INDICATIONS ET NON INDICATIONS DES RADIOGRAPHIES DU BASSIN ... · Indications des radiographies du...

Service évaluation des actes professionnels

2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http ://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C

INDICATIONS ET « NON-INDICATIONS » DES RADIOGRAPHIES DU BASSIN ET DU THORAX EN CAS DE TRAUMATISMES

RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE

SEPTEMBRE 2009

Indications des radiographies du bassin et du thorax en traumatologie - Rapport d’évaluation

Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / septembre 2009 - 2 -

Ce rapport est téléchargeable sur

www.has-sante.fr

Haute Autorité de Santé Service communication

2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : + 33 (0)1 55 93 70 00 – Fax + 33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en septembre 2009. © Haute Autorité de Santé – 2009.



L’ÉQUIPE

Ce rapport a été réalisé par M. le Dr Cédric CARBONNEIL, docteur ès sciences, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET et Mme Gaëlle FANELLI, documentalistes, avec l’aide de Mme Julie MOKHBI et Mlle Yasmine LOMBRY assistantes-documentalistes. L’organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Louise Antoinette TUIL. --------------------------------------------------------------------------

Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : [email protected]

Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae LEE-ROBIN

Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences

Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences

Adjointe au chef de service, Mme Christine DEVAUD



TABLE DES MATIÈRES

L’ÉQUIPE........................................... ........................................................................................3 LISTE DES ABRÉVIATIONS............................. .........................................................................7 INTRODUCTION ........................................................................................................................8 CONTEXTE ................................................................................................................................9 I. PATHOLOGIES CONCERNÉES............................. ..........................................................9 II. DESCRIPTION TECHNIQUE ............................................................................................9 II.1. RADIOGRAPHIES .................................................................................................................9

II.1.1. Généralités ...............................................................................................................9 II.1.2. Radiographies du bassin ..........................................................................................9 II.1.3. Radiographie du thorax...........................................................................................10

II.2. TECHNIQUES ALTERNATIVES ET COMPLÉMENTAIRES ...........................................................10 II.2.1. Tomodensitométrie (TDM) ......................................................................................10 II.2.2. Échographie ...........................................................................................................10

III. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE. .............................11 III.1. RADIOGRAPHIES DU BASSIN ...............................................................................................11 III.2. RADIOGRAPHIE DU THORAX ...............................................................................................11 ÉVALUATION ......................................... .................................................................................12 I. INDICATIONS ET « NON-INDICATIONS » EN CAS DE TRAUMA TISME SÉVÈRE NON PÉNÉTRANT............................................................................................................................12 I.1. TRAUMATISMES SÉVÈRES , THORACIQUES, ABDOMINAUX ET /OU PELVIENS, NON PÉNÉTRANTS 12

I.1.1. Analyse critique de la littérature ..............................................................................12 I.1.2. Position du groupe de travail...................................................................................13 I.1.3. Position du groupe de lecture .................................................................................13 I.1.4. Position des représentants des organismes professionnels....................................14

I.2. TRAUMATISME VERTÉBRO -MÉDULLAIRE SÉVÈRE .................................................................16 I.2.1. Analyse critique de la littérature ..............................................................................16 I.2.2. Position du groupe de travail...................................................................................16 I.2.3. Position du groupe de lecture .................................................................................16 I.2.4. Position des représentants des organismes professionnels....................................16

II. INDICATIONS ET « NON-INDICATIONS » EN CAS DE TRAUMA TISME NON SÉVÈRE DE LA CEINTURE PELVIENNE........................... ....................................................................17 II.1. CAS GÉNÉRAL ...................................................................................................................17

II.1.1. Analyse critique de la littérature ..............................................................................17 II.1.2. Position du groupe de travail...................................................................................17 II.1.3. Position du groupe de lecture .................................................................................17 II.1.4. Position des représentants des organismes professionnels....................................17

II.2. CAS PARTICULIER : CHUTE SUIVIE D'UNE INCAPACITÉ À SE RELEVER (FRACTURE DU COL DU FÉMUR).............................................................................................................................19 II.2.1. Analyse critique de la littérature ..............................................................................19 II.2.2. Position du groupe de travail...................................................................................19 II.2.3. Position du groupe de lecture .................................................................................19

II.3. CAS PARTICULIER : TRAUMATISME DU SACRUM ...................................................................19



II.3.1. Analyse critique de la littérature ............................................................................. 19 II.3.2. Position du groupe de travail .................................................................................. 19 II.3.3. Position du groupe de lecture................................................................................. 20

II.4. CAS PARTICULIER : TRAUMATISME DU COCCYX ................................................................... 20 II.4.1. Analyse critique de la littérature ............................................................................. 20 II.4.2. Position du groupe de travail .................................................................................. 20 II.4.3. Position du groupe de lecture................................................................................. 20 II.4.4. Position des représentants des organismes professionnels ................................... 20

II.5. CAS PARTICULIER : TRAUMATISME DES PARTIES MOLLES PELVIENNES AVEC SUS PICION DE CORPS ÉTRANGER ............................................................................................................ 21 II.5.1. Analyse critique de la littérature ............................................................................. 21 II.5.2. Position du groupe de travail .................................................................................. 21 II.5.3. Position du groupe de lecture................................................................................. 21 II.5.4. Position des représentants des organismes professionnels ................................... 21

III. TRAUMATISMES DE LA CEINTURE PELVIENNE EN PER ET POS TOPÉRATOIRE .. 22 III.1. GUIDAGE PER OPÉRATOIRE ............................................................................................... 22

III.1.1. Analyse critique de la littérature .................................................................... 22 III.1.2. Position du groupe de travail ......................................................................... 22 III.1.3. Position du groupe de lecture........................................................................ 22 III.1.4. Position des représentants des organismes professionnels .......................... 22

III.2. SUIVI POSTOPÉRATOIRE .................................................................................................... 23 III.2.1. Analyse critique de la littérature .................................................................... 23 III.2.2. Position du groupe de travail ......................................................................... 23 III.2.3. Position du groupe de lecture........................................................................ 23 III.2.4. Position des représentants des organismes professionnels .......................... 24

IV. INDICATIONS, « NON-INDICATIONS » EN CAS DE TRAUMATI SMES THORACIQUES NON SÉVÈRES ....................................................................................................................... 25 IV.1. TRAUMATISME MODÉRÉ DU THORAX ................................................................................... 25

IV.1.1. Analyse critique de la littérature .................................................................... 25 IV.1.2. Position du groupe de lecture........................................................................ 25 IV.1.3. Position des représentants des organismes professionnels .......................... 25

IV.2. TRAUMATISME MINEUR DU THORAX AVEC DOULEUR THORACIQUE PERSISTANTE ................... 25 IV.2.1. Analyse critique de la littérature .................................................................... 25 IV.2.2. Position du groupe de lecture........................................................................ 25 IV.2.3. Position des représentants des organismes professionnels .......................... 25

IV.3. FRACTURE ISOLÉE DU STERNUM ........................................................................................ 26 IV.3.1. Analyse critique de la littérature .................................................................... 26 IV.3.2. Position du groupe de lecture........................................................................ 26 IV.3.3. Position des représentants des organismes professionnels .......................... 26

CONCLUSION ......................................................................................................................... 27 I. TRAUMATISME SÉVÈRE NON PÉNÉTRANT ................... ............................................ 27 II. TRAUMATISMES NON SÉVÈRES DE LA CEINTURE PELVIENNE .. ........................... 28 III. TRAUMATISMES DE LA CEINTURE PELVIENNE EN PÉR ET POS T OPÉRATOIRE . 29 IV. TRAUMATISME THORACIQUE NON SÉVÈRE.................. ........................................... 30 ANNEXES................................................................................................................................ 31



I. MÉTHODE D’ÉVALUATION ............................... ............................................................31 I.1. RECHERCHE DOCUMENTAIRE .............................................................................................31

I.1.1. Méthode .................................................................................................................31 I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche......................................................................31 I.1.3. Critères de sélection des articles ............................................................................33 I.1.4. Littérature analysée ................................................................................................34

I.2. POSITION DE PROFESSIONNELS RÉUNIS DANS DES GROUPES DE TRAVAIL ET DE LECTURE .....34 I.2.1. Groupes de travail et de lecture dédiés à l’évaluation des indications des

radiographies du bassin..........................................................................................35 I.2.2. Groupe de lecture dédié à l’évaluation des indications de la radiographie du thorax35 I.2.3. Méthode de consultation des professionnels ..........................................................35

I.3. POSITION DES REPRÉSENTANTS DES ORGANISMES PROFESSIONNELS ..................................36 II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET DE LECTURE......... ....................................37 II.1. GROUPE DE TRAVAIL DÉDIÉ À L ’ÉVALUATION DE LA RADIOGRAPHIE DU BASSIN .....................37 II.2. GROUPE DE LECTURE DÉDIÉ À L ’ÉVALUATION DE LA RADIOGRAPHIE DU BASSIN ....................37 II.3. GROUPE DE LECTURE DÉDIÉ À L ’ÉVALUATION DE LA RADIOGRAPHIE DU THORAX ...................37 II.4. GROUPE DE TRAVAIL DÉDIÉ À LA DÉFINITION LES INDICATI ONS DES RADIOGRAPHIES DU BASSIN

ET DU THORAX EN TRAUMATOLOGIE , PAR LES ORGANISMES PROFESSIONNELS .....................38 III. DÉCLARATIONS D’INTÉRÊT............................. ............................................................38 RÉFÉRENCES .........................................................................................................................39



LISTE DES ABRÉVIATIONS

ACR : American College of Radiology

ALD : Affections de longue durée

ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

AP : Antéro-postérieur

AP-HP : Assistance publique-Hôpitaux de Paris

CAR : Canadian Association of Radiologists

CCAM : Classification commune des actes médicaux

CNAMTS : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

DICOM : Digital Imaging and Communications Medicine

FAST : Focused Abdominal Sonography for Trauma

GCS : Glasgow coma scale

HAS : Haute Autorité de Santé

IRM : Imagerie par résonnance magnétique

N.D : Non déterminé

PACS : Picture Archiving and Communicating System

PAS : Pression artérielle systolique

RCR : Royal College of Radiologists

Rx : Radiographie

SAU : Service d’accueil des urgences

SIGN : Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SFR : Société française de radiologie

SpO2 : Saturation transcutanée en O2

TDM : Tomodensitométrie

TEP : Tomographie par émission de positons



INTRODUCTION

La mise en place à partir de 2005 de la Classification commune des actes médicaux (CCAM), liste des actes pris en charge par l’Assurance maladie, a permis une estimation assez précise du nombre d’actes réalisés en France ; en effet, chaque acte est dans la CCAM affecté d’un code qui lui est propre. Parmi les données marquantes issues de ce codage, a été noté la réalisation très fréquente d’actes de radiologie conventionnelle (aux rayons X), particulièrement ceux concernant le bassin, avec environ 2 millions d’actes en 2006 (secteur libéral). La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a demandé à la HAS de préciser les indications, les « non-indications » et la place dans la stratégie diagnostique des radiographies du bassin et du thorax, afin de disposer de référentiels validés et actualisé pour ensuite favoriser la diffusion des indications et des « non-indications » médicalement justifiées des radiographies du bassin et du thorax auprès des professionnels de santé et du grand public.

