Cas cliniques pièges en sénologie -...

Cas cliniques pièges en sénologie :

Intérêt de l’examen clinique couplé

à une technique d’imagerie mammaire complète

dans l’optimisation de la détection des cancers du sein

S. EYERMANN, L. FOESSEL, M.-F. BRETZ-GRENIER, M.-N. ROEDLICH, F. VEILLON

Unité d’imagerie du sein, CHU de Hautepierre, Strasbourg

Généralités

L’imagerie mammaire demeure une discipline radiologique compliquée : Chaque sein est unique Chaque cancer du sein peut prendre une expression

radiologique différente Aucune technique d’imagerie mammaire (mammographie,

échographie, IRM) n’est infaillible Seule l’association de plusieurs de ces techniques à un

examen clinique bien conduit permet une performance diagnostique oncologique optimale

Diversité mammaire : densités mammaires différentes

Densité BiRads I : mammographie facile à lire, mais examen clinique néanmoins indispensable

Densité mammaire BiRads II : examen clinique indispensable, échographie souhaitable en l’absence d’imagerie mammaire antérieure

Densité mammaire BiRads III : mammographies plus délicates à analyser, nécessitant un bon examen clinique et une échographie

Densité mammaire BiRads IV : mammographie difficile à lire, examen clinique et échographie indiscutables

Diversité mammaire : structures mammaires différentes

Glande mammaire de densité BiRads III, nécessitant un examen clinique et une échographie

Disposition « lobulée »

Seins de densité BiRads IV, aspect « pommelé », lecture difficile, examen clinique et échographie indispensables

Seins d’aspect « pommelé » de densité BiRads III : examen clinique et échographie indispensables

Comment conduire un examen clinique sénologique?

L’interrogatoire ATCD personnels ou familiaux de cancer

du sein Facteurs de risque de cancer du sein Motif de consultation

L’examen clinique : Fait partie intégrante de la consultation

sénologique Se compose de l’inspection et de la

palpation des deux seins S’effectue de préférence après les règles

(première partie du cycle)

L’examen clinique : Doit être réalisé avant tout examen

d’imagerie mammaire Peut également être réalisé après les

mammographies et/ou l’échographie afin d’explorer une image suspecte

L’inspection

Pièce à lumière tamisée (entre 10 et 20 Lux)

Spot lumineux dirigé vers la poitrine de la patiente

Patiente assise bien droite, face au médecin

D’abord bras le long du corps

Puis mains posées sur la tête, coudes en avant

L’inspection Bonne position Mauvaise position

Patiente assise bien droite en face du médecin Bras le long du corps : vérifier la symétrie des seins et des mamelons

L’inspection

Inspection des seins : méplat, fossette, tuméfaction, creux, modification cutanée, érythème, épaississement cutané, œdème (peau d’orange), accentuation du dessin veineux, télangiectasies, naevi, verrues, cicatrices, … Inspection des mamelons : ombilication, invagination, déviation, rétraction, eczéma, hypertrophie des tubercules de Montgomery

Mains posées sur la tête, coudes en avant :

La palpation

Doit être indolore et précise

Mains sur la tête, coudes en avant

D’abord superficielle, bilatérale et comparative,

Puis profonde, un sein après l’autre.

La palpation Bonne position Mauvaise position

Palpation superficielle

Examen symétrique, afin de comparer les deux côtés

Utiliser les deux mains

Mains posées à plat sur chaque sein

Plaquer la glande sur les tissus sous jacents

Palper quadrant après quadrant

Palpation profonde

Puis utiliser la pulpe des doigts pour préciser :

•la consistance d’une irrégularité, d’un placard, d’une tuméfaction ou d’un nodule,

•la mobilité par rapport aux tissus avoisinants,

•les contours et la taille de la lésion et son adhérence aux structures profondes

La palpation

Evaluer l’œdème cutané en pinçant la peau à la recherche de pores dilatés

Vérifier la souplesse du mamelon et de la plaque aréolo-mamelonnaire

Rechercher un écoulement mamelonnaire

Ne pas oublier :

