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« Pièges de la psychiatrie aux « Pièges de la psychiatrie aux urgences »urgences »

Docteur Michèle Docteur Michèle LAMONTELLERIELAMONTELLERIE

12 mars 201412 mars 2014

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LégislationLégislation

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Organisation de la psychiatrie aux Organisation de la psychiatrie aux urgences urgences

Les textes règlementaires précisent que l’organisation Les textes règlementaires précisent que l’organisation dans les services d’urgences générales doit permettre le dans les services d’urgences générales doit permettre le recours à un psychiatre en tant que besoin dans les recours à un psychiatre en tant que besoin dans les meilleurs délais.meilleurs délais.

Selon le dernier bilan de l’ARS de France Comté de juin Selon le dernier bilan de l’ARS de France Comté de juin 2013 : grande disparité de prise en charge dans la région.2013 : grande disparité de prise en charge dans la région.

Particulièrement difficile à Gray, Champagnole, Saint Particulièrement difficile à Gray, Champagnole, Saint Claude.Claude.

Seul le CHRU de Besançon disposeSeul le CHRU de Besançon dispose d’un service de d’un service de psychiatrie d’urgence 24h/24.psychiatrie d’urgence 24h/24.

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Urgences et pédopsychiatrieUrgences et pédopsychiatrie

Situations hétérogènes selon les âges, les Situations hétérogènes selon les âges, les pratiques, l’existence ou non de lits en pratiques, l’existence ou non de lits en pédopsychiatrie.pédopsychiatrie.

Ces urgences sont peu fréquentes mais très Ces urgences sont peu fréquentes mais très consommatrices de temps.consommatrices de temps.

Les hospitalisations en urgence sont rares Les hospitalisations en urgence sont rares et les crises résultent le plus souvent de et les crises résultent le plus souvent de difficultés qui s’accumulent.difficultés qui s’accumulent.

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Syndromes démentielsSyndromes démentiels

« Primum non nocere » et ce que l’on peut proposer pour « le bien » du patient est parfois pathogène.

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Contexte d’admission aux urgencesContexte d’admission aux urgences

Agression d’un proche Agression d’un proche (délire de persécution avec (délire de persécution avec 50% d’hallucinations et de délires lors des états 50% d’hallucinations et de délires lors des états démentiels).démentiels).

Vécu oniroïde ou hallucinatoire avec Vécu oniroïde ou hallucinatoire avec syndrome de persécution ou de préjudice syndrome de persécution ou de préjudice (vol ou remplacement d’objets).(vol ou remplacement d’objets).

Risque vital après un geste suicidaire.Risque vital après un geste suicidaire. Accident domestique du fait des troubles de Accident domestique du fait des troubles de

mémoire mémoire ((gaz, eau, électricité).gaz, eau, électricité).

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Symptomatologie à l’admissionSymptomatologie à l’admission

Agitation psychomotriceAgitation psychomotrice Angoisse ou anxiété aiguëAngoisse ou anxiété aiguë Ralentissement psychomoteurRalentissement psychomoteur Propos incohérentsPropos incohérents TristesseTristesse Plaintes somatiquesPlaintes somatiques

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Facteurs favorisants Facteurs favorisants

Déficiences sensorielles.Déficiences sensorielles. PHC.PHC. Syndrome délirant symptomatique d’un Syndrome délirant symptomatique d’un

trouble affectif majeur trouble affectif majeur ( mélancolique ou maniaque)( mélancolique ou maniaque)

Syndrome délirant symptomatique d’une Syndrome délirant symptomatique d’une pathologie organique ou réactionnel à un pathologie organique ou réactionnel à un stress.stress.

Isolement social et/ou affectif.Isolement social et/ou affectif.

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Prise en charge des patients atteints Prise en charge des patients atteints de démencede démence

Pas de prise en charge stéréotypée mais Pas de prise en charge stéréotypée mais une adaptation au cas par cas.une adaptation au cas par cas.

Nécessité d’une collaboration et d’une Nécessité d’une collaboration et d’une concertation entre urgentistes, gériatres et concertation entre urgentistes, gériatres et psychiatres.psychiatres.

Tenter absolument de trouver une solution Tenter absolument de trouver une solution qui ne va pas majorer un état pathologique, qui ne va pas majorer un état pathologique, ce qui est le risque lorsque le patient est ce qui est le risque lorsque le patient est extrait brutalement de son environnement.extrait brutalement de son environnement.