Ce rapport aborde uniquement les indications et « n on-indications » des radiographies du bassin et du thorax en cas de trau matisme sévère et non sévère. Les indications et « non indications » de c es radiographies dans d’autres situations cliniques (c.-à-d. hors contexte de trau matologie) sont rapportées dans deux autres rapports disponibles sur le site de la HAS (1,2).

Par ailleurs, dans ce rapport, n’ont été retenues c omme « non-indications » que les situations cliniques pour lesquels des « non-in dications » sont explicitement documentées dans la littérature.



CONTEXTE

I. PATHOLOGIES CONCERNÉES

Les radiographies (Rx) du bassin et du thorax (RT) sont utilisées dans le diagnostic de nombreuses lésions ayant respectivement une localisation initiale ou des répercussions au niveau de la ceinture pelvienne et du thorax. En traumatologie, ces radiographies sont couramment utilisées comme examens de débrouillage, notamment en cas de traumatismes pelviens et thoraciques, qu’ils soient sévères ou non.

II. DESCRIPTION TECHNIQUE

II.1. Radiographies

II.1.1. Généralités

La Radiographie (Rx) est une technique d’imagerie non invasive utilisant les rayons X. Ces rayonnements sont obtenus par le bombardement d’une cible métallique par des électrons à grande vitesse. Ces rayons traversent ensuite le corps du patient et sont captés :

- Soit par un film argentique qui sera ensuite développé comme toute photographie ;

- Soit par des capteurs spéciaux ou des écrans au phosphore ou au sélénium. Ce dernier cas permet ensuite une numérisation des données au format DICOM (Digital Imaging and Communications Medicine) et de fournir une radiographie numérique, permettant ainsi la transmission d’image (téléradiologie) et/ou l’archivage des données grâce aux PACS (Picture Archiving and Communicating System) (3).

II.1.2. Radiographies du bassin

II.1.2.1. Dosimétrie Les Rx du bassin sont des examens irradiants de classe I (doses efficaces inférieures à 1 mSv) (4,5).

II.1.2.2. Incidences Les incidences possibles réalisées lors d’une Rx du bassin sont :

� de face (ou antéro-postérieure, AP) ;

� de face postéro-antérieure en charge (incidence de De Sèze) ;

� de profils ;

� centrée sur les articulations sacro-iliaques ;

� de profil centrée sur L5 (permettant de mesurer l’incidence pelvienne, à ne pas confondre avec un cliché de télé-rachis) ;

� des incidences obliques (¾ obturateur, ¾ alaire) ;

� de profil, centré sur le sacrum avec rayons mous (debout ou assis).



II.1.3. Radiographie du thorax

La réalisation et les paramètres techniques de la RT sont rapportés dans les référentiels de la Société Française de Radiologie (SFR) (5).

II.1.3.1. Dosimétrie La Rx du thorax est un examen irradiant de classe I (dose efficace inférieure à 1 mSv) (4,5).

II.1.3.2. Incidences Lors d’une RT, les incidences les plus fréquentes, généralement réalisées en inspiration maximale, sont de face et de profil gauche (4,5).

II.2. Techniques alternatives et complémentaires

II.2.1. Tomodensitométrie (TDM)

La TDM ou scanner est une technique d’imagerie non invasive utilisant les rayons X permettant d’obtenir des coupes fines selon le plan axial (coupe native), et autorisant notamment la réalisation en post-traitement de reconstruction 3D surfaciques ou volumiques, grâce à l’aspect multi-planaire du pixel tridimensionnel, le voxel (5). L’examen peut être réalisé avec injection de produit de contraste iodé dans certaines indications. Rappelons que la TDM thoracique ou abdomino-pelvienne, avec une dose efficace significativement supérieure à celle des Rx, est un examen irradiant de classe III (dose efficace comprise entre 5 et 10 mSv) (4,5). La TDM corps entier (thoraco-abdomino-pelvien) est un examen irradiant de classe IV (dose efficace supérieure à 10 mSv)

II.2.2. Échographie

L’échographie est une technique d’imagerie non irradiante. L’échographie utilise les propriétés des ultrasons émis qui sont renvoyés par des structures anatomiques échogènes afin d’autoriser la visualisation de ces structures sous forme d’images. Les ultrasons sont générés par un cristal piézo-électrique transformant un signal électrique en vibrations acoustiques et réciproquement. En traumatologie, une échographie abdominale peut être réalisée selon un processus spécifique : la Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) L’exploration abdominale de la FAST a pour objectif de rechercher un épanchement liquidien dans trois aires prédéfinies : l’hypocondre droit, gauche et le pelvis. L’examen échographique de l’hypocondre droit permet de visualiser : - Le foie ; - Le rein droit ; - Le diaphragme.

Au niveau de l’hypocondre gauche, l’échographie permet de visualiser : - La rate ; - Le rein gauche ; - Le diaphragme.

L’examen de ces deux aires permet de visualiser un épanchement liquidien entre ces différentes structures. Enfin, au niveau du pelvis, l’échographie permet de rechercher un épanchement liquidien dans l’espace péri-vésical, et dans le cul de sac de douglas.



III. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE

III.1. Radiographies du bassin

Les actes « radiographie du bassin selon 1 incidence», « radiographie du bassin selon 2 incidences» et « radiographie du bassin selon 3 incidences » sont inscrits à la CCAM sous les codes NAQK015, NAQK007 et NAQK023. Ils sont pris en charge et remboursables. Il est également important de préciser qu’en cas d’association de Rx du bassin (quel que soit le nombre d’incidence) avec des Rx du rachis ou de l’articulation coxo-fémorale (quel que soit le nombre d’incidence), seul l’acte NAQK015 (« Rx du bassin selon une seule incidence ») peut être coté en association.

III.2. Radiographie du thorax

L’acte « radiographie du thorax » est inscrit à la CCAM sous le code ZBQK002. Il est pris en charge et remboursable. Cet acte présente une note d’exclusion indiquant qu’il ne correspond pas au codage de la Rx du squelette du thorax pour lequel existe un codage spécifique (LJQK001).



ÉVALUATION

La méthode d’évaluation utilisée pour réaliser ce rapport est présentée en annexe I. Ce rapport distingue les traumatismes sévères et les traumatismes non sévères. Ce rapport ne traite pas des traumatismes pénétrants, moins fréquents et requérant une prise en charge diagnostique très spécifique et différente de celle des autres traumatismes.

Trois guides de bon usage d’examen d’imagerie (5-7) rappellent qu’il est essentiel de réduire les examens irradiants.

I. INDICATIONS ET « NON-INDICATIONS » EN CAS DE TRAUMATISME SÉVÈRE NON PÉNÉTRANT

I.1. Traumatismes sévères, thoraciques, abdominaux et/ou pelviens, non pénétrants

Les traumatismes, qu’ils soient thoraciques, abdominaux ou pelviens peuvent être individualisés en traumatismes sévères et traumatismes non sévères. En effet, d’après la position conjointe de la SFMU, de la SFAR, de la SOFCOT et de la SFR, les termes retrouvés dans la littérature (et notamment les guides de bon usage d’imagerie), à savoir « polytraumatisme » et « traumatisme isolé majeur » ne sont pas pertinents, la distinction entre ces deux situations ne pouvant être définis qu’a posteriori, en fonction des résultats des examens complémentaires et non à l’arrivée du patient en secteur hospitalier. En revanche, la dénomination « traumatisme sévère » est plus cohérente avec la pratique car pouvant être définie par des éléments disponibles en pré-hospitalier, et permettant ainsi de trier les patient traumatisés sévères des non sévères.

Ainsi, selon l’American College of Surgeons (8) et la conférence de consensus de Vittel (2002) (9) un traumatisme sévère est caractérisé en fonction des 5 éléments suivants :

-Variables physiologiques (GCS<13 ou PAS< 90 mmHg ou SpO2 <90 %)1 ;

-Mécanismes du traumatisme (cinétique violente : éjection du véhicule, chute > 6 m, blast…)

-Lésions anatomiques (amputation, brûlure sévère, inhalation de fumée associée, suspicion d’atteinte médullaire, volet thoracique…) ;

-Réanimation pré-hospitalière (ventilation assistée, remplissage> 1000 ml de colloïdes, catécholamines, pantalon antichoc gonflé) ;

-Caractéristiques du patient (âge >65 ans, insuffisance cardiaque ou respiratoire, grossesse au 2nd et 3ème trimestres…).

I.1.1. Analyse critique de la littérature

D’après les guides de bon usage français (5,10), britannique (6) et canadien (7) et la conférence de consensus de la SFAR (11), la triade d’imagerie RT/échographie abdominale/Rx du bassin est indiquée [grade B] dans cette situation. La priorité est de stabiliser au préalable l'état du patient. Il ne faut donc pratiquer en priorité que les Rx indispensables, réalisées au lit du patient.

