Urologie

Cet ouvrage d’Urologiepropose pour chaque item du programme :

un cours complet et didactique, proposant les connaissances

fondamentales et intégrant l’iconographie requise ;

une synthèse du cours de type « fiche mémo » ;

des questions-réponses à la fin de l’item pour s’auto-évaluer

ou servir de base aux sous-colles ;

un cas clinique corrigé et noté sur 100 points ;

la liste des points-clés du cours et des PMZ ;

les recommandations et conférences de consensus à connaître.

ISBN : 978-2-84371-617-1

UROREF

www.estem.fr

Chaque ouvrage a été rédigé grâce à la collaboration fructueuse d’auteurs

et relecteurs, constituant des binômes Chef de clinique-PU, afin de mettre

à disposition des étudiants des contenus pédagogiques de qualité.

•Synthèse du cours

•Mots-clés

•QROC

•Cas cliniques

•PMZ

•Conférences de consensus

++++++

Urologie/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /Préface

Dr Sébastien Crouzet, Praticien hospitalo-Universaitaire

Uro

log

ie

Les ECN sont un concours exigeant qui impose aux étudiants une maîtrise parfaite de la sciencemédicale ainsi qu’une méthodologie efficace dans la résolution des cas cliniques. La collection « Tout en un ECN » est conçue pour satisfaire ces deux exigences.Elle intègre tous les outils qui répondent auxbesoins des étudiants dans leurs différentes phases d'apprentissage et leur permet ainsi de s'approprier facilement le cours, de l'intégrer,puis de le restituer dans le cadre des modalités et exigences imposées par le concours.

COLLECTION DIRIGÉE PAR JULIEN GUIOL

Cours complet

Emmanuel Ravier et Édouard Robine

TOUT_EN_UN_Urologie_1926_Mise en page 1 11/02/13 11:21 Page1

Tout en un ECNDirecteur de collection : Julien Guiol

UrologieEmmanuel Ravier Édouard Robine

Éditions DE BOECK-ESTEMDe Boeck Diffusion2ter, rue des Chantiers - 75005 ParisTél. : 01 72 36 41 60 – Fax : 01 72 36 41 70E-mail : [email protected]

www.estem.fr

ISBN : 978-2-84371-617-1© 2013, De Boeck Supérieur S.a.

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représenta-tion ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

Illustrations :© a.-C.R. : anne-Christel Rolling© S.M. : Sandrine Marchand

Les auteurs

Emmanuel RavierInterne de chirurgie des Hospices Civils de Lyon depuis 2008, inscrit au DESC de chirurgie urologique depuis 2012.ancien externe des hôpitaux de Lyon.Promotion ECN 2008, rang 1324.Conférencier d’internat depuis 2009 à la Maison des Étudiants Catholiques à Lyon.Titulaire d’un Master 2 Recherche en Santé Publique, spécialité Évaluation en santé et Recherche clinique (Université Claude-Bernard Lyon I).DU de Lithiase urinaire (Université Paris XI).

Édouard RobineInterne de chirurgie des Hôpitaux de Nantes depuis 2009, inscrit au DESC de Chirurgie urologique.ancien externe des Hôpitaux de Tours.Promotion ECN 2009, rang 158.

Remerciements

À Margaux,À alix,

Et à toute ma famille.E. Ravier

III

Présentation de la collection

Tout en un ECN

Chers lecteurs,

Les ECN sont un concours exigeant qui impose aux étudiants une maîtrise parfaite de la science médicale ainsi qu’une méthodologie efficace dans la résolution des cas cliniques (identification des points-clés de l’énoncé, réflexes et rédaction des réponses, etc.) qui peuvent faire gagner ou perdre beaucoup de points.

Notre collection est conçue pour satisfaire ces deux exigences et ce grâce à un plan original. Chaque item est traité à travers un cours complet, didactique, proposant les connaissances fondamentales et intégrant l’iconographie requise. En outre, il décline : • une synthèse du cours de type « fiche mémo » ; • une dizaine de questions-réponses pour vérifier l’assimilation des points-clés du cours et servir de base aux sous-colles ;

• un cas clinique corrigé et noté sur 100 points ; • la liste des points-clés du cours ; • la liste des PMZ ; • la liste des recommandations et références de consensus.

Ces outils, qui répondent aux besoins des étudiants dans leurs différentes phases d’apprentissage, vous permettront de vous approprier facilement le cours, de l’intégrer durablement et de le restituer correcte-ment avec les modalités et exigences imposées par les ECN.

Pour chaque ouvrage, nous avons bénéficié de la collaboration fructueuse d’auteurs et relecteurs de grande valeur, constituant des binômes Chef de clinique-PU, afin de mettre à votre disposition des contenus de qualité et pédagogiques, mais qui vous accompagneront aussi dans votre future activité d’interne et de praticien.

Je me joins à toute l'équipe d’auteurs pour vous souhaiter bon courage et le succès aux ECN.

Julien GuiolDirecteur de la collection

Interne en chirurgie maxillo-faciale Conférencier d'internat

V

Avant-propos

Lettre des auteurs aux étudiants

Chers étudiants,

Nous espérons que vous trouverez dans cet ouvrage toutes les clés pour comprendre notre spécialité. L’urologie est une discipline complète associant une activité de médecine essentielle et une activité de chirurgie variée. Cet ouvrage vous permettra de préparer les épreuves classantes nationales avec les données les plus récentes, les plus claires, les plus illustrées sur notre spécialité.

au quotidien à vos côtés, lors de vos stages hospitaliers ou lors des conférences d’internat, nous avons recensé l’ensemble des points qui vous posaient problème. Pour cela, nous pensons qu’il était important d’apporter des informations accessibles et de vous proposer des schémas clairs.

Les QCM et cas cliniques qui suivent la plupart des items vous permettront non seulement de tester vos connaissances mais aussi d’illustrer les situations cliniques auxquelles vous serez confrontés dans votre pratique.