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La crise suicidaireLa crise suicidaire

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Épidémiologie Épidémiologie

Problème mondial de santé publique :

– 814 000 morts en 2000 = 3ème cause de décès chez les 25-34 ans (Who, 2001)

En France :

– 12000 décès/an = 1ère cause de décès chez les 25-34 par an (ANAES, 2002)

– 130 000 à 180 000 TS/an (Badeyan et al., 2001) Différences selon les régions de France

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Rapport entre la prévalence annuelle Rapport entre la prévalence annuelle de suicides, de tentatives de suicide de suicides, de tentatives de suicide

et d’idéations suicidaireset d’idéations suicidaires

Suicides : 20 pour 100 000 personnes.Suicides : 20 pour 100 000 personnes.

Tentatives : 600 pour 100 000 personnes.Tentatives : 600 pour 100 000 personnes.

Idéations : 4000 par 100 000 personnes. Idéations : 4000 par 100 000 personnes.

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Reconnaître l’état de criseReconnaître l’état de crise

La personne est submergée par les émotions.La personne est submergée par les émotions. La tension émotive provoque un épuisement de La tension émotive provoque un épuisement de

ses ressources cognitives. ses ressources cognitives. La personne n’arrive plus à trouver de solutions à La personne n’arrive plus à trouver de solutions à

ses difficultés.ses difficultés. Sa perception de la réalité est embrouillée.Sa perception de la réalité est embrouillée. Elle se centre sur des solutions inadaptées.Elle se centre sur des solutions inadaptées.

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Modélisation de la crise suicidaireModélisation de la crise suicidaire

Solution

Suicide

Suicide

Suicide

Suicide

Passage à

l ’acte

RuminationsMessages verbaux

CristallisationPlan suicidaire

Recherchede moyens

Idées fréquentesBaisse de l’estime

de soi

Flashs :Messagesindirects

Rechercheactive de solutions

Solution

Solution

Solution

Solution

SolutionSolution

?? ?

Solutions inefficaces ou inadéquates

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Comment désamorcer une crise Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le suicidaire avant la phase aiguë ou le

passage à l’acte?passage à l’acte?La progression de la crise :La progression de la crise :

État de criseÉtat de crise

État deÉtat de

vulnérabilitévulnérabilité

État État

d’équilibred’équilibre

Désorganisation Récupération

Phase aiguë - Passage à l ’acte

Temps

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Facteurs de risque Facteurs de risque

Pourquoi évaluer les suicidants?– 10% des patients qui font une TS mourront de

suicide– 9-32% récidivent dans l’année– Un suicidé sur 2 ou 3 a déjà tenté de se suicider TS = FACTEUR DE RISQUE N°1 90% des suicidés (dépression, OH) 50-90% des suicidants (dépression,schizophrénie

OH, autres troubles psychiatriques ….)

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EvaluationEvaluation

De la crise De la situation actuelle De l’existence d’évènements douloureux Du potentiel suicidaire (psychiatre) De la gravité de la TS Du risque de récidive : « RUD » Du Diagnostic psychiatrique

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Risques de récidives : facteurs Risques de récidives : facteurs protecteursprotecteurs

Avoir des enfants au domicile (sauf pour psychose du post partum)

Sentiment de responsabilité vis à vis de sa famille Grossesse Religion Bonne capacité à résoudre des problèmes Soutien social Relation thérapeutique positive

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UrgenceUrgence

Probabilité de mourir dans les 48h qui se fonde sur :– la persistance des idées suicidaires (fréquence, intensité)– l’absence d’alternative autre que le suicide (degré dedésespoir)– le scénario suicidaire et l’imminence du passage à l’acte– le niveau de soutien, mobilisation du groupeFaible : pense au suicide, pas de scénario précisMoyenne : scénario envisagé, mais reportéÉlevée : planification claire, passage à l’acte prévu et

imminent

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DANGERDANGER

Dangerosité du scénario suicidaire : Létalité du moyen Accessibilité Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut

considérer la dangerosité comme extrême et agir

en conséquence et donc

SUPPRIMER LES MOYENS!!!

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Dépression et TSDépression et TS

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Enjeux des syndromes dépressifsEnjeux des syndromes dépressifs

Il est nécessaire d’en faire le diagnostic et de prévenir le risque suicidaire.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de symptômes dépressifs et de leurs répercussions sur la vie quotidienne du sujet.

Il nécessite une prise en charge.

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Le diagnosticLe diagnostic

L’humeur dépressive peut être de L’humeur dépressive peut être de différents degrés : différents degrés : bénigne, modérée, bénigne, modérée, sévère, majeure.sévère, majeure.

Il existe un ralentissement cognitif Il existe un ralentissement cognitif (de(de lala pensée)pensée) et moteur et moteur (des gestes et mouvements).(des gestes et mouvements).

Ainsi que des perturbations organiques Ainsi que des perturbations organiques (sommeil, mémoire, appétit, poids, transit (sommeil, mémoire, appétit, poids, transit intestinal, TA, libido etc...).intestinal, TA, libido etc...).

