DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT

JOURNAL DE BORD

Le présent modèle doit être utilisé pour UN JOURNAL DE BORD AU FORMAT WORD.

Nom et prénom de l’étudiant auteur du journal de bord : BROUSSIER Amaury

Nom et prénom du tuteur : Magali PORTIER

Numéro du semestre du DES au cours duquel ce journal de bord a été produit  : 3ème semestre

Date de finalisation du journal de bord: 22/4/2014

Le maître de stage du stage concerné par ce journal de bord l’a-t-il évalué : Non

COMPETENCES VISEES PAR CE JOURNAL DE BORD  Compétence 1 : Prendre en charge un problème de santé en soins de premier recours Compétence 2 : Communiquer de façon efficiente avec le patient et/ou son entourage Compétence 3 : Prendre une décision adaptée en situation d'urgence (potentielle/vraie) Compétence 4 : Eduquer le sujet à la gestion de sa santé et de sa maladie Compétence 5 : Travailler en équipe au sein du système de santé Compétence 6 : Assurer la continuité des soins pour tous les sujets Compétence 7 : Prendre des décisions fondées sur les données actuelles de la science,

adaptées aux besoins et au contexte Compétence 10 : Actualiser et développer ses compétences

Si votre tuteur estime que ce journal de bord mérite d’être publiée sur le site en tant que trace remarquable, acceptez vous qu’elle le soit

Oui

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Table des matièresIntroduction :.............................................................................................................................3

Cas n°1 : 12/11/13 : Bryan, 13 ans, douleurs lombaires :..........................................................4

Cas n°2 : 16/11/13 : Yohan, 10 mois, gêne respiratoire :...........................................................6

Cas n°3 : 7/12/13 : Amandine, 8 ans, « j’ai avalé un légo » :.....................................................9

Cas n°4 : 14/12/13, Mohamed, 2 ans, « Il ne pose pas le pieds depuis 2 jours » :...................12

Cas n°5 : le 15/12/13 :Jade, 2 ans,  des boutons sur les mains et les pieds.............................16

Cas n°6 : le 15/01/2014 : Mimoun, 9 ans, œdèmes généralisés :............................................18

Cas n°7 : 11/01/2014 : Mehdi, 8 jours, « il a les yeux jaunes » :..............................................21

Cas n°8 : 12/02/2014 : Mahmadou, 2 mois : « il saigne par le nombril » :...............................23

Cas n°9 : 20/02/2014 : Naïma, 5 semaines, « elle a le corps chaud depuis deux heures » :....25

Cas n°10 : le 25/02/2014 : Killian 2 ans, convulsions :.............................................................27

Cas n°11 : le 12/03/2014 : Rockia, 4 ans, « elle a fait le saut de l’ange ».................................30

Cas n°12 : le 22/03/2014 : Samuel, 3 ans, l’œil gonflé :...........................................................32

Cas n° 13 : le 26/03/2014 : Lumière, 2 ans, brûlures :.............................................................35

Cas n°14 : Le 2/4/2014 : Warren, 7 ans, difficultés respiratoires.............................................37

Cas n°15 : 5/4/14 : John, 5 ans, des tâches sur les jambes avec douleurs abdominales..........40

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Introduction   : Ce jounal de bord a été réalisé lors de mon 3 ème semestre durant mon semestre de

pédiatrie sur l’hiver 2014. Le stage en pédiatrie l’hiver est un vaste sujet… Une trentaine de gardes à travailler vingt-quatre heures d’affilées sans pouvoir se reposer plus d’une heure ; la réjouissance de retrouver des enfants d’une quinzaine de jours de vie alors que l’on n’en a pas examiné depuis 3 ans, l’appréhension de ne pas savoir gérer l’inquiétude parentale, et surtout la peur de passer à côté de cet enfant qui ne va pas bien parmi la vingtaine de rhinopharyngite que l’on vient de voir. J’ai essayé de faire état dans ce travail, de façon non exhaustive, de quelques situations cliniques qui m’ont marquées et que je pense l’on peut avoir à diagnostiquer et à prendre en charge en médecine de ville ; associé à une revue des recommandations actuelles concernant celles-ci.

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Cas n°1   : 12/11/13   : Bryan, 13 ans, douleurs lombaires   :

Bryan, 13 ans est amené aux urgences pédiatriques par sa maman. Cet enfant a pour antécédent une trisomie 21 et est hébergé en centre d’accueil adapté cinq jours sur sept du lundi au vendredi. L’infirmière du centre a contacté sa maman car depuis 48 heures, il semble se plaindre de douleurs lombaires, présente une raideur rachidienne, se traduisant par le fait qu’il ne se plie plus en deux pour ramasser un objet par terre, mais se met accroupie.

Je reçois donc cet enfant accompagné de sa maman. L’interrogatoire de l’enfant est impossible et c’est l’infirmière du centre qui, par téléphone, m’explique la situation clinique : les douleurs lombaires semblent exister depuis 48h, non soulagées par la prise d’antalgique de pallier 1. L’enfant n’a pas eu de fièvre dans les jours précédents. Il n’y a pas de signe associé : pas de toux, pas de vomissement, pas de diarrhée, pas d’altération de l’état général. Cliniquement, l’enfant est apyrétique, les constantes sont bonnes. Il présente une attitude scoliotique, avec une attitude vicieuse à Gauche, pas de scoliose vraie à l’examen des épineuses, une raideur lombaire avec une diminution de la distance main-sol, pas de douleur radiculaire associée. L’examen neurologique ne retrouve pas de déficit sensitivo-moteur, pas de signe de localisation neurologique, pas de syndrome de la queue de cheval, pas de trouble sphinctérien. L’examen cardio-pulmonaire est sans particularité.

Les radiographies du rachis dorso lombaire de face et de profil et de thorax sont normales. Le bilan biologique retrouve une hémoglobine à 13g/dL, des leucocytes à 10 G/L, une CRP à 5, hémocultures négatives, IDR, BK crachats, quantiféron négatifs.

On décide donc la réalisation d’une scintigraphie osseuse du rachis dorso lombaire qui retrouve une hyperfixation en foyer de L5 et de S1.

Nous concluons donc au diagnostic de spondylodiscite infectieuse de L5-S1 et l’enfant est transféré à l’Hôpital Robert Debré pour suite de la prise en charge.

La spondylodiscite (SPD) infectieuse chez l’enfant   : 1

-Epidémiologie : rare chez l’enfant : de 1 à 19 ans : 0,2 à 0,3 / 100 000 habitants

-Physiopathologie :

60 à 80 % de contamination hématogène : SPD primitive à germes pyogènes et tuberculose.

-Clinique : parfois frustre, douleur d’horaire inflammatoire, fièvre modérée pas toujours présente, raideur rachidienne.

Recherche de signes neurologiques : signes radiculaires, syndrome de la queue de cheval, compression médullaire,

1 http://www.sofop.org

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-Examens complémentaires :

Recherche d’un syndrome inflammatoire biologique, réalisation d’hémocultures répétées, bilan de tuberculose (IDR, Radio de thorax, BK tubages, quantiferon), sérologie VIH.

Radiographies rachis standard (F+P) : peu sensible, mais recherche d’un effacement des plateaux vertébraux, d’un pincement discal, d’une anomalie de la statique rachidienne.

IRM du rachis +++ : recherche inflammation des parties molles, rehaussement discal, hyperdensité discal, effacement de la fente intra-discal.

Place de la ponction-biopsie discale vertébrale chez l’enfant : pas de recommandations pédiatriques, peu fait en pratique. Elle est formellement indiquée si suspicion de tuberculose, immunodépression, évolution défavorable sous traitement

-Traitement : pas de recommandations, protocole antibiotique utilisé à l’Hôpital Robert Debré :

Antibiothérapie IV probabiliste après prélèvement bactériologiques, actif sur les germes pyogènes par C2G+aminosides avec adaptation aux germes isolés pour une durée total de 6 semaines (dont 10 à 15 jours IV)

En cas de SPD tuberculeuse : quadrithérapie pendant 2 mois, puis bithérapie, pour une durée totale de 12 mois.

Traitement orthopédique associé : contention pendant 3 à 6 mois par minerve cervicale, corset dorso-lombaire.

Indication du traitement chirurgical : déficit neurologique à la phase aiguë lié aux abcès intrarachidiens épiduraux par chirurgie de décompression, évacuation, lavage et drainage de l’abcès +/- curetage discal.

-Evolution : en générale, bonne, sans séquelle.

-Prise en charge chirurgicale en cas de séquelles.

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Cas n°2   : 16/11/13   : Yohan, 10 mois, gêne respiratoire   : Le jeune Yohan 10 mois est amené aux urgences pédiatriques par sa maman pour une

gêne respiratoire. Cet enfant est né au terme de 40 SA et n’a pas présenté de problème de santé particulier depuis la naissance et aucune hospitalisation n’a été nécessaire.

Il présente depuis 8 jours un tableau de rhynopharyngite aiguë traité par traitement symptomatique par son médecin traitant en ville. Les désobstructions rhino pharyngées (DRP) sont réalisées de façon moyennement efficace par les parents 3 à 4 fois par jour.

Depuis 48h, la toux s’aggrave ainsi que la gène respiratoire. Il a présenté 2 épisodes de toux émétisantes, mais n’a pas présenté de diarrhée. Il présente depuis le matin même, soit moins de 24h, une fièvre à 38,5°C baissant bien sous doliprane. Il y a une notion de contage avec son frère de 2 ans et demi qui présente également un tableau de rhinopharyngite depuis quelques jours.

Sur le plan de l’alimentation, il ne finit pas ses biberons mais a bu 2 biberons de 170 mL sur les 240 mL habituels le matin même et l’aveil au soir et a mangé un peu de viande le midi. Sa courbe de poids est correcte par rapport aux derniers poids récents.

Cliniquement, La saturation en oxygène est à 98% en air ambiant après DRP à l’accueil, la FC à 160/min, la TA à 90/60 cmHg.