Nous avons découvert l’urologie lors d’un stage durant notre externat et n’avons cessé par la suite de vouloir en faire notre spécialité. aussi, nous vous encourageons à venir dans les services d’urologie pour découvrir cette spécialité passionnante.

Nous vous souhaitons tous nos vœux de réussite pour le prochain concours et en attendant, bon courage…

Emmanuel Ravier & Édouard Robine

VII

Préface

La préparation des épreuves classantes nationales (ECN) est une étape importante de la vie de l’étudiant en médecine, qui lui ouvre les portes de sa vie professionnelle débutante. Durant cette période de pression intense, l’essentiel est de ne pas se disperser et de pouvoir mobiliser de façon efficace des connaissances nombreuses mais parfois encore mal maîtrisées à quelques mois des épreuves et à l’aube de la mise en pratique quotidienne tant attendue. Il est donc précieux de disposer d’un outil permettant une auto-évaluation performante des acquis, de parfaire ses connaissances mais aussi parfois de redécouvrir certains aspects de chaque spécialité.

L’Urologie est une spécialité médico-chirurgicale riche et diverse, en mouvement constant. Elle est notam-ment au cœur des discussions actuelles sur le dépistage du cancer et sa prise en charge de plus en plus ciblée et le moins iatrogène possible.

Grâce à leur travail de synthèse et de clarification, Emmanuel Ravier et Édouard Robine, appréciés au quotidien pour leurs qualités pédagogiques par leurs jeunes confrères, ont mis en avant l’essentiel des connaissances exigibles à travers des cas cliniques pertinents. Ils intègrent les dernières recommandations de prise en charge notamment en onco-urologie et en infectieux, mettant ainsi à disposition de tous un outil de formation continue plaisant et efficace.

Que vos efforts au cours de cette dernière ligne droite soient récompensés.

Sincères encouragements.

Dr Sébastien CROUZETPraticien Hospitalo-Universitaire

IX

Abréviations autorisées pour les ECN utilisées

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdienAVK : antivitamines KBCG : Bacille de Calmette et GuérinBK : Bacille de KochCRP : C Reactive ProteinDCI : Dénomination commune internationaleECBU : Examen cytobactériologique des urinesECG : ÉlectrocardiogrammeFSH : Hormone folliculostimulanteGB : Globule blancGR : Globule rougeHb : HémoglobineHBPM : Héparine de bas poids moléculaireINR : International normalized ratioIRM : Imagerie par résonance magnétiqueIV : IntraveineuxLH : Hormone lutéinisanteNFS : Numération formule sanguinePSA : Prostatic specific antigenTCA : Temps de céphaline activéeTP : Taux de prothrombineTR : Toucher rectalUI : Unité internationaleUIV : Urographie intraveineuseVIH : Virus de l'immunodéficience humaine

Autres abréviations utilisées dans le livre

AG : anesthésie généraleALD : affection longue duréeAMM : autorisation de mise sur le marchéASP : abdomen sans préparationATCD : antécédentsBU : Bandelette urinaireC3G : Céphalosporine de 3e générationCLIN : Comité de lutte contre les infections

nosocomialesHAS : Haute autorité de santéHBP : Hypertrophie bénigne de prostateHIFU : Ultrasons focalisés de haute fréquenceIPP : Inhibiteurs de la pompe à protonIST : Infection sexuellement transmissibleMl : MillilitreOGE : Organes génitaux externesPNA : Pyélonéphrite aiguëPNAO : Pyélonéphrite aiguë (obstructive)RAU : Rétention aiguë d'urineRCP : Réunion de concertation pluridisciplinaireRPM : Résidu post-mictionnelSAD : Sonde à demeureSBAU : Symptôme du bas appareil urinaireTDM : TomodensitométrieUfC : Unité formant colonie

Liste des abréviations

X

Sommaire

Module 2 – De la conception à la naissance a Item Nº 27 – Contraception (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

a Item Nº 29 – Stérilité du couple : conduite de la première consultation (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . 91. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Module 5 – Vieillissement

a Item Nº 55 – Andropause (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Module 7 – Santé et environnement. Maladies transmissibles

a Item Nº 89 – Infections génitales de l'homme. Écoulement urétral. Urétrite (E. Ravier) . . . . . . . 291. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

a Item Nº 89 – Infections génitales de l'homme. Écoulement urétral. Orchiépididymite (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

a Item Nº 89 – Infections génitales de l'homme. Écoulement urétral. Prostatite (E. Ravier) . . . . . . . 531. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

XI

a Item Nº 91 – Infections nosocomiales (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

a Item Nº 93 – Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie. Cystite aiguë (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

a Item Nº 93 – Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie. Pyélonéphrite aiguë (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Module 8 – Immunologie. Réaction inflammatoire a Item Nº 127 – Transplantation d'organes (É. Robine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

a Item Nº 156 – Tumeurs de la prostate (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1242. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

a Item Nº 158 – Tumeurs du rein (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1391. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1402. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1463. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

a Item Nº 160 – Tumeurs du testicule (É. Robine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1531. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1542. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1623. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

a Item Nº 160bis – Tumeurs vésicales (É. Robine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1671. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1682. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1753. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Sommaire

XII

Module 11 – Synthèse clinique et thérapeutique de la plainte à la décision thérapeutique. Urgences

a Item Nº 201 – Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé abdominal (É. Robine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181


a Item Nº 216 – Rétention d'urine aiguë (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1951. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1962. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2023. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Maladie et grands syndromes a Item Nº 247 – Hypertrophie bénigne de la prostate (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205


a Item Nº 252 – Insuffisance rénale aiguë – Anurie (É. Robine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2211. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2222. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2313. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

a Item Nº 259 – Lithiase urinaire (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2391. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2402. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2513. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

a Item Nº 272 – Pathologies génito-scrotales chez le garçon et chez l'homme (É. Robine) . . . . . . 2571. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2582. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2643. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Orientation diagnostique a Item Nº 315 – Hématurie (É. Robine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269


a Item Nº 321 – Incontinence urinaire de l'adulte (É. Robine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2811. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2822. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2953. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

