Allergo anesthésie

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Allergo anesthésie Allergo anesthésie Dr Y.Meunier Dr Y.Meunier RMM RMM Rouen 12 décembre 2007 Rouen 12 décembre 2007

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Allergo anesthésie. Dr Y.Meunier RMM Rouen 12 décembre 2007. INTRODUCTION. Signes cliniques mineurs et sévères Réaction anaphylactoide en attendant Réaction anaphylactique si le mécanisme immunologique est démontré - PowerPoint PPT Presentation

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Allergo anesthésieAllergo anesthésie

Dr Y.MeunierDr Y.Meunier

RMMRMM Rouen 12 décembre 2007 Rouen 12 décembre 2007

Page 2: Allergo anesthésie

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Signes cliniques mineurs et sévèresSignes cliniques mineurs et sévères Réaction anaphylactoide en attendantRéaction anaphylactoide en attendant Réaction anaphylactique si le mécanisme Réaction anaphylactique si le mécanisme

immunologique est démontréimmunologique est démontré Rares mais peuvent conduire au décès si Rares mais peuvent conduire au décès si

un traitement correct n’est pas institué un traitement correct n’est pas institué donc connaissance indispensabledonc connaissance indispensable

Page 3: Allergo anesthésie

DéfinitionDéfinition

Réaction anaphylactoïde : terme utilisé dans deux circonstances :

o pour décrire les manifestations cliniques immédiates avant toute investigation allergologique, sans préjuger du mécanisme déclenchant ;

o pour étiqueter les manifestations cliniques dont les investigations allergologiques n’ont pas fait la preuve d’un mécanisme immunologique. Dans ce cas, ce terme est synonyme d’histaminolibération non spécifique.

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

MécanismesMécanismes AnaphylaxieAnaphylaxie

Ce mécanisme explique l’inefficacité Ce mécanisme explique l’inefficacité de la prémédicationde la prémédication

Histaminolibération non spécifique Histaminolibération non spécifique Activation du complémentActivation du complément

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DEFINITIDEFINITIONON

Réaction allergique (ou d ’hypersensibilité):Réaction allergique (ou d ’hypersensibilité):

Réaction immunitaire anormale, survenant chez Réaction immunitaire anormale, survenant chez un sujet un sujet sensibilisésensibilisé, lors d ’un contact renouvelé avec un , lors d ’un contact renouvelé avec un antigèneantigène

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DéfinitionsDéfinitionsRéaction allergique ou réaction d’hypersensibilité : réaction immunologique

pathologique lors d’un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé.

Anaphylaxie ou réaction anaphylactique : réponse immunitaire spécifique principalement induite par lesanticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles.

Histaminolibération non spécifique : action pharmacologique du médicament sur les mastocytes et les basophiles qui induit une libération d’histamine. Elle est modulée par la vitesse d’injection et la concentration du médicament administré, ainsi que par l’aptitude du patient à libérer de l’histamine. Ce n’est pas une réaction immunologique.

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Anaphylaxie (60%des cas)Anaphylaxie (60%des cas)

Premier contactPremier contact Allergène présenté aux Lymphocytes TAllergène présenté aux Lymphocytes T Sécrétion d’anticorps solubles par Sécrétion d’anticorps solubles par

lymphocytes B de type immunoglobulines de lymphocytes B de type immunoglobulines de classe E (IgE)classe E (IgE)

Se fixent sur des récepteurs situés sur la Se fixent sur des récepteurs situés sur la surface des basophiles et des mastocytes.surface des basophiles et des mastocytes.