Sur le plan neurologique, l’enfant est souriant, bien tonique, bien éveillé et suit bien des yeux. Sur le plan respiratoire, la FR est à 38/min, l’auscultation retrouve quelques sibilants aux bases, sans crépitants associés. Des signes de lutte respiratoire sont présents avec un léger tirage intercostal et sous costal, pas d’entonnoir xyphoïdien, pas de battement des des ailes du nez, pas de balance thoraco abdominale. Les volumes d’ampliation thoracique sont corrects. Les extrémités ne sont pas cyanosées. L’hémodynamique est conservée avec une absence de tachycardie, une bonne tension artérielle, des extrémités bien chaudes, des pouls périphériques bien perçus, et une absence de marbrure. L’examen cardiovasculaire ne retrouve pas de signe d’insuffisance cardiaque. L’examen abdominal est normal et ne retrouve pas d’hépatomégalie, les orifices herniaires sont bien libres. L’examen ORL retrouve des tympans inflammatoires sans aspect de collection et un pharynx érythémateux.

On pose donc le diagnostic de bronchiolite aiguë et une prise en charge en ambulatoire est décidée à la vue de l’ensemble du tableau clinique après recommandations de surveillance données aux parents reposant sur l’état respiratoire, la conscience, le maintien d’une ration alimentaire de plus de moitié par rapport à l’habituelle sur 24h, la fièvre et donc la recommandations de réalisation de DRP très fréquentes, particuliérement avant chaque repas, le fractionnement de l’alimentation, le coucher en proclive à 30°.

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Prise en charge de la bronchiolite aiguë   : 2

Devant le tableau clinique de bronchiolite aiguë, recherche de critères d’hospitalisation :

-Altération de l’état général, agitation, somnolence

-Survenue d’apnée

-FR>60/min

-Age<6 semaines

-Prématurité<34 semaines d’aménorrhée, et âge corrigé<3 mois

-Cardiopathie sous jaccente, pathologie pulmonaire grave

-Cyanose sous air, et au repos ou lors de la prise des biberons.

-Troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation (<1/2 ration habituelle), perte de poids > 5%.

En l’absence de ces signes de gravité, pas de réalisation d’examen complémentaire, prise en charge à domicile avec :

-DRP efficaces par sérum physiologique, à volonté, particuliérement avant chaque repas.

-Coucher en position proclive à 30°

-Maintien d’une hydratation correcte

-Traitement symptomatique antipyrétique

-Alimentation fractionnée

-Lait épaissi

-Proposer des biberons d’eau supplémentaire

-Antibiothérapie si et seulement si arguments pour une surinfection bactérienne : Otite moyenne aiguë, pathologie pulmonaire ou cardiaque sous jacente justifiant une antibiothérapie, foyer pulmonaire radiologiquement documenté.

Il n’ y a pas lieu de prescrire de bronchodilatateurs ou de corticothérapie avant le troisième épisode de bronchiolite aiguë qui ayant lieu avant 2 ans permet de poser le diagnostic d’asthme du nourisson.

Selon les dernières recommandations parue dans prescrire en 2012, il n’y a plus lieu de prescrire de la kinésithérapie respiratoire, celle-ci ayant une absence d’efficacité démontrée, et étant à risque de fracture de côtes.

2 -Conférence de consensus HAS, 21 septembre 2000-Rev Prescrire 2013 ; 33 (354) : 311-316-Rev Prescrire 2012 ; 32 (350) : 927-Rev Prescrire 2010 ; 30 (325) : 849

-Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 768-770

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En milieu hospitalier, la prise en charge est identique qu’en ambulatoire sauf que la maintien de l’ hydratation/nutrition peut se faire par voie entérale discontinue si alimentation sur 24h < moitié de la ration habituelle, perfusion de B27 si vomissements ou signes de lutte, mise sous Oxygène si oxygénodépendance, surveillance sous scope.

On réalise les examens complémentaires suivants lorsque l’enfant est hospitalisé :

-Recherche de VRS

-Radiographie de thorax : à également réaliser si fièvre>48h, récidive précoce, ou bronchiolite traînante.

Aux urgences, un avis réanimatoire doit être demandé devant les signes suivants et si malgré une oxygénothérapie adaptée a été mise en place :

-SpO2<92%

-FR>80/min

-Signe d’hypercapnie (pâleur, HTA>2DS, sueurs), d’acidose ( pH<7,25, et pCO2>60 mmHg)

-Bradypnée, apnées

-Silence auscultatoire

-Trouble hémodynamique (état de choc)

-Altération de la vigilance : agitation, somnolence

-Cardiopathie sous jaccente, pathologie pulmonaire chronique.

Permet de poser l’indication de mise sous VNI

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Cas n°3   : 7/12/13   : Amandine, 8 ans, «   j’ai avalé un légo   »   : Un samedi après-midi, jour d’affluence maximale aux urgences pédiatriques, la petite

Amandine consulte accompagnée de son papa et de son frère pour une gène pharyngée après avoir avalé … un légo. L’ interrogatoire mené pour savoir comment c’était arrivait était peu contributif. Elle ne présentait pas d’ antécédent particulier, ne prenait pas de traitement. Selon son père, alors qu’elle jouait avec son petit frère, elle a porté le légo à sa bouche, puis a présenté un épisode de toux importante, émétisant à deux reprises. La toux a cédé au bout de deux à trois minutes. Il n’ y avait pas eu de malaise au moment de la toux, pas de cyanose, pas de signe de mauvaise tolérance.

Cliniquement, Amandine avait de bonnes constantes : fréquence cardiaque à 80/min, SpO2 à 99% en air ambiant, température à 36,5°C, TA 11/7 cmHg. Elle avait un bon état de conscience avec un GSC à 15/15. L’examen pulmonaire retrouvait une fréquence respiratoire à 25/min, une absence de signe de lutte respiratoire, un léger stridor audible à l’oreille, une abolition du murmure vésiculaire à droite, une bonne ampliation thoracique, pas de cyanose ni de sueur. L’examen cardiovasculaire et hémodynamique retrouvait donc une fréquence cardiaque normale, une absence de marbrure, des extrémités bien chaudes, et des pouls périphériques bien perçus. Le reste de l’examen clinique était sans particularité.

La radiographie de thorax réalisé en inspiration et en expiration était normale, ne retrouvant pas de trapping, et le légo n’étant pas radio-opaque.

Nous avons donc posé le diagnostic d’inhalation de corps étranger.

Après avoir mis la jeune patiente en condition, en posant une voie veineuse périphérique et en la scopant, nous avons organisé un transfert par SAMU en urgence de celle-ci, afin de réaliser une fibroscopie en milieu spécialisé pour extraction du corps étranger.

Prise en charge de l’inhalation de corps étranger   : 3

-Epidémiologie :

Avec 700 cas par an en France, l’inhalation de corps étranger est une cause fréquente et parfois mortelle de détresse respiratoire chez l’enfant. La population type est l’enfant garçon entre 9 mois et 4 ans. 90 % des décès surviennent chez des enfants de moins de 5 ans. Les corps étrangers impliqués sont majoritairement alimentaires.

-Clinique :

Il faut rechercher à l’interrogatoire un syndrome de pénétration bronchique : réaction de toux d’installation subite tentant d’expulser le CE qui vient de pénétrer dans les voies aériennes et peut s’accompagner d’une détresse respiratoire, de signes de suffocation ou de bruits respiratoires. Il faut distinguer le caractère efficace ou inneficace de la toux.

3 http://www.sfar.org/

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Toux efficace Toux inefficaceToux forte Toux peu audible ou silencieuse

Capacité d’inspirer avant la toux Impossibilité de respirer – cyanose

Pleurs ou réponses aux questions Incapacité d’émettre un sonConscient et réactif Diminution de la conscience

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Cas n°4   : 14/12/13, Mohamed, 2 ans, «   Il ne pose pas le pieds depuis 2 jours   »   :

Le jeune Mohamed est amené par sa maman car elle trouve qu’il a des difficultés à marcher depuis 48h. Il a pour antécédents deux épisodes de boiterie, l’un en juillet et l’autre fin novembre 2013. Il a présenté la semaine précédente une fièvre a 40°C ayant durée moins de 24h avec un tableau de rhinopharyngite et otite moyenne aiguë droite, conjonctivite. Il a été mis sous amoxicilline pour huit jours depuis le 12 décembre.

Depuis la veille au matin, sa maman note l’apparition d'une boiterie d'esquive gauche. Il n’y a pas d’autre signe fonctionnel associé : pas de toux, pas de vomissement, pas de diarrhée. Il n’y a aucune notion de traumatisme dans les jours précédents. L’alimentation est correcte, et il y a une bonne prise de poids sur la courbe.

Cliniquement, l’enfant est apyrétique, la fréquence cardiaque est à 120/min, la Sp02 à 98% en air ambiant. L’état général est bon, l’enfant est bien souriant.

L’examen orthopédique retrouve : -une boiterie d'esquive gauche, -une absence de douleur à la mobilisation de la hanche gauche, ni à la palpation de

celle-ci, une absence de douleur à la mobilisation du genou gauche, ni à la palpation de celui-ci.

-une douleur élective à la palpation de la cheville gauche, avec une cheville chaude et inflammatoire au toucher par rapport à la cheville droite.

-Une bonne statique rachidienne.L’examen cardio-pulmonaire est sans particularité.L’examen cutané ne retrouve pas de porte d'entrée inter orteil, pas de plaie.L’examen ORL retrouve un pharynx non inflammatoire et des Tympans nacrés, non

congestifs, non collectés.

Sur le plan paraclinique, une radiographie de membre inférieur gauche complet et bassin de face est réalisée devant la difficulté à localiser la douleur. Ces radiographies seront normales. Une échographie de cheville gauche est réalisée, ne retrouvant pas d’épanchement intra ou péri –articulaire. La biologie retrouve une NFS sans particularité, une CRP à 25, une VS à 90 et des hémocultures qui reviendront négatives.

Nous décidons donc de l’hospitalisation de l’enfant devant la forte suspicion d’ostéomyélite aiguë de membre inférieur gauche pour réalisation de 5 jours d’antibiothérapie

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intraveineuse par cefamandole, puis relais per os par augmentin pour une durée totale d’antibiothérapie de 45 jours.

La scintigraphie osseuse réalisée au cours de l’hospitalisation confirmera le diagnostic d’ostéomyélite aiguë avec une hyperfixation au niveau de l’extrémité inférieure du tibia gauche.