XIII

Sommaire

a Item Nº 338 – Dysfonction érectile (É. Robine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3011. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3022. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3133. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

a Item Nº 341 – Troubles de la miction (E. Ravier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3191. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3202. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

Sommaire

XIV

E. Ravier, Interne de chirurgie des Hospices Civils de Lyon.

Item

nº 93 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie. Pyélonéphrite aiguë

&Objectifs ECN➤➤ Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte.➤➤ argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 1 .1 . Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 1 .2 . Diagnostic clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 1 .3 . Diagnostic paraclinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 1 .4 . Diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 .5 . Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 .6 Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 1 .7 . Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Conférences de consensus et recommandations d’experts

– Recommandations du Comité d' infectiologie de l’association française d'urologie, « Diagnostic et traitement des infections bactériennes urinaires de l'adulte : Méthodologie*, *Généralités, Cystites aiguës, Pyélonéphrites aiguës, Prostatites aiguës », Progrès en Urologie, 2008, 18 supplément 1: S1-S23.

– Commission des anti-infectieux, Infections urinaires : Fiches de Bon usage ou Fiches de Bonne pratique : Traitement des cystites aiguës hors grossesse/ Traitement des infections urinaires chez l'homme (Prostatites aiguës)/ Traitement des infections urinaires de la femme enceinte/ Traitement de la pyélonéphrite aiguë (PNA) hors grossesse, OMEDIT Centre - juin 2009.

– « Les nouvelles recommandations pour la prise en charge des cystites aiguës simples », Progrès FMC, 2009, 19, 3, F109-F111.

L'E

SS

EN

TIE

L D

U C

OU

RS

–

Suspicion de PNa chez une femme hors grossesse

Recherche d'un obstacle

OUI = PNaOUrgence médico-chirurgicale

NON

À risque Non compliquée

Traitement en urgence, hospitalisation :– médical : bi-antibiothérapie en IV

probabiliste (C3G + aminoside)– chirurgical : dérivation des urines en

urgence

Traitement médical en hospitalisation :– antibiothérapie initialement en IV,

ajout d'un aminoside si besoin– durée de 14 à 21 jours

Traitement médical ambulatoire :– antibiothérapie par C3G IV, IM ou SC

(fluoroquinolone en cas d'allergie)– durée de 14 j, 7 si fluoroquinolones

Surveillance cliniqueECBU si suspicion de complication

Surveillance clinico-biologiqueavec ECBU de contrôle systématique

après J2 et 1 mois après la fin du traitement

89

1. CoursRappel historique

David Giordano est un médecin italien né en 1864 et mort en 1954 ayant décrit le « signe de Giordano » que l’on retrouve en cas de pyélonéphrite.

1.1. IntroductionLa pyélonéphrite aiguë est une infection bactérienne du parenchyme rénale avec inflammation de l’épi-thélium urinaire pyélocaliciel. Il s’agit d’une infection pouvant avoir des conséquences graves et dont le diagnostic et la prise en charge doivent être rapides.

1.1.1. DéfinitionOn peut distinguer trois types de pyélonéphrite selon la gravité.

aPyélonéphrite aiguë non compliquée

Elle survient chez une femme, en l’absence de grossesse, sans antécédents de manœuvre endo-urologique ou d’anomalie de l’appareil urinaire.

aPyélonéphrite aiguë à risque

Un des critères suivant est présent : • homme, ou femme enceinte ; • antécédents urologiques : rein unique, anomalie de l’appareil urinaire (reflux, syndrome de la jonction, malformation, manœuvre endo-urologique récente, ou sonde à demeure) ;

• antécédents néphrologiques : insuffisance rénale, transplantation, polykystose rénale ; • antécédents généraux : immunodépression, diabète.

aPyélonéphrite aiguë compliquée

Elle est représentée par la pyélonéphrite aiguë obstructive, véritable urgence médicochirurgicale mettant en jeu le pronostic vital (Fig. 1).

D’autres complications peuvent survenir sur une pyélonéphrite aiguë (cf. § 1.5).

1.1.2. ÉpidémiologieLa pyélonéphrite aiguë survient quasi exclusivement chez la femme jeune ou chez l’enfant. Elle est très rare chez l’homme et doit faire rechercher une malformation ou un obstacle. Comme pour les autres infections urinaires, Escherichia coli est le germe le plus souvent en cause.

90

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie. Pyélonéphrite aiguë

Figure 1 : Arbre décisionnel

➤

Pyélonéphrite aiguë (PNA)

Non compliquée À risque Compliquée d'emblée

Qui survient chez : – une femme – en l'absence de grossesse – sans antécédents de manœuvre

endo-urologique ou d'anomalie de l'appareil urinaire

Au moins un des critères suivant est présent :

– homme ou femme enceinte – antécédents urologiques : rein

unique, anomalie de l'appareil urinaire (reflux, syndrome de la jonction, malformation, manœuvre endo-urologique récente ou sonde à demeure)

– antécédent néphrologique : insuffisance rénale, transplantation, polykystose rénale

– antécédents généraux : immunodépression, diabète

= Pyélonéphrite aiguë obstructiveUrgence médico-chirurgicaleMise en jeu du pronostic vital

À rechercher devant toute suspicion de PNa

1.1.3. PhysiopathologieTout comme pour les autres infections urinaires, le mode d’infection préférentiel est la voie ascendante par contamination d’urines infectées. Des formes de contamination par voie hématogène sont possibles mais plus rares. En revanche, la vascularisation rénale étant importante, le risque de septicémie et de choc septique est plus important que dans les autres infections urinaires. La rapidité d’instauration du traitement antibiotique est donc un enjeu majeur.

