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Hugues  De  Lachevrotière  Janvier  2012  

Objec&fs  �  Savoir  faire  un  examen  du  rachis  dorsolombaire  

�  Et  comprendre  ce  que  l’on  fait!  �  Savoir  reconnaître  les  principales  pathologies  

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Plan  � Anatomie  � Examen  physique  –  Théorie  � Quelques  pathologies  � Examen  physique  -­‐  Pratique  

Lombalgie  –  Très  fréquent!  �  Jusqu’à  84%  des  gens  =  Lombalgie  à  un  moment  de  leur  vie  

� Étude  en  Saskatchewan:  �  50%  rapportaient  lombalgie  légère  à  modérée  dans  les  dernier  6  mois  

�  11%  lombalgie  sévère  

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Lombalgie  =  impact  important  � Étude  américaine:  

�  72%  des  patients  ayant  consultés  pour  lombalgie    =  abandon  activités  pour  cette  raison  

�  60%  étaient  incapable  de  faire  une  de  leur  AVQ  �  46%  ont  abandonnés  leur  vie  sexuelle  en  raison  de  leur  lombalgie  

Rappel  d’anatomie  

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Lordose cervicale

Cyphose dorsale

Lordose lombaire

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(jaune)

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Ligament supra-épineux

Ligament inter-épineux

Crête iliaque

Ligament jaune

Ligament longitudinal postérieur

Épine iliaque postéro-supérieure

Articulation sacro-iliaque

Muscles  

(Grand dorsal)

(Muscle dentelé postéro-inférieur)

(Muscle érecteur du rachis)

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Mouvements  colonne  

L’examen  physique  

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1.  Observation  •  Arrière  

�  Scoliose  �  Déformation  �  Rotation  �  Asymétrie  musculaire  �  Apophyse  épineuses  

•  Latérale  �  Cyphose  et  lordose  �  Posture  

•  Membres  inférieurs  •  Pied  tombant  

Posture  

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� Mouvements  actifs  �  Flexion  

�  Symétrie  �  ROM  

�  Si  limité,  sec  douleur?  Raideur?  

�  Extension  �  Flexion  latérale  �  Rotation  (dorsolombaire)  

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� Examen  neuro  MI  

�  ROT  �  Sensibilité  �  Forces  �  Tripode  (en  position  assise)  �  Lasègue  

Dermatomes  

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Forces  et  réflexes  

Réflexe rotulien: L3-L4

Réflexe achilléen: L5-S1

L5: Dorsiflexion du 1e orteil

Forces  �  Faire  marcher  sur  la  pointe  des  pieds  

�  Principalement  S1  

�  Faire  marcher  sur  les  talons  �  Principalement  L5  

� Pour  isoler  S1  davantage  �  Sur  une  seule  jambe,  demander    au  pt  de  se  mettre  sur  pointe  du  pied  à  plusieurs  reprise  

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Forces  � Test  Tredelenburg  

Re: Muscle moyen fessier = pas contraction Innervation L5

�  Lasègue  (plus  tard  lorsque  patient  en  position  couchée)  

�  Avec  renforcement  

Positif si sciatalgie entre 10 et 60 degrés

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Lasègue  inversé  (Femoral  stretch  Test)  ou  Manœuvre  Ely  

� Test  racine  L2-­‐L3-­‐L4  

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� Palpation  

�  Idéalement  en  position  couchée  sur  le  ventre  �  Pas  toujours  possible  si  souffrant  �  A/n  crête  iliaque  =  L4  

�  Rechercher  résistance,  spasme  musculaire,  douleur  �  Apophyses  épineuses,  articulations  intervertébrales  �  Facettes  et  muscles  paravertébraux  en  latéral  �  Musculature  paralombaire  �  Pincé  roulé  

�  Région  sacro-­‐iliaque  �  Articulations  sacro-­‐iliaque  et  ligaments  ilio-­‐lombaires  

� Muscles  et  fascia  fessiers  �  Dont  «  trigger  points  »  

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Test  mobilité  sacro-­‐iliaque  � Mettre  pouce  sur  les  épines  iliaques  postéro-­‐supérieures  

�  Faire  lever  un  genou  au  pt  � Normalement  

�  Pouce  contralatéral  devrait  monter  légèrement  

�  Anormal  �  Absence  de  mobilité  �  Peut  démontrer  une  dysfonction  des  sacro-­‐iliaques  

Test  FABER  Mise  tension  sacroiliaque  �  Tenter    de  reproduire  douleur  du  pt  

�  Jambe  en  Flexion,  ABduction  et  “External  Rotation”  

�  Possibilité  aussi  de  faire  abduction  “forcée”  des  sacro-­‐iliaque  

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Test  de  Schober  � Marque  a/n  épine  iliaque  postéro-­‐supérieures  

�  10  cm  plus  haut  

�  Schober  modifié  =  21  cm  ou  plus  

Pause  

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Structures  douloureuses  � Noyau  pulpeux  � Anneau  fibreux  � Articulations  facettaires  �  Ligaments  � Muscles  �  Structures  nerveuses  �  Synovium  

Diagnos&c  différen&el  � Mécanique  (97%)  