Prise en charge de la boiterie chez l’enfant   : 4

-Définition :La boiterie est une perturbation de la marche responsable d’une asymétrie du pas. Elle

est habituellement due à une douleur ou à une raideur articulaire. Les deux types de boiterie les plus fréquemment observés sont la boiterie d’esquive (réduction du temps d’appui au sol du membre pathologique) observée pour toute atteinte du membre inférieur à l’exception de la hanche et la boiterie de Trendelenburg (bascule du tronc et des épales au-dessus du membre pathologique) observée surtout dans les pathologies de hanche.

-Diagnostic de boiterie :L’interrogatoire est la première étape. L’âge de l’enfant est essentiel à l’orientation.

On fait d’abord préciser : le mode d’installation de la boiterie, son ancienneté, son évolution, son caractère permanent ou intermittent, la douleur. De même on fait préciser : la date d’apparition de la douleur, sa localisation, son caractère permanent ou intermittent, son caractère diurne ou nocturne, son rythme mécanique ou inflammatoire, le traumatisme responsable. Il est fréquent qu’une douleur soit rapportée à tort à un traumatisme si banal et quotidien chez un enfant normalement actif. Il est donc indispensable de faire préciser si l’intensité et la topographie de la douleur paraît en rapport avec celle du traumatisme, et de savoir si certains signes ne préexistaient pas à celui-ci.

On recherche les signes généraux : une fièvre en précisant son amplitude et son ancienneté, des signes d’altération de l’état général.

On note les antécédents, en particulier d’infection ORL et sur une éventuelle administration d’antibiotiques. On se renseigne sur les antécédents de pathologie néonatale, sur la date de l’acquisition de la marche.

L’examen CliniqueLa boiterie est évaluée : boiterie de hanche ? Boiterie d’esquive ? Chez le jeune enfant

(avant 5 ans) la douleur n’est pas bien exprimée (ou absente). La région atteinte responsable de la boiterie n’est pas clairement identifiée. L’interrogatoire et l’examen doivent être systématiques. On examine l’enfant du rachis à l’hallux en recherchant une attitude vicieuse du membre inférieur, une attitude en flexion, adduction et rotation externe évocatrice d’une pathologie de hanche. On recherche une lésion cutanée, en particulier au niveau de la plante du pied, une amyotrophie quadricipitale (signe formel d’organicité). L’examen physique commence par la palpation méthodique de tout le membre, en commençant par son extrémité distale et en remontant jusqu’à la hanche. La diaphyse tibiale est palpée avec attention (possible fracture sous périostée). Les métaphyses sont toutes examinées (douleur à la palpation, augmentation de la chaleur locale voire rougeur). Les articulations sont mobilisées et l’on note un déficit d’amplitude comparativement au côté opposé. La mobilisation pourra réveiller une douleur. On recherche un choc rotulien. On palpe les régions poplitée et inguinale à la recherche d’adénopathies. Il est nécessaire d’examiner soigneusement le rachis,

4  Polycopié  Collège  National  de  Pédiatrie,  Boiterie  et   troubles  de   la  démarche   :  Pr.   Jean-Philippe CAHUZAC (Toulouse), Pr. Joël LECHEVALLIER (Rouen)

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à la recherche d’une douleur à la palpation ou d’une raideur. Il faut ne jamais oublier qu’une douleur du genou peut correspondre à la projection d’une pathologie de hanche.

Les examens complémentairesAucun examen paraclinique n’est systématique devant une boiterie chez l’enfant. Le

bilan est fonction des données de l’examen clinique et de la structure qu’on désire étudier.=Radiographie simple : si la suspicion porte sur la hanche on demande une

radiographie de bassin de face avec hanche de profil. Les autres incidences sont choisies en fonction des données de l’examen clinique.

=Echographie : c’est l’échographie qui visualise au mieux un épanchement articulaire au niveau de la hanche ou de la cheville. Elle peut aussi objectiver un épanchement des parties molles ou un abcès sous-périosté.

=Scintigraphie osseuse au technétium. Cet examen peut être demandé quand on a la conviction d’une atteinte organique sans avoir pu l’objectiver par les clichés simples. Sa demande relève de la consultation spécialisée.

=Tomodensitométrie, Résonance magnétique. Leur demande n’a pas de caractère routinier. Elle résulte d’une discussion avec le radiologue quand le diagnostic n’est pas fait ou si le plan thérapeutique en dépend. Elle est orientée par les anomalies relevées sur les clichés simples ou sur la scintigraphie.

=Biologie : Un bilan infectieux est bien entendu indispensable en cas de suspicion d’infection ostéo-articulaire. Il comprend : Numération Formule Sanguine, Vitesse de sédimentation, Protéine C-Réactive (CRP), Prélèvement bactériologique éventuel (urines).

=Bactériologie : la recherche bactériologique est fondamentale, mais elle relève du spécialiste : ponction osseuse ou articulaire sous anesthésie. Elle relève de l’urgence car elle est indiquée en cas de doute sur une infection ostéoarticulaire.

Quelques critères très simples doivent permettre une orientation précoce et un « pré tri » des diagnostics possibles :

- L’âge de l’enfant. - Le mode d’installation de la boiterie. - Le mode d’installation et d’évolution de la douleur.-Etiologies des boiteries de hanche :Luxation congénitale de hanche : observée lors de l’acquisition de la marche. La

limitation de l’abduction de la hanche est nette.La synovite aiguë transitoire ou rhume de hanche : survient habituellement entre

3 et 5 ans. Très fréquemment, on retrouve une infection des voies aériennes supérieures dans les deux semaines précédant les symptômes. Cliniquement, on retrouve une limitation douloureuse de la rotation interne et de l’abduction de la hanche. La température ne dépasse jamais 37.5° et le reste de l’examen est normal. La radiographie de bassin de face et la hanche douloureuse de profil permettent d’éliminer une lésion osseuse et de montrer les signes indirects de l’épanchement intra-articulaire qui au besoin est confirmé et mesuré par l’échographie. Il n’y a pas de syndrome infectieux biologique. La synovite aiguë transitoire est un diagnostic d’élimination, il faut toujours éliminer l’arthrite septique de hanche. Le traitement est une mise au repos simple.

L’ostéonécrose fémorale supérieure ou ostéochondrite primitive de hanche   : elle touche habituellement le garçon âgé de 4 à 8 ans. C’est la nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure survenant au cours de la période de croissance. La boiterie est d’installation insidieuse, augmentant à l’effort et en fin de journée. Elle a la particularité de n’être ni permanente ni toujours douloureuse, de sorte que le diagnostic peut être retardé de quelques semaines à plusieurs mois. Une limitation des amplitudes articulaires (surtout la

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rotation interne et l’abduction) est habituelle. La douleur est inconstante à la mobilisation. La radiographie montre des signes variables en fonction du stade évolutif de la maladie : au début, les signes radiologiques sont discrets : une diminution de la hauteur, un aplatissement du noyau épiphysaire ou une image en « coup d’ongle » sous chondral. A un stade plus avancé le diagnostic devient évident. L’évolution obéit à un véritable cycle radiologique qui traduit les stades évolutifs de la maladie. La guérison est constante et spontanée, mais elle survient avec des séquelles morphologiques plus ou moins graves. C’est sur l’importance de ces séquelles que l’on peut agir par les différentes méthodes thérapeutiques orthopédiques ou chirurgicales.

L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS)   : principale cause de boiterie de hanche de la période pubertaire. Elle est retrouvée particulièrement chez les enfants en surcharge pondérale. On distingue l’EFS stable (boiterie permanente, tendance à la rotation externe, avec une douleur exagérée lors de la marche et des activités sportives. La douleur peut être projetée et siéger au niveau du genou.) et l’EFS instable qui est une urgence thérapeutique chez un adolescent présentant une impotence fonctionnelle complète et hyperalgique du membre inférieur évoquant une fracture. Le traitement est chirurgical et consiste à fixer la tête fémorale par une vis. Cela est assez aisé quand l’épiphysiolyse est stable et peu déplacée. Cela est plus délicat et dangereux quand elle est instable et très déplacée. La réduction d’une épiphysiolyse à grand déplacement expose à une complication très grave : la nécrose de la tête fémorale. Un grand retard thérapeutique expose à une autre grave complication : la raideur et la coxite laminaire. C’est la raison pour laquelle le traitement doit toujours être réalisé très rapidement, dès que le diagnostic est fait. EFS diagnostiquée = malade opéré dans les 48 heures ! En attendant l’heure de l’intervention, l’enfant est mis en décharge, voire en traction.

Les autres boiteries de hanche   : les infections ostéo articulaires (ostéomyélites et arthrite), les boiteries traumatiques par arrachement apophysaire.

-Autres étiologies de boiterie hors boiteries de hanche :Fracture sous périostée du tibia : fréquente chez l’enfant à l’âge de la marche jusqu’

à 2 ans. L’image radiologique est en cheveux d’ange.Tumeurs osseuses : bégnines ou malignes (primitives et secondaires)

Pathologies malformatives ou congénitales : inégalité de longueur des membres inférieurs++.

Pathologies neurologiques : maladies génétiques, maladies congénitales et tumeursAtteintes en rapport avec les maladies hématologiques : le granulome éosinophile,

les localisations secondaires d’hémopathie.Les rhumatismes infantiles

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Cas n°5   : le 15/12/13   :Jade, 2 ans, des boutons sur les mains et les pieds La petite Jade est amenée aux urgences pédiatriques par sa maman car depuis ce jour,

elle constate une apparition de plaques érythémato-papuleuse sur les mains et les pieds ainsi que des lésions dans la bouche de sa fille.

Celle-ci présente un encombrement rhinopharyngé depuis quelques jours. Sa maman signalait également une fièvre jusqu’à 39.6°C depuis 24h. Elle ne présentait pas de troubles digestifs, mais une alimentation diminuée.

La prise de poids était correcte.La petite Jade est gardée en crèche depuis l’âge de 6 mois.Cliniquement, l’enfant est en bon état général, souriant. L’examen cutané retrouve une

éruption en tête d'épingle, non prurigineuse, papuleuse, s'effaçant bien à la vitro-pression située à la face dorsale des mains,  des pieds, face antérieure des genoux. L’examen buccal retrouve des vésicules blanchâtres au niveau du pharynx postérieur

L’examen cardio pulmonaire est sans particularité.L’examen neurologique est normal.

