Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire

Hélène Pellerin Département anesthésiologie Université Laval CHU de Québec - Hôpital Enfant-Jésus

PLAN

�  Anatomie et physiologie de la jonction neuromusculaire

� Atteintes de la jonction neuromusculaire ◦  Symptomatologie ◦  Influences anesthésiques

Jonction neuromusculaire

Ach

Ach

Ach

Ach

Ach

Acetylcoenzyme A + choline = Acétylcholine

Choline-O-acetyltransferase

Dépolarisation neurone terminal

- - - - - - - - - - - - 90 mV

Dépolarisation neurone terminal

- - - - - ++++++ ↑ Ca + 10 mV

Jonction neuromusculaire

Ach

Ach

Ach

Ach

Ach Ach

Ach Ach Ach Ach

Ach Ach

Ach

Ach

Ach

Ach Ach

Jonction neuromusculaire

Ach

Ach

Ach

Ach

Ach Ach

Ach Ach Ach Ach

Ach Ach

Ach

Ach

Ach

Ach Ach

Hydrolyse Ach

Choline + Acétate

Acétylcholinestérase

Récepteurs post synaptiques

ε ε

Récepteurs post synaptiques

α

α α

δ β

ε ε

ε

Récepteurs post synaptiques

α

α α

δ β

γ

ε ε

Récepteurs pré synaptiques

α

α α

α β

β

ε ε

Up regulation récepteurs � Augmentation des récepteurs extra-

jonctionnels : récepteurs ‘’gamma’’ ◦  Lésion neuromoteur sup ou inf ◦  Brûlures ◦  Sepsis ◦  Immobilisation

�  sensibilité aux bloquants musculaires dépolarisants

�  résistance aux bloquants musculaires non-dépolarisants

Jonction neuromusculaire

Ach

Ach

Ach

Ach

Ach Ach

  Relâchement spontané d’Ach

  1 quantum

Effets des bloquants neuromusculaires dépolarisants

Ach

Ach

Ach

Ach

Ach Ach

Ach Ach Ach Ach

Ach Ach

Ach

Ach

Ach

Ach Ach

Succinylcholine

Effets des bloquants neuromusculaires non-dépolarisants

Ach

Ach

Ach

Ach

Ach Ach

Ach Ach Ach Ach

Ach Ach

Ach

Ach

Ach

Ach Ach

Cas clinique #1

� Homme 64 ans � Thymectomie approche transthoracique

� ATCD ◦ HTA ◦ Myasthénie Graves

Myasthénie Graves

� Acquise, autoimmune ◦  Incidence = 14-20:100 000

� Distribution bi-modale ◦  Femmes 20-30 ans ◦ Hommes 50-60 ans

Myasthénie Graves

� Anticorps IgG dirigés contre le récepteur Ach de la membrane post-synaptique ◦ Ac anti-AChR ◦  80-85% patients (pathognomonique)

� Anticorps anti-’’muscle-specific tyrosine kinase’’ ◦ Ac RMuSK ◦  10-15% patients

� 90% des patients ont une anomalie histologique du thymus

Myasthénie Graves

Ach

Ach

Ach

Ach

Ach

Myasthénie Graves

�  Symptômes ◦ Diplopie, dysarthrie, dysphagie ◦  Faiblesse musculaires fluctuantes ◦  Fatigabilité à l’effort

◦ Muscles oculaires, bulbaires, périphériques et respiratoires ◦ Atteintes cardiaques �  Myocardite, FA, bloc AV, dysfonction diastolique VG

Myasthénie Graves

� Crises myasthéniques

◦  Faiblesse musculaire sévère et insuffisance respiratoire

�  CV < 15ml/kg �  Force inspiratoire < -20 à -25 cm H2O �  Force expiratoire < 40 cm H2O

◦ Dx différentiel : crise cholinergique �  Faiblesse, miosis, salivation, crampes abdominales,

fasciculations, bradycardie

Myasthénie Graves CLASSIFICATION DE OSSERMAN

� Type I sx oculaires

� Type IIA sx légers généralisés � Type IIB sx modérés généralisés avec

atteinte bulbaire

� Type III sx bulbaires aigus et sévères

� Type IV mx sévère avec sx bulbaires

Myasthénie Graves

� Diagnostic

◦ Dosage d’anticorps ◦ Test au Tensilon ◦  Étude électrophysiologique ◦  Imagerie

PM R 2013;5:S81-S88

Myasthénie Graves

� Traitement

◦ Augmentation de la transmission neuromusculaire (anticholinestérases) ◦ Thymectomie ◦  Immunosuppression �  corticostéroïdes

◦  Plasmaphérèse, immunoglobulines

Myasthénie Graves

� Évaluation préopératoire

◦ Histoire de la maladie ◦ Risque aspiration ◦  Évaluation fonction respiratoire � Capacité vitale forcée

◦ Optimisation du traitement

Myasthénie Graves

�  Facteurs de risque de ventilation post opératoire suite thymectomie trans-sternale ◦ Durée de la mx ≥ 6 ans ◦ Hx mx pulmonaire chronique associée ◦ Dose de pyridostigmine > 750mg/jour ◦ CV < 2.9L

Myasthénie Graves �  Facteurs de risque de ventilation post

opératoire ◦ Durée de la mx ≥ 6 ans 12 ◦  Hx mx pulmonaire chronique associée 10 ◦ Dose de pyridostigmine > 750mg/jour 8 ◦  CV < 2.9L 4

�  Leventhal et al. Anesthesiology, 53:26-30, 1980 ◦  Rétrospective, 24 patients ◦  Thymectomie trans-sternale