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Multiples facettesMultiples facettes

Selon le début (progressif ou brutal).

Selon le terrain (enfant, adolescent, adulte, personne âgée).

Selon l’intensité de la dépression (légère, sévère).

Selon les symptômes associés (confusion,

stupeur, anxiété, hostilité, forme atypique)

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Psycho traumatismePsycho traumatisme

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Définition Définition (Crocq, 1999)(Crocq, 1999)

Le syndrome psycho traumatique désigne tout Le syndrome psycho traumatique désigne tout état pathologique apparu après l’exposition à un état pathologique apparu après l’exposition à un événement brutal, imprévisible et événement brutal, imprévisible et potentiellement traumatisant ayant donné lieu à potentiellement traumatisant ayant donné lieu à une expérience de une expérience de « traumatisme psychique »« traumatisme psychique »

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Définition du TraumatismeDéfinition du Traumatisme

Terme médical signifiant : «blessure avec effraction »

Conséquences sur l’ensemble de l’organisme d’une lésion résultant d’une effraction externe.

Traumatisme psychologique :

Le « trauma », est une blessure psychique provoquée par la confrontation brutale et violente au «réel de la mort »

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Tableaux cliniquesTableaux cliniques

Stress adaptéStress adapté

Stress dépasséStress dépassé

Trauma psychique Trauma psychique

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Stress adapté : Stress adapté : peurpeur

Réaction biologique et psychophysiologique

Réaction utile : met en alerte, mobilise, inspire des conduites adaptatives

S’accompagne de symptômes neurovégétatifs gênants (pâleur, sueur, tachycardie, spasmes…)

Se déroule dans un contexte de tension psychique, d’impression d’irréalité.

Coûteuse en énergie, elle laisse le sujet épuisé à la fin de l ’action.

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Le stress dépasséLe stress dépassé

4 formes fréquentes de stress dépassé :4 formes fréquentes de stress dépassé :

Inhibition stuporeuseInhibition stuporeuseAgitation psychomotriceAgitation psychomotriceFuite paniqueFuite paniqueAction automatiqueAction automatique

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Le traumatisme psychique ou Le traumatisme psychique ou « trauma »« trauma »

Phénomène psychologique de débordement et d’effraction des Phénomène psychologique de débordement et d’effraction des défenses psychiques de l’individu.défenses psychiques de l’individu.

Les excitations extérieures violentes font effraction au travers des défenses Les excitations extérieures violentes font effraction au travers des défenses habituelles habituelles

qui consistent à repousser les excitations, qui consistent à repousser les excitations, qui consistent à les intégrer en leur donnant un sens, ce qui les atténue.qui consistent à les intégrer en leur donnant un sens, ce qui les atténue.

En cas de « trauma », elles demeurent au sein du psychisme comme un En cas de « trauma », elles demeurent au sein du psychisme comme un corps corps étrangerétranger, provoquant de vains efforts d’expulsion ou d’assimilation. , provoquant de vains efforts d’expulsion ou d’assimilation.

Le trauma est un Le trauma est un phénomène « économique »phénomène « économique » (rapport de forces)(rapport de forces) ; ; et un et un phénomène d’absence de sensphénomène d’absence de sens (confrontation inopinée avec le réel (confrontation inopinée avec le réel

brutal de la mort, sans avoir ni le temps ni la possibilité d’y attribuer un sens)brutal de la mort, sans avoir ni le temps ni la possibilité d’y attribuer un sens)

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a - Critères d’apparitiona - Critères d’apparition

Temps de latence Temps de latence constant, mais variableconstant, mais variable(temps (temps d'incubation, de méditation, de contemplation, de rumination)d'incubation, de méditation, de contemplation, de rumination)

nécessaire pour mettre en place de nouvelles nécessaire pour mettre en place de nouvelles défenses défenses (la répétition)(la répétition) là où les défenses du stress là où les défenses du stress ont failliont failli

variable variable (d'un jour à six mois et plus),(d'un jour à six mois et plus), car : car : chacun a son rythme pour ce faire, chacun a son rythme pour ce faire, ce temps dépend de la conjoncture :ce temps dépend de la conjoncture : importance de la persistance du danger importance de la persistance du danger (soldat sur le front)(soldat sur le front) importance du cocon hospitalier qui prive d’autonomie.importance du cocon hospitalier qui prive d’autonomie.