Le diagnostic évoqué est donc celui de syndrome pieds main bouche.

Le syndrome pieds main bouche chez l’enfant 5

Le syndrome pieds main bouche est une infection virale bégnine de l’enfant de moins de 10 ans, pouvant également toucher des adultes de tous âges.

-Physiopathologie :Elle est causée le plus souvent par le virus coxsackie A16 ou entérovirus 71, parfois

par d’autres coxsackie A ou B. La contamination se fait par contact direct par les sécrétions oro-pharyngées, nasales et les selles. Le virus persiste 1 à 4 semaines dans l’oropharynx et 1 à 18 semaines dans les selles.

-Clinique :5 www.dermatologie.free.frhttp://www.sante.gouv.fr/maladie-pieds-mains-bouche.html

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La prédilection saisonnière est l’été et l’automne. La durée d’incubation est de 4 à 6 jours. Les différentes phases sont les suivantes :

Phase d’invasion : fièvre à 39°C, douleurs buccalesPhase d’état : macule érythémateuse, centrée par une vésicule ovalaire ou linéaire de

couleur grisâtre, inférieur à 5 mm habituellement sur la face dorsale des pieds et des mains (rien sur les paumes et les plantes). Ces lésions sont rapidement érosives dans la cavité buccale entraînant parfois une dysphagie. Parfois, l’exanthème peut être plus diffus, papuleux ou vésiculeux, avec atteinte prédominante aux fesses et à la convexité des membres.

Le diagnostic est purement CLINIQUE, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

-Evolution : totalement bégnine.

-Prise en charge : purement symptomatique, pas d’éviction nécessaire. Application de mesures d’hygiène nécessaire avec lavage des mains important, utilisation de mouchoirs jetables…

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Cas n°6   : le 15/01/2014   : Mimoun, 9 ans, œdèmes généralisés   : Le jeune Mimoun consulte aux urgences pédiatriques accompagné de sa maman car

depuis le soir même, il présente une douleur abdominale intense, sans fièvre ni trouble digestif associé. Il n’a pas d’antécédent particulier.

Sa maman signale que depuis plusieurs semaines, il présente un gonflement ayant débuté au niveau des paupières, puis se généralisant au niveau des membres supérieurs, de l’abdomen et des membres inférieurs. Il n’a pas présenté de fièvre ces derniers jours. L’enfant ne présente pas d’autre signe fonctionnel.

Cliniquement, Mimoun présente un état général moyen, il est asthénique. Il a un poids à 42 kilogrammes (kgs), soit 7 kgs de plus qu’un mois auparavant indique son carnet de santé. L’EVA est à 8/10 concernant les douleurs abdominales. L’examen cardio pulmonaire est sans particularité. L’examen abdominal retrouve un abdomen distendu de façon très importante, avec de l’ascite clinique. L’enfant n’est pas ictérique. La bandelette urinaire réalisée retrouve : leucocytes -, nitrites-, protéines 3+, hématies 3+.

Le bilan biologique réalisé en urgence montre : Hb 15,2 g/dL, plaquettes 476 G/L, leucocytes 21,6 G/L, ECBU négatif, Na+ 134 mmol/L, K+ 4,2 mmol/L, Réserve alcaline 22 mmol/L, créatinine sanguine 43 micromol/L, Albumine 3 g/L, CRP 8, TP, 82%.

La radiographie de thorax ne présente pas d’épanchement pleural, index cardio thoracique normal.

Le diagnostic de syndrome néphrotique a donc été posé. Le jeune Mimoun a été hospitalisé pour suite de la prise en charge consistant essentiellement en une corticothérapie prolongée à haute dose, une antibioprophylaxie par oracilline, une prévention des thromboses par HBPM, et toutes les mesures associées relatives à ces traitements.

Prise en charge du syndrome néphrotique   (SN): 6

-Physiopathologie :

Altération du complexe podocyte-membrane basale glomérulaire par un facteur plasmatique circulant issu des lymphocytes T Protéinurie massive accompagnées de ses complications carentielles Hypoprotidémie Baisse de la pression oncotique Syndrome œdémateux.

6 Protocole Hôpital Armand Trousseau, Paris 12 Pédiatrie, cahier des ECN, V. GAJDOS, collection MassonProtocole Néphrologie, Hôpital R. DEBRE, Paris 19 

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Les lésions histologiques les plus fréquemment rencontrées sont les Lésions Glomérulaires Minimes (LGM).

-Clinique :

Prise de poids récente associée à des œdèmes périphériques localisés (paupières, chevilles) ou diffus, pouvant aboutir à un tableau d’anasarque (ascite, épanchement pleural). Il faut identifier le caractère pur (pas d’HTA, , ni hématurie, ni insuffisance rénale organique, protéinurie sélective avec > 85 % d’albuminurie) ou impur du syndrome néphrotique. On recherche un épanchement des séreuses, et des signes extra rénaux pouvant orienter vers une complication : fièvre, douleur abdominale, tachycardie.

-Paraclinique :

Biologiques en urgence   : ionogramme sanguin, urée, créatinine sanguine, protides, albumine, Ca2+, Bilan d’hémostase, BU, recueil des urines sur 24h (clairance créatinine, protéinurie, Na, K, urée, Electrophorèse des protéines, bilan lipidique. + En cas de fièvre : NFS, CRP, ECBU, Hémocultures.

En 2 ème intention   : pour éliminer un SN secondaire : dosage du complément, anticorps anti DNA et antinucléaires, ASLO, sérologies hépatites B et C, sérologie EBV.

Radiographie de thorax

Indication de la PBR : âge< 1 an, SN impur persistant, corticorésistance .

DEFINITION : protéinurie>50 mg/kg/jr, Hypoprotidémie<60 g/L, Hypoalbuminémie<30 g/L

-Complications :

Aiguës : récidive, choc hypovolémique, infections (bactériennes, à germe encapsulé ++), Thromboses,

En cas de formes résistantes au traitement : Insuffisance rénale chronique, protéinurie massive prolongée, athérome précoce, modifications pharmacocinétiques de nombreux médicaments.

-Traitement :

Corticothérapie : par PREDNISONE : 60 mg/m2/jr, pendant 1 mois ; avec décroissance si rémission complète à la fin du premier mois. En l’absence de rémission complète, mise sous SOLUMEDROL, voire CICLOSPORINE ou TACROLIMUS.

Régime : sans sel strict pendant les poussées, normoprotidique et pauvre en sucres rapides pendant la corticothérapie, restriction hydrique uniquement si natrémie inférieure à 132 mmol/L.

Antibioprophylaxie par ORACILLINE

Traitements adjuvants à la corticothérapie : supplémentation en calcium vitamine D, prévention de l’anguillulose si voyage récent, zovirax si sérologie varicelle négative.

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Prévention des thromboses : stimuler la mobilisation et HBPM à doses préventive tant que albuminémie<30 g/litres.

Perfusion d’albumine : seulement si signes d’hypovolémie.

Pas de diurétiques sauf si œdèmes majeurs

Prévention des infections : Revaccination systématique Haemophilus influenzae, et Pneumo 23.

Surveillance : clinique et biologique.

=Au long cours : TA, croissance, poids, ulcère, cushing, ostéonécrose, ophtalmologique, BU deux fois par semaine, et bilan biologique 1 fois par mois.

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Cas n°7   : 11/01/2014   : Mehdi, 8 jours, «   il a les yeux jaunes   »   : Ce samedi matin, je reçois le tout petit Mehdi, accompagné de ses parents car ils

trouvent que depuis 48 h, il a les conjonctives jaunes. Cet enfant est né au terme de 38 semaines d’aménorrhée, avec un poids de naissance de 3100 grammes, une taille de 48 cm et un périmètre crânien de 36 cm. Il n’a pas présenté de fièvre à domicile. La grossesse s’est déroulée sans problème particulier, avec un accouchement par voies basses, pas de fièvre maternelle périnatale, et le liquide amniotique était clair. On ne retrouve donc pas de facteur de risque d’infection materno-foëtale. Mehdi est en allaitement maternel exclusif et prend 34 grammes par jour depuis la sortie de la maternité. Son transit est habituel avec des selles jaunes d’or, et il ne présent ni toux, ni vomissement.

Cliniquement, Il est en très bon état général, avec un bon tonus axial et périphérique, il suit bien des yeux. La fontanelle antérieure est normo tendue. Son teint est légèrement jaune, ainsi que ses conjonctives. L’examen cardio pulmonaire est sans particularité. L’examen abdominal retrouve un abdomen souple, dépressible, il n’y a pas de masse palpée, les orifices herniaires sont libres.

Le seul examen paraclinique que nous avons réalisé est un Bili-Flash qui a donné un résultat à 216, donc normal par rapport au poids actuel et au terme de naissance de l’enfant.

Nous avons donc conclu à un ictère au lait maternelle, et avons encouragé la maman à poursuivre l’allaitement.

L’ictére néonatal   7 :

Dans les deux premières semaines de vie, deux tiers des nouveaux nés présentent un ictère, témoin de l’adaptation post natale du métabolisme de la bilirubine ; par hyper bilirubinémie circulante. Le plus souvent, l’ictère est à bilirubine non conjuguée. Seuls 10% des ictères sont pathologiques. Chez 2% des nouveaux nés, l’hyper bilirubinémie devient sévère et impose une prise en charge thérapeutique urgente pour éviter la survenue d’une atteinte cérébrale chronique ou ictère nucléaire (première cause d’encéphalopathie évitable à ce jour).

-Clinique et bilirubine sous cutanée :

Il faut rechercher de façon systématique chez le nouveau-né, le reflet ictérique, particulièrement pendant le séjour en maternité. S’il est présent, l’intensité de l’ictère doit être quantifié de façon instrumentale par un bilirubinomètre transcutanée (btc) ou par dosage

7 Revue Médecine et enfance, janvier 2014, d’après les présentations du Dr A. CORTEY, Centre national de référence en hémobiologie périnatale, hôpital Trousseau Paris, et du Dr A. CAVELIER, service de pédiatrie, Centre Hospitalier du Bassin de Thau, Sète.