Le quadrant supéro-interne

Le sillon sous-mammaire

Aires ganglionnaires

Terminer l’examen en palpant les aires axillaires et sus-claviculaires

Cas cliniques

A l’aide de cas cliniques, ce poster a pour objectif de montrer l’importance d’un examen clinique sénologique bien conduit couplé à une technique d’imagerie mammaire complète dans l’optimisation de la détection des cancers du sein

Cas clinique 1

Femme de 51 ans

Consulte pour bilan sénologique

Auto-palpation de petits nodules à l‘union des quadrants supérieurs (UQS) du sein gauche (SG)

Mammographies numériques : que voyez vous?

Cas clinique 1

Mammographies numériques : Bi Rads IV Absence de microcalcifications Non informatives par ailleurs

Examen clinique et échographie mammaire sont indispensables afin de détecter les nodules palpés par la patiente

Cas clinique 1

Examen clinique : Palpation de 3 petits nodules arrondis

fermes du quadrant supéro-interne (QSI) et de l’UQS du SG mesurant 5 à 15mm

Conduite à tenir?

Echographie mammaire

Trois nodules ovalaires hypoéchogènes du sein gauche (de 5 à 11mm), à contours bien limités, plus larges que hauts, non atténuants : fibroadénomes?

Cas clinique 1

Biopsie échoguidée des nodules :

Cas clinique 1

Biopsie échoguidée des nodules : Carcinome canalaire infiltrant de grade I multicentrique

Cas clinique 2

Femme de 62 ans

Modification récente de son sein gauche

Cas clinique 2

Erythème diffus du sein gauche ( ) Rétraction mamelonnaire ( )

Cas clinique 2

Discrète fossette spontanée de l’UQE du SG ( )

Cas clinique 2

Œdème (pores dilatés ( ) spontanément et après pincement de la peau) et érythème : aspect « peau d’orange »

Cas clinique 2 Quelle est votre conduite à tenir?

Cas clinique 2

Examen clinique : palpation

Cas clinique 2

Examen clinique : palpation : Induration mal systématisée grossièrement

arrondie de 5cm de l’union des quadrants externes (UQE) du SG

Rétraction mamelonnaire gauche Ganglions fixés, durs, d’environ 1 à 2cm du

creux axillaire gauche

Que faites vous maintenant?

Cas clinique 2

Mammographies numériques

Que voyez vous?

Cas clinique 2

Épaississement cutané du sein gauche ( ) Structures glandulaires asymétriques Accentuation diffuse de la densité du SG Ganglions du creux axillaire gauche ( )

Cas clinique 2 : échographie

En regard de la tuméfaction palpée de l’UQE du sein gauche :

Rupture architecturale mal limitée d’environ 4cm ( ) Epaississement sous cutané ( ) Adénomégalie supra-centimétrique du creux axillaire gauche ( ) avec effacement du centre graisseux

Cas clinique 2

Biopsie échoguidée de la masse : Carcinome canalaire infiltrant de grade III

Cytoponction à l’aiguille fine de l’adénomégalie :

Adénopathie métastatique

Stade T4N2 (mastite carcinomateuse, adénopathie palpable >1cm)

Cas clinique 3

Femme de 51 ans

Premier bilan sénologique

Examen clinique : inspection

Cas clinique 3

Voyez-vous quelque chose d’anormal?

Cas clinique 3

Déformation et tuméfaction supéro-externe du sein droit (SD)

Bras en bas Mains sur la tête

Cas clinique 3

Quelles anomalies cliniques sont mises en évidence à la levée des bras?

Discrète rétraction mamelonnaire à la levée des bras

Cas clinique 3

Perte du galbe dans la région médiane externe

Cas clinique 3

Conduite à tenir?

Cas clinique 3

Conduite à tenir?