1.1.4. Anatomie (Fig. 2)Les reins se situent dans l’espace rétropéritonéal. Ils sont entourés de graisse et vascularisés le plus souvent par une veine et une artère rénales. Les urines excrétées par les reins passent d’abord par les calices (3 par rein : supérieur, moyen et inférieur) puis se rassemblent dans le pyélon avant de s’engager dans l’uretère et rejoindre la vessie. Les uretères sont également rétropéritonéaux et cheminent le long des psoas.

1.2. Diagnostic clinique

1.2.1. GénéralitésLe diagnostic doit être rapide afin de débuter le plus tôt possible le traitement antibiotique et éviter les complications. Toute suspicion de pyélonéphrite doit faire rechercher une pyélonéphrite obstructive, véritable urgence médicochirurgicale.L’évolution naturelle est souvent marquée par une apparition brutale des symptômes, parfois précédée de signes de cystite isolés. La dégradation en l’absence de traitement est rapide et met en jeu le pronostic vital.

91

Item nº 93

Figure 2 : Anatomie des reins

© A

.-C.R

.Veines hépatiques (sectionnées)

Œsophage (sectionné)Veine cave inférieureGlande surrénale

Hile du reinVeine rénaleartère rénaleReinaorte

Uretère

Rectum (sectionné)Utérus

Vessie

Urètre

© S

.M.

➤

Veine rénale

artère rénale

Bassinet ou pyélon

Urètre

Capsule fibreuse

Zone corticale

Papille rénale

Calice rénal

92


1.2.2. Sémiologie

aInterrogatoire

L’interrogatoire recherche les facteurs de risque, le terrain, l’histoire de la maladie : • antécédents d’anomalie de l’appareil urinaire dont lithiase récente ; • antécédents d’infection urinaire avec prise d’antibiotique ; • antécédents médicaux : en particulier néphrologiques, une immunodépression, un diabète ; • les signes cliniques et leur mode d’apparition : la fièvre (généralement supérieure à 38,5 °C), des frissons, une douleur lombaire unilatérale, une asthénie, des signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles) et des signes intestinaux non spécifiques (diarrhée, vomissements, douleur abdominale, etc.).

aExamen clinique

L’examen clinique recherche les signes en faveur du diagnostic, de complications, ou de diagnostics différentiels : • prises des constantes vitales : tension artérielle, fréquence cardiaque, température ; • examen des fosses lombaires à la recherche d’un contact lombaire (signe de Giordano) évoquant une PNa obstructive (PNaO) ;

• examen abdominal à la recherche d’une défense localisée évoquant un diagnostic différentiel ; • examen cutané à la recherche de signes de gravité : marbrures ; • BU : le plus souvent positive aux leucocytes et nitrites.

1.3. Diagnostic paraclinique

1.3.1. Examens paracliniques

aExamens biologiques

Les examens biologiques sont à réaliser en urgence et avant de débuter le traitement antibiotique.

L’ECBU est l’examen indispensable permettant l’identification du germe et la réalisation d’un antibiogramme. Si l’ECBU est négatif, le diagnostic n’est cependant pas éliminé puisqu’en cas de PNaO les urines infectées stagnent en amont de l’obstacle.

Examens biologiques généraux pour évaluer le retentissement : • NFS ; • CRP ; • créatininémie et ionogramme sanguin selon les antécédents ; • hémocultures en cas de fièvre > 38,5 °C ou frissons, mais leur positivité n’est pas un facteur de mauvais pronostic ou de complication ;

• bêta-HCG chez la femme en âge de procréer.

aÉchographie de l’appareil urinaire

L’échographie est le meilleur examen de première intention à réaliser devant une pyélonéphrite. Elle ne confirme pas le diagnostic mais recherche les signes de PNaO : obstacle visible, dilatations des cavités pyélocalicielles. En cas de PNa non compliquée et non à risque, cet examen peut être réalisé dans les 24 heures suivant le diagnostic.

93

Item nº 93

aASP

L’aSP ne doit plus être réalisé devant une suspicion de PNa. Il n’apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport à l’échographie et fait subir une irradiation.

aScanner et uroscanner

Le scanner n’est pas un examen de première intention. Il s’agit de l’examen de choix pour explorer le parenchyme rénal, et rechercher des anomalies ou complications.

L’urographie intraveineuse (UIV) dans cette indication est remplacée par l’uroscanner, plus performant.

1.3.2. IndicationsL’ECBU est systématique dans le cas d’une suspicion de PNa.

Pour les examens d’imagerie, l’échographie est l’examen de première intention.

Un scanner est réalisé dans les cas suivant : • doute après la réalisation d’une échographie ; • signes cliniques et histoire fortement évocateurs d’une forme compliquée d’emblée type PNaO ; • suspicion d’apparition de complications (persistance de fièvre ou autres signes cliniques à 48 à 72 heures du début du traitement).

1.4. Diagnostic étiologiqueL’étiologie de la pyélonéphrite est bactérienne correspondant à une infection par Escherichia coli dans près de 90 % des cas. Les autres germes responsables sont : • les autres entérocoques ; • Proteus mirabilis ; • Pseudomonas aeruginosa ; • les levures.

1.5. ComplicationsLes complications de la pyélonéphrite aiguë sont (en dehors de la PNaO) générales : septicémie, choc septique, ou locales : • abcès rénal : collection purulente dans le parenchyme rénal prenant au scanner un aspect en cocarde. Le tableau clinique est marqué avec des signes généraux de septicémie ;

• phlegmon périrénal : il correspond à l’infection de la graisse périrénale. Le diagnostic est évoqué par la persistance des signes cliniques et l’apparition d’un empattement de la fosse lombaire ;

• fonte purulente du rein ou pyonéphrose : il s’agit du stade le plus grave de l’infection rénale, tout le parenchyme rénal est détruit au profit d’un magma purulent. Les signes généraux sont très marqués et le tableau peut rapidement évoluer vers le choc septique.