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sanguin de la bilirubine. Il faut rechercher à l’interrogatoire des facteurs de risque d’hyper bilirubinémie sévère : antécédents d’ictère traité par photothérapie dans la fratrie, parents originaires d’Asie du sud-est, des Antilles, ou d’Afrique, âge gestationnel inférieur ou égal à 38 semaines d’aménorrhée, naissance par voie basse avec extraction instrumentale, présence de céphalhématome ou ecchymoses importantes, allaitement maternel exclusif difficile, perte de poids supérieure à 7%, situation d’incompatibilité ABO ou antécédents familiaux de maladie hémolytique.

Lorsque la btc indique un ictère à traiter, cela devra être confirmé par le dosage de la bilirubinémie pour poser l’indication de la photothérapie.

-Dépistage :

Pour chaque enfant, on reportera la valeur du btc sur une courbe de référence d’indication thérapeutique : bilirubinémie interprétée en fonction de l’âge post natal en heures et pondéré par la situation clinique, laquelle est caractérisée par l’âge gestationnel et l’existence de conditions à risque de neurotoxicité de la bilirubine.

Pour chaque enfant, il faudra donc choisir parmi les trois courbes celle qui lui correspond en tenant compte de : l’âge gestationnel et de l’existence ou non de conditions de neurotoxicité de la bilirubine afin de poser l’indication ou non de la photothérapie.

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Cas n°8   : 12/02/2014   : Mahmadou, 2 mois   : «   il saigne par le nombril   »   : Le jeune Mahmadou est amené aux urgences pédiatriques par sa maman car elle a

constaté depuis plusieurs jours que son body était taché d’un liquide sanguinolent au niveau de l’ombilic, à plusieurs reprises dans la journée. Depuis que son cordon est tombé, il présente bien cette petite boule rouge au niveau du nombril mais sa maman pensait qu’elle partirait de façon spontanée.

L’enfant est apyrétique, il n’a pas de trouble de digestif, pas de trouble du transit. Il est en allaitement maternel exclusif et prend 27 grammes par jours depuis la sortie de la maternité.

Cliniquement, Mahmadou est souriant, en excellent état général, avec un bon tonus axial et périphérique. On retrouve un petit bourgeon framboisé au niveau de l’ombilic, saignant au contact. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Nous avons donc demandé une échographie abdominale sans urgence, qui a permis de confirmer le diagnostic de fistule omphalo-mésentérique.

L’enfant a alors été dirigé vers un chirurgien digestif pédiatrique pour suite de la prise en charge.

La fistule omphalo-mésentérique8 :

-Physiopathologie et clinique :

La pathologie de l’ombilic du nourrisson regroupe la hernie, la pathologie de l’ouraque, la pathologie du sac vitellin, ainsi que le granulome cicatriciel et l’omphalocèle. Le canal vitellin ou canal omphalo-mésentérique régresse normalement en totalité avant la 9ème semaine de vie intra utérine. Un excès de régression peut être à l’origine d’atrésie, de sténose ou de diaphragme encéphale. Un défaut de régression, s’il est complet entraînera une fistule omphalo-mésentérique. S’il est incomplet, il en résultera un diverticule de Meckel en cas de persistance du segment juxta iléal, un sinus si persiste le segment juxta ombilical, un kyste pour la portion intermédiaire.

Les malformations du canal omphalo mésentérique ont une prévalence de 2% dans la population générale. C’est donc une affection rare.

Cliniquement, l’enfant présente un écoulement de liquide au niveau ombilical. L’examen retrouve un bourgeon framboisé saignant au contact au niveau de l’ombilic.

8E-quid Pédiatrie, C Brochart et al,   J. RAdiol 2009 ;90 :1871-3, Editions Françaises de Radiologie, Edité par Elsevier Masson SAS

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Le diagnostic doit être précoce, idéalement en période néonatale.

-Examen paracliniques :

L’échographie abdominale objective la continuité du tube digestif avec l’ombilic avec un trajet fistuleux court individualisée. Elle permet également d’éliminer la pathologie ouraquienne où l’anomalie observée présente un trajet allant vers le dôme vésical.

Une fistulographie préopératoire peut être réalisée mais est non indispensable pour faire le diagnostic.

-Diagnostics différentiels :

Ce sont les granulomes, les petits omphalocèles, et la pathologie congénitale de l’ouraque (fistule, sinus, kystes, diverticules).

-Traitement :

La prise en charge est chirurgicale avec une résection intestinale de part et d’autre de la fistule avec anastomose termino-terminale. Elle est indispensable compte tenu des complications possibles, notamment le prolapsus à travers la fistule. Les suites opératoires sont généralement simples.

Toute anomalie ombilicale chez un nouveau-né ou un nourrisson autre qu’une petite hernie impose une exploration échographique, à la recherche d’une malformation en relation avec l’ouraque ou le canal vitellin.

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Cas n°9   : 20/02/2014   : Naïma, 5 semaines, «   elle a le corps chaud depuis deux heures   »   :

Une nuit, en fin de garde, je reçois la jeune Naïma, un peu moins de 2 mois, car sa maman trouve « qu’elle a le corps chaud depuis quelques heures et qu’elle n’a pas un comportement habituel ». Les infirmières m’appellent directement à l’accueil car elles trouvent l’enfant dans un mauvais état clinique. En effet l’enfant présente une fièvre à 38,8°C, une fréquence cardiaque (FC) à 210/min, une tension artérielle (TA) normale, et une fréquence respiratoire à 40/min, une SpO2 à 100% en air ambiant. Nous installons donc rapidement la petite Naïma en box pour la prendre en charge.

Cliniquement, elle est hypotonique avec un cri faible. Elle ne suit pas des yeux. Elle présente un encombrement rhinopharyngé. On retrouve un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec quelques râles transmis, pas de crépitants, pas de sibilant. Il y a une bonne ampliation thoracique, pas de cyanose, pas de sueur. Elle est tachycarde à 210/min, la TA est normale, Les pouls périphériques sont un peu filants, le temps de recoloration cutanée est à quatre secondes, et il y a des marbrures des membres supérieurs et inférieurs. Ses extrémités sont froides. La précharge est normale avec une absence d’hépatomégalie et des jugulaires normales. L’examen abdominal et ORL est sans particularité.

Je demande donc que l’enfant soit scopé immédiatement et que l’on réalise le bilan suivant à la recherche d’une infection materno-foëtale : NFS, CRP, procalcitonine, hémocultures, ECBU et radiographie de thorax.

Une fois l’enfant perfusé, j’appelle mon chef pour qu’il vienne le réévaluer avec moi et qu’il confirme l’indication de remplissage. Nous réalisons donc un remplissage vasculaire de 70 mL (20 mL/kg). L’état clinique de l’enfant est très amélioré par celui-ci avec une FC de contrôle à 160/min. Nous décidons également de réaliser une ponction lombaire (PL) devant l’hypotonie et les troubles du tonus.

Nous débutons une antibiothérapie probabiliste par rocéphine et gentamycine.

L’enfant est alors stabilisé et nous l’hospitalisons dans le service pour suite de la prise en charge.

La radiographie de thorax était normale. Dans un premier temps, l’ensemble du bilan bactériologique et biologique est revenu normal ; mais à 48 heures, l’hémoculture est revenue positive à streptocoque B… 

Prise en charge diagnostic et thérapeutique de la fièvre chez l’enfant de moins de 3 mois 9:

Par définition, il s’agit d’une température supérieure à 38°C. Elle impose une surveillance minimum de 4h et de 24 h en cas de réalisation d’une PL.

Un bilan est réalisé de façon SYSTEMATIQUE comprenant : NFS, CRP, procaltinonine (PCT), hémocultures, ECBU, et radiographie de thorax en cas de signes

9 Protocole Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine

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fonctionnels respiratoires. Une PL est réalisé s’il s’agit d’un nouveau-né de moins de 28 jours, s’il y a des troubles hémodynamiques, des troubles de conscience, du tonus ou que l’enfant est geignard, des signes de déshydratation ou un purpura, ou en cas d’insuffisance respiratoire.

L’enfant est réévalué après 4 heures d’observation et l’on pose l’indication de l’antibiothérapie ou non. Elle n’est pas justifiée s’il n’y a pas de trouble hémodynamique, pas de purpura et si le bilan est négatif avec PCT<0,5 g/L, ECBU direct négatif, radiographie de thorax et PL normales. Elle est justifiée si un seul des critères suivants est présent :

-Instabilité hémodynamique

-Troubles de conscience et/ou du tonus, enfant geignard.

-Insuffisance respiratoire

-Purpura

-PCT>0,5 g/L

-ECBU : leucocyturie>10^5 sur poche ou > 10^4 sur sondage et/ou examen direct positif.

-PL anormale avec protéinorachie>1,5g/L, éléments chez l’enfant de moins d’un mois >30/mm3, et chez le 1 à 3 mois > 10/mm3.

Il convient de ne pas manquer de traiter par antibiotiques les 20 à 30 % d’infections bactériennes.

Pour le choix du traitement antibiotique :

-Si le foyer infectieux est identifié (pneumopathie, méningite, pyélonéphrite, otite), il faut mettre en place l’antibiothérapie adaptée à la pathologie selon les recommandations.

-En l’absence d’orientation diagnostic :

Nourrisson de moins d’un mois : traitement probabiliste par CEFOTAXIME et GENTAMYCINE.

Nourrisson de plus d’un mois : traitement probabiliste par ROCEPHINE et GENTAMYCINE.

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Cas n°10   : le 25/02/2014   : Killian 2 ans, convulsions   : Une nuit de garde, je reçois le jeune Kilian, 2 ans, accompagné de son papa. Ils

consultent aux urgences car celui-ci a présenté il y a une heure « des mouvements saccadés des 4 membres ». Killian a une température à 40,2°C depuis l’aveil au soir. Il présente une toux depuis quelques jours. Il n’a pas eu de vomissement ou de diarrhée. Cette nuit à 2 heures du matin, alors que son papa s’apprêtait à lui administrer une dose de doliprane, il a présenté brutalement une crise convulsive d’emblée généralisée des 4 membres. Cette crise a duré moins de 15 minutes. Il n’y a pas eu de déficit post critique. C’était le premier épisode que présentait Killian.