Examen clinique : palpation

Cas clinique 3

Induration arrondie de 1,5cm du quadrant supéro-externe (QSE) du sein droit

Cas clinique 3

Mise en place d’un plomb sur la peau afin de mieux localiser l’anomalie clinique sur les mammographies :

Cas clinique 3

Que voyez-vous?

Plomb ( )

Cas clinique 3

Pas d’opacité suspecte clairement identifiable

Cas clinique 3

Que voyez-vous sur l’incidence oblique?

D-OBLIQUE

Cas clinique 3

Discrète opacité mal individualisée en regard du plomb cutané ( )

Que faites vous?

D-OBLIQUE

Image hypoéchogène atténuante de 1,4cm, à contours mal limités irréguliers et spiculés,

Cas clinique 3

Biopsie échoguidée : Carcinome canalaire infiltrant grade II, SBRM 2/5

Cas clinique 4

Femme de 64 ans

Antécédent de carcinome canalaire infiltrant SBRM 3/5 du sein droit

Autopalpation d’un petit nodule du quadrant supéro-interne (QSI) du sein gauche

Que faites-vous?

Cas clinique 4

Examen clinique à la recherche du nodule palpé par la patiente

Cas clinique 4

Examen clinique :

Nodule arrondi de 1cm du QSI du SG, dur, mal limité

Mammographies du SG (après mise en place d’un plomb sur la peau en regard du nodule palpé) :

Cas clinique 4

Plomb ( ) Que voyez-vous?

Cas clinique 4

Absence d’image atypique visible, notamment en regard du plomb

Cas clinique 4 : échographie En regard de l’anomalie clinique (QSI du SG) : Distorsion architecturale sur environ 17mm ( ) Halo périphérique hyperéchogène atténuant ( )

Cas clinique 4 : élastographie

Zone de dureté du halo hyperéchogène périphérique

Cas clinique 4

Biopsie échoguidée : Carcinome lobulaire infiltrant grade II

Cas clinique 5

Femme de 50 ans

Autopalpation d’un nodule du SG

Mammographies numériques : que voyez-vous?

Cas clinique 5

Absence d’image atypique

Cas clinique 5

Mais l’examen clinique révèle un nodule dur arrondi, d’environ 1cm, associé à une fossette provoquée du QSI du sein gauche

Conduite à tenir?

Cas clinique 5

Echographie mammaire afin d’objectiver le nodule palpé

Cas clinique 5

Elastographie : Nette zone de

dureté périphérique

Echographie : Nodule arrondi à

contours bien limités de 12x6mm du QSI du SG

Cas clinique 5

Biopsie échoguidée : Carcinome canalaire infiltrant de grade I,

SBRM 2/5

Cas clinique 6

Femme de 44 ans

Auto-palpation d’un nodule du sein gauche

Cas clinique 6

Absence d’image atypique décelable

Cas clinique 6

Que faites-vous?

Cas clinique 6

Examen clinique afin d’objectiver le nodule palpé par la patiente

Cas clinique 6

On palpe effectivement un nodule ferme l’union des quadrants internes du sein gauche d’environ 2cm

Conduite à tenir?

Cas clinique 6

Echographie mammaire Que voyez-vous?

Cas clinique 6

Formation nodulaire ovalaire hétérogène à contours bosselés, de 27x13mm de l’union des quadrants internes du SG

Cas clinique 6

Biopsie échoguidée : Carcinome canalaire infiltrant de grade II,

SBRM 2 à 3/5

Cas clinique 7

Femme de 55 ans

Bilan sénologique de contrôle

Cas clinique 7

Incidence de face :

Pas d’opacité suspecte clairement identifiable

Cas clinique 7

Incidence de profil :

Discrète opacité en projection de la graisse rétroglandulaire?

Cas clinique 7

Votre examen clinique met en évidence à l’union des quadrants externes (UQE) du sein droit un nodule dur mal limité ovalaire de 1,5cm associé à une fossette spontanée à l’élévation du bras droit

Vous complétez par une incidence oblique :

Cas clinique 7

On retrouve une discrète opacité à contours flous en projection de la graisse rétro-glandulaire

Que faites-vous à présent?