Deuxième Contact déclenchant entraîne Deuxième Contact déclenchant entraîne libération de médiateurs préformés puis libération de médiateurs préformés puis néoformésnéoformés

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Epitope=ammonium quaternaire pour les Epitope=ammonium quaternaire pour les curarescurares Expliquant la fréquence des réactions Expliquant la fréquence des réactions

croisées 70% des cascroisées 70% des cas 30 % des cas lors de la première 30 % des cas lors de la première

administration suggérant un sensibilisation administration suggérant un sensibilisation préalable par une substance différentepréalable par une substance différente

Prohévéine latexProhévéine latex Sensibilisation croisée dans 50 % des cas Sensibilisation croisée dans 50 % des cas

avec autres végétauxavec autres végétaux

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Autres mécanismesAutres mécanismes

Activation du complémentActivation du complément Voie alterne au niveau de C3 Voie alterne au niveau de C3

aboutissant à la production aboutissant à la production d’anaphylatoxined’anaphylatoxine

                                                                                

Quand le système du complément est activé, 2 protéines, C3

et C5, subissent une protéolyse partielle générant 2 fragments

.......... C3 --> C3a + C3b

.......... C5 --> C5a + C5b 

C3a et C5a peuvent se fixer sur le mastocyte qui est doté de récepteurs spécifiques (RC3a, RC5a).Leur fixation entraine la dégranulation du mastocyte qui libère des substances vasoactives : produisant un effet identique à celui que l'on observe au cours de l'anaphylaxie, C3a et C5a sont appelés des anaphylatoxines.

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HNSHNS

Terrain atopique, anxiétéTerrain atopique, anxiété Vitesse d’injection du produit quantité Vitesse d’injection du produit quantité

injectéeinjectée HyperosmolaritéHyperosmolarité Réaction moins sévèreRéaction moins sévère

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Cellules et médiateurs libérés Cellules et médiateurs libérés MastocytesMastocytes BasophilesBasophiles HistamineHistamine: médiateur préformé contenu dans les granules des

mastocytes et des basophiles.L’augmentation de la concentration d’histamine dans le plasma prouve la libération d’histamine in vivo. Le pic est immédiat et la demi-vie plasmatique de 15 min.

TryptaseTryptase: enzyme préformée stockée exclusivement dans les mastocytes. L’augmentation de tryptase dans le sérum est en faveur d’un mécanisme anaphylactique à l’origine de la dégranulation mastocytaire. Le pic de concentration est observé entre 30 min et 2 h après la réaction et la demi-vieplasmatique est de 90 min.

Prostaglandines thromboxane A2Prostaglandines thromboxane A2 LeucotriènesLeucotriènes

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ALLERGIEALLERGIE

Effecteurs :Effecteurs : basophile et mastocytebasophile et mastocyte Liaison IgE-allergèneLiaison IgE-allergène Dégranulation immédiate :Dégranulation immédiate :

- Histamine- Histamine- Tryptase- Tryptase

Synthèse et excrétion :Synthèse et excrétion :Leucotriènes, prostaglandinesLeucotriènes, prostaglandinesCytokinesCytokines

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AUTRES MECANISMESAUTRES MECANISMES

Activation du complémentActivation du complément Chémotoxicité :Chémotoxicité :

- Hyperosmolalité- Hyperosmolalité- Viscosité- Viscosité- Hydrophilie- Hydrophilie- Effets membranaires et - Effets membranaires et

enzymatiquesenzymatiques

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MECANISMEMECANISME

SPECIFIQUESPECIFIQUE- Dose-indépendant- Dose-indépendant- Rares sujets sensibilisés- Rares sujets sensibilisés- Réactions immédiates, - Réactions immédiates, généralisées, sévèresgénéralisées, sévères

- Traitement +++- Traitement +++

NON NON SPECIFIQUESPECIFIQUE- Dose-dépendant- Dose-dépendant- Très nombreux sujets- Très nombreux sujets- Réactions modérées, - Réactions modérées, progressivesprogressives

- Prévention possible- Prévention possible

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Histaminolibération in vivoHistaminolibération in vivo

IgE-dépendanteIgE-dépendante

Antigène Antigène

BasophileBasophile Mastocyte Mastocyte

Histamine Histamine Histamine Histamine Leucotriènes Leucotriènes LeucotriènesLeucotriènes

TryptaseTryptase

Non spécifiqueNon spécifique

ToxicitéToxicité

Basophile Basophile

HistamineHistamine

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Signes cliniquesSignes cliniques

