

A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. Chest. 2009 Oct;136(4):1014-20.

Falls-protocol

SEMIN

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Le calibre de la VCI est corrélé avec la volémie de façon statistiquement significative

-> mesure au niveau de l’ARD, en fin d’expiration, le patient étant en DD

Chaque mm de diamètre de la VCI correspondent à 1 cm d’eau de PVC : par exemple, 10 mm de VCI est un

argument en faveur d’une PVC de 10 cm d’eau

Volémie, remplissage et VCI

Documents Dr Philippe PES

Appréciation non invasive de la pression veineuse centrale par la mesure échographique du calibre de la veine cave inférieure en réanimation. Daniel Lichtenstein & François Jardin (1994) Réanimation Urgences 3 (2), 79-82

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Document Dr Philippe PES

Volémie, remplissage et VCI

Alternative : passage trans-diaphragmatique de la V.C.I L’inspiration (Sniff test) laisse ouverte la VCI lors de sa traversée diaphragmatique La modulation respiratoire en rétro-hépatique est inférieure à 50%

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Document Dr Philippe PES

Volémie, remplissage et VCI

Variations respiratoires de la VCI

expiration inspiration

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Poumon normal

Document Dr Philippe PES

6. Echo pulmonaire

Signe du glissement

Le MODE TM

(Time Motion)

Lignes B

Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Lichtenstein DA, Mezière GA. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25. Epub 2008 Apr 10.

Chauve-souris

+ pulse lung

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Lignes B

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Document Dr Philippe PES

pneumothorax

3° Mode TM, stratosphère

2° Lignes A

1° Absence de glissement

4° Point Poumon

Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Lichtenstein DA, Mezière GA. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25. Epub 2008 Apr 10.

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pneumothorax

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pneumothorax

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pneumothorax (absence de ring-down, écho de répétition)

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hémothorax

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fracture de côte

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7. T.C.D (Trans-Cranial Doppler)

Indications : - Trauma crânien sévère (évaluation initiale et Follow up) - Diagnostic de vasospasme - Mort cérébrale

Relationship between transcranial doppler determined pulsatility index and cerebro vascular resistance An experimental study. Czosnyka M, Richards HK, Withehouse HE, Pickard JD J Neurosurg 1996, 84, 79 84

Multimodality monitoring as a guide to treatment of intracranial hypertension after severe brain injury. Chan KH,Miller JD,Dearden NM,Andrews PJD,mioley S. Neurosurg 1993;32:547-553

Initial care of the severe cranial injury Avoid ACSOS :

• PPC = PAM - PIC is to be > 70 mmHg • Avoid hypotension SBP<90

Treat Diastolic speed< 20 and Systolic<30 Osmotherapy, capnia, PAM, vasoactives drugs Treatment follow up : barbituric decrease cerebral

blood flow, PAM, ventilator

Document Dr Philippe PES SEMIN

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8. ALR : Réalisation du Bloc Ilio Facial (BIF)

Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre de l’urgence. Conférence d’experts. SFAR, SFMU, SAMU de France,2002.

Ultrasound guided fascia iliaca block: a comparison with the loss of resistance technique. Dolan J, Williams A, Murney E, Smith M, Kenny GN. Reg Anesth Pain Med. 2008 Nov-Dec;33(6):526-31.

SEMIN

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9. échographie interventionnelle : aide à la pose d’un KT en jugulaire interne

techniques : écho-repérage, écho-guidage

en Angleterre, recommandée officiellement dès la première tentative pour la Jugulaire Interne

(N.I.C.E = the National Institute of Clinical Excellence)

Voie centrale (jugulaire interne, sous-clavière)

Voie fémorale, périphérique

Should ultrasound guidance be used for central venous catheterisation in the emergency department? Atkinson P, Boyle A, Robinson S, Campbell-Hewson G. Emerg Med J. 2005 Mar;22(3):158-64. Review.

SEMIN

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Veine Jugulaire Interne Gauche Carotide commune

Test de compression graduée

Document Dr Philippe PES,PREP

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POLYTRAUMA en ARCA

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Causes réversibles potentielles: • Hypoxie • Hypovolémie • Hypo/Hyperkaliémie & probl.métaboliques • Hypothermie

• Pneumothorax sous tension • Tamponnade • Toxiques / Thérapeutiques • Obstructions thrombo-emboliques / Mécaniques

C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Hernandez C, Shuler K, Hannan H, Sonyika C, Likourezos A, Marshall J. Resuscitation. 2008 Feb;76(2):198-206. Epub 2007 Sep 5. Review.

POLYTRAUMA en ARCA

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FAST ABCDE

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Document EAU

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Document EAU

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CONCLUSION

L’échographie aux urgences est une technique standardisée qui utilise

l’outil échographique afin

d’orienter la démarche clinique

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