Pièges cliniques des syndromes fissuraires

Dr ATTARD Nathalie SU TIMONE

AP-HM

ENJEU de SANTE PUBLIQUE •  la 3ème cause de

mortalité d’origine cardio-vasculaire

•  L’AAA tue autant que –  le cancer du sein –  le cancer de la prostate

Homme 82ans •  Syncope suite à effort de défécation •  Atcd :obése , HTA, DID, hypercholestérolémie

– Aux urgences : état stable a l’arrivée •  glasgow15 •  bonne hémodynamique TA: 106/75 mmHg pouls:92bt/mn •  Abdomen souple dépréssible , examen neurologique normal

•  Ecg : normal •  Bilan biologique :

– Hémoglobine : 9,6 g/dl mais non connue – Marqueurs cardiaques négatifs

– 

•  Devant la normalité du bilan et une observation de 2 heures décision de sortie

•  Malaise sans perte de connaissance dans le couloir des urgences

•  Apparition d’une douleur abdominale, et de marbrures cutanées péri ombilicales

•  TA : 90/70mmHg •  Décision de scanner abdominal •  Mort sur la table de scanner désamorçage de

pompe : au final rupture d’AAA de 8cm de diamètre

Homme 75 ans •  Apparition brutale douleur abdominale et

lombaire de type mécanique, irradiant dans la fosse lombaire gauche

•  Evoluant depuis 5 jours, déjà traitée par AINS sans efficacité

•  EN 10/10 TA : 170/90 mmHg pouls 85bpm/mn •  ATCD : HTA, coronaropathie : 2stents •  Sédentaire

A l’examen •  Abdomen souple, sensibilité diffuse pas de

masse retrouvée, à noter une constipation récente

•  Examen rhumatologique : syndrome rachidien avec rachialgie T12-L1 sans signe de gravite

•  BU : négative •  Traitement par laxatifs et antalgiques •  Mais les douleurs persistent !!!

Au total

•  Aorte calcifiée •  Ectasie de la partie

circulante de l’aorte •  Dissection localisée de

l’aorte

Reconstruction en mode MIP d’un angioscanner de face et d’oblique, reconstruction en 3 D

Dissection localisée de l’aorte abdominale sont rares 4% TABLEAU TROMPEUR DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL des douleurs abdominales irradiant dans le dos Place importante de l’échographie et du scanner

Deux tableaux cliniques

•  les anévrysmes asymptomatiques (80 %)

•  les anévrysmes symptomatiques ( 20% )

–  les anévrysmes rompus (5 % des cas).

– Les anévrysmes douloureux (15% des cas)

L’ anévrysme asymptomatique •  découverte d'une masse par le patient ou le

médecin.

•  Dépistage

•  Découverte fortuite lors d'un examen : –  une échographie abdominale, –  un scanner abdominal,...

HAS février 2013

•  UNIQUE : il n’est réalisé qu’une seule fois et n’a pas vocation à être réitéré

Nombre de sujets à dépister pour éviter 1 décès lié à l’AAA a été estimé entre 200 et 700

Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm. Joint Council of the American Association for

Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg

2003; 37: 1106-17

Anévrysme de 7cm = hospitalisation

L‘anévrysme symptomatique •  la douleur abdominale profonde:

–  non modifiée par les positions, –  de caractère permanent, –  sans paroxysme, –  associée :

• à des douleurs dorso-lombaires, •  pelviennes • Périnéales.

Examen clinique

•  Palpation abdominale –Battante –Pulsatile: fonction du pouls – Expansive écarte les doigts à

la palpation •  Auscultation = ± souffle peu

spécifique •  Sinon reste examen normal

Signe de De Bakey

Anévrysme douloureux : Syndrome fissuraire

•  Phase d’expansion rapide

•  Précéder la rupture

•  Subi une poussée inflammatoire au niveau de la paroi : cela le fragilise

•  L'anévrysme devient douloureux, –  Accentuée par la palpation

de l’AAA –  Spontanément

•  D'autres signes cliniques peuvent s'installer : –  fébricule à 38°C –  hyper-leucocytose,

•  Hospitalisation rapide •  Traitement chirurgical

L'anévrysme rompu •  Après le syndrome fissuraire souvent non

reconnu. •  La rupture :

–  en péritoine libre ou rupture ouverte –  dans le rétro-péritoine

•  La rupture contenue •  La rupture dans un organe de voisinage :

– Duodénum 8% – VCI 2%

LES PIEGES

Présentations Urologiques •  Douleur au flanc unilatérale, lombalgie

unilatérale avec un rayonnement distale •  Diagnostiqué à tort comme colique

néphrétique •  Anévrysme intact ou rompu •  premier épisode de colique néphrétique dans l'

âge moyen et personnes âgées •  Imagerie recommandée chez patient stable

Présentations Neurologiques

•  Une neuropathie douloureuse unilatérale aiguë –  Sensitive :

– Sciatique rebelle, douleur fessière – Cruralgie : paresthésie et la perte sensorielle cuisse

face antérieure – Motrice

– Faiblesse ou dérobement du membre inferieur – Flexum de la hanche ( psoas ) et de l'extension du

genou( quadriceps et la perte de réflexe rotulien

Mécanisme : pression sur ces nerfs par l’ hématome extra péritonéal

Présentations « Orthopédiques »

•  Le « mal de dos » rebelle d'apparition

–  aiguë

–  subaiguë

Présentations Gastro-intestinales •  se rompre dans le tractus gastro-intestinal :

–  dans le duodenum –  dans la colon moins couramment

•  Fistules Aorto enterique : la triade –  de douleurs abdominales ou lombaires –  saignement gastro-intestinal est un intermittent –  masse abdominale pulsatile

•  Tous les saignements gastro-intestinaux , en présence d' un

anévrisme de l'aorte abdominale doit être considérée comme une complication . ..