Des complications tardives peuvent survenir : • rechute (traitement insuffisant ou antibiothérapie inadaptée) ; • récidive (par anomalie de l’appareil urinaire le plus souvent) ; • néphrite interstitielle chronique conduisant à l’insuffisance rénale.

94


1.6. Prise en charge

1.6.1. GénéralitésLa prise en charge rapide est un enjeu majeur. L’antibiothérapie adaptée à la gravité est mise en route dès les examens bactériologiques prélevés mais sans attendre les résultats.

1.6.2. PNA non compliquéeTraitement médical ambulatoire : • antibiothérapie de première intention : céphalosporine de 3e génération IV, IM ou SC pour une durée de 14 jours ;

• en cas d’allergie aux bêtalactamines : fluoroquinolone per os pendant 7 jours ; • l’antibiotique est secondairement adapté à l’antibiogramme.

La durée de traitement est de 14 jours sauf pour les fluoroquinolones (durée de 7 jours).

1.6.3. PNA obstructiveHospitalisation en urgence. Le pronostic vital est mis en jeu.

Urgence médicochirurgicale : • traitement médical par voie IV : bi-antibiothérapie associant une céphalosporine de 3e génération à un aminoside ;

• traitement chirurgical : dérivation des urines infectées en amont de l’obstacle par néphrostomie percutanée ou sonde endo-urétérale (double J) sous anesthésie générale au bloc opératoire (tableau) ;

• si l’obstacle est un calcul, il n’est jamais, sauf cas très particulier, extrait dans le même temps que le drai-nage car l’extraction expose aux risques de dissémination de l’infection.

Les dérivations urinaires en urgence

pour PNAO

Sonde endo-urétéraleou sonde JJ Néphrostomie

Indication préférentielle dans le cadre d’une PNAO

À privilégier dans toutes les situations.

– Contre-indication à l’anesthésie générale. – antécédent urologique présageant d’une

difficulté à la mise en place rétrograde (Bricker, réimplantation urétérale…).

Avantages – Mise en place par voie naturelle. – ablation sous anesthésie locale en

consultation.

– abord direct des cavités rénales en amont de l’obstacle.

– Mise en place sous anesthésie locale. – Possibilité de mise en place d’une sonde

endo-urétérale par voie antégrade.

Inconvénients – Nécessite souvent une aG mais possible

sous analgésie seule. – Changement sous aG tous les 6 mois.

Risque hémorragique.

95

Item nº 93

Les dérivations urinaires en urgence

pour PNAO

Sonde endo-urétéraleou sonde JJ Néphrostomie

Technique

– Technique par voie naturelle. – Cystoscopie vésicale, repérage des méats

puis mise en place d’un guide dans le méat urétéral, remontant jusqu’au rein. La sonde est ensuite mise dans le rein sous contrôle radiologique.

L’abord est externe par la fosse lombaire. Ponction sous contrôle radiologique à travers la peau du rein jusqu’aux cavités rénales, mise en place d’un guide par voie antégrade puis mise en place d’une sonde dont une extrémité se trouve dans les cavités et s’abouchant à l’extérieur après avoir traversé la peau.

Schéma

➤➤ © A

.-C.R

.

© A

.-C.R

.

1.6.4. Autres PNA compliquéesDans les formes graves de PNa, l’hospitalisation est nécessaire.

L’antibiothérapie est double et parentérale associant une céphalosporine de 3e génération (ou fluoroquinolone en cas d’allergie) à un aminoside. Le relais per os est débuté dès la disparition des signes cliniques.

La durée est de 14 jours minimum, voire 21 jours pour les formes les plus sévères.

L’abcès régresse le plus souvent sous antibiothérapie, il existe de rare indication de ponction ou de néphrec-tomie partielle. De même, le phlegmon périrénal évolue favorablement sous antibiothérapie.

En cas de fonte purulente du rein, la néphrectomie est bien souvent le seul traitement pouvant contrôler l’infection.

1.6.5. Mesures associées • antalgiques. • antipyrétiques si la fièvre est mal tolérée.

1.7. SurveillanceLa surveillance est avant tout clinique, l’ECBU n’est pas indispensable pour les formes non compliquées. Il sera réalisé en cas de suspicion d’apparition de complication avec une imagerie complémentaire.

Les signes faisant suspecter une complication sont la persistance de la fièvre ou des signes cliniques à 72 heures du début du traitement.

Un ECBU mensuel est nécessaire jusqu’à l’accouchement chez la femme enceinte.

96


Un ECBU de contrôle environ 1 mois après la fin du traitement est nécessaire uniquement en cas de forme compliquée.

Mots clés

– Pyélonéphrite aiguë non compliquée, à risque, compliquée, obstructive.

– Urgence médicale ou médicochirurgicale. – E. coli. – C3G en première intention. – Rechercher une obstruction.

– Rechercher un obstacle par l’imagerie en cas de suspicion de PNa.

– Dérivation des urines dans le cas d’une PNaO. – Mise en place de l’antibiothérapie précoce.

PMZ

97

Item nº 93

2. Testez-vous !2.1. Questions

1. Que faut-il rechercher cliniquement devant toute infection urinaire ?

2. Quels sont les moyens de rechercher une complication ?

3. Quel bilan réalisez-vous devant une pyélonéphrite aiguë ?

4. Quelle est la prise en charge d’une PNAO ?

5. Quelles sont les indications d’hospitalisation en cas de PNA ?

98


2.2. Réponses

1. Que faut-il rechercher cliniquement devant toute infection urinaire ?➤a Réalité de l’infection : BU et/ou ECBU.➤a Importance de la fièvre.➤a Cause obstructive.➤a Facteur favorisant : calcul, corps étranger, malformation, trouble de la miction.➤a Facteur de risque lié au terrain : diabète, femme enceinte, immunodépression, polypathologie, enfant.

