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Olga Chatzis

Pédiatrie Générale 18 avril 2013

Les pièges des 2 premières années de vie …

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Avant de commencer…

• Augmentation des consultations pédiatriques « en urgence »

• Relation triangulaire enfant – parents – médecin:

– Acte médical imposé à l’enfant par les parents

– Anamnèse orientée et complète pour éviter omission des parents

– Les parents ont tjs raison jusqu’à preuve du contraire

• Soucis de ne pas nuire, éviter les examens complémentaires

• L’enfant est un être en croissance, en devenir, le prendre dans sa globalité

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Particularité de l’examen clinique chez le jeune enfant

• Angoisse face aux étrangers

• Réactions d’opposition des enfants

• Pleurs

• Prendre le temps (qu’on a pas toujours…)

• Examen systématique: importance de la sémiologie

• Symptomatologie pas toujours spécifique

• Pression des parents

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Quelques petits rappels…

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Valeurs anthropométriques: repères

Nveau-nés

3 mois 6 mois 1 an 2 ans 10 ans

Poids (Kg) 3.3 6 7.5 10 12.5 30

Taille (cm) 50 60 66 75 85 130

PC (cm) 35 47 50 56

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Paramètres vitaux

Age 1 mois 5 ans 12 ans 18 ans

FR 30 20 18 14

FC 130 100 90 70

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Paramètres vitaux

Age TAS normales

(mmHg)

TAS

limite inférieure acceptable (mmHg)

0 – 1 mois > 60 50

1 – 12 mois > 80 70

1 – 10 ans 90 + (2 x âge en années) 70 + (2 x âge en années)

> 10 ans 110 - 130 90

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Déshydratation 1

Déshydratation légère (< 5 %)

Déshydratation modérée (6-9%)

Déshydratation sévère (> 10%)

Conscience

Appétit

Yeux

Pli cutané

Alerte et vif

Boit normalement

Normaux

S’efface rapidement

Présence d’au moins 2 signes suivants:

Agitation / irritabilité

Assoiffé

Enfoncés

S’efface lentement

Présence d’au moins 2 signes suivants:

Léthargie/perte connaissance

Incapable de boire/boit peu

Enfoncés

S’efface très lentement (> 2’’)

Larmes Présentes Absentes Absentes

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Déshydratation 2

Déshydratation légère (< 5 %)

Déshydratation modérée (6-9%)

Déshydratation sévère (> 10%)

Muqueuse buccale

Humide Sèche Très sèches / râpeuse

Fontanelle Nle Creusée Très creusée

Extrémités

TRC

Chaudes

< 2 sec

Froides

2 – 3 sec

Très froides

> 3 sec

FC Nle ou peu ↑ Tachycardie ++ Tachycardie +++

Pouls périph Normaux Filants Non palpés

TA Nle Abaissée Effondrée

Respiration FR nle ou peu ↑ FR ↑ - ↑↑ FR ↑↑ ↑ - respiration superficielle - apnées

Diurèse Normale ou diminuée Oligurie anurie

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Développement psychomoteur normal de l’enfant

Résultat de:

–Dotation congénitale d’intelligence

–Etat de santé général de l’enfant

–Intégrité de son milieu

–Qualité stimulatrice de son environnement.

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Développement psychomoteur normal de l’enfant

• A la naissance:

–Hypertonie des membres

–Mouvements anarchiques

–Automatismes primaires ou réflexes archaïques:

•Absence = signe d’immaturité neurologique.

•Persistance = signe de retard ou trouble du développement

•Moro, succion, points cardinaux, grasping, marche automatique et enjambement

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1ère année de vie

• Surtout au niveau moteur:

Passage de la position couchée à debout

–Tenue de tête à 3 mois

–Se retourne à 6 mois

–Position assise à 8 mois

–Se met debout 10 mois

–Marche seul 10-14 mois

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2ième année

• Court, saute sur place, monte escalier marche par marche

• Vocabulaire s’enrichit et phrases de 2 – 3 mots

• Acquisition de la propreté diurne

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Développement psychomoteur normal de l’enfant

• Motricité globale

• Motricité fine

• Langage

• Contact social

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Développement psychomoteur de 0 à 12 mois

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Tête dans l’axe Mouvements symétriques

Réagit à la cloche Sourire/réponse

Se retourne Attrape objet

Gazouille Sourire spontané

Assis sans support Passe d’une main

Jargonne Coucou

Debout avec appui Pince pouce-index

Papa-maman Fait bravo

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Développement psychomoteur de 12 à 24 mois

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S’assied sur une petite chaise Tour de 4 cubes

Nomme des images Lave ses mains

Marche seul Tour de 2 cubes Associe 2 mots

Utilise une cuillère

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Pleurs chez les enfants…

• Fatigue

• Faim

• douleur

• Infection

• RGO

• Hernies

• Coliques

• Fracture

• …

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Mais faites les taire!!!!