Présentations Cardiovasculaires •  Les caractéristiques de fistule aorto-cave comprennent :

a . Douleurs abdominales ou de dos sévères

b . Surcharge veineuse systémique : œdèmes

c . Insuffisance cardiaque congestive

d. Insuffisance artérielle systémique

• 

MAIS une constante !!!

•  la douleur est toujours présente,

•  de siège dorso-lombaire,

•  péri-ombilical,

•  irradiant vers les flancs ou vers les bourses

Au total tableaux trompeurs !!

Facteurs de risque majeur :

Homme 64 ans •  Douleur thoracique violente EN=10/10 •  Sans irradiation rétrosternale •  Atcd : HTA •  A l’examen : bonne hémodynamique, pouls

périphériques tous perçus pas d’anisotension, •  A l’ECG : aucune anomalie sauf hypertrophie

ventriculaire gauche •  ETT : normale •  Biologie : cycle de troponine négatif mais copeptine

positive et malade toujours algique •  Que demandez vous ???

TDM

Hématome Intra-Mural Syndrome aortique aigu

SYNDROME AORTIQUE AIGU

•  dissection aortique aiguë, •  hématome de paroi, •  ulcère pénétrant.

Point commun = Lésion Intimale Asymptomatique (Primary Intimal Tear)

Situations cliniques

La douleur thoracique domine syndrome aortique aigu= SYNDROME FISSURAIRE

•  douleur thoracique intense,

irradiant dans le dos, les lombes et les MI

•  Rechercher : –  Une asymétrie des

pouls et de la PA –  Un souffle d’IAo

La douleur est au 2ème plan

•  Terrain : HTA, chir Aorte, Marfan, anévrysme connu, artérite inflammatoire, polyvasculaire, femme enceinte

•  Choc: –  cardiogénique (IDM,

Tamponnade, IAo) –  hémorragique (extravasation)

•  Complications Ischémiques •  Compression locale (rare)

(Syndrome cave, récurrentiel..)

Défaillance hémodynamique

HEMATOME DE LA PAROI AORTIQUE

•  Rupture des vasa vasorum sans déchirure intimale, ni faux chenal

•  Tableau clinique identique •  10 à 30% des suspicions de dissection aortique •  2/3 des cas sur l’Ao ascendante •  Souvent phase initiale des D Ao •  Evolution : régression, stabilisation, syndrome

fissuraire, dissection

ULCERE ATHEROMATEUX PENETRANT

•  Touche l’Aorte thoracique descendante le + souvent

•  Terrain : personnes âgées et terrain athéromateux •  Présentation : Syndrome aortique aigu

CONCLUSION •  La douleur !!!

•  Surtout selon le terrain !!!

•  Urgence diagnostique et thérapeutique

•  Place importante de l’ échographie et du scanner

DISSECTION AORTIQUE 90%

Erbel, Eur Heart J; 2001

Défaillance hémodynamique

50% décès en 2j 75% en 15j (tamponnade > Rupture pariétale) si pas de chirurgie 1-5 % des étiologies de morts subites 1-2% de mortalité/ h pour les types A pendant les 24 premières heures

Histoire Naturelle

•  50% décés en 2j •  75% en 15j (tamponnade

> Rupture pariétale) si pas de chirurgie

•  1-5 % des étiologies de morts subites

•  1-2% de mortalité/ h pour les types A pendant les 24 premières heures

Cohn LH Hosp Pract, 1994

Quelques chiffres-clés : •  En cas de rupture de l’AAA: la mortalité est de

80%.

•  à 6 000 décès par rupture d’AAA chaque année.

•  2 à 8% chez les sujets de plus de 65 ans.

Au total tableaux trompeurs !!

•  Douleurs abdominales ou de dos sévères inexpliquée •  Colique néphrétique chez les personnes âgées •  Neuropathie douloureuse aiguë •  insuffisance cardiaque inexpliquée •  Compression inexpliquée de la veine cave inférieure •  L'incarcération aiguë de hernie inguinale •  Hémorragie gastro-intestinale inexpliquée , •  Hématurie massif inexpliquée

AAA: Expression Clinique

•  Est asymptomatique et inconnu : –  et peut rester asymptomatique –  être facteur de mort subite – Découverte fortuite

•  se révéler par une complication •  « J’ai un coeur dans le ventre » : Masse

Abdominale « battante , expansive »

La rupture •  1 en péritoine libre ou rupture ouverte :

–  la phase douloureuse est très courte, –  le collapsus est d'installation très rapide – mortel généralement avant toute prise en charge

médicale.

•  2 La rupture dans le rétro-péritoine : – avec formation d'un hématome – qui temporairement reste limité, –  fermant la brèche par accumulation de caillots – La baisse de la pression artérielle facilite

l'hémostase

Syndrome Aortique Aigu: CAT

éliminer le type A

•  Diagnostic par imagerie (ETO+++): , –  Épaississement

pariétal > 5 mm –  localisé, –  en croissant ou

circulaire, –  thrombus like, –  extension longitudinale

de 1 à 20 cm, –  déplacement centro-

luminal des calcifications,

–  absence de déchirure intimale,

ETT/ ETO / TDM ?