Plaies et contusions de l’abdomen -...

Faculté de Médecine d’AlgerDépartement de Médecine

Conférences de l'internat Médecine

Plaies et contusions de l’abdomen

Pr A Anou

27 Mai 2017

Objectifs pédagogiques

Connaitre :

• La stratégie et les moyens diagnostiques

• La stratégie et les principes thérapeutiques

I. Introduction

1.Géneralités

• Traumatismes de l’abdomen:

- traumatismes fermés = contusions (80%)

- traumatismes ouverts = plaies (20%)

• Lésions viscérales sont pour les deux types de traumatismes: comparables (semblables)

• Cependant ils se distinguent selon:

- le mécanisme lésionnel

- la démarche diagnostique

- la tactique thérapeutique

- le pronostic

2. Définition

Traumatisme intéressant la région entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas quel que soit le point d’impact,

• Thorax: 5e espace intercostal (plaie thoraco-abdominale)

• Périnée (arme à feu, empalement, lésions osseuses, urinaires, neurologiques)

• Paroi abdominale postérieure (gros vaisseaux, appareil urinaire)

3. Intérêts

Urgence préoccupante (grave)

• blessé inconscient • polytraumatisme

Reste meurtrière : mortalité • Contusion: 10-30%, 45-75% polytraumatisé• Plaies: 6% pour arme blanche

10% pour arme à feu

Progrès dans la prise en charge • TDM• Traitement non opératoire• Laparotomie écourtée

Pronostic

• le ramassage rapide et médicalisé• la prise en charge dans un hôpital multidisciplinaire

II. Rappel anatomique

Les parois de l’abdomen sont au nombre de 4:

• Antérieure- zone la plus accessible- intrication de plusieurs muscles- Effet de sangle- faible résistance en cas de choc violent

• postérieure : colonne dorso-lombaire = effet de billot rigide

• Supérieure - 2 coupoles diaphragmatiques- possibilité de passage de viscères en cas de brèche

• Inférieure: - plancher pelvien- la plus résistante


Distinguer région intrapéritonéale et région rétropéritonéale, avec leur organes respectifs

• La cavité péritonéale (estomac, foie, rate, intestin),

• L’espace rétropéritonéal (reins, gros vaisseaux),

• Le pelvis (vessie, rectum).


La région abdomino-pelvienne est constituée d’un contenant et d’un contenu:

Le contenant:

• Diaphragme,

• Côtes,

• Parois musculaires,

• Rachis,

• Bassin.


Le contenu, comprenant:

• des organes creux: Estomac, intestin, Rectum, Vessie,

• des organes pleins: Foie, rate, Reins,

• Des vaisseaux: Aorte, VCI, VX pelviens.

III. Contusions de l’abdomen

1. Généralités

• Définition

une contusion abdominale est le résultat d’un impact quelque soit sa localisation au niveau de la cavité abdominale, sans qu’il en résulte une solution de continuité de la paroi abdominale

• intérêt

- fréquence: en augmentation

- gravité : mortalité +++

- diagnostic: Echographie, TDM +++

- traitement introduction de nouveaux concepts:

traitement non opératoire (TNO)

Laparotomie écourtée (damage contrôle)


2. Epidémiologie

Etiologie

• Accidents de la voie publique= 75%

- voiture = 50%

- deux roues = 14%

- piéton = 7%

• Chutes ( accidentelles, tentatives d’autolyse)

• Autres : sport, rixe

Mécanismes

- choc direct (lésions d’éclatement et/ou d’écrasement)

- choc indirect: décélération (rupture, déchirure, désinsertion vasculaire)

- mécanismes multiples et intriqués


2. Epidémiologie

Organes atteints: Mortalité

• Rate: 46% . 1 organe= 6%

• Foie : 33 % . 3 organes=15%

• Mésentère :10 % 4organes= 50%

• Rein-vessie : 9 % 5 organes= 70%

• Grêle : 8 %

• Colon :7 %

• Duodénopancreas:5%

• Vaisseaux : 4%

• Estomac :2 %

• Vésicule : 2 %


3. Conséquences physiopathologiques

principaux risques

- hémorragie intrapéritonéale et rétropéritonéale

- sepsis:

- Syndrome du compartiment abdominal


3.Conséquences physiopathologiques

hémorragie:

• Selon le siège:

- intrapéritonéale (hemopéritoine)

- rétropéritonéal (hématome rétropéritonéal ou HRP)

• deux types de lésions sont à l’origine du saignement:

lésions des organes pleins et des vaisseaux

• l’hémorragie conditionne le pronostic :

- une spoliation sanguine > 40% choc hypovolémique (pc vital)

- le choc hypovolémique un retentissement multiviscéral



Sepsis :

• secondaire à une perforation d’un organe creux

• péritonite dont la gravité dépend de plusieurs facteurs 1. le siège de l’organe perforé

- Etage sus mésocolique Péritonite chimique au début - Etage sous mésocolique Péritonite hyper septique

2. délai opératoire :

3.Iléus paralytique , troisième secteur, translocation bactérienne,

4. retentissement multiviscéral ( rein, poumon, cœur…..)



Syndrome du compartiment abdominal

- hyperpression intraabdominale

- retentissement splanchnique, respiratoire et hémodynamique

- diagnostic= clinique et mesure de la pression intravésicale

- seuil critique = 20-25 mmHg


4. Stratégie diagnostique

conditionnée par l’état hémodynamique

Type de description : contusion abdominale isolée

Évaluation des fonctions vitales (hémodynamique, respiratoire…..)