Cliniquement, Killian présente donc une fièvre à 40,2°C, une FC à 120/min, une FR à 22/min, une SpO2 à 100% en air ambiant. Il a un score de Glasgow à 15/15, un très bon tonus axial et périphérique. Les réflexes sont bilatéraux et symétriques, l’enfant mobilise bien les 4 membres, les pupilles sont réactives et symétriques. Il n’y a donc pas de signe de localisation neurologique. L’examen pulmonaire retrouve un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruits surajoutés, pas de signe de lutte respiratoire, pas de cyanose, pas de sueur. L’examen cardio circulatoire est sans particularité. L’abdomen est souple dépressible, sans signe d’irritation péritonéal, et sans masse palpée, les orifices herniaires sont libres. L’examen ORL retrouve une otite moyenne aiguë collectée droite, et un tympan gauche congestif, ainsi qu’un pharynx érythémateux.

Je conclue donc à un premier épisode de crise convulsive hyperthermique (CCH) simple dans un contexte d’otite moyenne aiguë droite collectée. Je mets l’enfant sous amoxicilline à la dose de 80 mg/kg/jour pendant cinq jours et doliprane en systématique toutes les 6 heures ; et explique les consignes de surveillance et de reconsultation aux parents.

Prise en charge d’une crise convulsive hyperthermique10 (CCH):

Les CCH sont presque toujours des crises généralisées, au cours d’une affection fébrile. 2 à 5 % des enfants de <5 ans ont des antécédents de CCH. Elles sont liées à une affection virale dans 90% des cas. Plus que le niveau de température, il semble que ce soit l’ascension rapide de la température qui est le facteur déclenchant de la crise. La majorité des CCH sont brèves et non compliquées. Il faut donc s’attacher à rechercher des éléments cliniques et anamnestiques qui doivent faire évoquer une CCH compliquée justifiant une prise en charge adaptée.

-Clinique :

Interrogatoire : on recherche des antécédents familiaux de CCH ou d’épilepsie chez les parents du 1 er degré ; les antécédents néonataux, de pathologie chronique, CCH, développement psychomoteur ; la durée de la fièvre, vaccination récente, infection récente des voies aériennes supérieurs ; circonstance de survenue de la crise (éliminer un malaise vagal, une syncope d’effort, une intoxication…) ; recueillir une description précise de la crise (partielle, généralisée, tonique, tonico-clonique) et sa durée ; rechercher la notion de voyage dans un pays d’endémie palustre et un contexte infectieux.

10 Protocole Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine

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Examen physique : On réalise un examen de l’état général (température, FC, FR, TA, hémodynamique périphérique), un examen neurologique complet recherchant un trouble de conscience, un déficit de fonctions supérieures, un déficit post critique persistant plus d’une heure évoquant une complication type méningo-encéphalite ou abcès. On réalise également un examen cardiovasculaire, avec palpation de tous les pouls et un examen général à la recherche d’une cause de la fièvre.

CCH bégnine   : enfant de 9 mois à 6 ans, crise d’emblée généralisée, durant moins de 15 minutes, absence de déficit post critique de plus de 1 heure.

CCH compliquée   : UN SEUL DES CRITERES SUIVANTS SUFFIT : enfant de moins de 9 mois ou plus de 6 ans, crise convulsive partielle, durant plus de 15 minutes, avec un déficit post critique de plus d’une heure.

L’hospitalisation et la réalisation d’examens complémentaires s’imposent uniquement si CCH compliquée, ou survenue de plus d’une crise convulsive en moins de 24 heures.

-Examens complémentaires :

Biologiques : NFS, CRP, ionogramme sanguin calcémie, hémoglucotest, ponction lombaire systématique.

Imagerie : Scanner cérébral avant la PL si troubles des fonctions supérieures (éliminer un abcès cérébral ou une encéphalite), EEG en urgence.

-Une complication à craindre et prendre en charge : l’état de mal convulsif :

Définition : crise d’une durée supérieure à 30 minutes, ou succession de crises (2 ou plus) sans retour à un état de conscience normale.

Mise en conditions : Libération des voies aériennes supérieures avec aspiration, mise en place d’une canule de Guédel, surveillance respiratoire et hémodynamique, mise en PLS, arrêt de l’alimentation, mise en place d’une sonde gastrique, pose de deux voies veineuses périphériques avec perfusion par B46 au débit de 2L/m2/24h.

Thérapeutique :

=DIAZEPAM (VALIUM) 2 mL=10 mg : 0,5 mg/Kg en intra rectal renouvelable une fois à 5 minutes si persistance des mouvements anormaux

OU

=CLONAZEPAM (RIVOTRIL) intra rectal ou IV, 0,05 mg/Kg, renouvelable une fois à 5 minutes si persistance des mouvements anormaux

PUIS, que la crise ait cédée ou non   :

= PHENYTOÏNE (DILANTIN), sous scope : 10 à 15 mg/Kg, maximum 50 mg/min

PUIS, si échec à 20 minutes   :

=PHENOBARBITAL, 20 mg/Kg

PUIS, si échec à 40 minutes   :

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=THIOPENTAL, 5 mg/kg

NB : Si épilepsie connue, penser à rechercher un facteur décenchant, réaliser le dosage des antiépileptiques dosables, et poursuivre le traitement antiépileptique en cours sauf en cas de surdosage évident.

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Cas n°11   : le 12/03/2014   : Rockia, 4 ans, «   elle a fait le saut de l’ange   » Un soir aux alentours de 21h, je reçois aux urgences la jeune Rockia, qui n’a pas

d’antécédent particulier. Ses parents nous l’amène car le soir même à 20h, alors qu’ils regardaient la télévision, leur fille a réussi à monter sur la table basse, et a sauté en avant, se cognant la tête à même le sol. Elle n’a pas perdu connaissance à l’issu du traumatisme. Elle a vomi à 3 reprises. Elle n’a pas présenté de mouvements convulsifs. Le sol sur lequel elle est tombée est un lino. Depuis le TC, soit depuis 1 heure, elle présente une irritabilité importante, elle n’arrête pas d’hurler dès que ses parents la touchent.

Cliniquement, elle est très difficilement examinable, hurlant dès que je l’approche. Ses parents me signalent qu’elle n’est habituellement pas comme ça chez le médecin. Son score de Glasgow est à 15/15, elle mobilise bien ses 4 membres, ses réflexes ostéo tendineux sont bien perçus de façon symétriques, ses pupilles sont réactives et symétriques, elle présente un bon tonus axial et périphérique. Il n’y a donc pas de signe de localisation neurologique. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Devant cette irritabilité persistante, je décide donc de garder l’enfant pour une surveillance de 6 h à l’hôpital ; celle-ci permettant la réalisation d’un TDM cérébral en urgence en cas d’apparition de signe de localisation neurologique.

L’évolution de l’enfant durant la nuit de surveillance a été bonne. Au bout de deux heures, elle a retrouvé son calme et l’irritabilité a cessé. Elle n’a pas présenté d’épisode de déficit neurologique. Il n’y a donc pas eu d’indication à la réalisation d’un scanner cérébral. Son examen neurologique était strictement normal au réveil, Rockia est donc rentrée accompagnée de ses parents.

Prise en charge du traumatisme crânien chez l’enfant11 :

L’interrogatoire et l’examen physique sont fondamentaux dans la prise en charge du TC chez l’enfant. Ils permettent d’évaluer le risque de lésion intracrânienne (LIC) et de les classer en trois catégories : important, intermédiaire et faible.

Un risque important de LIC est évoqué devant les symptômes suivant : troubles de conscience, vomissements répétés (plus de 5 vomissements, ou vomissements apparaissant plus de 6h après le TC), perte de connaissance de plus de 30 secondes après le TC, enfant polytraumatisé, fontanelle antérieure bombante, convulsion, âge<1 mois, déficit neurologique focalisé.

Ces situations clinique imposent la réalisation d’un TDM cérébral d’emblée et une surveillance hospitalière de l’enfant.

Un risque intermédiaire de LIC est évoqué devant les symptômes suivants : comportement inhabituel au-delà de 30 minutes, irritabilité ou léthargie de plus de 15 min, trois à 4 épisodes de vomissements dans les 6 heures suivants le TC, perte de connaissance de

11 Protocole Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine

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15 à 30 secondes, cinétique importante sur une surface dure, chute sans témoin avec amnésie ou explications insuffisantes, céphalhématome de plus de 5 centimètres ( surtout en temporo pariétal), âge entre 1 et 3 mois.

Ces situations cliniques imposent une surveillance hospitalière d’un minimum de 6 heures après le TC. Cette surveillance clinique a la même sensibilité de dépistage de LIC que le scanner cérébral.

Un risque faible de LIC est évoqué quand l’enfant est asymptomatique et qu’il a plus de 3mois, qu’en cas de confusion transitoire celle-ci a durée moins de 15 minutes, ou que la cinétique du choc a été faible.

Pour ces situations cliniques, une surveillance clinique à domicile, après éducation parentale suffit. (cf. annexe)

Il faut garder en tête que les enfants les plus jeunes (avant l’âge de 1 an) sont plus à risque de LIC, surtout avant 3 mois ; que plus le mécanisme est violent et l’enfant est jeune, plus il y a de risque de LIC et le seuil de demande d’examen doit être bas ; et la recherche de lésions associées doit être systématique, dans le but d’éliminer une maltraitance.

Devant un risque de LIC important la prise en charge thérapeutique en région parisienne repose sur les éléments suivants : appel de l’anesthésiste réanimateur de neurochirurgie de l’hôpital Necker avant le TDM cérébral, mise sous oxygène au masque simple au débit de 6 à 9 litres par minutes, remplissage vasculaire en cas d’instabilité hémodynamique par sérum physiologique au débit de 20 ml/kg en IVD puis perfusion au débit de 50 ml/kg par NaCl 0,9% sauf si enfant de moins de 3 mois qu’il faut perfuser avec du B46 en fonction de l’hémoglucotest car il y a un risque d’hypoglycémie.

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Cas n°12   : le 22/03/2014   : Samuel, 3 ans, l’œil gonflé   : Un samedi matin, je reçois le jeune Samuel accompagné de ses parents pour un œdème

de l’œil droit installé depuis 24h. Il n’a pas d’antécédents particuliers. Il présente un encombrement rhinopharyngé depuis une dizaine de jours. Il a de la fièvre depuis l’aveil jusqu’à 38,6°C. Il n’a pas de trouble digestif. Il n’y a pas de notion de contage ou de voyage dans les 6 derniers mois.