1 GCS : Glasgow coma scale ; PAS : pression artérielle systolique ; SpO2 : Saturation transcutanée en O2



La RT permet de diagnostiquer rapidement des lésions thoraciques nécessitant un geste immédiat (drainage d’un hémothorax, exsufflation d'un pneumothorax). La Rx du bassin (incidence de face) permet de diagnostiquer des fractures pelviennes qui peuvent être à l’origine d'importantes pertes sanguines faisant discuter une intervention en urgence (embolisation par exemple). L’échographie abdominale en urgence sera réalisée afin de visualiser le liquide libre de la cavité abdominale [grade B]. La TDM corps entier sera préférentiellement réalisée si le patient est stable sur le plan hémodynamique [grade B]. En effet, la TDM est nettement supérieure à la radiographie en termes de sensibilité et de spécificité et permet d'affiner la prise en charge des lésions (réalisation du bilan lésionnel complet) [grade B], mais la TDM prend du temps et peut retarder le passage en bloc opératoire ou salle d’embolisation si l’état du patient l’exige [grade B] (5-7,10).

I.1.2. Position du groupe de travail

Le GT, en accord avec l’analyse critique de la littérature, a indiqué la triade d’imagerie RT/échographie abdominale/Rx du bassin (incidence de face et si possible également de profil) dans les traumatismes sévères. Concernant la ceinture pelvienne, le GT a souligné l’importance de la Rx du bassin lorsque le patient est instable. En effet, dans ce contexte, le risque vital est engagé et le patient est pris en charge en salle de « déchoquage2 ». En effet, la Rx du bassin va permettre d’identifier s’il y a nécessité à intervenir en urgence ou non. En cas de perte sanguine importante, il sera en effet nécessaire d’emboliser ou de clamper la lésion. L’embolisation nécessite un radiologue interventionnel disponible. Le clampage peut être également réalisé chirurgicalement. La Rx du bassin va donc permettre le diagnostic de fracture et d’orienter la prise en charge thérapeutique. Par ailleurs, le GT a également indiqué que la TDM corps entier pourra être préférentiellement réalisée, en fonction de l’état du patient, comme précisée par la littérature.

I.1.3. Position du groupe de lecture

La majorité du GL, en accord avec la littérature et la position du GT, a indiqué la triade d’imagerie RT/échographie abdominale/Rx du bassin [ grade 9] dans les traumatismes sévères. La TDM thoracique peut également être indiquée. Le GL a précisé qu’en cas de traumatisme sévère, la triade d’imagerie est indispensable en salle de « déchoquage », comme examen de débrouillage. La TDM basse dose a toute sa place pour effectuer un bilan complet chez un patient stable. En effet, les urgentistes ont rappelé que la TDM corps entier s’est imposée comme examen de 1ère intention. Les Rx ne sont indiquées qu’en cas de grande instabilité ne permettant pas de transporter le malade en salle de TDM. Un membre du GL a précisé que la TDM est une technique alternative indispensable en cas de fracture du cotyle. Éventuellement en cas de fractures complexes du cotyle ou de fractures multiples et en l’absence d’accès à la TDM, des Rx du bassin selon les incidences de face, ¾ alaires et ¾ obturateur pourront être réalisées. Toutefois, les chirurgiens orthopédistes ont rappelé la nécessité de la Rx du bassin afin de guider la

2 À séparer d’un patient où le risque vital n’est pas engagé qui sera pris en charge au niveau des urgences médico-chirurgicales et non en salle de déchoquage en présence de réanimateurs.



réalisation des gestes d’ostéosynthèse pour les fractures du bassin qu’elles soient articulaire ou extra-articulaire, la TDM ne suffisant pas.

I.1.4. Position des représentants des organismes professionnels

Les représentants des organismes professionnels ont indiqué la triade d’imagerie RT/échographie abdominale (FAST 3)/Rx du bassin (de face) dans les traumatismes sévères.

En effet, en termes d’examen d’imagerie, la procédure pour les traumatismes sévères non pénétrants est aujourd’hui bien codifiée (Figure 1).

Figure 1 : Procédure de prise en charge d’imagerie en cas de traumatisme sévère non pénétrant

La triade d’imagerie est obligatoire si le patient est instable (sauf choc hémorragique incontrôlé) pour guider les gestes thérapeutiques urgents (drainage thoracique, embolisation…). Si le patient est stable, en fonction de l’avis du médecin, la triade d’imagerie est recommandée, mais pourra être réalisée alternativement avec la TDM corps entier. Dans tous les cas, un bilan lésionnel complet sera réalisé par TDM corps entier, que ce soit en première intention (patient stable) ou en seconde intention après triade d’imagerie et intervention thérapeutique d’urgence ou chirurgie de sauvetage (patient instable).

3 Focused Abdominal Sonography for Trauma

puis

Traumatismes sévères non pénétrants

Instable Stable

Rx du bassin Rx du thorax Echo abdominale (FAST) au lit du malade

Intervention chirurgicale immédiate si choc

hémorragique incontrôlé: chirurgie de sauvetage

Intervention thérapeutique chirurgicale ou radiologique

Obligatoire En fonction de l’avis du médecin

Recommandée dans certains cas

TDM corps entier avec injection



Les représentants de la SFMU et de la SFAR ont insisté sur la nécessité des examens d’imagerie, notamment compte tenu de la pauvreté de la clinique en termes d’éléments de repères dans les traumatismes sévères non pénétrants qu’ils soient stables ou instables. Ces représentants ont également souligné l’importance de la réalisation systématique de la TDM corps entier lors du bilan lésionnel. La fréquence des traumatisés sévères serait de l’ordre de 4 000 patients par an en France.

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et les positions du GT, du GL et des organismes professionnels la HAS considère que la triade d’imagerie RT/ échographie abdominale (FAST) / Rx du bassin (incid ence de face) est indiquée dans les traumatismes sévères non pénétrants selon la procédure proposée par les représentants des organismes professionnels (figure 1). La TDM corps entier sera préférentiellement réalisée en première intention chez les patients stables en fonction de l’avis du médecin. Dans tous les cas, un bilan lésionnel par TDM corps entier devra être réalisé dès que l’état du patient le permettra (stabilité hémodynamique notamment). Par ailleurs, tout traumatisme vertébro-médullaire dorso-lombaire doit être pris en charge comme un traumatisme sévère.



I.2. Traumatisme vertébro-médullaire sévère

I.2.1. Analyse critique de la littérature

D’après la conférence de consensus de la SFAR (12) et le guide ALD de la HAS (13), la RT et la Rx du bassin sont indiquées [grade D] en association avec les Rx de rachis cervical supérieur. En effet la RT permet de confirmer une éventuelle défaillance cardiorespiratoire ou la présence de corps étrangers dans le système aéro-digestif et la Rx du bassin permet de dépister une éventuelle fracture du sa crum.

I.2.2. Position du groupe de travail

Le GT, en accord avec l’analyse critique de la littérature a indiqué la Rx du bassin de face pour rechercher une fracture du sacrum. Une TDM est souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic.

I.2.3. Position du groupe de lecture

Le GL, en accord avec l’analyse critique de la littérature et la position du GT a indiqué la RT [grade 8] et la Rx du bassin [grade 9] dans les traumatismes vertébro-médullaires. La TDM peut alternativement être indiquée.

I.2.4. Position des représentants des organismes professionnels

Les organismes professionnels ont indiqué que tout traumatisme vertébro-médullaire dorsolombaire doit être considéré et pris en charge comme un traumatisme sévère (cf. chapitre I.I). Seuls quelques traumatismes cervicaux peuvent être considérés comme non sévères mais ils sont hors sujet concernant les indications de la radiographie du bassin et du thorax

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et les positions du GT, du GL et des organismes professionnels, la HAS considère que tout traumatisme vertébro-médullaire dorso-lombaire doit être pris en charge comme un traumatisme sévère non pénétrant (cf. chapitre I.I).



II. INDICATIONS ET « NON-INDICATIONS » EN CAS DE TRAUMATISME NON SÉVÈRE DE LA CEINTURE PELVIENNE

II.1. Cas général

II.1.1. Analyse critique de la littérature

L’ensemble des traumatismes non sévères de la ceinture pelvienne n’a pas été individualisé dans la littérature identifiée.

II.1.2. Position du groupe de travail

D’après le GT, la Rx du bassin est un examen de débrouillage permettant de localiser la zone lésée (articulation coxo-fémorale, branches ischiopubiennes…). Des Rx plus centrée sur la zone lésée peuvent ensuite permettre de préciser le diagnostic. Par exemple, en cas de lésion coxo-fémorale, une Rx plus centrée sur la hanche est nécessaire. Par ailleurs, l’association Rx du bassin/Rx de la hanche permet d’avoir un examen comparatif au niveau des deux hanches. L’association Rx du bassin et Rx centrée sur la hanche (Rx de l’articulation coxo-fémorale) est donc fréquente.

II.1.3. Position du groupe de lecture

Le groupe de lecture (GL), en accord avec la position du GT a indiqué que la Rx du bassin est souvent réalisée en première intension, en tant qu’examen de débrouillage. En effet, la Rx du bassin est alors indiquée lorsqu’il existe un point d’appel clinique, de douleur du cadre pelvien après traumatisme. Toutefois, dans ce contexte, la Rx du bassin peut méconnaître des lésions existantes que mettront en évidence des examens complémentaires (TDM, IRM ou scintigraphie osseuse) effectués devant la persistance de la symptomatologie clinique.