2. Quels sont les moyens de rechercher une complication ?➤a Clinique :

– contact lombaire, – persistance de signes généraux.

➤a Biologique : – hyperleucocytose marquée persistante, – absence de diminution de la CRP.

➤a Radiologique : – échographie : obstacle sur les voies urinaires, dilatations de cavités urinaires, image d’abcès, – uroscanner : abcès, phlegmon, pyonéphrose, obstacle.

3. Quel bilan réalisez-vous devant une pyélonéphrite aiguë ?➤a ECBU + antibiogramme.➤a NFS.➤a CRP.➤a Créatininémie et ionogramme sanguin selon les antécédents.➤a Hémocultures en cas de fièvre > 38,5 °C ou frissons.➤a Bêta-HCG chez la femme en âge de procréer.➤a Échographie de l’appareil urinaire.

4. Quelle est la prise en charge d’une PNAO ?➤a Urgence médicochirurgicale.➤a Hospitalisation.➤a Traitement médical : bi-antibiothérapie IV en urgence.➤a Traitement chirurgical : dérivation urinaire par néphrostomie ou sonde endo-urétérale.

5. Quelles sont les indications d’hospitalisation en cas de PNA ?➤a Présence de signes de gravité : sepsis sévère, choc septique.➤a Présence de facteur de risque : grossesse, homme, antécédents urologiques…➤a Forme hyperalgique ou vomissements rendant le traitement par voie orale impossible.➤a Doute diagnostique sur une complication.➤a Contexte social défavorable.

99

Item nº 93

3. Cas clinique

➤ Énoncé (sujet N° 1 des ECN 2007)Une femme de 68 ans, tabagique non sevrée, est hospitalisée pour altération de l’état général. À l’arrivée, la tension artérielle est à 140 mmHg, le pouls à 110/min, elle a une polypnée superficielle. Sa température est de 38,5 °C. On trouve une douleur provoquée lombaire droite modérée et un pli cutané. Le traitement en cours est le suivant : metformine (Glucophage®), simvastatine (Zocor®), hydrochlorothiazide (Esidrex®).

L’ionogramme sanguin est : • Na : 137 mmol/L ; • K : 4 mmol/L ; • Cl : 108 mmol/L ; • bicarbonates : 22 mmol/L ; • urée : 16 mmol/L ; • créatinine : 150 μmol/L.

La glycémie est de 12 mmol/L et la protidémie de 82 g/L.

Les transaminases (SGOT, SGPT) et la bilirubine sont normales.

La NFS montre 15 000 leucocytes/mm, 500 000 plaquettes/mm et l’hémoglobine est de 14 g/dL.

À la bandelette urinaire, on note : une leucocyturie, la présence de nitrites et une glycosurie +, une protéi-nurie + et l’absence de cétonurie. L’ECBU effectué en ville trouve : 50 000 leucocytes/mL, 75 000 globules rouges/mL, 100 000 bacilles Gram négatif/mL.

➤ Questions1. Le diagnostic proposé est celui d’infection urinaire. Quels arguments tirés de l’énoncé permettent

de l’affirmer ?2. Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez-vous ?3. Vous retenez finalement le diagnostic de pyélonéphrite. argumentez l’attitude thérapeutique pour

cette malade, en précisant les classes thérapeutiques et les modes d’administration.4. Quels sont les éléments de surveillance pour les 48 prochaines heures ?

48 heures plus tard, l’ECBU revient positif à Escherichia coli, l’état clinique de la patiente ne s’améliore pas. Vous demandez un scanner abdominal.

100


5. Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ?

Trois mois plus tard, alors qu’elle continue à recevoir metformine (Glucophage®) et simvastatine (Zocor®), la fonction rénale s’aggrave et la créatininémie est à 280 μmol/L.

6. Quelles modifications du traitement proposez-vous ?7. Quelles complications métaboliques de l’insuffisance rénale chronique faut-il rechercher ?8. Quelles mesures faut-il mettre en place pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale ?

101

Item nº 93

➤ Réponses

1. Le diagnostic proposé est celui d’infection urinaire. Quels arguments tirés de l’énoncé permettent de l’affirmer ? (10)

a Fièvre .................................................................................................................................................................................................................. 1 a Douleurs lombaires ................................................................................................................................................................................... 1 a Bandelette urinaire positive : leucocytes, nitrites .................................................................................................................... 2 a ECBU :

– BGN > 105/mL (PMZ ) ....................................................................................................................................................................... 3 – Leucocyturie > 104/mL (PMZ) ...................................................................................................................................................... 3

2. Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez-vous ? (17)

a Examens : – hémocultures .......................................................................................................................................................................................... 1 – CRP ................................................................................................................................................................................................................ 1 – échographie rénale et des voies urinaires (scanner sans injection accepté) .................................................... 3 – échographie abdominale (scanner sans injection accepté) ....................................................................................... 1 – scanner injecté = Zéro à la question ........................................................................................................................... NC – urographie intraveineuse = Zéro à la question ................................................................................................. NC – ponction-biopsie rénale = Zéro à la question .................................................................................................... NC – aSP ................................................................................................................................................................................................................. 2 – radiographie thoracique ................................................................................................................................................................... 1

a Rechercher : – dilatation des cavités pyélocalicielles ........................................................................................................................................ 2 – abcès ............................................................................................................................................................................................................ 2 – lithiase ou obstacle .............................................................................................................................................................................. 2 – lithiase biliaire ou cholangite ......................................................................................................................................................... 1 – pneumopathie ....................................................................................................................................................................................... 1