Myasthénie Graves �  Facteurs de risque de ventilation post opératoire ◦  Durée de la mx ≥ 6 ans 12 ◦  Hx mx pulmonaire chronique associée 10 ◦  Dose de pyridostigmine > 750mg/jour 8 ◦  CV < 2.9L 4

�  Leventhal et al. Anesthesiology, 53:26-30, 1980 ◦  Rétrospective, 24 patients ◦  Thymectomie trans-sternale

�  Grant et al. Can Anaesth Soc J, 29:112-116m 1982 ◦  Rétrospective, 27 patients ◦  Thymectomie trans-sternale et trans-cervicale

�  Eisenkraft et al. Anesthesiology, 65:79-82,1986 ◦  Rétrospective, 92 patients ◦  Thymectomie trans-cervicale

SYMPTÔMES BULBAIRES

Myasthénie Graves

� Médication potentialisant la faiblesse musculaire ◦  aminoglycoside ◦  macrolide ◦  corticostéroïdes ◦  chloroquine ◦  beta bloquant ◦  magnésium ◦  bloquant calcique ◦  agents de contraste IV iodé

Myasthénie Graves et Anesthésie

� Poursuivre ou suspendre le traitement anticholinestérase?

Myasthénie Graves et Anesthésie

�  Interactions médicamenteuses ◦  Bloquants neuromusculaires �  Succinylcholine : résistance et durée

prolongée � Bloquants non dépolarisants : sensibilité ↑↑↑

◦  Idéalement, éviter les bloquants neuromusculaires

Myasthénie Graves et Anesthésie

◦  Interactions médicamenteuses

◦ Agents volatiles � Potentialisation de l’effet de relaxation

musculaire

◦ Narcotiques et anxiolytiques �  Sensibilité ↑

Myasthénie Graves et Anesthésie

� Anesthésie régionale

Myasthénie Graves et Anesthésie

� Considérations postopératoires ◦  Extubation ◦ Critères suggérés Turani E et al. Acta Chir Hung 1992;33:353-60

�  État de conscience normal �  Vt > 5cc/kg �  PaCo2 <50mmHg �  PaO2 >90mmHg �  RR <30

◦ Critères usuels corrects! ◦  Plus important = récupération du bloc

neuromusculaire

Myasthénie Graves et Anesthésie

� Considérations postopératoires

◦  Prise en charge de la douleur

�  Co-analgésie �  Régionale �  Prudence avec les opioïdes

Cas clinique #2

� Clinique pré-op - Homme 70 ans � Prothèse totale du genou gauche

� ATCD ◦  Fumeur ◦ HTA ◦ MPOC modéré ◦  Faiblesse musculaire proximale progressive

depuis qq mois

Cas clinique #2

�  Investigation en neuro…..

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

� Manifestations cliniques ◦  Faiblesse musculaire proximale ◦ Amélioration avec l’exercice ◦ ROT ↓ ◦ Muscles oculaires et oculo-pharyngés souvent

épargnés ◦  Faiblesse des muscles respiratoires ◦ Dysfonction autonome

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

◦ Étiologies

� Maladie autoimmune ou paranéoplasique � Carcinome à petites cellules des bronches

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

� Anticorps IgG se lient aux canaux calciques voltage dépendant pré-synaptiques

� ↓ nombre de zones actives

� ↓ exocytose

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

� Diagnostic

◦ Détection des anticorps

◦  Études électromyographiques

Myasthénie vs Synd Myasth.

�  Faiblesse oculaire, bulbaire et faciale

�  Fatigue avec exercice �  Pas de douleur �  Réflexes normaux �  Femme > Homme

�  Faiblesse proximale (mi>ms)

�  Force ↑ par exercice �  Douleur musculaire �  Réflexes absents ou ↓ �  Homme ≥ Femme

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

� Traitement

◦  Investigation néo → chirurgie ◦  3,4 diaminopyridine �  Blocage des canaux potassiques et augmentation du

relâchement Ach

◦  Immunosuppression

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

� Considérations anesthésiques

◦ Risque ↑ hypotension lors induction

◦  Sensibilité accrue aux bloquants neuromusculaires

Cas clinique #3

� Garde aux USI

� Homme 36 ans �  Insuffisance respiratoire aigüe

� Gastro entérite depuis 24 heures � Vision trouble et dysarthrie x 4 heures �  Faiblesse notée x 2 heures

Botulisme � Histoire ingestion aliments en conserve

maison �  Sx gastro-entérite � Début rapide sx oculaires et bulbaires � Dysfonction autonome � Pattern descendant de faiblesse �  Sensibilité normale � Pupilles dilatées � Afébrile

Botulisme

� Absorption neurotoxine produite par Clostridium botulinum

� Liaison irréversible avec les fibres nerveuses terminales

� Bloque le relâchement d’Ach

Botulisme

�  Sources

◦ Aliments (toxine pré-formée) ◦  Plaie ◦ Absorption du spore et toxine produite a/n

tractus digestif (nouveau-né) ◦  Iatrogénique ◦  Inhalation

Botulisme

� Diagnostic

◦  Basé sur la clinique

◦ Détection de la toxine dans le sang et dans les selles

◦  Étude électromyographique

Nausées et vomissements Dysphagie Diplopie Sécheresse buccale Pupilles dilatées et fixes

Botulisme

� Traitement

◦  Support de la ventilation ◦  Support fonction cardiaque

◦ Antitoxine équine ABE

En bref,

�  Jonction neuromusculaire ◦  Site intervention quotidien en anesthésie ◦  Importance de bien la connaître!

Questions et Commentaires