II.1.4. Position des représentants des organismes professionnels

Le terme traumatisme non sévère de la ceinture pelvienne regroupe les traumatismes non sévères du bassin et du sacrum. Ces traumatismes non sévères sont beaucoup plus fréquents que les traumatismes sévères ; le cas typique étant celui de la femme âgée à très âgée tombant de sa propre hauteur. Néanmoins, il a été rappelé que les traumatismes non sévères de la ceinture pelvienne regroupent des situations très diverses, que ce soit en matière de fréquence ou en matière de complexité de la fracture ; les fractures complexes pouvant notamment nécessiter plus d’imagerie (exemple de la fracture du cotyle). Il pourrait ainsi y avoir près de 80 000 fractures du col du fémur par an et près de 500 fractures du cotyle par an en France. Contrairement aux cas des traumatismes sévères, les représentants des différentes sociétés savantes ont insisté sur l’importance de l’examen clinique qui doit être réalisé au préalable, afin de guider les stratégies diagnostiques et thérapeutiques. En effet, les radiographies ne doivent pas être systématiques mais uniquement réalisées en fonction de signes cliniques évocateurs (par exemple douleur spontanée ou provoquée, trouble de la marche, incapacité à se lever, incapacité à décoller le talon du lit..). Si l’examen clinique conduit à réaliser un acte d’imagerie, la radiographie du bassin de face reste un examen de débrouillage incontournable qui, dans la très grande majorité des cas, sera suffisant pour porter le diagnostic. Pour certaines indications, des incidences complémentaires de la radiographie du bassin ou de la hanche voire une TDM pourront être réalisées dans un deuxième temps. La prise en charge des traumatismes non sévères de la ceinture pelvienne en termes d’imagerie peut être schématisée de la façon suivante (Figure 2) :



Figure 2 : Prise en charge d’imagerie en cas de traumatisme non sévère de la ceinture pelvienne.

Au total, d’après les positions du GT, du GL et des organismes professionnels, la HAS considère que la Rx du bassin (incidence de face) est indiquée dans des cas particuliers (Figure 2):

• en présence de signes cliniques spécifiques (par exemple, trouble de la marche, incapacité à se lever, incapacité à décoller le talon du lit..) ;

• en présence d’une douleur isolée persistante à long terme malgré l’absence de signes cliniques spécifiques.

En fonction du diagnostic posé par l’examen clinique et la Rx du bassin, des incidences complémentaires de la Rx du bassin et/ou de la hanche peuvent être nécessaires en 2nde intention. Une TDM peut alternativement être réalisé en 2nde intention si :

• la Rx du bassin paraît normale malgré une forte suspicion clinique de fracture • la Rx du bassin a permis de poser le diagnostic d’une fracture complexe

nécessitant une TDM (imagerie plus complète). Enfin, en présence d’une douleur post-traumatique persistante à long terme sans signe clinique spécifique ni lésions identifiées à la Rx, des examens complémentaires (IRM, TDM, scintigraphie osseuse) pourront être réalisés.



II.2. Cas particulier : chute suivie d'une incapaci té à se relever (fracture du col du fémur)


D’après les guides de bon usage français (5,10), britanniques (6) et canadiens (7), et les recommandations du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (14), la Rx du bassin est indiquée [grade C] en cas de suspicion de fracture du col fémoral. En effet, l'examen clinique peut manquer de fiabilité. Il est nécessaire de rechercher les fractures du col du fémur, qui peuvent rester invisibles à la première Rx simple, même si les clichés (y compris les clichés de profil) sont de qualité. Les incidences de face et de profil sont donc requises. La scintigraphie osseuse, l'IRM ou la TDM peuvent quelques fois être utiles si la radiographie est normale ou douteuse.


Le GT, en accord avec l’analyse critique de la littérature a indiqué la Rx du bassin en cas de suspicion de fracture du col fémoral. Le GT a rappelé l’importance de la Rx du bassin qui est indispensable dans cette situation clinique. Une Rx du bassin de face associée à des Rx de la hanche de face et selon le faux profil de Lequesne sont systématiquement réalisées.


Le GL, en accord avec l’analyse critique de la littérature et la position du GT a indiqué la Rx du bassin [grade 9] en cas de suspicion de fracture du col fémoral. Des membres du GL ont précisé que l’incidence complémentaire de hanche indispensable dans ce contexte était l’incidence de profil chirurgical d’Arcelin (ou éventuellement celle de Ducroquet, si le patient ne peut mobiliser sa hanche) et non l’incidence de Lequesne comme proposée par le GT. Si un doute persiste sur une possible fracture du col du fémur, une TDM pourra être réalisée.

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et les positions du GT et du GL, la HAS a considéré que la Rx du bassin de face est indiquée en cas de suspicion de fracture du col fémoral. Des clichés complémentaires centrés sur la hanche selon l’incidence de profil chirurgical d’Arcelin (ou éventuellement celle de Ducroquet si le patient ne peut mobiliser sa hanche) peuvent être réalisées extemporanément ou en 2ème intention en fonction de l’examen clinique. Une TDM peut alternativement être réalisée.

II.3. Cas particulier : traumatisme du sacrum


D’après la conférence de consensus de la SFAR (12) et le guide ALD de la HAS (13), la Rx du bassin de face est indiquée [grade D] en cas de traumatisme du sacrum..


Le GT, en accord avec l’analyse critique de la littérature a indiqué la Rx du bassin de face en cas de traumatisme du sacrum. Dans ce contexte, la fracture du sacrum est recherchée. Les Rx du bassin centrées sur le sacrum de face et de profil sont donc indiquées.




Le GL, en accord avec l’analyse critique de la littérature et la position du GT a indiqué la Rx du bassin [grade 8] en cas de traumatisme du sacrum. Un membre du GL a précisé qu’en cas de fracture du sacrum, la TDM à faible dose peut être utilisée. En effet, le rendement de la Rx du bassin est faible et les disjonctions sacro-iliaques sont difficiles à voir.

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et les positions du GT et du GL, la HAS considère que la Rx du bassin de face est indiquée en cas de traumatisme non sévère du sacrum. Des clichés complémentaires centrés sur le sacrum, de face et de profil seront réalisée. Une TDM peut alternativement être réalisée, compte tenu de la difficulté d’identification des disjonctions sacro-iliaques en Rx.

II.4. Cas particulier : traumatisme du coccyx


D’après les guides de bon usage français (5,10), britanniques (6) et canadiens (7), la Rx du bassin est indiquée dans des cas particuliers [g rade C] . En effet, la normalité apparente des clichés est souvent trompeuse et les constatations radiographiques influent peu sur la conduite thérapeutique.


Le GT a indiqué la Rx du bassin dans des cas particuliers . Le GT est en accord avec la littérature sur l’absence d’impact de la Rx sur la prise en charge thérapeutique. En général, la Rx est réalisée pour rassurer le patient et associer une pathologie à sa douleur. Éventuellement la Rx du bassin de face peut être indiquée en cas de fracture par insuffisance osseuse. Certains professionnels réaliseront une scintigraphie comme alternative.


Le GL a indiqué la Rx du bassin dans des cas particuliers [grade 5] en cas de fracture par insuffisance osseuse, selon les incidences de face et de profil sacro coccygien. Une scintigraphie osseuse ou une TDM sont parfois réalisées. Toutefois, certains membres du GL, ont précisé que la fracture par insuffisance osseuse n‘est pas à proprement parler un traumatisme mais plutôt une pathologie rhumatologique.


La SFMU, la SFAR, la SFR et la SOFCOT sont en accord avec les positions de la littérature, du GT et du GL. En effet, il n’y a pas d’indications à la Rx du bassin en cas de traumatismes du coccyx, en dehors des fractures par insuffisance osseuse (mais ces dernières ne sont généralement pas traumatiques).

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et les positions du GT, du GL et des organismes professionnels, la HAS a considéré que la Rx du bassin n’est pas indiquée en cas de traumatisme du coccyx. NB : en cas de fracture du coccyx non traumatique, la radiographie du bassin est indiquée selon les incidences de face et de profil sacro coccygien. Une scintigraphie osseuse ou une TDM peuvent alternativement être réalisées.



II.5. Cas particulier : traumatisme des parties mol les pelviennes avec suspicion de corps étranger


D’après les guides de bon usage français (5,10), britanniques (6) et canadiens (7), la Rx du bassin est indiquée [grade B] dans les traumatismes des parties molles pelviennes avec suspicion de corps étranger. Le verre est en général radio-opaque, comme certaines peintures. Le plastique n'est pas radio-opaque, le bois l'est rarement. En cas de négativité de la Rx, ou en cas d'ignorance de la nature du corps étranger, une échographie est indiquée [grade B], car elle met parfaitement en évidence les corps étrangers radio-transparents.


Le GT, en accord avec l’analyse critique de la littérature, a indiqué la Rx du bassin.


Le GL a indiqué la Rx du bassin [grade 7] dans ce contexte. Une échographie peut alternativement être réalisée.


La SFMU, la SFAR, la SFR et la SOFCOT sont en accord avec les positions de la littérature, du GT et du GL.

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et les positions du GT, du GL et des organismes professionnels, la HAS considère que la Rx du bassin est indiquée en cas de traumatisme des parties molles avec suspicion de corps étranger radio-opaque. Une échographie peut être réalisée en cas de corps étranger radio-transparent.



III. TRAUMATISMES DE LA CEINTURE PELVIENNE EN PER ET POST OPÉRATOIRE

III.1. Guidage per opératoire

III.1.1. Analyse critique de la littérature

Aucune recommandation identifiée n’a abordée spécifiquement ces aspects.

III.1.2. Position du groupe de travail

Le GT a indiqué la Rx du bassin dans cette situation qui n’a pas été spécifiquement identifiée dans les recommandations identifiées. En effet, en per opératoire, lors d’intervention visant à poser des vis ilio-sacrées transversales en cas de dislocation ilio-sacrée, des Rx du bassin centrées sur le sacrum seront réalisées selon 2 incidences :

� l’incidence Inlet ou incidence de pelvimétrie permettant de visualiser si la vis est bien fixée dans l’os et ne pénètre pas dans le canal sacré ;

� l’incidence Outlet ou incidence du sacrum de face permettant de visualiser le sacrum de face, et notamment la position de la vis par rapport au premier trou sacré.

