« Le risque embolique et ses conséquences sur le myocarde  »

Cardiologie

Interventionnelle

Imagerie

Cardiaque,

Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

High Tech janvier 2012

Symposium STENTYSStephan CHASSAING

Les dégâts myocardiques Un mécanisme multifactoriel !

NoreflowEmbolieThrombose

Spasme

occlusion

Reperfusion

Reimer K Circulation 1977

1. Libération de materiel solide:

Emboles de cholestérol Fragments plaquettaires et

cruoriques

2. Libération de matériel soluble:

Serotonine +++o (liberation par les

plaquettes) ThromboxaneA2 +

o (macrophage) TNF x

o (cellules inflammatoire)

Ne confondons pas slow–flow, no-flow et no-reflow ….

No-flow ou slow-flow reposent sur une définition angiographique (TIMI, BLUSH )

No-reflow dont la définition est histologique traduisant une atteinte de la perfusion myocardique .

Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ?1. De façon indirecte :

ECG TIMI et le BLUSH

Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ?2. De façon indirecte :

La FFR avec IMR ( Cuisset T et all IJC 148 (2011))

Mc Geoch et all JACC 2010;3:715-722

Cuisset T IJC 148 (2011)

Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ?3. De façon plus directe :

L’échographie de contraste L’IRM

MVO

Wu et Kim Jacc 1998

Clinique Saint Gatien

LMVO T2

Meilleur marqueur de non récupération : (Nijveldt et all Jacc 2008;52:181-189)

Cas clinique

Homme 49 ans Dyslipidemie Tabac Douleur fluctuante depuis 6 h

POSU persistance de la douleur

Coronarographie

IRM J 3 Ciné petit axe et perfusion de premier passage

CINE

IRM J 3

Ciné post Gado et temps tardif

CINE

TT

1. Phénomène fréquent ! Seulement 60% de résolution du ST malgré TIMI 3

et blush 2ou3 (Van t’hof circ 1998)

30% des TIMI 3 sont en réalité des reperfusions partiellement inefficaces (noreflow)(Ito et all Circ 1996)

A l’IRM 80 % d’atteinte de la microcirculation sur les séquences de perfusion de premier passage et plus de 50% sur les séquences de temps tardifs (cochet et all Eu Radio 2009)

Pourquoi s’y intéresse-t-on ?

Pourquoi s’y intéresse-t-on !2. Phénomène de mauvais pronostic !

valeur pronostique de la régression du ST (Van t’hof Lancet 1997) du blush (Van t’hof circ 1998) et du MVO (Cochet et all Eu radio 2009)

4%

14%

29%

Cochet et all Eu radio 2009

Van t’hof circ 1998

Van t’hof Lancet 1997

TIMI 3 blush 3

Phénomène de mauvais pronostic ! Homme 55 ans SCA ST + ant H4 Reopro en salle 600 mg de PLAVIX

IRM J3 :

Volume télédiastolique 199.6mlVolume télésystolique 139.2mlDébit 60.4mlFrac. d'éjection 30.3%

Prédiction : séquelle non viable territoire IVA moyenne5 segments

CINE

TT

IRM J90 :

Volume télédiastolique 260.mlVolume télésystolique 171.8mlDébit 88.5mlFrac. d'éjection 34.0%Débit cardiaque 5.0l/min

CINE

Lutter contre les débris Thromboaspiration Filtres ? Etre le plus minimaliste possible

MIMI

Lutter contre substances solubles (serotonine….) Verapamil, Nitroprussiate, Adenosine

Comment s’améliorer ?

Kleinbogard p J of molecular and cellular cardiology 2011

Jp Collet Circ 2006

lutter contre la perméabilité mitochondriale: Post conditioning (Staat P Circ 2005) Cyclosporine (Piot et all NEJM 2008)

CIRCUS Lutter contre le temps. !!

Comment s’améliorer ?

Cas cliniquel’angioplastie presque parfaite !!

Femme 65 ans, hypertendu, dyslipidemique; H2 nécrose antérieure ; 600 mg PLAVIX dans le SAMU, Reopro en salle Thromboaspiration productive

IRM J3

Cas cliniquel’angioplastie presque parfaite !!

CINE

TT

IRM 90 J

Cas cliniquel’angioplastie presque parfaite !!

CINE

Conclusion« Les dégâts myocardiques »

Noreflow EmbolieThrombose

Spasme-Adenosine-Verapamil-nitroprussiate

- Allez plus vite-Anti Gp2b 3a- Place des nouveaux AGP ?

-Aspiration-Protection ?-Stent direct- Mini invasif ?

À un étage plus cellulaire !!cyclosporine

Conclusion« L’évaluation »

l’IRM reste le meilleur examen pour l’évaluation des dégâts myocardiques . Réalisation entre le 2 j et la sortie

Valeur de récupération fonctionnelle Valeur pronostique

Savoir réévaluer à un mois en cas d’oedeme important et d’absence de LMVO

« Le risque embolique et ses conséquences sur le myocarde  »

Cardiologie

Interventionnelle

Imagerie

Cardiaque,

Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

High Tech janvier 2012

Symposium STENTYSStephan CHASSAING

Cas plus difficile:Ce méfiais de l’oedeme !

T2

Perf

CINE

TT

Suivi un mois !3 J 30 J

3 J