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b – Syndrome de répétition :b – Syndrome de répétition :(reviviscence involontaire et répétée de l’évènement)(reviviscence involontaire et répétée de l’évènement)

I - SES MODALITESI - SES MODALITES Hallucinations Hallucinations (visuelle, auditive, olfactive, gustative, cénesthésique)(visuelle, auditive, olfactive, gustative, cénesthésique) Illusions Illusions (le sujet hallucine sur une perception réelle)(le sujet hallucine sur une perception réelle) Souvenirs forcésSouvenirs forcés Ruminations mentales sur l'événement, ses causes, ses Ruminations mentales sur l'événement, ses causes, ses

conséquencesconséquences Impressions que l'événement va se reproduire Impressions que l'événement va se reproduire (parfois sur le mode de (parfois sur le mode de

la dépersonnalisation)la dépersonnalisation) Agissements soudains comme si l'événement se reproduisaitAgissements soudains comme si l'événement se reproduisait

Actions élémentaires : sursauts, tics ou position foetale Actions élémentaires : sursauts, tics ou position foetale Actions plus complexes telles que séquence de gestes, Actions plus complexes telles que séquence de gestes, récit, jeu répétitif chez l’enfantrécit, jeu répétitif chez l’enfant

Cauchemars de répétition Cauchemars de répétition (intensément vécu plutôt que contemplé)(intensément vécu plutôt que contemplé)

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c – Altération de le personnalitéc – Altération de le personnalité

Le sujet se sent différent de ce qu'il était Le sujet se sent différent de ce qu'il était avant avant

il dit qu'il a changé de personnalitéil dit qu'il a changé de personnalité ses proches le trouvent changéses proches le trouvent changé

Nouveau rapport au monde et à soi-même, Nouveau rapport au monde et à soi-même, nouvelle manière de percevoir, de juger, de nouvelle manière de percevoir, de juger, de penser, de ressentir, d'aimer, de vouloir et penser, de ressentir, d'aimer, de vouloir et d'agir d'agir (Crocq, 1999)(Crocq, 1999)

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c1– L’altération de le personnalitéc1– L’altération de le personnalité «triple blocage du Moi «triple blocage du Moi » (FENICHEL, 1945)» (FENICHEL, 1945)

1 - blocage de la fonction de filtrage de l'environnement1 - blocage de la fonction de filtrage de l'environnement – hyper vigilance, attitude d'alerte, sursauts au bruithyper vigilance, attitude d'alerte, sursauts au bruit– résistance passionnée à l'endormissement, sommeil légerrésistance passionnée à l'endormissement, sommeil léger

2 - blocage de la fonction de présence dans le monde2 - blocage de la fonction de présence dans le monde – impression de monde lointain, non familier, impression de monde lointain, non familier, – démotivation, perte d'intérêt pour ses occupations et ses loisirs démotivation, perte d'intérêt pour ses occupations et ses loisirs – impression d'avenir bouchéimpression d'avenir bouché– retrait du monde retrait du monde

3 - blocage de la fonction d'amour et de relation à autrui3 - blocage de la fonction d'amour et de relation à autrui– impression d'être incompris et abandonné impression d'être incompris et abandonné – incapacité à comprendre et à aimer les autres incapacité à comprendre et à aimer les autres – régression infantile, attitude de dépendance/exigence, régression infantile, attitude de dépendance/exigence, – priorité à la réparation de la blessure narcissique.priorité à la réparation de la blessure narcissique.

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d – Symptômes non spécifiquesd – Symptômes non spécifiques(ou pathologies dites « associées »)(ou pathologies dites « associées »)

1 - 1 - Triple asthénie Triple asthénie (physique, psychique, sexuelle)(physique, psychique, sexuelle) fatigabilité, sensation d'épuisement, fatigabilité, sensation d'épuisement, attention labile, baisse de la mémoire, difficulté de concentration attention labile, baisse de la mémoire, difficulté de concentration baisse de la libido, impuissance, frigidité.baisse de la libido, impuissance, frigidité.

2 - Anxiété 2 - Anxiété (apparue après le trauma)(apparue après le trauma) mentalité d’anxieux mentalité d’anxieux (appréhension péjorative)(appréhension péjorative) accès d'angoisse psychique et somatique sans motifaccès d'angoisse psychique et somatique sans motif

3 - Symptômes psycho-névrotiques 3 - Symptômes psycho-névrotiques hystériqueshystériques ((crises, état second, conversions)crises, état second, conversions) phobiquesphobiques (phobies et évitements liés à l'événement) (phobies et évitements liés à l'événement) obsessionnelsobsessionnels (rituels protecteurs et de vérification) (rituels protecteurs et de vérification)

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Le temps réel n’est pas le temps Le temps réel n’est pas le temps psychique donc le temps des psychique donc le temps des urgences somatiques n’est pas urgences somatiques n’est pas celui des urgences celui des urgences psychiatriquespsychiatriques