• Urgence évidente:

• état de choc hémorragique : mesures de réanimation +++

• 03 situations

1. Choc hémorragique réfractaire

2. Syndrome hémorragique avec PA dépendante du remplissage

1 et 2 laparotomie exploratrice

3. Etat hémodynamique stable d’emblée ou stabilisé

démarche diagnostique

Pertes sanguines

LESION PERTES EN ML

Côte 100

Vertèbre avant-bras 250

Humérus 500

Tibia 1000

Fémur 2000

Bassin 500 à 5000



L’interrogatoire: recherche des éléments de gravité

- éjection du véhicule

- autre passager décédé

- désincarcération >20 mn

- chute > 6 m

- Tonneau

- vitesse> 80 km/h

- piéton renversé ou projeté

- accident de moto > 40 km/h avec chute



Examen

- point d’impact (ecchymose, hématome, excoriation)

- douleur (spontanée, à la palpation)

- défense

parfois absente (intoxication éthylique ou médicamenteuse)

parfois la défense est due à une contusion pariétale

- contracture

- matité des flancs

- présence de bruits intestinaux à l’auscultation: signe rassurant

- touchers pelviens



Examens complémentaires:

- Biologie:

groupe sanguin

NFS + équilibre

crasse sanguine

fonction rénale

glycémie

amylasémie

ionogramme sanguin

bilan hépatique




- radiographie pulmonaire +++

- ASP: peu voire aucun intérêt

. Pneumopéritoine

. Grisaille diffuse avec disparition des ombres des psoas

- Echographie abdominale

* intérêt

. Non invasif

. En salle de déchocage, au lit

. Diagnostic d’épanchement intrapéritonéal (sensibilité de 100%)

* limites

. Organes pleins (sensibilité : 45%)

. Organes creux, mésentère, diaphragme (difficiles voire impossible)




- TDM abdominale +++

. Bilan complet

. Performance diagnostique: VPN à 99,63%

. Diagnostic de gravité : saignement actif

. Diagnostic: d’hemopéritoine, d’HRP, lésions d’organe pleins et plus difficilement d’organes creux

. Diminue le taux de laparotomie exploratrice

. Nécessite une stabilité hémodynamique et respiratoire pour sa réalisation

- ponction lavage du péritoine (PLP)

- artériographie: interventionnelle avec embolisation

.


5. Stratégie thérapeutique

il n’y a pas de méthode thérapeutique particulière , il n’ y a que des indications particulière en fonction du viscère lésé

But

- sauver la vie du blessé

- assurer l’hémostase

- éradiquer le ou les foyers septiques

- réparation définitive des lésions

Moyens

- traitement médical: réanimation, antibiotiques

- chirurgie



Chirurgie

• voie d’abord= laparotomie

- incision médiane

. Rapide, non hémorragique

. En cas de désamorçage cardiaque: clampage aortique

. Permet la mise en place de champs région par région

. Contrôle d’un HRP central ou expansif

. Exploration de toute la cavité péritonéale +++

. Réparation définitive des lésions si possible



Chirurgie

• Concept de laparotomie écourtée

- Pourquoi ?

. réduction de la durée de l’intervention

. Augmente les chances de survie

- chez qui ?

. Triade (de la mort) : hypothermie- acidose- coagulopathie

. Hypotension < 70mm Hg

. Hémorragie active : + de 2 culots/h

. Polytransfusé: + de 10 culots

. Hypothermie < 34° c

. Acidose: PH < 7,25



Chirurgie

• Concept de laparotomie écourtée

- comment?

. Techniques de sauvetage: packing- drainage externe- pas d’anastomose- fermeture sommaire,

. Réintervention dans les 3 jours pour le traitement définitif des lésions

. Permet l’évacuation du blessé vers un centre spécialisé

Packing hépatique

Résections : sans rétablissement de la continuité


5 Stratégie thérapeutique

Chirurgie• Traitement non opératoire (TNO)

- 60 à 80 % des traumatismes hépatiques ne saignent plus à l’intervention

- attitude proposée dans 70% des traumatismes spléniques et 80% des traumatismes hépatiques avec succès dans 90% des cas

- critères . Stabilité hémodynamique spontanée. Ou après transfusion < 4 culots globulaires. Absence de signes en faveur d’une plaie du tube digestif. Absence de lésion extra-abdominale pouvant nécessiter un traitement chirurgical

potentiellement hémorragique: fracture de fémur ou du rachis . Equipe expérimentée (chirurgiens, réanimateurs, gastroentérologues) . Radiologie interventionnelle disponible en urgence .disponibilité d’un bloc opératoire

.



Chirurgie

• Laparotomie en urgence différée

- Patient stable

- Avec diagnostic TDM de lésions d’organes creux, de lésions du pancréas, du diaphragme



Chirurgie

• Traitement non opératoire

- ne sont pas des critères d’exclusion

. l'âge

. Le volume de l’hemopéritoine (écho- scanner)

. Gravité des lésions parenchymateuses ( foie, rate, rein)

• Place de la laparoscopie ?

- Indications mal établies

- Contre-indications connues : état de choc, Traumatisé crânien grave ( aggravation d’une HIC)

6. Conclusion

• Ne pas méconnaitre une lésion intra abdominale

• Ne pas laisser passer l’heure de la chirurgie

• Une contusion de l’abdomen peut tuer- En quelques minutes par choc et hémorragie foudroyante;

- En quelques heures, par hémorragie interne plus lente;

- En vingt-quatre heures, en quarante-huit heures, par péritonite généralisée ou hémorragie en deux temps .

H. Mondor (Diagnostics urgents, 1928)

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