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La fièvre

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Quel est le problème?

• 1/3 des consultations en pédiatrie

• Usage très important d’antipyrétiques

• 50% des parents considèrent une température < 38°C comme de la fièvre

• 85% des parents (n=340) réveillent l’enfant pour donner un antipyrétique

• 50% des parents donnent des doses incorrectes (dont 15% surdosage)

FEVER PHOBIA

• Médecins et infirmiers en première ligne: ROLE D’EDUCATION

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Définitions

• Fièvre = réponse inflammatoire normale du corps suite à une

infection/agression

• T° rectale > 38°C

• T° axillaire: < 1°C par rapport à la température rectale

• T° auriculaire peu fiable et peu reproductible (à éviter…)

• Sublingual: enfants et adolescents

Aux fausses fièvres (erreurs de mesures)

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Bactéricide / Virucide

Système immunitaire

Effet protecteur sur l’hôte en phase aigüe

Inconfort ↑ pertes insensibles Convulsions hyperthermiques « Hyperthermie » Augmentation du travail cardiaque

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Fever Phobia

• Est-ce que la fièvre augmente

– le risque de convulsion?

–les dommages cérébraux?

–augmentation mortalité/morbidité?

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Fièvre versus hyperthermie

• Fièvre Hyperthermie maligne

• Fièvre = augmentation du set point au niveau de l’hypothalamus en réaction à des pyrogènes exo- ou endogènes.

• Hyperthermie = mécanisme de production excessive de chaleur qui dépasse les capacités d’élimination (pas de changement dans set point)

–Caractéristique: chaleur, peau sèche, dysfonction du SNC (délirium, convulsions, coma)

Dommages cérébraux

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Antipyrétiques et confort

• Action sur le confort? Probablement oui, mais peu d’études

• Pas d’action sur le confort des mesures de refroidissement mécanique (or diminution de la température…)

• Probablement action analgésique aussi

Promouvoir antipyrétiques pour augmenter le confort et les

apports oraux

Donc éduquer les parents en ce sens : surveiller EG de l’enfant, alimentation, les signes de gravités

S’opposer à vouloir diminuer la température à tout prix

www.thelancet.com Vol 374 October 17, 2009 26

Fièvre et vaccination

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Fièvre et convulsions fébriles?

• Contexte de fièvre

• Entre 6 mois et 6 ans (3 à 5%)

• Généralisée et symétrique

• Durée< 5 min

• Développement psychomoteur normal

• Souvent histoire familiale

• Pas d’évidence de lésion cérébrale ni d’épilepsie

Arch Pediatr Adolesc Med/vol 163 (N°9), sep 2009 28

Fièvre et convulsions fébriles?

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Fièvre chez les moins de 3 mois

• NE PAS BANALISER

• Souvent enfant fébrile: signes aspécifiques

• Difficultés de distinguer entre

– Syndrome viral

– Several bacterial infection

• < 1 mois: bilan bactériologique complet et antibiothérapie systématique en attendant les cultures

• 1-3 mois: bilan bactériologique et surveillance hospitalière

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En résumé

• Ne pas viser une normothermie mais plutôt le confort de l’enfant (effet de l’antipyrétique sur le confort?)

• Fièvre < 3 mois ne pas banaliser

• Dose de PCM en prophylactique diminution réponse vaccinale

• Pas d’effet sur la récurrence des convulsions fébriles

• Risque de retarder le diagnostic sous-jacent et la prise en charge

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Dose de PCM

• 10 – 15 mg/kg toutes les 4-6h

• Effet en 30 – 60 min

• Dose de charge:

–Pas de bénéfice

–risque de toxicité par mauvaise compréhension

• Hépatotoxicité:

– surtout si surdosage aigu

– surdosage chronique: (intervalle < 4h ou dose importante à plusieurs reprises) (dose > 90 mg/kg/j pour plusieurs jours)

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Ibuprofène

• 10 mg/kg/8h

• Non inférieur (supérieur?) au PCM

• Efficacité plus longue p/r PCM (6-8h versus 4-6h)

• Toxixité:

–Gastrique

–Rénale (surtout si DSH)

–Varicelle et strepto A??