III.1.3. Position du groupe de lecture

Le GL, en accord avec la position du GT, a indiqué la Rx du bassin [grade 8]. Le GL a précisé que la TDM pouvait remplacer les Rx du bassin inlet et outlet au minimum en per opératoire, à la demande du chirurgien orthopédiste. La TDM est particulièrement utilisée en l’absence de matériel de synthèse dans certaines indications (notamment de fracture du cotyle).

III.1.4. Position des représentants des organismes professionnels

Les organismes professionnels, en accord avec les positions du GT et du GL, ont indiqué la Rx du bassin dans ce contexte. En effet, d’après la SOFCOT, les clichés du bassin sont encore indispensables pour définir le type d’intervention chirurgicale. Les incidences à réaliser (incluant les inlet et outlet) dépendent du type de traumatisme et d’intervention à réaliser. En ce qui concerne l’utilisation de la TDM en per opératoire (donc hors du contexte diagnostic mais en contexte thérapeutique afin de définir le type d’intervention chirurgicale), trois difficultés ont été signalées : - tous les chirurgiens orthopédistes n’ont pas encore été formés à la lecture des

images de TDM ; - les reconstructions d’images de TDM nécessaires à l’intervention chirurgicale et

dans lesquelles on retrouve les mêmes informations qu’avec les radios classiques, ne sont pas toujours fournies ;

- l’équipement du bloc doit permettre un affichage de ces images de suffisamment bonne qualité (taille, …).

D’après la SFR/SIMS, en per opératoire, les radiologues fournissent systématiquement un CD de l'examen TDM au chirurgien. Ce CD doit comporter les données natives (ensemble des coupes axiales de l'acquisition initiale) et les reconstructions multi-planaires adaptées à la lésion fracturaire. Si ces reconstructions multi-planaires ne suffisent pas la planification du geste, il est toujours possible d'extraire à partir des données natives de nouvelles reconstructions multi-planaires. Ceci nécessite un logiciel adapté qui n'est pas disponible dans tous les blocs actuellement.



Par conséquent, dans l’attente de la résolution de ces difficultés, les représentants de la SOFCOT ont indiqué que les radiographies du bassin restent encore indispensables, même si une TDM permettant une reconstruction, a été préalablement réalisée. Il serait souhaitable que par une bonne coopération entre les différents professionnels (chirurgiens et radiologues) et par un bon équipement, ces difficultés puissent être surmontées dans l’ensemble des établissements afin d’éviter que des radiographies soient réalisées après une TDM. Il serait certainement profitable de proposer un groupe de travail SFR / SOFCOT sur les données TDM nécessaires à un guidage per-opératoire correct. Au total, d’après les positions du GT, du GL et des organismes professionnels, la HAS considère que la Rx du bassin est indiquée dans des cas particuliers lors du guidage per opératoire des patients présentant un traumatisme de la ceinture pelvienne. Si une TDM a été préalablement réalisée lors du bilan lésionnel (traumatismes sévères notamment), l’utilisation des reconstructions multi-planaires adaptées à la lésion fracturaire (ou éventuellement leurs données natives) fournies par la TDM diagnostique est préférentiellement indiquée, si le s conditions locales le permettent (formation des praticiens, présence du radiologue, équipements des blocs opératoires…). Cela permet ainsi d’éviter de réaliser des clichés radiographiques inutiles afin d’obtenir des informations déjà disponibles grâce à la TDM initiale. Si les conditions locales ne permettent pas l’utilisation des données de la TDM au bloc opératoire ou si aucune TDM n’a été préalablement réalisée (notamment les traumatismes non sévères nécessitant une intervention chirurgicale), des Rx du bassin complémentaires de celles réalisées pour le diagnos tic (avec des incidences différentes) pourront être réalisées afin de guider le choix de l’intervention chirurgicale.

La HAS, en accord avec les propositions des organismes professionnels, souligne la nécessité de la création rapide d’un groupe de travail mixte radiologues/ chirurgiens orthopédistes visant à définir les reconstructions multi-planaires utiles et nécessaires au chirurgien orthopédiste pour un guidage per-opératoire approprié.

III.2. Suivi postopératoire

III.2.1. Analyse critique de la littérature

Aucune recommandation identifiée n’a abordée spécifiquement ces aspects.

III.2.2. Position du groupe de travail

Le GT a indiqué la Rx du bassin dans le suivi post opératoire. En cas de lésion sacrée, une Rx du bassin est réalisée tous les 3 mois. En effet, bien que la TDM soit plus efficace, la Rx est utilisée afin de limiter l’irradiation.

III.2.3. Position du groupe de lecture

Le GL, en accord avec la position du GT, a indiqué la Rx du bassin [grade 8] dans le suivi post opératoire. Le cliché de face est suffisant.



III.2.4. Position des représentants des organismes professionnels

Les représentants des différentes sociétés savantes sont en accord sur le fait que la radiographie du bassin de face est indiquée dans le suivi post opératoire d’un traumatisme du bassin.

Au total, d’après les positions du GT, du GL et des organismes professionnels, la HAS a considéré que la Rx du bassin est indiquée dans le suivi post opératoire des patients présentant un traumatisme pelvien. L’incidence de face est suffisante.



IV. INDICATIONS, « NON-INDICATIONS » EN CAS DE TRAUMATISMES THORACIQUES NON SÉVÈRES

IV.1. Traumatisme modéré du thorax

IV.1.1. Analyse critique de la littérature

D’après les guides de bon usage britannique (6) et canadien (7), la RT est indiquée [grade B] dans les traumatismes modérés du thorax. En effet, une RT de face permet d’exclure un pneumothorax, un épanchement pleural ou une contusion pulmonaire. Une TDM peut être éventuellement utile [grade C].

IV.1.2. Position du groupe de lecture

Le GL a indiqué la RT [grade 9] dans ce contexte. Une TDM peut être alternativement réalisée.

IV.1.3. Position des représentants des organismes professionnels

Les organismes professionnels, en accord avec l’analyse critique de la littérature la position du groupe de lecture, ont indiqué la RT dans des cas particuliers dans les traumatismes modérés du thorax, en fonction des données de l’examen clinique. Une TDM peut alternativement être réalisée en fonction des signes d’appel cliniques.

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et la position du GL, la HAS a considéré que la RT est indiquée dans des cas particuliers dans les traumatismes modérés du thorax, en fonction des signes d’appel cliniques. Une TDM peut être alternativement réalisée, toujours en fonction des signes d’appel cliniques.

IV.2. Traumatisme mineur du thorax avec douleur tho racique persistante


D’après les guides de bon usage français (5), britannique (6) et canadien (7), la RT est indiquée dans des cas particuliers [grade C]. En effet, la RT peut être indiquée en cas de suspicion d’épanchement pleural.


Le GL a indiqué la RT [grade 7] dans ce contexte.


Les organismes professionnels, en accord avec l’analyse critique de la littérature, ont indiqué la RT est indiquée dans des cas particuliers en cas de suspicion d’épanchement pleural.

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et la position du GL, la HAS a considéré que la RT est indiquée dans les cas particuliers de suspicion d’épanchement pleural.



IV.3. Fracture isolée du sternum


D’après les guides de bon usage français (5), britannique (6) et canadien (7), la RT est indiquée [grade B] (2 incidences : face et profil).


Le GL, en accord avec la littérature, a indiqué la RT [grade 9] en association avec la Rx du sternum. Le diagnostic de fracture du sternum est posé par la Rx sternale, la RT étant réalisée afin de contrôler l’intégrité des structures thoraciques internes (recherche de complications, épanchement..). Une TDM peut également être réalisée en 2nde intention.


Les organismes professionnels, en accord avec l’analyse critique de la littérature et la position du groupe de lecture, ont indiqué la RT en association avec la Rx du sternum.

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et la position du GL, la HAS, a considéré que la RT est indiquée , en association à une Rx du sternum. Le diagnostic de fracture du sternum est posé par la Rx sternale, la RT étant réalisée afin de contrôler l’intégrité des structures thoraciques internes (recherche de complications, épanchement..). Une TDM peut être réalisée en 2nde intention.



CONCLUSION

Compte tenu de l’analyse critique de la littérature, de la position des représentants des organismes professionnels consultés et des groupes pluridisciplinaires de travail et de lecture, la HAS propose les indications, « non-indications » et place dans la stratégie diagnostique suivante pour les Rx du bassin et du thorax :

I. TRAUMATISME SÉVÈRE NON PÉNÉTRANT

Un traumatisme sévère est caractérisé en fonction des 5 éléments suivants :

- Variables physiologiques (GCS<13 ou PAS< 90 mmHg ou SpO2 <90 %) ;

- Mécanismes du traumatisme (cinétique violente : éjection du véhicule, chute > 6 m, blast…)

- Lésions anatomiques (amputation, brûlure sévère, inhalation de fumée associée, suspicion d’atteinte médullaire, volet thoracique…) ;

- Réanimation pré-hospitalière (ventilation assistée, remplissage> 1000 ml de colloïdes, catécholamines, pantalon antichoc gonflé) ;

- Terrain du patient (âge > 65 ans, insuffisance cardiaque ou respiratoire, grossesse au 2nd et 3ème trimestres…).

Au total, d’après l’analyse critique de la littérature et les positions du GT, du GL et des organismes professionnels la HAS considère que la triade d’imagerie RT/ échographie abdominale (FAST) / Rx du bassin est in diquée dans les traumatismes sévères non pénétrants selon la procédure proposée par les organismes professionnels (figure 1). La TDM corps entier sera préférentiellement réalisée en première intention chez les patients stables en fonction de l’avis du médecin.

Dans tous les cas, un bilan lésionnel par TDM corps entier devra être réalisé dès que l’état du patient le permettra (stabilité hémodynamique notamment).

Par ailleurs, tout traumatisme vertébro-médullaire dorso-lombaire doit être pris en charge comme un traumatisme sévère .

Tableau 1. Indications et « non-indications » des Rx du bassin et du thorax en cas de traumatisme sévère non pénétrant.