Majorité des réactions dans les minutes Majorité des réactions dans les minutes suivant l’injectionsuivant l’injection

plus tardivement latex ou produit de plus tardivement latex ou produit de remplissageremplissage

Signes cutanéo muqueuxSignes cutanéo muqueux Signes respiratoiresSignes respiratoires Signes cardiovasculairesSignes cardiovasculaires Autres signesAutres signes EvolutionEvolution

Page 17: Allergo anesthésie

SIGNES EVOCANT UNE SIGNES EVOCANT UNE HISTAMINOLIBERATIONHISTAMINOLIBERATION

Signes cutanéomuqueux :Signes cutanéomuqueux :- Urticaire, érythème, oedèmes- Urticaire, érythème, oedèmes

Signes cardiovasculaires :Signes cardiovasculaires : - Hypotension, tachycardie- Hypotension, tachycardie

Signes respiratoires :Signes respiratoires : - Toux, dyspnée, bronchospasme- Toux, dyspnée, bronchospasme

Signes digestifs :Signes digestifs : - Vomissements, diarrhée- Vomissements, diarrhée

Page 18: Allergo anesthésie

Signes cutanéo muqueuxSignes cutanéo muqueux

Région riche en mastocyte (face, cou, Région riche en mastocyte (face, cou, région antérieure du thorax)région antérieure du thorax)

Atteinte tégumentaire : érythème « rouge Atteinte tégumentaire : érythème « rouge homard » éruption maculopapuleusehomard » éruption maculopapuleuse

Œdème de quincke atteinte du larynxŒdème de quincke atteinte du larynx LarmoiementsLarmoiements Ces signes peuvent manquer si état de Ces signes peuvent manquer si état de

choc d’emblée avec collapsuschoc d’emblée avec collapsus

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Signes respiratoiresSignes respiratoires

40% des cas40% des cas Obstruction muqueuse et Obstruction muqueuse et

bronchoconstrictionbronchoconstriction VASupVASup VA inf bronchospasme asthme ou VA inf bronchospasme asthme ou

hyperréactivité bronchiquehyperréactivité bronchique Désadaptation du respirateurDésadaptation du respirateur

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Signes cardiovasculairesSignes cardiovasculaires

Collapsus cardiovasculaireCollapsus cardiovasculaire Choc hyperkinétique tachycardie Choc hyperkinétique tachycardie

Rvasculaires↓Rvasculaires↓ Vasodilatation du système capacitifVasodilatation du système capacitif Choc hypokinétique hypovolémiqueChoc hypokinétique hypovolémique

Trouble de l’excitabilité ou la conductionTrouble de l’excitabilité ou la conduction

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Autres signesAutres signes

Signes digestifs:Signes digestifs: Hypersialorrhée, nausées, Hypersialorrhée, nausées,

vomissements, diarrhée, douleurs vomissements, diarrhée, douleurs abdominales abdominales

Signes neurologiques:céphalées, signe Signes neurologiques:céphalées, signe pyramidal, retard de réveil pyramidal, retard de réveil

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EvolutionEvolution Forme clinique pauci symptomatique: Un seul Forme clinique pauci symptomatique: Un seul

signe induisant une méconnaissance du signe induisant une méconnaissance du diagnostic diagnostic

Réaction de grade III impose si possible arrêt de Réaction de grade III impose si possible arrêt de l’anesthésie et report de l’interventionl’anesthésie et report de l’intervention

Evolution favorable en qq dizaines de minutes Evolution favorable en qq dizaines de minutes sous trt adaptésous trt adapté

Un trt par Un trt par ββ bloquant peut expliquer l’absence de bloquant peut expliquer l’absence de tachycardie et la résistance à l’adrénaline.tachycardie et la résistance à l’adrénaline.