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Alternance PCM / Ibuprofène

• 67% des parents (80% sur avis médical)

• Plus efficace que monothérapie?

• Amélioration du confort

• Risque de surdosage

--> Pratique renforçant la fever Phobia

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Infections des voies respiratoires

• Bronchites, bronchiolites,...

• VIRALE

• RSV

• Adénovirus

• Métapneumovirus

• Parainfluenza 1, 2, 3

• Influenza A et B

• …

• Surinfection possible

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Infections des voies respiratoires

• Clinique

• Place de la radio?

–Risque de surtraiter par antibiothérapie

• Traitement:

–Symptomatique •Aérosols et bronchiolite?

•Kiné et bronchiolite?

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Pneumonies

• Pneumonie 1er étiologie < 2 ans = VIRALE

• Autres causes: – pneumocoque, – staph doré,

– strepto A

• Si suspicion de surinfection ou d’origine bactérienne: 1) Bilan: Radio du thorax et biologie 2) R/: Amoxicilline 100 mg/kg pendant 10 jours 3) Suivre évolution: Arrêt de la fièvre dans les 48h 4) Rechercher les complications si nécessaire

• Pas de radio de contrôle dans pneumonies simples

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Infection ORL

• Rhinite

• Sinusite

• Angine

• Otite moyenne aiguë

• Mastoïdite

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Pharyngite et Angine

• Majoritairement virales

• Pas de frottis de gorge systématique chez les < 3 ans

–25 – 30% de porteurs sains

• Place du traitement???

– RRA et GNA rare chez nous

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Pharyngite et Angine

• Critères de Censor

– Absence de toux

– Adénopathie submandibulaire unique

– Fièvre > 38.5°C

– Exsudat au niveau des amygdales

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Otite moyenne aiguë

• Infection fréquente de l’enfant en bas âge

• Prédispositions anatomiques de l’enfant < 3 ans

• 62% 1 épisode avant âge de 1 an et 17% 3 ou plus

• Plus fréquent en hiver

• Diagnostic reste difficile

• Critères diagnostics:

–Début aigu des signes et symptômes

–Liquide dans l’oreille moyenne

– Signes et symptômes inflammatoires de oreille moyenne

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OMA: Symptomatologie

Variable en fonction de l’âge et parfois aspécifique

–Fièvre

–Douleur, irritabilité, pleurs

–Troubles du sommeil

–Ecoulement purulent

–Diminution de l’audition

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OMA: examen clinique

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Otites moyennes aiguës

• Bactériologie:

Virus respiratoires

Strepto pneumoniae

Hemophilus influenza

Moraxella Catharrhalis

Staph doré

Stepto du groupe A

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OMA : traitement

• < 6 mois:

–Amoxicilline HD (80-90 mg/kg)

–Si allergie (IgE médié): TMP-SMX HD (15-20 mg/kg TMP)

–Si réponse insuffisante après 48h:

Amoxicilline – Clavulanate HD ou Céfuroxime axetil HD (50 mg/Kg)

–Durée: 5-10 jours

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OMA : traitement

• > 6 mois –Watchful waiting: traitement symptomatique pendant 48h

Sauf si otorrhée

OMA bilatérale

immunodéprimé

–Si réponse insuffisante après 48h: Amoxicilline HD

Amoxicilline-Clavulanate HD ou céfuroxime axetil HD si ABthérrapie récente

–Allergie: TMP-SMX HD (15 - 20 mg/Kg TMP) –Durée: 5-10 jours

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OMA: complications

• Mastoïdite

• Labyrinthite

• Méningite

• Paralysie faciale

• …

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Mastoïdite

• Communication de OM et mastoïde

• Clinique

–Fièvre

–Otalgie

–Œdème et érythème rétro-auriculaire

–Décollement du pavillon de l’oreille

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Mastoïdite: bactériologie

–Bactériologie:

Strepto pneumoniae

Stepto du groupe A

Staph doré

Hemophilus influenza

Anaérobe

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Mastoïdite: traitement

–Traitement:

Ceftriaxone IV

Myringotomie/Mise en place de drains transtympaniques

Drainage chirurgical

–Durée totale?? 3 semaines

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Rhinites et Sinusites

• Sinus ethmoïdaux et maxillaires présents à la naissance

• Fracteurs prédisposants sinusite:

–Allergies

–IVRS

–Crèches

• 3 présentations cliniques

• Complications: 2d à la proximité anatomique (cerveau et orbite)

• Diagnostic clinique, peu de place pour imagerie dans les cas non compliqués (peu spécifique)

Gregory P. et al, NEJM sept 2012 51

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Rhinites et sinusites

• Bactériologie:

–Pneumocoque

–Hemophilus Influenza non typable

–Moraxella Catharrhalis

• Traitement:

–Soins de nez au SP

–Place des Anti-histaminique? Corticoïdes?

–Amoxicilline - Clavulanate HD (Amoxicilline HD)

–Si allergie IgE médiée: TMP-SMX

• Durée ? 10 jours - 14 jours?

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• Si infections des VRS récidivantes ou OMA récidivantes, exclure

–Allergie aux protéines du lait de vache ou autres

–Reflux gastro-oesophagien pathologique

–Déficit immunitaire

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Infections urinaires chez l ’enfant

Définition PNA

1. T° 38°5 C

2. Sédiment urinaire positif : GB > 25/µl et bactéries > 2800/µl

Si nitrite positif, ↑ probabilité d’infection

3. Culture urinaire positive = un seul germe sur deux prélèvements

ponction sus-pubienne > 1 germe

sondage vésical > 50 - 100.000 germes

mi-jet > 100.000 germes

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Facteurs de risques PNA

Facteurs de risque pour filles Facteurs de risque pour garçons

Race blanche

< 12 mois

Température 39°C

Fièvre 2 jours

Absence d’autre source de foyer infectieux

Race autre qu’africaine

Température 39°C

Fièvre > 1 jour

Absence d’autre source de foyer infectieux

Si pas plus d’un FR : ≤ 1% de probabilité

d’infection urinaire Si non circoncis : > 1% d’infection sans aucun FR

Si pas plus de 2 FR : ≤ 2% de probabilité

d’infection urinaire Si circoncis : Si pas plus de 2 FR : ≤ 1% de probabilité

d’infection urinaire

Si circoncis : Si 3 FR : 2% de probabilité d’infection

urinaire

Guidelines AAP 2011, Pediatrics sept 2011 56

Conditions pour traiter d’emblée une pyélonéphrite aiguë par voie orale :

• Enfant > 12 mois

• Etat général conservé et absence de vomissements

• Pas d’uropathie connue

• Echographie rénale normale ou écho prénatale normale

• Pas d’antibiothérapie dans les 2 semaines précédentes

• 1er épisode et/ou pas de prophylaxie prise

• Parents compliants

• Possibilité d’assurer un suivi

–contacter les parents après 48-72h pour communiquer l’antibiogramme et prendre des nouvelles

–organiser une échographie des reins et des voies urinaires

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Traitement oral PNA

• Traitement empirique de la cystite ou traitement oral de la pyélonéphrite aiguë :

Céfuroxime axétil : 15 mg/kg/dose 3 x/j (45 à 50mg/kg/j)

• Adaptation du traitement en fonction de l’antibiogramme

• Durée: 7 à 10 jours

Guidelines AAP 2011, Pediatrics sept 2011 58

Cystographie

• chez les enfants de < 3 ans si échographie anténatale anormale

histoire familiale de RVU

anomalies échographiques dilatation pyélocalicielle

épaississement de la muqueuse pyélique (pas unique !)

dilatation urétérale

kystes

lithiases

urétérocèle(s) cicatrices rénales au DMSA

récidive

germe autre que E. coli

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Hernies ombilicales

Pathologie bénigne et résolution spontannée

Non fermeture de l'anneau ombilical

20% des enfants caucasiens à la naissance et 5% à 6 ans.

Plus fréquent

Chez les préma ou petit poids de naissance (80% des < 1500 gr)

Chez Africains

Filles=garçons

Apparition dans les premières semaines de vie et augmentation par la

suite

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Hernies ombilicales

• Parfois syndromique (Beckwith-Wiedemann, hypothyroïdie congénitale, trisomie 13, 18, 21)

• Contenu: anse intestinale

• Clinique:

– Tuméfaction molle, facilement réductible, centrée sur l'ombilic.