Cas clinique 7

Discrète plage hypoéchogène centimétrique à contours mal délimités de l’UQE du sein droit

Cas clinique 7

Elastographie : zone de dureté en regard de cette plage hypoéchogène, évocatrice de malignité

Cas clinique 7

Biopsie échoguidée de la plage hypoéchogène : Carcinome lobulaire infiltrant de grade I, SBRM 1/5

Cas clinique 8

Femme de 61 ans

Auto-palpation d’une tuméfaction du sein gauche

Clinique : que voyez-vous?

Cas clinique 8

Sein droit Sein gauche

Cas clinique 8

Inspection :

Tuméfaction de la région inféro-interne du sein gauche ( )

Cas clinique 8

Inspection : Tuméfaction de la région

inféro-interne du sein gauche

Déformation du galbe du sein de la région inféro-externe du sein gauche (aspect raide) ( )

Cas clinique 8

Palpation du sein gauche : Induration inféro-interne d’environ 5cm

Mammographies numériques

Que voyez-vous?

Cas clinique 8

G-FACE G-OBLIQUE

Cas clinique 8

G-FACE G-OBLIQUE

Pas d’image suspecte

Cas clinique 8

Mammographie de profil : Que voyez-vous maintenant?

G-PROFIL

Cas clinique 8

Discrète accentuation de la densité de la région inférieure du sein gauche ( )

Cas clinique 8

Discrète accentuation de la densité de la région inférieure du sein gauche

Aspect linéaire et rétractile ( )

Cas clinique 8

Discrète accentuation de la densité de la région inférieure du sein gauche

Aspect linéaire et rétractile

d’où partent quelques spicules ( )

Formation nodulaire ovalaire hétérogène hypoéchogène à contours irréguliers de 22mm

Cas clinique 8

Biopsie échoguidée : Carcinome lobulaire infiltrant de grade I,

SBRM 1/5

Cas clinique 9

Femme de 38 ans

Bilan sénologique de dépistage (ATCD maternels de néoplasie mammaire)

Examen clinique

Cas clinique 9

Inspection : Déformation de la région supéro-externe du SG Fossette spontanée de l’UQE du sein gauche

Palpation : Discrète induration d’environ 1cm en regard de la

fossette

Mammographies numériques :

Cas clinique 9

BiRads II

Cas clinique 9

BiRads II

Incidence de profil : Pas d’image atypique

Cas clinique 9 Incidence de face

Discrète accentuation de la densité de la région externe ( )

Discrète accentuation de la densité de la région externe

quelques spicules ( )

Discrète accentuation de la densité de la région externe

quelques spicules

halo clair périphérique ( )

Cas clinique 9

Incidence de face :

Accentuation de la densité rétro-aréolaire profonde du SG ( ) avec asymétrie sein gauche - sein droit

Cas clinique 9

Les mammographies sont complétées par une incidence oblique

Que voyez-vous maintenant?

Cas clinique 9

Région supéro-externe du SG :

Accentuation de la densité ( )

Cas clinique 9

Accentuation de la densité

aspect linéaire, raide ( )

Cas clinique 9

Accentuation de la densité

aspect linéaire, raide

et spiculé ( )

Cas clinique 9

En regard de l’anomalie clinique de l’UQE du SG : Nodule hypoéchogène à contours irréguliers de 11mm

Cas clinique 9

Biopsie échoguidée : Carcinome canalaire infiltrant de grade I, SBRM 2/5

NB : les anomalies radiologiques correspondent

essentiellement à de la stroma réaction

Cas clinique 10

Femme de 46 ans

Auto-palpation d’un nodule du prolongement axillaire gauche

Examen clinique : palpation d’un nodule du QSE du SG, dur, ovalaire, de 1cm, associé à une discrète fossette provoquée

Cas clinique 10

Que voyez-vous?