�  Entorse  lombaire  (70%)    �  Arthrose  et  arthrose  facettaire  (10%)  �  Hernie  discale  (4%)  �  Sténose  spinale  (3%)  �  Écrasement  vertébral  ostéoporotique  (4%)  �  Spondylolisthesis,  spondylolyse  (2%)  �  Fx  traumatique(<1%)  �  Maladie  congénitale(<1%)  �  Cyphose,  scoliose  sévère    �  Origine  disque  vertébral  �  Instabilité  présumée    

Uptodate

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Spondylolyse Spondylolisthesis

• Grade I - 1 percent to 25 percent slip

• Grade II - 26 percent to 50 percent slip

• Grade III - 51 percent to 75 percent slip

• Grade IV - 76 percent to 100 percent slip

Diagnos&c  différen&el  -­‐  suite  � Maladies  viscérales  (2%)  

�  Ex:  prostatite,  PID,  PNA,  pancréatite  …  

� Arthrite  inflammatoire  (0.3%)  �  Spondylite  ankylosante  �  Psoriasis  �  Syndrome  Reiter  �  Maladie  inflammatoire  de  l’intestin  

Uptodate

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À  ne  pas  manquer  � Homme  72  ans  

�  Lombalgie  aigüe  � Début  en  pelletant  �  Légère  douleur  abdo,  mais  constipé  depuis  3  jours  �  Reste  s/p  �  P5,  installé  dans  la  salle  d’attente  (18h)  

21h35

Sa femme vient chercher l’infirmière car pt = inconscient après la défaite crève cœur du Canadiens

AAA

À  ne  pas  manquer  � Homme  23  ans  

�  Lombalgie  depuis  2  semaines  �  3  consultations  pour  ce  motif  �  Radiographies  lombaires,  FSC  normales  

� Que  voulez-­‐vous  savoir?  

Drogues IV Ostéomyélite, Disciite

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À  ne  pas  manquer  � Néoplasies  

�  Primaires  � Métastases  osseuses  � Myélome  multiple  �  Lymphome,  leucémie  �  Rétropéritoine    

�  Trauma  significatif  ou  trauma  >  50  ans  �  Perte  poids  inexpliquée  �  Fièvre  inexpliquée  �  Immunosuppression  �  ATCD  néoplasie  �  Drogues  IV  �  Ostéoporose  �  Âge  >  70  ans  �  Déficit  neurologique  focal  progressif  ou  incapacitant  �  Durée  >  6  semaines  

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Spondylite  ankylosante  Quelques  no&ons  

� Maladie  inflammatoire  chronique  � Prévalence  

�  Population  générale  0-­‐1.4%  � HLA-­‐B27  +  :  5-­‐6%  �  Lombalgie  chronique  (>3  mois):  5%  

� Risque  augmenté  (5-­‐16%)  si  parent  1e  degré  atteint  

� Pic  20-­‐30  ans  

   

UptoDate / Le Rhumatologue

� Douleur  type  «  inflammatoire  »  �  Début    <  40  ans  �  Début  insidieux  �  S’améliore  avec  l’exercice  �  Pas  amélioré  avec  le  repos  �  Douleurs  nocturnes  diminuant  le  AM  

Spondylite  ankylosante  

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Spondylite  ankylosante  

�  Touche  principalement  le  squelette  axial  �  Douleur  lombaire  et  sacro-­‐iliaque  /  douleur  fessière  

�  Raideur  progressive  �  Ankylose,  pont  fibreux  ou  osseux  se  formant  a/n  ligaments,  

articulations  

�  Touche  aussi  �  Épaules,  hanches,  articulations  costo-­‐vertébrales,  manubrio-­‐

sternales,  sterno-­‐claviculaires  et  costochondrales  (diminution  expansion  thoracique)  

�  Enthésites  �  Arthrite  périphérique  �  Extra-­‐articulaire  (ex:  uvéite)  

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Spondylite  ankylosante  

� Éléments  à  rechercher  à  l’E/P    

�  Augmentation  de  la  distance  mur  /  occiput  �  Normalement  0  cm    

�  Mesure  de  l’expansion  thoracique  �  Normale  plus  de  5  cm  �  Clairement  anormale  si  <  2.5cm    

�  Schober  

Spondylite  ankylosante  Examens  diagnos&ques  

�  RX  colonne  lombo-­‐sacrée  �  Colonne  «  bambou  »  �  Signe  une  maladie  de  longue  date  

�  IRM  sacro-­‐iliaque  �  Rechercher  sacro-­‐iliite  

�  TDM  lombo-­‐sacré  �  Examen  adéquat,  mais  irradiation  a/n  pelvien  

�  HLA-­‐B27  �  Diminution  de  la  suspicion  si  neg  

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� Pronostic    �  Ankylose  progressive  du  rachis  �  Fx  mauvais  pronostics  

�  Atteinthe  hanche  �  VS  >  30  �  Faible  réponse  AINS  �  Ankylose  rachis  lombaire  �  Dactylites  ou  oligoarthrites  �  Début  avant  âge  16  ans  

Spondylite  ankylosante  

Spondylite  ankylosante  Traitement  

� AINS  � Physiothérapie  et  programme  exercice  et  flexibilité  de  façon  précoce  

�  http://www.nass.co.uk/public/exercises.htm  

� Anti-­‐TNF  �  Référence  en  rhumato  �  Retarde  progression  

� Chirurgie  PRN  

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Pra&que  de  l’examen  

Références  (et  images)  � Clinical  Sports  Medecine,  Brukner  et  Khan  � Netter  � Bates  � UpToDate  �  Le  Rhumatologue,  juillet  2010