Surveillance 24 h en USI mortalité 5 à 6 % des Surveillance 24 h en USI mortalité 5 à 6 % des cascas

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Grades de sévérité cliniqueGrades de sévérité clinique (d’après Ring et Messmer)(d’après Ring et Messmer)

GradeGrades s sévéritsévéritéé

SymptômesSymptômes

II Sg cutanéomuqueux généralisés:érythème, urticaire, Sg cutanéomuqueux généralisés:érythème, urticaire, avec ou sans oedème angioneurotiqueavec ou sans oedème angioneurotique

IIII Atteinte multi viscérale modérée avec sg cutanés, Atteinte multi viscérale modérée avec sg cutanés, hypotension et tachycardie inhabituelle hyperréactivité hypotension et tachycardie inhabituelle hyperréactivité bronchique(toux difficulté ventilatoire)bronchique(toux difficulté ventilatoire)

IIIIII Atteinte multi viscérale sévère engageant le pronostic Atteinte multi viscérale sévère engageant le pronostic vital et imposant thérapeutique spécifique: collapsus, tr vital et imposant thérapeutique spécifique: collapsus, tr du rythme,bronchospasme. Les sg cutanés peuvent être du rythme,bronchospasme. Les sg cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.tensionnelle.

IVIV Inefficacité cardiocirculatoire. Arrêt respiratoireInefficacité cardiocirculatoire. Arrêt respiratoireVV Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaireDécès par échec de la réanimation cardiopulmonaire

Page 24: Allergo anesthésie

Signes cliniques en fonction du Signes cliniques en fonction du mécanisme en causemécanisme en cause

Anaphylaxie Anaphylaxie (n:406)(n:406)

Anaphylactoïde Anaphylactoïde (n:177)(n:177)

Sg cutanéo Sg cutanéo muqueuxmuqueux

307 (75,6%)307 (75,6%) 152 (86%)152 (86%)

erythèmeerythème 262262 150150ŒdèmeŒdème 2727 77UrticaireUrticaire 1818 22Sg Sg cardiovasculaircardiovasculairee

278 (68,5%)278 (68,5%) 60 (34%)60 (34%)

HypotensionHypotension 7474 3636CollapsusCollapsus 201201 2222Arrêt cardiaqueArrêt cardiaque 22 (2 DC)22 (2 DC) 33Trouble du Trouble du rythmerythme

44 55

BronchospasmeBronchospasme 170 (42,4%)170 (42,4%) 44 (25%)44 (25%)

Page 25: Allergo anesthésie

Substances responsables Substances responsables anaphylaxieanaphylaxie

Incidence:Incidence: 1/130001/13000 1/6500 avec curares1/6500 avec curares

Analyse du GERAPAnalyse du GERAP Curares 60 % des casCurares 60 % des cas Latex 20%Latex 20% ATB 15%ATB 15% Exceptionnelle rareté des réactions aux Exceptionnelle rareté des réactions aux

A.locauxA.locaux

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Substances responsables Substances responsables (GERAP)(GERAP)

84-8984-89 90-9190-91 92-9492-94 94-9694-96 97-9897-98 99-0099-00curarcurareses

8181 70,270,2 59,259,2 61,661,6 69,269,2 5959

latexlatex 0,50,5 12,512,5 1919 16,616,6 12,112,1 1717hypnohypnott

1111 5,65,6 88 5,15,1 3,73,7 33

morpmorphh

33 1,71,7 3,53,5 2,72,7 1,41,4 11

colloicolloidede

0,50,5 4,64,6 55 3,13,1 2,72,7 44

AtbAtb 22 2,62,6 3,13,1 8,38,3 88 1515autresautres 22 2,82,8 2,22,2 2,62,6 2,92,9 11totaltotal 100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100% 100%100%

Page 27: Allergo anesthésie

SUBSTANCES SUBSTANCES

Antibiotiques (74) 14,7 %Hypnotiques (4) 0,8 %

Colloïdes (14) 2,8 %Morphiniques (12) 2,4 %

Divers (12) 2,4 %An. Locaux (3) 0,6 %

Antibiotiques (74) 14,7 %Hypnotiques (4) 0,8 %

Colloïdes (14) 2,8 %Morphiniques (12) 2,4 %

Divers (12) 2,4 %An. Locaux (3) 0,6 %

Latex (112)22,3 % Latex (112)22,3 %

491 réactions anaphylactiques (2001 - 2002)502 substances

491 réactions anaphylactiques (2001 - 2002)502 substances

Curares (271)