– Bruit aérique,

–Déplissement de l'ombilic, apparait surtout aux pleurs

Taille = celle de l'orifice aponévrotique

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Hernies ombilicales

• Evolution:

–Régression spontannée

–Etranglement très rare (plus fréquent sur hernies volumineuses et africain)

• Bilan: pas d'écho sauf si doute diagnostique

--> DIAGNOSTIC CLINIQUE

• R/:

–Pas de compression

–Correction chirurgicale (vers âge de 4 ans)

–Intervention si douleur, étranglement ou si hernie est jugée définitive

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Hernies ombilicales

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Hernies inguinales

Persistance du diverticule péritonéal dans le canal inguinal

Chez le garçon : persistance du processus péritonéovaginal

Chez la fille: canal de Nuck qui accompagne le ligament rond

Reste perméable chez 80 à 90% des nouveau-nés --> 50% à la fin de la première année de vie (le processus peut se poursuivre jusqu'à 2 ans)

Paroi musculo-aponévrotique est intacte

Pathologie fréquente, bénigne mais risque d'étranglement herniaire (10 à 15% des cas et stt avant 1 an)

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Hernies inguinales

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Hernies inguinales

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Hernies inguinales

Epidémiologie :

1 à 4% des enfants

Manifestation < 1 an dans 50% des cas

85% garçons

Facteurs favorisants : Prématurité

Dérivation ventriculo-péritonéale

Maladies avec anomalies tissulaires

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Hernies inguinales

Contenu :

Garçon: intestin, appendice

Fille : < 1 an : svt hernie ovaire

> 1 an: contenu digestif

Clinique :

Tuméfaction inguinale intermittente

Douleur inguinale ou abdominale

Hernie engouée ou étranglée

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Hernies inguinales

Diagnostic clinique. Pas de place pour écho

Signes d'étranglement :

Douleur, pleurs

Vomissements

Tuméfaction douloureuse, dure, tendue et irréductible

Signes occlusifs

Traitement est chirurgical:

Hernie de l'ovaire : semi-urgence (2-3j)

Hernie inguinale simple : dans les semaines qui suivent

Hernie étranglée = urgence

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Hydrocèle

Tuméfaction localisée à la bourse

Tuméfaction ferme, lisse et stt transluminable

Variation de volume pendant la journée

Peut-être très douloureux

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Persistance du canal omphalomésentérique ou de l’ouraque

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Rétinoblastome

• Incidence 1/20 000 à 1/15 000. Tumeur solide de l’œil la plus fréquente chez l’enfant.

• Mutation dans le gène Rb1 sur chromosome 13

• 60 % sporadique et unilatéral. 40% Héréditaire et bilatéral

• Diagnostic âge médian 2 ans (< 1 an dans formes bilatérales)

• Signes cliniques:

– Reflet pupillaire blanchâtre (leucorie)

–Strabisme

–Exophtalmie

• Diagnostique: FO + bilan extension (RMN, moelle, pet)

• Pronostic 90% de guérison

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Neuroblastome

• 2ième cancer le plus fréquent après tumeurs cérébrales (9% des tumeurs pédiatriques)

• Tumeur maligne la plus fr < 1 an

• Diagnostic

–< 1 an dans 36% des cas

– < 2 ans dans 50 % des cas

• Clinique variable selon localisation et envahissement (60% d’emblée métastatique)

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Signes d'alertes d'un déficit immunitaire primitif

1. Prise de poids insuffisante, inexpliquée chez un enfant.

2. Diarrhée de longue durée.

3. Plus de 7 infections /an des voies respiratoires supérieures nécessitant

une antibiothérapie (y compris otites, sinusites, ...)

4. Plus de 2 pneumonies /an ou une pneumonie à germe opportuniste

(aspergillus, pneumocysitis jiroveci, ...)

5. Plus d'une infection grave: ostéomyélite, speticémie, méningite,...

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Signes d'alertes d'un déficit immunitaire primitif

6. Plus de 2 mois de traitement antibiotique sans résultat ou besoins répétés d'antibiothérapie intraveineuse.

7. Furoncles fréquents, abcès profonds.

8. Mycoses persistantes ou récidivantes.

9. Hépatosplénomégalie, adénopathie ou hyperplasie lymphoïde du tube digestif persistantes et inexpliquées.

10. Autre(s) personne(s) atteintes(s) dans la famille.

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MERCI pour votre attention