Situation clinique Recommandation Technique d’imagerie

alternative en première intention

Incidences de la Rx du bassin à réaliser (+ association Rx

hanche si nécessaire)

Traumatisme sévère (patient instable)

Rx du bassin en association à RT,

échographie (FAST)*

Aucune Bassin de face

Traumatisme sévère

(patient stable) TDM corps entier† Rx du bassin en association

à RT, échographie (FAST) † Bassin de face

* sauf en cas de choc hémorragique incontrôlé où le patient sera directement admis au bloc opératoire pour une chirurgie de sauvetage ; † : en fonction de l’avis du médecin, la TDM ou la triade d’imagerie seront alternativement réalisées en 1ère intention.



II. TRAUMATISMES NON SÉVÈRES DE LA CEINTURE PELVIENNE

Au total, la HAS considère que la Rx du bassin (incidence de face) est indiquée dans des cas particuliers (Figure 2) : - en présence de signes cliniques spécifiques (par exemple, trouble de la marche,

incapacité à se lever, incapacité à décoller le talon du lit..); - en présence d’une douleur isolée persistante à long terme malgré l’absence de

signes cliniques spécifiques. En fonction du diagnostic posé par l’examen clinique et la Rx du bassin, des incidences complémentaires de la Rx du bassin et/ou de la hanche peuvent être nécessaires en 2nde intention. Une TDM peut alternativement être réalisé en 2nde intention si : - la Rx du bassin paraît normale malgré une forte suspicion clinique de fracture - la Rx du bassin a permis de poser le diagnostic de fracture complexe nécessitant

une TDM (imagerie plus complète). Enfin, en présence d’une douleur post-traumatique persistante à long terme sans signe clinique spécifique ni lésion identifiée à la Rx, des examens complémentaires (IRM, TDM, scintigraphie osseuse) pourront être réalisés.

Tableau 2. Indications et « non-indications » de la Rx du bassin en cas de traumatisme non sévère de la ceinture pelvienne.


alternative en 1 ère intention

Incidences de la Rx du bassin à réaliser (+ association Rx

hanche si nécessaire)

Traumatisme non sévère de la ceinture pelvienne

(cas général)

Indiquée dans des cas particuliers*

Aucune† Bassin de face

Cas particulier : chute

suivie d'une incapacité à se relever (fracture du col du

fémur)

Indiquée Aucune‡ Bassin de face

Si nécessaire, en association à Rx de la hanche selon le profil

d’Arcelin‡

Cas particulier : traumatisme non sévère du

sacrum

Indiquée TDM Bassin de face

en association à Rx centrée sur le sacrum (face et profil)

Cas particulier :

traumatisme du coccyx Non indiquée§ Aucune Aucune

Cas particulier :

traumatisme des parties molles avec suspicion de

corps étranger

Indiquée║ Échographie║ Bassin de face et de profil

* : en fonction des signes d’appels cliniques ; † : en fonction des éléments cliniques et des résultats de la Rx du bassin, d’autres incidences complémentaires du bassin ou de la hanche ou une TDM pourront être réalisée en 2ème intention ; ‡ : en fonction des éléments cliniques la Rx de hanche pourra être réalisée extemporanément ou en 2ème intention à la Rx du bassin de face ; § : La Rx du bassin est indiquée uniquement en cas de fracture par insuffisance osseuse, lésion considérée comme non traumatique par les organismes professionnels et la HAS ; ║ : afin de visualiser le corps étranger radio-opaque (par Rx) ou radio-transparent (par échographie).



III. TRAUMATISMES DE LA CEINTURE PELVIENNE EN PÉR ET POST OPÉRATOIRE

Au total, d’après les positions du GT, du GL et des organismes professionnels, la HAS considère que la Rx du bassin est indiquée dans des cas particuliers lors du guidage per opératoire des patients présentant un traumatisme de la ceinture pelvienne. Si une TDM a été préalablement réalisée lors du bilan lésionnel (traumatismes sévères notamment), l’utilisation des reconstructions multi-planaires adaptées à la lésion fracturaire (ou éventuellement leurs données natives) fournies par la TDM diagnostique est préférentiellement indiquée, si les conditions locales le permettent (formation des praticiens, présence du radiologue, équipements des blocs opératoires…). Cela permet ainsi d’éviter de réaliser des clichés radiographiques inutiles afin d’obtenir des informations déjà disponibles grâce à la TDM initiale. Si les conditions locales ne permettent pas l’utilisation des données de la TDM au bloc opératoire ou si aucune TDM n’a été préalablement réalisée (notamment les traumatismes non sévères nécessitant une intervention chirurgicale), des Rx du bassin complémentaires de celles réalisées pour le diagnos tic (avec des incidences différentes) pourront être réalisées afin de guider le choix de l’intervention chirurgicale. La HAS, en accord avec les propositions des organismes professionnels, souligne la nécessité de la création rapide d’un groupe de travail mixte radiologues/ chirurgiens orthopédistes visant à définir les reconstructions multi-planaires utiles et nécessaires au chirurgien orthopédiste pour un guidage per-opératoire approprié.

Tableau 3. Indications et non-indications de la Rx du bassin pour les traumatismes de la ceinture pelvienne en per et post opératoire.


alternative Incidences de la Rx du bassin

à réaliser (+ association Rx hanche si nécessaire)

guidage per opératoire de

patients traumatiques Indiquée dans des cas particuliers*

TDM Indiqué dans des cas particuliers*

incidences spécifiques (ex : Rx du bassin centré sur sacrum selon les incidences Inlet et

Outlet)

Suivi postopératoire de patients traumatiques

Indiquée Aucune Bassin de face

* : la HAS a considéré que la Rx du bassin est indiquée uniquement si les conditions locales (formation des praticiens, présence du radiologue, équipements des blocs opératoires…) ne permettent pas l’utilisation au bloc opératoire des reconstructions multi-planaires adaptées ou des données natives de la TDM diagnostique ou si aucune TDM n’a été préalablement réalisée lors du diagnostic (notamment les traumatismes non sévères nécessitant une intervention chirurgicale). Des Rx du bassin complémentaires de celles réalisées pour le diagnostic (donc incidences différentes) pourront être réalisées afin de guider le choix de l’intervention chirurgicale.



IV. TRAUMATISME THORACIQUE NON SÉVÈRE

Tableau 4. Indications et « non-indications » de la RT en cas de traumatisme thoracique non sévère.

Situation clinique Recommandation

Technique d’imagerie

alternative recommandée

Traumatisme modéré du thorax

Indiquée dans des cas particuliers*

TDM thoracique*

Traumatisme mineur du thorax avec douleur thoracique persistante

Indiquée dans des cas particuliers†

Aucune

Fracture isolée du sternum (hors traumatisme grave)

Indiquée En association avec une Rx du sternum‡

* en fonctions des signes cliniques d’appel ; † : en cas de suspicion d’épanchement pleural ; ‡ : Le diagnostic de fracture du sternum est posé par la Rx sternale, la RT étant réalisée afin de contrôler l’intégrité des structures thoraciques internes (recherche de complications, épanchement..).



ANNEXES

I. MÉTHODE D’ÉVALUATION

La méthode proposée par la Haute Autorité de santé pour évaluer les indications, les « non-indications » et la place dans la stratégie diagnostique des Rx du bassin et du thorax en traumatologie, est fondée sur :

1. l’analyse critique des données la littérature scientifique ; 2. la position de professionnels de santé réunis dans le groupe de travail et le groupe

de lecture ayant participé à l’évaluation de la radio du bassin (1) (cf. Annexes II.1 et II.2) ;

3. la position de professionnels de santé réunis dans le groupe de lecture ayant participé à l’évaluation de la radio du thorax (2) (cf. Annexe II.3) ;

4. la position officielle des organismes professionnels réunis dans un groupe de travail uniquement dédié à la définition, en traumatologie, des indications et « non-indications » des radiographies du bassin et du thorax (cf. Annexe II.4).

I.1. Recherche documentaire

I.1.1. Méthode

La recherche a porté sur les sujets et les types d’études définis en accord avec le chef de projet (pour les recommandations par le Comité d’organisation) et a été limitée aux publications en langue anglaise, française. Elle a porté sur la période de 01/2000 à 09/2008. Les sources suivantes ont été interrogées : - pour la littérature internationale : les bases de données Medline (Embase, Biosis,

PsycINFO…) - pour la littérature francophone : la base de données Pascal et la Banque de

Données en Santé Publique ; - la Cochrane Library ; - les sites internet publiant des recommandations, des rapports d’évaluation

technologique ou économique ; - les sites Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié ; - les sources spécialisées en épidémiologie, économie, éthique, règlementation…

(selon les thèmes). Cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les documents analysés.

Chaque article est analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature afin d'apprécier sa qualité méthodologique, notamment selon la grille AGREE pour les recommandations (15).

I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche

La stratégie de recherche dans les bases de données bibliographiques est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus de thésaurus (descripteurs), soit des



termes libres (du titre ou du résumé). Ils sont combinés avec les termes décrivant les types d’études. Les tableaux 5 et 6 présentent la stratégie de recherche dans la base de données Medline. Dans ce tableau, des références doublons peuvent être présentes entre les différents thèmes et/ou types de d’études.

Tableau 5. Stratégie et résultats de la recherche documentaire (pour la RT).

Type d'étude / Sujet Période de recherche

Nombre de références

Termes utilisés Recommandations 01/2000 – 09/2008 M : 20

Étape 1 (Radiography, Thoracic/de OR Chest X-Ray/de) OR (Thorax/de AND (Radiography/de OR Radiology/de OR radiolog*/ti OR radiograph*/ti)

ET

Étape 2

Guidelines/de OR practice guidelines/de OR health planning guidelines/de OR consensus development conferences as topic/de OR consensus development conferences, NIH as topic/de OR guideline/pt OR practice guideline/pt OR consensus development conference/pt OR consensus development conference, NIH/pt OR (guideline*/ti OR recommendation*/ti OR consensus conference/ti

Méta analyses, Revues de littérature 01/2000 – 09/2008 M : 5 Étape 1 ET

Étape 3 meta-analysis/de OR review literature as topic/de OR meta analy*/ti OR metaanaly*/ti OR systematic review/ti OR systematic literature review/ti

Études contrôlées 01/2000 – 09/2008 M : 47 Étape 1 ET

Étape 4

controlled clinical trials/de OR randomized controlled trials/de OR single-blind method/de OR double-blind method/de OR random allocation/de OR randomization/de OR cross-over studies/de OR crossover procedure/de OR controlled clinical trial/pt OR randomized controlled trial/pt

Nombre de références citées 148

* : troncature ; de : descriptor ; ti : title ; ab : abstract ; pt : publication type



Tableau 6. Stratégie et résultats de la recherche documentaire (pour la Rx du bassin).