Cliniquement, Samuel présente un bon état d’éveil, avec un score de Glasgow à 15/15. Il a une tuméfaction marquée des paupières supérieures et inférieures droites comblant le canthus interne de l’œil avec une ouverture de l’œil quasi impossible. L’examen ophtalmologique ne retrouve pas d’exophtalmie, pas de paralysie oculomotrice et un réflexe photomoteur normal. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Nous évoquons donc le diagnostic d’éthmoïdite aiguë.

Le scanner des sinus réalisé retrouve un comblement quasi complet des cellules ethmoïdales droites, sans abcès sous périosté associé, confirmant donc le diagnostic d’ethmoïdite aiguë et le scanner cérébral est normal. Le bilan biologique retrouve une CRP à 50 et une hyperleucocytose à 16,8 G/L.

Un avis est donc pris auprès des ORL pédiatriques de l’hôpital Necker qui recommandent un traitement antibiotique IV par rocéphine et dalacine pour une durée de 3 à 5 jours selon l’évolution clinique et un relais per os par augmentin pour une durée totale d’antibiothérapie de 15 jours. Un scanner de contrôle est réalisé en cas de mauvaise évolution clinique.

L’ethmoïdite aiguë chez l’enfant12 :

-Clinique : Elle touche principalement l’enfant de 3 à 8 ans. Elle se caractérise par une douleur orbitaire et un œdème palpébral, un mouchage purulent, une diplopie parfois décrite par l’enfant. Cela s’accompagne d’une fièvre élevée et d’un état général souvent altéré. On retrouve à l’examen physique un œdème palpébral supérieur puis inférieur, unilatéral, avec une occlusion de la fente palpébral, une hyperhémie conjonctival.

L’examen ophtalmologique est fondamental : recherchant une exophtalmie, une paralysie oculomotrice se traduisant par une diplopie, une baisse de l’acuité visuelle et une asymétrie du réflexe photo moteur.

12 Cahier des ECN, ORL-STOMATOLOGIE, B. THEOLEYRE, éditions MASSONhttp://www.stethonet.org/

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-Paraclinique : réalisation d’un scanner injecté des sinus de la face à la recherche d’un abcès sous périosté de la paroi médiale de l’orbite avec extension intra orbitaire posant l’indication d’un drainage chirurgical en urgence.

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-Diagnostics différentiels : dacryocystite aiguë, conjonctivite aiguë, érysipèle de la face

-Complications : cellulite orbitaire, thrombophlébite du sinus caverneux.

-Traitements : les principaux germes à couvrir sont le staphylocoque doré et le pneumocoque.

Formes non compliquée : la prise en charge peut être réalisée en ambulatoire avec une antibiothérapie double probabiliste. Association de Rocéphine IM et Dalacine per os pour une durée de 5 jours puis relais par augmentin per os pour une durée de 10 jours. Hospitalisation si évolution défavorable.

Formes compliquées : HOSPITALISATION pour antibiothérapie IV par Rocéphine et Dalacine pendant 5 jours. En l’absence d’évolution favorable après 72h d’antibiothérapie IV, on réalise un TDM craniofaciale injecté de contrôle pour rechercher des complications intracrâniennes, suivi d’une chirurgie de drainage avec prélèvements bactériologiques.

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Cas n° 13   : le 26/03/2014   : Lumière, 2 ans, brûlures   : Nous avons reçu un mercredi après-midi, la jeune Lumière. Celle-ci était adressée

avec sa maman par la PMI de son secteur devant la découverte de brulures de la racine de la cuisse droite et du bras droit. Lumière ne présente pas d’antécédent particulier. La maman parle difficilement le Français, cela rendant l’interrogatoire plus complexe. Je lui pose la question de comment sont arrivées ces brulures. Elle me répond tout d’abord que Lumière jouait dans la pièce voisine avec son frère, puis elle a entendu un cri, s’est précipité et a retrouvé son enfant avec les brulures et le fer à repasser dans les mains. Je commence à examiner la petite, qui présente une brulure du deuxième degré profond de 8 cm de la face antérieure de la cuisse droite et une brulure du premier degré de la face antérieur du bras droit. Elle ne présente aucune ecchymose, aucune déformation, et est souriante pendant mon examen. Le reste de l’examen clinique est strictement sans particularité. Je réinterroge alors la maman, elle me dit que Lumière a dû brancher le fer seule puis s’est brulée à deux reprises… Le récit m’interpelle un peu, je sors alors du box de consultation pour en discuter avec mes chefs. Nous nous mettons d’accord sur les zones d’ombres résidants autour de cette histoire et décidons d’hospitaliser la petite pour tirer tout ça au clair.

Dans le service, mes collègues ont contacté la PMI et le pédiatre qui suivaient et connaissaient bien cette famille. Il n’avait jamais été relevé d’élément inquiétant pouvant évoquer tout type de négligence ou de maltraitance. Le bilan biologique, les radiographies squelette entier, et le fond d’œil sont revenus normaux. Aucune observation particulière n’a été faite dans le service concernant le comportement de l’enfant, ni de la maman.

Avant la sortie et après discussion avec la psychologue du service, l’assistante sociale et les différents médecins, et en accord avec la maman de l’enfant, une information préoccupante a été rédigée et transmise à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes avec pour principal but qu’une aide éducative en milieu ouvert soit mise en place.

Maltraitance et enfant en danger13 :

La maltraitance se définit par «  toute violence physique, tout abus sexuel, tous sévices psychologiques sévères, toute négligence lourde ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé, et pour l’enfant sur le développement physique et psychologique ». La maltraitance touche de manière équivalente les deux sexes, avec une nette prédominance de filles en ce qui concerne les sévices sexuels. Il faut savoir identifier les situations à risques : conduites à risques, vécu personnel des parents, grossesse difficile, maladie chronique invalidante de l’enfant. Une suspicion de maltraitance est une dérogation au secret professionnel et une non-assistance à personne en danger en cas de non signalement.

-Différents types de maltraitance peuvent être suspectés :

13 Pédiatrie, cahier des ECN, V. GAJDOS, collection Massonhttp://18b-gouttedor.scola.ac-paris.fr/IMG/pdf/CRIP_Paris_plaquette_octobre_2011.pdfhttp://www.cg94.fr/files/1303/signaler_un_enfant.pdfhttp://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F781.xhtml

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Suspicion de violences physiques : doutes sur l’interrogatoire, examen clinique évocateur avec lésions traumatiques multiple, syndrome de l’enfant secoué, retentissement psychologique.

Suspicion de sévices sexuels : modifications du comportement, encoprésie et énurésie secondaire, troubles psychiatriques, troubles du comportement alimentaire, infections génitales.

Suspicion de négligence ou de mauvais traitements psychologiques : hygiène déplorable, carences alimentaires, retard staturopondéral, retard de langage, problème de comportement affectif.

Syndrome de Münchhausen par procuration : mère travaillant dans le domaine médical +++, multipliant les hospitalisations et les examens chez son enfant, allant parfois jusqu’à des explorations chirurgicales.

-Les examens paracliniques à réaliser sont :

Bilan systématique devant toutes suspicion : NFS, plaquettes, hémostase, bilan phosphocalcique, groupe sanguin rhésus, radiographies du squelette entier, recherche de toxiques, fond d’œil, photographie des lésions.

Examens selon le contexte : ETF, EEG, TDM cérébral, prélèvements à la recherche d’IST, échographie et bandelette urinaire, béta HCG.

-ATTENTION aux diagnostics différentiels : maladies hématologiques, fractures pathologiques, hyperactivité, médecine traditionnelle.

-Prise en charge :

La Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) :

Elle reçoit tout élément d’information y compris médical, susceptible de laisser croire qu’un enfant se trouve en situation de danger et puisse avoir besoin d’aide. Elle reçoit deux catégories d’informations en fonction de leur origine : les informations non évaluées par un organisme social ou médicosocial, les informations ayant été évaluées par des services médicosociaux. Ainsi le médecin attaché au bureau de l’aide social à l’enfance, référent médical de la CRIP, peut être sollicité par tout professionnel de santé.

Ainsi, la CRIP prendra une décision d’orientation, privilégiant le traitement de la situation dans un cadre administratif, le président du conseil général devenant le chef de file des actions. Elle orientera les informations préoccupantes (IP) qui nécessitent un complément d’évaluation vers les services médico-sociaux ou les partenaires les plus pertinents. Seules sont signalées au parquet les IP pour lesquelles il n’a pas été possible de prendre une mesure qui requiert l’accord des parents, ou si une telle mesure n’a pas permis de répondre au danger, ou si la situation relève d’une qualification pénale.

La procédure de signalement :

Il est saisi par le conseil général ou par un professionnel de santé si la protection administrative est insuffisante ou si elle ne peut être mise en place du fait du refus de la famille ou s’il est impossible d’évaluer la situation, ou dès lors que le mineur est présumé en danger immédiat. Le signalement est un acte professionnel écrit, présentant après évaluation,

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la situation d’un enfant en danger qui nécessite une protection judiciaire. La saisie se fait par courrier en précisant ses coordonnées ou celles de la personne qu’elle signale ou par téléphone.

Cas n°14   : Le 2/4/2014   : Warren, 7 ans, difficultés respiratoires. En cet après-midi, je reçois le jeune Warren qui est gêné pour respirer. Ce jeune enfant

asthmatique n’a pas eu de crise de l’hiver. Il est sous traitement de fond flixotide 50 microgrammes, 2 bouffées matin et soir, et prend de la ventoline à la demande. Il est gêné pour respirer et tousse depuis 7 jours. La gêne s’est aggravée il y a 48 heures. Il n’a pas fait de fièvre. Il n’a pas présenté de troubles digestifs. Il a pris à trois reprises 5 bouffées de ventoline à la maison, cela le soulageant peu.

Cliniquement, il présente une FR à 35/minute, une SpO2 à 95% en air ambiant, une FC à 100/min. Il a un très léger tirage intercostal sans autre signe de lutte associé, des sibilants diffus, une bonne ampliation thoracique, pas de cyanose, pas de sueur. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Nous réalisons donc une première série de 3 aérosols de bricanyl sur une heure. Après cette série, Warren présente toujours une FR à 30/min avec une persistance du tirage inter costal. Une deuxième série de 3 aérosols est donc réalisé, associée à une corticothérapie par solupred de 30 mg. A l’issu de cette deuxième série, l’enfant présente une FR à 21/min, un MV bilatéral et symétrique, pas de bruit surajouté et une absence de signe de lutte respiratoire.