54 %

Curares (271)

54 %

PM Mertes et al., AFAR 2004, 23 (12), 1133-43

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Substances responsables Substances responsables (GERAP)(GERAP)

99-0099-00 00-0200-02 00-0400-04curarcurareses

5959 5454 49,649,6

latexlatex 1717 22,322,3 26,426,4hypnohypnott

33 0,80,8 1,41,4

morpmorphh

11 2,42,4 1,41,4

colloicolloidede

44 2,82,8 4,64,6

AtbAtb 1515 14,714,7 12,212,2autresautres 11 33 4,44,4totaltotal 100%100% 100%100% 100%100%

Page 29: Allergo anesthésie

Curares responsables de Curares responsables de manifestations manifestations

anaphylactiques (n:306)anaphylactiques (n:306)

05

1015202530354045

R o curo niumSucciny lcho lineA tracuriumV ecuro niumP ancuro niumM ivacuriumC isatracurium

Mertes et al .Anesthesiology 2003;99:536-45.

Page 30: Allergo anesthésie

Curares responsables del’anaphylaxie durant l’anesthésie

(n = 306)Curares responsables de réactions

anaphylactiques en anesthésie

42%

23%

19%

9%3% 3% 1% Rocuronium

SuccinylcholineAtracuriumVecuroniumPancuroniumMivacuriumCisatracurium

Mertès et al.Anesthesiology 2003; 99: 536-45.

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CuraresCurares Risque élevé:Risque élevé:

SuxaméthoniumSuxaméthonium RocuroniumRocuronium

Risque intermédiaire:Risque intermédiaire: VécuroniumVécuronium PancuroniumPancuronium

Risque faible:Risque faible: Atracurium, CisatracuriumAtracurium, Cisatracurium Mivacurium, Mivacurium,

Allergie croisée pour 70 % des patients sensibilisé à Allergie croisée pour 70 % des patients sensibilisé à un curareun curare

Page 32: Allergo anesthésie

Substances responsables HNSSubstances responsables HNS

Benzylisoquinoliques: Tracrium Mivacron Benzylisoquinoliques: Tracrium Mivacron entraînent HNS dépendant de la dose et entraînent HNS dépendant de la dose et de la vitesse d’injectionde la vitesse d’injection

1% des cas pour Tracrium1% des cas pour Tracrium Thiopental, BenzodiazépinesThiopental, Benzodiazépines PropofolPropofol Morphine FentanylMorphine Fentanyl Gélatine à pont d’uréeGélatine à pont d’urée VancomycineVancomycine

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Facteurs favorisantsFacteurs favorisants SexeSexe

Prédominance féminine Sex ratio 2,7 à 8Prédominance féminine Sex ratio 2,7 à 8 AgeAge

Quatrième décade ♀Quatrième décade ♀ Cinquième décade ♂Cinquième décade ♂

Atopie=AC contre allergènes naturelsAtopie=AC contre allergènes naturels Latex HNSLatex HNS

Allergie médicamenteuseAllergie médicamenteuse Allergie au latexAllergie au latex

Enfants, professionnels de Enfants, professionnels de santé,exposition, végétauxsanté,exposition, végétaux

Page 34: Allergo anesthésie

Patients à risque allergique Patients à risque allergique per anesthésiqueper anesthésique

•Allergie prouvée à un produit susceptible d’être administré durant l’anesthésie•Réaction anaphylactoide lors d’une précédente anesthésie•Signes d’allergie au Latex•Enfants multiopérés (spina bifida)•Allergie avocat, banane, kiwi, châtaigne sarrasin.