3. Vous retenez finalement le diagnostic de pyélonéphrite. Argumentez l’attitude thérapeutique pour cette malade, en précisant les classes thérapeutiques et les modes d’administration. (21)

a Conditionnement : – intraveineuse lente/perfusion ....................................................................................................................................................... 1 – réhydratation par sérum physiologique/NaCl isotonique ............................................................................................ 3 – arrêt des diurétiques thiazidiques (PMZ) ............................................................................................................................... 2

a Diabète : – arrêt des biguanides (PMZ) ............................................................................................................................................................ 3 – instauration d’une insulinothérapie ........................................................................................................................................... 3

a PNa : – macrolides/cyclines/glycopeptides – en association = Zéro à la partie PNA ......................................... NC – antibiothérapie double, synergique, probabiliste, secondairement adaptée ................................................... 1 – active sur les germes urinaires dont les BGN .........................................................................................................................1 – C3G ou fluoroquinolone .................................................................................................................................................................. 5 – macrolides/cyclines/glycopeptides – en monothérapie = Zéro à la question ....................................... NC – bithérapie avec aminoside ou fluoroquinolone ................................................................................................................ 1 – surveillance du taux résiduel des aminosides ou de la fonction rénale ............................................................... 1

102


4. Quels sont les éléments de surveillance pour les 48 prochaines heures ? (11)

a Signes de choc : ........................................................................................................................................................................................... 1 – diurèse ......................................................................................................................................................................................................... 1 – SpO2 .............................................................................................................................................................................................................. 1 – pouls, température .............................................................................................................................................................................. 1

a Glycémie capillaire ..................................................................................................................................................................................... 1 a Poids ................................................................................................................................................................................................................... 1 a NFS ....................................................................................................................................................................................................................... 1 a Ionogramme sanguin .............................................................................................................................................................................. 1 a Créatininémie ................................................................................................................................................................................................ 1 a Bandelette urinaire :

– glycosurie ................................................................................................................................................................................................... 1 – cétonurie .................................................................................................................................................................................................... 1

5. Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ? (5)

a Interprétation : – destruction du rein droit .................................................................................................................................................................. 2 – collections aériques/bulles dans le parenchyme rénal .................................................................................................. 1

a Diagnostic : pyélonéphrite emphysémateuse/pyonéphrose/abcès ............................................................................ 1 a Traitement : néphrectomie droite/drainage chirurgical/drainage percutané ........................................................ 1

6. Quelles modifications du traitement proposez-vous ? (9)

a Sulfamides contre-indiqués .................................................................................................................................................................. 3 a Metformine/biguanides contre-indiqués .................................................................................................................................... 3 a Insulinothérapie ........................................................................................................................................................................................... 2 a Répaglinide/Novonorm®/glitazone .................................................................................................................................................. 1

7. Quelles complications métaboliques de l’insuffisance rénale chronique faut-il rechercher ? (6)

a Hypocalcémie ............................................................................................................................................................................................... 1 a Hyperphosphorémie ................................................................................................................................................................................ 1 a Hyperparathyroïdie secondaire .......................................................................................................................................................... 1 a acidose métabolique ............................................................................................................................................................................... 1 a Hyperkaliémie ............................................................................................................................................................................................... 1 a anémie .............................................................................................................................................................................................................. 1

8. Quelles mesures faut-il mettre en place pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale ? (15)

a Contrôle du diabète : ................................................................................................................................................................................ 2 – objectif : Hba1c < 6,5 % .................................................................................................................................................................... 2

a Contrôle de la tension : ........................................................................................................................................................................... 2 – objectif : Ta ≤ 125/75 mmHg ou < 30/80 mmHg ............................................................................................................. 2

a Contre-indication aux médicaments néphrotoxiques : ....................................................................................................... 1 – iode ................................................................................................................................................................................................................. 1

103

Item nº 93

a Réduire la protéinurie : .............................................................................................................................................................................. 1 – par IEC/aRa II ............................................................................................................................................................................................ 1• objectif : PU < 0,5 g/24 heures .................................................................................................................................................... 1

– restriction protidique.• objectif : apports = 0,8 à 1 g/kg/jour ...................................................................................................................................... 1

a arrêt du tabac ................................................................................................................................................................................................ 1

a Points additionnels à l’appréciation des correcteurs : – cohérence, clarté, rédaction : 5 points

➤ Notes personnelles

104


E. Ravier, Interne de chirurgie des Hospices Civils de Lyon.

Item

nº 259 Lithiase urinaire

&Objectifs ECN➤➤ Diagnostiquer une lithiase urinaire.➤➤ argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

1. Cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 1 .1 . Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 1 .2 . Diagnostic clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 1 .3 . Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 1 .4 . Diagnostic paraclinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2431 .5 . Diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2461 .6 . Complications de la maladie lithiasique . . . . . . . . 2461 .7 . Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2471 .8 . Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

2. Testez-vous ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

3. Cas clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

Conférences de consensus et recommandations d’experts

Sous commission de veille scientifique de la SFMU, M. El Khebira, O. Fougerasb, C. Le Gall c, A. Santind, C. Perrier, C. Sureauf, et al ., Actualisation 2008 de la 8e Conférence de consensus de la Société francophone d'urgences médicales de 1999, « Prise en charge des coliques néphrétiques de l'adulte dans les services d'accueil et d'urgences », Progrès en urologie,2009, 19, 462-473.