Type d'étude/Sujet Période de recherche

Nombre de références

Termes utilisés

Recommandations 01/2000 – 09/2007 M : 3

Étape 1

(pelvis/radiography/de OR hip/radiography/de OR hip joint/radiography/de OR pelvic bones/radiography/de) OR ((pelvis/de OR hip/de OR pelvic bones/de) AND (radiography/de OR radiology/de OR radiolog*/ti OR radiograph*/ti))

ET

Étape 2

Guidelines/de OR practice guidelines/de OR health planning guidelines/de OR consensus development conferences as topic/de OR consensus development conferences, NIH as topic/de OR guideline/pt OR practice guideline/pt OR consensus development conference/pt OR consensus development conference, NIH/pt OR (guideline*/ti OR recommendation*/ti OR consensus conference/ti

Méta-analyses, Revues de littérature 01/2000 – 09/2007 M : 2

Étape 1 ET

Étape 3 meta-analysis/de OR review literature as topic/de OR meta analy*/ti OR metaanaly*/ti OR systematic review/ti OR systematic literature review/ti

Études contrôlées 01/2000 – 09/2007 M : 22

Étape 1 ET

Étape 4

controlled clinical trials/de OR randomized controlled trials/de OR single-blind method/de OR double-blind method/de OR random allocation/de OR randomization/de OR cross-over studies/de OR crossover procedure/de OR controlled clinical trial/pt OR randomized controlled trial/pt

Nombre total de références citées 40

* : troncature ; de : descriptor ; ti : title ; ab : abstract ; pt : publication type

I.1.3. Critères de sélection des articles

Compte tenu de l’abondance de la littérature et de la nécessité d’actualiser uniquement les indications et « non indications » en traumatologie et d’évaluer la place de la RT et de la radio du bassin dans chacune des indications retenues, seules les études répondant aux critères suivants ont été sélectionnées :

- Guides de bon usage d’examen d’imagerie diagnostique, réalisés sous l’égide d’organismes professionnels lors de conférences de consensus ou de consensus formalisés d’experts incluant une analyse de la littérature et une discussion avec cotation des indications par des groupes pluridisciplinaires de professionnels ;

- Recommandations de pratique clinique (RPC) considérées comme méthodologiquement satisfaisantes d’après la grille AGREE (Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation) (15) ;



- Conférences de consensus ;

- Revues systématiques de la Cochrane Collaboration ;

- Rapports d’évaluation ou guides de la HAS.

NB : Seules les situations cliniques identifiées dans la littérature décrite ci-dessus ont été rapportées. Ce rapport ne contient donc pas une liste exhaustive de toutes les indications et « non indications » de la RT et de la radio du bassin, en traumatologie, mais plutôt une liste prioritairement orientée vers les situations cliniques les plus fréquentes. Dans ce rapport, n’ont été retenues comme « non-indications » que les situations cliniques pour lesquels des « non-indications » sont explicitement documentées dans la littérature précédemment décrite. Par ailleurs, le nombre et le type d’incidences radiologiques nécessaires ont été indiqués dans ce rapport uniquement lorsque la littérature le précisait.

I.1.4. Littérature analysée

Répondant à ces critères, 10 études ont été retenues, dont 4 guides de bon usage d’examens d’imagerie diagnostique (5-7,10), 1 recommandation de pratique clinique (14), 4 conférences de consensus (8,9,11,12), et 1 guide affection longue durée (ALD) de la HAS (13).

Par ailleurs, les grades des recommandations et des guides de bon usage des examens d’imagerie ont été indiqués, lorsque la littérature le précisait. Deux systèmes de gradation sont utilisés. Pour la quasi-totalité des publications, les recommandations sont gradées de A à D, en fonction du niveau de preuve des études ayant permis d’élaborer les recommandations, conformément à la méthode décrite par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) et le National Institute of Health and Clinical Excellence britannique (NICE) :

� grade A : étude de fort niveau de preuve (méta-analyses, essais contrôlées randomisés de forte puissance et sans biais majeur ;

� grade B : étude de niveau de preuve intermédiaire (essais contrôlé randomisé de faible puissance ou avec biais, essai contrôlé non randomisé, étude de cohorte) ;

� grade C : étude de faible niveau de preuve (études cas-témoins, séries de cas) ; � grade D : avis d’experts.

En revanche, les criteria of appropriateness américains utilisent une gradation de 1 à 9, définissant le niveau du consensus des professionnels :

� de 1 à 3, l’examen est non indiqué dans la situation clinique donnée ; � de 4 à 6, l’examen peut être indiqué dans des cas particuliers dans la situation

clinique donnée ; � de 7 à 9, l’examen est indiqué dans la situation clinique donnée.

I.2. Position de professionnels réunis dans des gro upes de travail et de lecture

Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur les actes et pour proposer une liste d'experts des actes, de ses alternatives ou de la pathologie limitée, susceptibles de participer aux groupes de travail et de lecture. Les groupes de travail et de lecture sont composés de professionnels de différentes



spécialités, de différents modes d’exercice (CHU ou CHG, spécialistes libéraux) et de différentes localisations géographiques.

I.2.1. Groupes de travail et de lecture dédiés à l’évaluation des indications des radiographies du bassin

Les organisations professionnelles sollicitées ont été les suivantes : la Société française de rhumatologie (SFR), le Conseil professionnel de la radiologie française (G4), la Fédération française d’oncologie médicale (FFOM), la Société française de chirurgie orthopédique et traumatique (SOFCOT), la Société française de médecine générale (SFMG), la Société française de pédiatrie (SFP), la Société française de médecine d'urgence (SFMU), la Société française de médecine physique et de réadaptation (SOFMER) et la Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Parmi ces organismes professionnels, la SNFMI n’a pas donné de réponse. La SOFMER, a répondu ne pas être concernée par cette évaluation. Tous les autres organismes professionnels ont proposé des experts et ont donc été représentés au sein des groupes de travail ou de lecture. Cinq professionnels (Médecin généraliste, pédiatre, radio-pédiatre, chirurgien orthopédiste, médecin physique et de réadaptation) ont participé au groupe de travail (cf. Annexe II.1) et seize professionnels (radiologues, rhumatologues, gériatre, radio-pédiatres, oncologues médicaux, chirurgiens orthopédistes, médecin urgentiste) ont participé au groupe de lecture (cf. Annexe II.1).

I.2.2. Groupe de lecture dédié à l’évaluation des indications de la radiographie du thorax

Les organisations professionnelles sollicitées sont les suivantes : l’Association française d’urologie (AFU), la fédération française de pneumologie (FFP), la société de pneumologie de langue française (SPLF), la société de pathologies infectieuses de langue française (SPILF), la société française de cardiologie (SFC), le conseil professionnel de la radiologie française (G4), la société d’imagerie thoracique (SIT), la société française d’anesthésie-réanimation (SFAR), la société de réanimation de langue française (SRLF), la fédération française d’oncologie médicale (FFOM), la société française. de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV), la société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), la fédération française de chirurgie digestive (FFCD), la société française de médecine générale (SFMG), le collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), la société française de pédiatrie (SFP), la société française de médecine d'urgence (SFMU), l’union nationale de formation et d’évaluation en médecine cardio-vasculaire (UFCV) et la société nationale française de médecine interne (SNFMI). Parmi ces organismes professionnels, seule la SNFMI n’a pas donné de réponse. Tous les autres organismes professionnels ont proposé des experts et ont donc été représentés au sein du groupe de lecture. Vingt-cinq professionnels (pneumologues, radiologues, cardiologues, médecin généraliste, pédiatre, médecins urgentiste, gastro-entérologues, gynécologues, anesthésistes-réanimateurs, réanimateurs médicaux, chirurgiens thoraciques et cardiovasculaires, infectiologues, urologue, et oncologues médicaux) y ont participé (cf. Annexe II.3).

I.2.3. Méthode de consultation des professionnels

Un rapport présentant l'analyse de la littérature est envoyé aux membres des groupes de travail ou de lecture. Lors de la réunion du groupe de travail, les membres discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des différents critères permettant de définir les



indications, non-indications et la place dans la stratégie diagnostique, et aboutissent, le cas échéant, à un consensus. Le compte rendu de la réunion (discussion et avis final) est rédigé par le chef de projet de la HAS qui coordonne l'ensemble du travail et en assure l'encadrement méthodologique, puis envoyé aux membres du groupe de travail pour validation. Le rapport présentant l'analyse de la littérature et le cas échéant la position du groupe de travail, est envoyé aux membres du groupe de lecture, avec une grille de cotation pour recueillir leur opinion. Ce dernier est basé sur leur expertise et sur leur analyse de la littérature afin de définir les indications, non-indications et la place dans la stratégie diagnostique. Pour chaque situation clinique, les membres du groupe de lecture se prononcent à l’aide d’une échelle numérique discontinue graduée de 1 à 9. La zone [1 à 3] correspond à un désaccord avec l’indication (et donc une non indication), la zone [7 à 9] correspond à un accord avec l’indication et la zone [4 à 6] correspond à l’indication de l’examen dans des cas particuliers. La médiane des cotations est ensuite calculée afin de définir la position globale du groupe ainsi que son niveau d’accord avec l’indication proposée, selon une adaptation de la méthode de consensus formalisé d’experts (16). Ainsi, si l’intervalle des réponses est situé à l’intérieur des bornes d’une seule des 3 zones [1 à 3] ou [4 à 6] ou [7 à 9], il existe un accord fort entre les membres. Si l’intervalle des réponses empiète sur une borne (par exemple intervalles [1 à 4] ou [5 à 8], il existe un accord relatif des membres. Enfin, en cas d’étalement des réponses sur l’ensemble des 3 zones ou sur les 2 zones extrêmes [1 à 3] et [7 à 9], il existe un désaccord entre les membres sur l’indication. La synthèse de l’avis du groupe de lecture est rédigée par la HAS et envoyé aux membres du groupe de lecture pour validation.