Pas de test prédictif

Page 35: Allergo anesthésie

Diagnostic biologique d’un Diagnostic biologique d’un accident anaphylactique per accident anaphylactique per

anesthésiqueanesthésique Bilan immédiatBilan immédiat

Tryptase : 25Tryptase : 25µg/lµg/l post mortem ou avant arrêt de la post mortem ou avant arrêt de la

réanimationréanimation Histamine : 9nmol/lHistamine : 9nmol/lFaux négatif: grossesse patient sous Faux négatif: grossesse patient sous

héparine CEChéparine CEC Ige spécifiques:Ige spécifiques:Ammonium quaternaire, thiopental, latexAmmonium quaternaire, thiopental, latex

Page 36: Allergo anesthésie

Résultats des dosages Résultats des dosages biologiques:Histamine biologiques:Histamine

TryptaseTryptase

Page 37: Allergo anesthésie

Diagnostic biologique d’un Diagnostic biologique d’un accident anaphylactique per accident anaphylactique per

anesthésiqueanesthésique

Bilan secondaireBilan secondaire Tests cutanés à distance par Prick et IDRTests cutanés à distance par Prick et IDR

Interruption des médicaments Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanéediminuant la réactivité cutanée

Bilan possible lors de grossesse, jeune Bilan possible lors de grossesse, jeune age, age, bloquants, corticoïdes oraux, bloquants, corticoïdes oraux, IEC.IEC.

Autres testsAutres tests Tests de provocation ou de Tests de provocation ou de

réintroduction en milieu hospitalierréintroduction en milieu hospitalier

Page 38: Allergo anesthésie

CAT avant une anesthésieCAT avant une anesthésie

Pas de dépistage systématique:Pas de dépistage systématique: VPP et VPNVPP et VPN AtopieAtopie

Investigation chez patients à risqueInvestigation chez patients à risque Allergie documentée à un médicament de Allergie documentée à un médicament de

l’anesthésie ou du latexl’anesthésie ou du latex Signes cliniques évocateursSignes cliniques évocateurs LatexLatex

Spina bifida, miltiopéré,allergie alimentaire kiwi, Spina bifida, miltiopéré,allergie alimentaire kiwi, banane, avocatbanane, avocat

Page 39: Allergo anesthésie

PréventionPrévention

Prévention primaire d’une sensibilisation:Prévention primaire d’une sensibilisation: Eviction totale latexEviction totale latex Gants non poudrésGants non poudrés

Prévention secondaire chez les sujets sensibilisés:Prévention secondaire chez les sujets sensibilisés: Identification de l’allergène et éviction définitiveIdentification de l’allergène et éviction définitive

Prémédication:Prémédication: Antihistaminiques anti h1 utiles pour prévenir Antihistaminiques anti h1 utiles pour prévenir

HNSHNS

Page 40: Allergo anesthésie

Traitement du choc Traitement du choc anaphylactiqueanaphylactique

Interrompre l’exposition du sujet à l’allergèneInterrompre l’exposition du sujet à l’allergène Prévenir l’équipe chirurgicalePrévenir l’équipe chirurgicale Procédure chirurgicale interrompueProcédure chirurgicale interrompueRéactions de grade II et IIIRéactions de grade II et IIIAdrénalineAdrénalineRemplissage cristalloïdes 10 à 25 ml/kgRemplissage cristalloïdes 10 à 25 ml/kgSalbutamolSalbutamolAttention aux beta bloquants (augmenter les doses)Attention aux beta bloquants (augmenter les doses)Femme enceinte ephedrine IVFemme enceinte ephedrine IVRéactions de Grade IVRéactions de Grade IV En deuxième intention: CorticoidesEn deuxième intention: Corticoides

Page 41: Allergo anesthésie

Affiche Trt du choc Affiche Trt du choc anaphylactiqueanaphylactique

http://www.sfar.org/allergiefr.html

Page 42: Allergo anesthésie

ConclusionConclusion

Rares mais analyse rétrospective et sous Rares mais analyse rétrospective et sous évaluation évaluation

Toute réaction doit bénéficier d’un bilan Toute réaction doit bénéficier d’un bilan allergo anesthésique immédiat et à distanceallergo anesthésique immédiat et à distance

Déclaration pharmacovigilance et Déclaration pharmacovigilance et matériovigilancematériovigilance