Cas clinique 10

BiRads IV

Incidence de face : pas d’anomalie

Cas clinique 10

Accentuation de la densité ( ) à limites floues du prolongement axillaire gauche (zone où il devrait normalement y avoir de la graisse)

En regard de l’anomalie clinique du QSE du SG : Nodule hypoéchogène à contours flous de 2cm de plus grand diamètre

Cas clinique 10 : élastographie

Zone de dureté du nodule évocatrice de malignité

Cas clinique 10

Biopsie échoguidée : Carcinome lobulaire infiltrant grade II, SBRM 2/5

Cas clinique 11

Femme de 60 ans

Bilan d’une anomalie du sein droit découverte sur un TDM thoracique

Clinique : Induration mal limitée d’environ 3cm du quadrant supéro-

externe du sein gauche Pas d’anomalie palpable à droite

Cas clinique 11

Incidences de face et d’oblique : Asymétrie des structures glandulaires des régions supéro-externes ( )

Cas clinique 11

Incidence de face :

Distorsion architecturale externe du SG ( )

Cas clinique 11

Incidence de face :

Distorsion architecturale externe du SG

Perte de l’aspect habituel de la glande mammaire avec aspect rétractile ( )

Cas clinique 11

Incidence oblique

Accentuation de la densité ( ) de la région supérieure avec aspect linéaire et spiculé

En regard de l’induration clinique : Plage hyperéchogène mal délimitée, atténuante ( )

Cas clinique 11

Biopsie échoguidée : Carcinome lobulaire infiltrant de grade II, SBRM 2/5

NB : les images vues au TDM au niveau du sein droit n’étaient que des artéfacts de volume partiel

Cas clinique 12

Femme de 64 ans

Bilan sénologique de contrôle

Examen clinique : nodule centimétrique mobile du quadrant supéro-externe du SG

Cas clinique 12

Incidence de face :

Que voyez-vous?

Cas clinique 12

Incidence de face :

Discrète accentuation de la densité du quadrant externe ( )

Cas clinique 12

Incidence de face :

Discrète accentuation de la densité du quadrant externe

Cas clinique 12

Incidence de face :

Aspect spiculé ( )

Cas clinique 12

Incidence de face :

Aspect spiculé

Et rétractile ( )

En regard de l’anomalie clinique : Nodule centimétrique hypoéchogène atténuant à contours irréguliers de 11mm

Cas clinique 12

Biopsie échoguidée : Carcinome canalaire infiltrant de grade I SBRM 1/5

Cas clinique 13

Femme de 42ans

Bilan sénologique en raison d’une modification du sein droit à type d’épaississement cutané

Inspection : que voyez-vous?

Cas clinique 13

Rétraction mamelonnaire droite (NB : Ecchymose post-biopsie)

Cas clinique 13

Palpation : Induration mal limitée rétro-aréolaire et para-aréolaire supéro-externe du SD

Cas clinique 13

Absence d’image suspecte

Désorganisation architecturale de la région para-aréolaire supéro-externe du SD, à contours mal définis, étendue sur environ 2 à 3cm

Cas clinique 13

Biopsie échoguidée : Carcinome infiltrant lobulaire de grade II,

SBRM 2/5

Cas clinique 14

Femme de 69 ans

ATCD de carcinome canalaire infiltrant du sein droit (traitement conservateur)

Contrôle

Examen clinique : palpation d’un nodule de l’UQS du sein gauche

Mammographies numériques : qu’en pensez-vous?

Cas clinique 14

Pas d’image atypique individualisable

Cas clinique 14

Que faites-vous?

Cas clinique 14

Que faites-vous?

Echographie afin de visualiser le nodule palpé

Cas clinique 14

Image tissulaire hypoéchogène centimétrique en regard de l’anomalie clinique

Cas clinique 14

Relecture des mammographies : Incidence de profil Opacité supérieure

centimétrique ( )

Cas clinique 14

Relecture des mammographies : Incidence de profil Opacité supérieure

centimétrique ( ) en regard de l’anomalie clinique

Cas clinique 14

Biopsie échoguidée : Carcinome canalaire infiltrant de grade II,

SBRM 3/5

Cas clinique 15

Femme de 47 ans

Bilan sénologique

Examen clinique : pas de masse dominante intra-mammaire palpable

Cas clinique 15

Absence d’image atypique décelable

Cas clinique 15

Que faites-vous?