I.3. Position des représentants des organismes prof essionnels

Enfin, afin de coordonner et de valider l’ensemble des précédentes consultations de professionnels, la position officielle des organismes professionnels a été sollicitée au cours d’une réunion de groupe de travail. Ont été consultées dans ce contexte, la société française de radiologie (SFR) et sa société fille, la société d’imagerie musculo-squelettique (SIMS), la société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT), la société francophone de médecine d’urgence (SFMU) et la société de française d’anesthésie-réanimation (SFAR). Toutes ont participé à cette réunion (cf. Annexe II.4).



II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET DE LECTURE

II.1. Groupe de travail dédié à l’évaluation de la radiographie du bassin

Le groupe de travail s’est réuni le 15 octobre 2007. L’avis du groupe de travail présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses membres listés ci-dessous :

� Dr Bernard ALOMENE, Médecine physique et de réadaptation, CHRU de Montpellier, Centre de gérontologie clinique – 34000 MONTPELLIER ;

� Dr Jean-Pierre LARRUMBE, Médecine générale, Maison médicale – 13880 VELAUD ;

� Dr Irène LEMELLE, Pédiatrie, CHU de Nancy – 54511 VANDŒUVRE-LÈS-NANCY ;

� Pr Jérôme TONETTI, Chirurgie orthopédique et traumatologie, CHU de Grenoble – 38043 GRENOBLE ;

� Dr Suzanne VERLHAC, Radiologie pédiatrique, Hôpital Robert-Debré – 75019 PARIS.

II.2. Groupe de lecture dédié à l’évaluation de la radiographie du bassin

Le groupe de lecture a été consulté au cours du mois de novembre 2007. Parmi les 16 membres de ce groupe, 13 membres (listés ci-dessous) s’étaient prononcés sur les indications en traumatologie. L’avis a été validé par chacun de ces professionnels :

� Pr Catherine ADAMSBAUM, Radiologie pédiatrique, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul – 75671 PARIS ;

� Dr Denis AUCANT, Radiologie – 25410 SAINT-VIT ;

� Pr Françoise CARPENTIER, Médecine d’urgence, CHU de Grenoble – 38000 GRENOBLE ;

� Pr Jean-Luc DRAPE, Radiologie, Hôpital Cochin – 75014 PARIS ;

� Dr Jean-Bernard GAUVAIN, Rhumatologie Gériatrie ; CHR d’Orléans – 45000 ORLÉANS ;

� Pr Jean-Denis LAREDO, Radiologie, Hôpital Lariboisière – 75475 PARIS ;

� Dr Alain LORTHOLARY, Oncologie médicale, Centre Catherine-de-Sienne – 44202 NANTES ;

� Pr Jean-Jacques RAILHAC, Radiologie, Hôpital Purpan – 31059 TOULOUSE ;

� Pr Sylvain RIGAL, Chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’instruction des armées Percy – 92141 CLAMART ;

� Dr Jean-Philippe SANCHEZ, Rhumatologie – 64140 BILLERE ;

� Pr Richard TREVES, Rhumatologie, CHU de Limoges – 87042 LIMOGES ;

� Dr Bernard VERLHAC, Rhumatologie Gériatrie, Hôpital Sainte-Perrine – 75781 PARIS ;

� Dr Patrick YOUNÈS, Radiologie – 75020 PARIS.

II.3. Groupe de lecture dédié à l’évaluation de la radiographie du thorax

Le groupe de lecture a été consulté sur la période janvier-août 2008. Parmi les 25 membres de ce groupe, 14 membres (listés ci-dessous) s’étaient prononcés sur les indications en traumatologie. L’avis a été validé par chacun de ces professionnels :

� Dr Thomas APARICIO, Hépato-Gastro-entérologie, Hôpital Bichat – 75018 PARIS ;

� Dr Christian BLERY, Anesthésie-Réanimation, Clinique Saint-Roch – 84302 CAVAILLON ;



� Pr François BONNEAU, Pneumologie, CHU de Limoges – 87042 LIMOGES ;

� Pr Marie-France CARETTE, Radiologie, Hôpital Tenon – 75020 PARIS ;

� Dr Alain DANA, Radiologie, Cabinet médical – 75008 PARIS ;

� Dr Jean-Pierre GRIGNET, Pneumologie, CH de Denain – 59220 DENAIN ;

� Pr Benoit GUERY, Infectiologie, Hôpital Calmette – 59037 LILLE ;

� Dr Didier HONNART, Médecine d’urgence, CHU de Dijon – 21033 DIJON ;

� Dr Jean-Pierre LARRUMBE, Médecine générale, Maison médicale – 13880 VELAUX ;

� Pr François LAURENT, Radiologie, Hôpital cardiologique du Haut Levêque – 33604 PESSAC ;

� Dr Jean Pierre L’HUILLIER, Pneumologie, Cabinet Médical – 94210 LA VARENNE SAINT-HILAIRE ;

� Pr Charles-Hugo MARQUETTE, Pneumologie, CHU de Nice – 06000 NICE ;

� Pr Pascal-Alexandre THOMAS, Chirurgie cardio-thoracique, CHU de Marseille – 13274 MARSEILLE ;

� Pr Antoine VIEILLARD-BARON, Réanimation médicale, Hôpital Ambroise Paré – 92100 BOULOGNE BILLANCOURT.

II.4. Groupe de travail dédié à la définition les i ndications des radiographies du bassin et du thorax en traumatologie, par les organismes p rofessionnels

Le groupe de travail s’est réuni le 11 mai 2009. L’avis du groupe de travail présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses membres listés ci-dessous :

� Pr Yves CATONNE4, Chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital la Pitié Salpêtrière – 75013 PARIS ;

� Pr Jean-Emmanuel DE LA COUSSAYE5, Médecine d’urgence, CHU de Nîmes – 30900 NIMES ;

� Pr Jean-Luc DRAPE6, Radiologie, Hôpital Cochin – 75014 PARIS ;

� Pr Bruno RIOU7, Médecine d’urgence, Anesthésie-Réanimation Hôpital la Pitié Salpêtrière – 75013 PARIS ;

� Pr Laurent SEDEL3, Chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital Lariboisière – 75010 PARIS.

III. DÉCLARATIONS D ’INTÉRÊT

Aucun des membres des groupes de travail et de lecture n’a déclaré de conflit d’intérêt financier. Tous les intérêts en termes de fonction au sein d’instance dirigeantes d’organismes professionnels ont été déclarés.

4 Représentant de la SOFCOT ; 5 Représentant de la SFMU ;

6 Représentant de la SFR et de la SIMS ; 7 Représentant de la SFAR.



RÉFÉRENCES Littérature analysée

1. Haute Autorité de Santé. Indications de la radiographie du bassin. Saint Denis La Plaine: HAS; 2008. 2. Haute Autorité de Santé. Principales indications et "non-indications" de la radiographie du thorax. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2009. 3. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Etat des lieux de la téléimagerie médicale en France et perspectives de développement. Rapport d'étape. Saint-Denis La Plaine: ANAES; 2003. 4. Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire, Institut de Veille Sanitaire. Exposition médicale de la population française aux rayonnements ionisants. Saint-Maurice: INVS; 2006. 5. Société Française de Radiologie, Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire. Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale. Paris: SFR; 2005. 6. Royal College of Radiologists. Making the best use of a department of clinical radiology. Londres: RCR; 2003. 7. Association Canadienne des Radiologistes. Lignes directrices pour les examens d'imagerie diagnostique. Québec: CAR; 2005. 8. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. Chicago: American College of Surgeons; 1999. 9. Syndicat national de l'aide médicale urgente. Le traumatisé grave : actualités en réanimation préhospitalière. Journées scientifiques de SAMU de France, [Vittel, 9-11 octobre] 2002. Paris: SFEM; 2003.

10. Assistante Publique Hôpitaux de Paris, Société Française de Radiologie. Urgences de l'adulte: objectifs pour l'indication d'imagerie. Paris: APHP; 2004. 11. Société de Réanimation de Langue Française. Radiographies thoraciques et radiographies du crâne en urgence. VIe Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence 1990. <http://www.srlf.org/Data/ModuleGestionDeContenu/PagesGenerees/Bibliothèque%20-%20Référentiels/Référentiels/Recommandations/CC/301.asp> . 12. Société Française d'anesthésie réanimation. Prise en charge d'un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire. Conférences d'experts. Texte court. Paris: SFAR; 2003. 13. Haute Autorité de Santé. Paraplégie (lésions médullaires). Guide ALD. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2007. 14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of hip fracture in older people. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2002. 15. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, Fédération Nationale des centres de luttes contre le cancer, FMH. Grille d'évaluation de la qualité des recommandations pour la pratique clinique. Paris: ANAES; 2002. 16. Haute Autorité de Santé. Bases méthodologiques pour l'élaboration de recommandations professionnelles par consensus formalisé. Guide méthodologique. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2006.



Nomenclatures françaises et étrangères Caisse Nationale de l’Assurance Maladie. Classification Commune des Actes Médicaux. Version 10. Mise à jour 18/09/2006 http ://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/ccam/index_presentation.php?p_site = AMELI [consulté le 19/09/2006

INDICATIONS ET NON INDICATIONS DES RADIOGRAPHIES DU BASSIN ... · Indications des radiographies du...

Documents

Transcript of INDICATIONS ET NON INDICATIONS DES RADIOGRAPHIES DU BASSIN ... · Indications des radiographies du...