Warren est donc rentré à domicile avec une ordonnance de ventoline, 2 bouffées 4 fois par jours pendant 10 jours et 30 mg de solupred le matin pendant 3 jours et la consigne de reconsulter son médecin traitant à la fin du traitement.

Prise en charge diagnostique et prise en charge thérapeutique d’une crise d’asthme14 :

Tout enfant ayant une crise d’asthme doit avoir : une évaluation de la conscience, une libération des voies aériennes par DRP ou mouchage, une évaluation au niveau respiratoire ( FR, SpO2, température, mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) si >6 ans, être mis sous oxygène en cas d’insuffisance ou de détresse respiratoire, avoir une évaluation hémodynamique (FR, pouls, précharge, perfusion périphérique, TA).

-On recherche des critères de gravité pour classer la crise dans l’une des trois catégories suivantes : crise légère, modérée ou sévère.

Crise légère : Conscience normale, FR normale, sibilants +/- associés à une toux, pas de cyanose, SpO2>95%, activité et parole normale, hémodynamique normale, réponse conservée aux béta2mimétiques, DEP>80%.

14 Protocole Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de SeinePédiatrie, cahier des ECN, V. GAJDOS, collection MassonRecommandations GINA 2013

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Crise modérée : Conscience normale, FR augmentée, signes de lutte respiratoire, sibilants +/- associés à une toux, 90%<SpO2<95%, marche difficile, chuchote 3 à 5 mots, hémodynamique normale, réponse conservée aux béta2mimétiques, 50%<DEP<80%.

Crise sévère : Conscience altérée, FR>40 à 5 ans ou >60 entre 2 et 5 ans, signes de lutte respiratoire, Détresse respiratoire parfois absente en cas d’épuisement, sibilants rares, cyanose, MV diminué ou absent, SpO2<90%, normo/hypercapnie, activité impossible, troubles de l’élocution, PAS<70+2xâge(en années), faible réponse aux béta2mimétiques, DEP<50%.

-Indication des examens complémentaires   : aucun examen complémentaire n’est indiqué dans une crise d’asthme de l’enfant de >1 an sauf radiographie de thorax si :

1 ère crise d’asthme.

Crise persistante malgré traitement bien conduit

Crise sévère

Fièvre ET foyer persistant à l’auscultation après 6 aérosols.

-Prise en charge : elle sera bien sur différente selon le type de crise

Indication de la mise sous O2 : détresse et insuffisance respiratoire

Crise légère : Ventoline au Babyhaler (BBH) 1 bouffée par 3 kilogrammes de poids toutes les 10 à 15 minutes pendant 1 heure.

Crise modérée : Ventoline au BBH ou nébulisations par bricanyl sous oxygène : 2 gouttes/Kg, 3 nébulisations en une heure (++ si BBH utilisé au domicile), et corticothérapie orale par prednisone 1 à 2 mg/kg/jour.

Crise sévère : Nébulisations de bricanyl en continu + Bricanyl en sous cutanée 0,1 à 0,2 ml /10 Kg en 1 fois + corticothérapie IV 2 à 4 mg/Kg/jour, et O2 au masque haute concentration. Avis réanimateur de garde pour prise en charge en réanimation.

Une évaluation de la réponse au traitement se fera à H1 surtout sur la conscience de l’enfant, la FR, les signes de lutte respiratoire, les sibilants, l’oxygénation :

Si la réponse est excellente avec une absence de détresse respiratoire, ni d’insuffisance respiratoire, un DEP>80% : on autorise le retour à domicile avec la ventoline au BBH, 2 à 4 bouffées 4 fois par jour pendant 7 à 15 jours, une corticothérapie orale par prednisone pendant 3 jours, la consigne de reconsulter le médecin traitant à la fin du traitement, et une éducation des parents sur la conduite à tenir en cas de crise t l’utilisation du BBH.

Si la réponse est incomplète avec une détresse respiratoire persistante, une oxygéno dépendance, des signes de lutte respiratoire, un 50%<DEP<80% : il faut surveiller le patient au moins 3 heures en milieu hospitalier, et on réalise une nouvelle série de 3 nébulisations en une heure. A l’issu des 6 nébulisations, si la réponse est complète, l’enfant peut rentrer à domicile ; si elle est incomplète, l’enfant doit alors être hospitalisé ; s’il n’y a pas d’amélioration, un avis auprès du réanimateur doit être pris.

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Si la réponse est mauvaise avec des troubles de conscience, une DEP<50%, une insuffisance respiratoire décompensée, des troubles hémodynamiques alors on met en place une nébulisation en continu + du bricanyl en sous cutané et un avis auprès du réanimateur doit être pris.

-Prise en charge au long cours : le but de la prise en charge est d’obtenir et de maintenir le contrôle de la maladie asthmatique sur une période prolongée en :

Établissant un partenariat médecin/malade/famille avec une bonne éducation des parents et de l’enfant.

Identifiant les facteurs de risque pour réduire son exposition.

Evaluant le traitement de fond et mettant en place un bon suivi : prise en charge à 100% de l‘enfant, mise en place d’un protocole d’accueil individualisé.

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Cas n°15   : 5/4/14   : John, 5 ans, des tâches sur les jambes avec douleurs abdominales

Un après midi, je reçois le jeune John pour douleurs abdominales. Il ne présente pas d’antécédents particuliers. Il présente depuis 5 jours des douleurs abdominales diffuses, paroxystiques, sans fièvre. Il avait eu dans les jours précédents une rhinopharyngite aiguë. Il n’a pas eu de vomissement ou de diarrhées. Il n’a pas de sang dans ses selles. Depuis 48h il présente des arthralgies prédominant aux genoux de façon bilatérale, et aux chevilles. Ses parents sont inquiets car depuis ce jour, il présente une éruption cutanée s’étendant sur tous les membres inférieurs jusqu’au fesse, « ne s’effaçant pas quand on passe un verre dessus, comme ils disent dans la pub ». John a des difficultés à marcher du fait des douleurs, et il mange moins depuis 5 jours. Il n’y a pas de contage dans l’entourage, pas de notion de voyage dans les 6 derniers mois.

Cliniquement John présente un état général conservé, une température à 36,8°C, une FC à 105/min, une EVA à 5/10. L’examen cardio pulmonaire est sans particularité. L’examen de son abdomen est sensible dans son ensemble sans défense ni contracture, les orifices herniaires sont libres et les testicules bien en place. L’examen cutané retrouve un purpura résidant uniquement aux membres inférieurs avec des lésions de morphologies différentes maculeuses et papuleuses. L’examen articulaire montre des douleurs à la mobilisation des articulations des genoux et des chevilles droites et gauches, il n’y a pas de signe d’épanchement clinique. L’examen ORL est normal.

La BU est totalement négative avec une absence de sang, de protéines ou de leucocytes.

Nous posons donc le diagnostic de purpura rhumatoïde non compliqué. Nous expliquons le diagnostic aux parents et les modalités du suivi ainsi que le risque de complications rénales imprévisibles à ce stade.

L’enfant sort avec un traitement symptomatique par doliprane et une ordonnance de BU 1 fois par semaine pendant 3 mois.

Prise en charge du purpura rhumatoïde (PR) chez l’enfant15 :

-Physiopathologie : vascularite systémique immunoallergique IgA médiée, avec dépôt des IgA et C3 dans les petits vaisseaux cutanés et les glomérules rénaux.

15 Protocole Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de SeinePédiatrie, cahier des ECN, V. GAJDOS, collection Massonhttp://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/poly/5006ico.asp

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-Epidémiologie : étiologie la plus fréquente des purpuras non thrombopéniques chez l’enfant, touchant en majorité des garçons entre 4 et 8 ans. La néphropathie du PR est présente chez 30% des enfants atteints de PR, le plus souvent il s’agit d’une forme modérée. Seul 2 à 3 % des enfants atteints de néphropathie du PR évolueront vers une insuffisance rénale terminale plus ou moins précoce. Il n’y a pas de corrélations entre l’intensité des manifestations extra rénales ( digestives en particulier) et la sévérité de la néphropatie.

-Clinique :

Souvent précédé par une vaccination ou une virose, d’apparition aiguë ou insidieuse sur plusieurs semaines ou mois.

Lésions cutanées : purpura rose chamois à topographie déclive prédominant aux membres inférieurs et sur la face postérieure des fesses, éruption polymorphe avec éléments érythémateux, maculeux, papuleux voire urticariens, favorisé par la position debout et évoluant par poussées.

Manifestations extra-cutanées : arthralgies et arthrites prédominant aux genoux et aux chevilles, digestives pouvant être inaugurales avec douleurs abdominales, hématémèse et rectorragies (redouter l’invagination intestinale aiguë +++), rénales : apparaissant dans les 3 premiers mois d’évolution et conditionnant le pronostic, se manifestant par une hématurie ou une protéinurie principalement.

Manifestations rares : orchite aiguë, encéphalite, pancréatite, hémorragie pulmonaire ou musculaire.

-Paraclinique : le diagnostic de purpura rhumatoïde (PR) est un diagnostic clinique+++ : Ainsi si pas d’HTA, pas d’œdème, BU négative pas d’examens complémentaires.

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Plaquettes normales +++, hyperleucocytose, syndrome inflammatoire modéré, hémostase normale, BU à la recherche d’une hématurie et protéinurie.

Echographie abdominale en cas de douleur abdominale aiguë à la recherche d’une invagination intestinale aiguë.

-Evolution : l’évolution se fait par poussées avec une guérison sans séquelles le plus souvent. L’atteinte rénale est imprévisible, c’est elle qui conditionne le pronostic +++.

-Traitement :

Symptomatique : repos, antalgiques, antisécrétoires

Surveillance : bandelette urinaire une fois par semaine pendant 3 mois recherchant hématurie, protéinurie, leucocyturie.

Indication de la corticothérapie : atteinte digestive ou rénale sévère, atteinte testiculaire.

Indication de la nutrition parentérale : intolérance digestive.

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