Cas clinique 15

Que faites-vous?

Echographie mammaire car densité mammaire Bi rads III

Cas clinique 15

Nodule hypoéchogène inféro-médian rétro-aréolaire du sein gauche, à contours bien limités, de 8mm

Cas clinique 15

Biopsie échoguidée : Carcinome canalaire infiltrant grade I, SBRM 2/5

Take home messages

Un examen clinique est indispensable dans toute consultation sénologique

Take home messages

Devant toute anomalie clinique mise en évidence par la patiente ou par le médecin, il est indispensable :

de ne pas se contenter d’une mammographie présumée normale

de mettre en oeuvre tous les moyens radiologiques à notre disposition afin de détecter cette anomalie clinique

A vous de jouer ! Une femme de 66 ans se présente à votre consultation pour bilan sénologique de contrôle. Vous effectuez un examen clinique.

Question 1

L’examen clinique sénologique s’effectue de préférence : A) Sur une patiente allongée B) Sur une patiente assise, bras le long du corps C) Sur une patiente assise, mains sur la tête, coudes en avant D) Médecin assis, en face et à même hauteur que la patiente E) Dans une pièce à lumière tamisée, <10 lux

Question 1

L’examen clinique sénologique s’effectue de préférence : A) Sur une patiente allongée B) Sur une patiente assise, bras le long du corps C) Sur une patiente assise, mains sur la tête, coudes en avant D) Médecin assis, en face et à même hauteur que la patiente E) Dans une pièce à lumière tamisée, <10 lux

A vous de jouer (suite)

L’inspection des seins effectuée les bras le long du corps ne met rien en évidence.

Mais à la levée des bras, que voyez vous?

Question 2

Vous mettez en évidence au niveau du sein droit : A) Une fossette étendue de la région médiane externe jusqu’au mamelon B) Un œdème cutané C) Une légère rétraction et déviation vers l’extérieur du mamelon D) Pas d’anomalie

Question 2

Vous mettez en évidence au niveau du sein droit : A) Une fossette étendue de la région médiane externe jusqu’au mamelon B) Un œdème cutané C) Une légère rétraction et déviation vers l’extérieur du mamelon D) Pas d’anomalie

Question 2

Fossette ( )

Rétraction mammelonnaire avec déviation du mamelon vers l’extérieur ( )

Palpation : tuméfaction ferme, mal limitée d’environ 2cm de l’UQE du sein droit

Vous réalisez des mammographies :

Face D

Profil D

Question 3

Que voyez-vous à la mammographie ? A) Une asymétrie de la densité mammaire B) Une opacité suspecte de l’UQE du SD C) Une accentuation de la densité mal systématisée de l’UQE du SD D) Des microcalcifications suspectes de disposition canalaire de l’UQE du SD E) Une opacité suspecte de la région rétro-mammelonnaire profonde du sein gauche

Question 3

Que voyez-vous à la mammographie ? A) Une asymétrie de la densité mammaire B) Une opacité suspecte de l’UQE du SD C) Une accentuation de la densité mal systématisée de l’UQE du SD D) Des microcalcifications suspectes de disposition canalaire de l’UQE du SD E) Une opacité suspecte de la région rétro-mammelonnaire profonde du sein gauche

Echographie mammaire : en regard de l’anomalie clinique : désorganisation architecturale avec halo hyperéchogène atténuant étendu sur environ 2,8cm

Microbiopsies réalisées sous stéréotaxie : à l’UQE du SD : CCIS de bas grade dans la région rétro-aréolaire profonde du

SG : carcinome canalaire infiltrant de type tubuleux associé à un CCIS de bas grade

Merci !

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