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La lithiase représente une part importante de l’activité en urologie et dans les services d’urgences. Elle concerne une population active, jeune, dont l’enjeu est souvent un traitement efficace et rapide afin de limiter l’impact sur le travail. La fréquence de la lithiase est en augmentation dans les pays industrialisés. La connaissance de sa prise en charge est primordiale devant la gravité de certains tableaux

Suspicion de colite néphrétique

Examens clinique et paracliniqueSédation de la douleur précoce

Colique néphrétique simple

Traitement médical en urgence :– aINS en l'absence de contre-indication– antalgiques de palier 3Hospitalisation selon la réponse au traitement, le terrain…

Urgence médico-chirurgicale mettant en jeu le pronostic vital

Colique néphrétique compliquée– hyperalgique– insuffisance rénale– pyélonéphrite obstructive

+

Traitement du calcul à distance de la crise ou de l'urgence : LEC ou urétréoscopie ou NLPC en chirurgie conventionnelle

Bilan métabolique, analyse du calcul – Traitement adapté au calcul, suivi uro-néphrologique

Traitement chirurgical Traitement médical

Bilan pré-opératoireDrainage des urines d'amont :– sonde endo-urétérale– néphrostomie percutanée

Hospitalisation en urologie :– antalgique IV– bi-antibiothérapie IV en cas de

PNaO

239

1. CoursRappel historique

Les calculs urinaires sont à l’origine de la création de la spécialité d’urologie. Il s’agit d’une pathologie connue depuis plusieurs siècles et qui a affecté de nombreuses têtes couronnées dans l’histoire de France. Dans le serment d’Hippocrate, il est dit : « Je ne pratiquerai pas l’opération de la taille, je la laisserai aux gens qui s’en occupent. » Cette opération consistait certainement à extraire les pierres de la vessie, et était fréquemment mortelle. Cette phrase est peut-être à l’origine de la création de l’urologie. Les techniques de traitement des calculs de la vessie étaient donc connues depuis longtemps et n’ont cessé de progresser. Les musées d’histoire de la médecine présentent de nombreux instruments utilisés notamment au XVIIIe siècle. Aujourd’hui, les calculs de vessie sont moins fréquents et les calculs concernent désormais le haut appareil urinaire. Cela incite à développer des techniques de plus en plus miniaturisées pour accéder jusqu’aux cavités rénales.

1.1. Introduction

1.1.1. DéfinitionLa lithiase est la pathologie responsable de la formation des calculs. Il s’agit d’une maladie faisant intervenir des notions de physiologie rénale, de biochimie urinaire, de génétique, de métabolisme, de diététique, de chirurgie. La prise en charge est donc médicochirurgicale. La prévention repose avant tout sur les règles hygiénodiététiques.

1.1.2. ÉpidémiologieOn estime qu’environ 10 % de la population de plus de 40 ans a un antécédent de lithiase urinaire. Elle représente 1 à 2 % des urgences générales avec environ 125 000 coliques néphrétiques aiguës par an. Les hommes sont environ deux fois plus touchés que les femmes. Le pic d’incidence se situe entre 40 et 50 ans. Environ 50 % des patients récidivent à 5 ans.

La lithiase est le reflet des conditions sanitaires, des habitudes alimentaires et du niveau de vie des popu-lations. Elle évolue sans cesse tant du point de vue de ses caractéristiques épidémiologiques que de ses facteurs étiologiques. En effet, les enfants sont les plus touchés dans les pays dont le niveau socioécono-mique est faible alors que ce sont les adultes notamment entre 30 et 70 ans dans les pays industrialisés, avec un rapport hommes/femmes entre 1,5 et 25. aussi, la localisation est plutôt rénale dans les populations de niveau socioéconomique moyen ou élevé et vésicale au sein des populations de faible niveau socioécono-mique. aujourd’hui, la lithiase est devenue essentiellement rénale et l’oxalate de calcium est le composant principal d’une majorité de calcul dans la plupart des pays du monde.

La lithiase urinaire représente donc un enjeu de santé publique.

1.1.3. PhysiopathologieLa physiopathologie de la formation des calculs ou lithogénèse est complexe. La lithogénèse débute par la cristallogenèse (les cristaux étant la base de formation des calculs). Pour qu’il y ait cristallogenèse, les urines doivent présenter un état de sursaturation en cristaux. ainsi, un noyau se forme et débute ensuite la calculogenèse correspondant à la croissance du calcul.

240

Lithiase urinaire

La lithogénèse fait intervenir différents facteurs :

Diététiques L’hydratation insuffisante, la consommation excessive de certains aliments riches en protéines animales, calcium, etc.

Génétiques La cystinurie est une maladie génétique responsable de 1 % des calculs de l’adulte et 10 % chez l’enfant. La transmission est autosomique récessive.

Infectieux La présence de germe sur les calculs est très fréquente et ils jouent un rôle dans la lithogénèse. Environ 5 % des calculs sont liés à une infection à germes uréasiques.

Du métabolisme L’acide urique est à l’origine de certains calculs.

Médicamenteux Inhibiteur des protéases dans le traitement du VIH (Indinavir®), sulfamides, antibiotiques, antiseptiques sont responsables d’environ 1,5 % des calculs.

AnatomiquesCertaines anomalies anatomiques de l’appareil urinaire favorisent l’apparition de calcul : rein en fer à cheval (Fig. 1), syndrome de la jonction pyélo-urétérale (Fig. 2), diverticules caliciels (Fig. 3), maladie de Cacchi-Ricci ou ectasies canaliculaires précalicielles.

Figure 1 : Rein en fer à cheval Figure 2 : Syndrome de la jonction pyélo-urétérale

Figure 3 : Diverticule caliciel

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1.2. Diagnostic clinique

1.2.1. GénéralitésLa présentation clinique la plus fréquente est la colique néphrétique (aiguë par définition) qui est l’expres-sion symptomatique de l’obstruction de la voie urinaire (tige calicielle, jonction pyélocalicielle, uretère). Certaines coliques néphrétiques ne sont donc pas dues à un calcul (cf. 1.3. Diagnostics différentiels).

La douleur de la crise de colique néphrétique est due à la dilatation de la voie urinaire en amont de l’obstacle créant une hyperpression dans la voie excrétrice et les cavités rénales.

241

Item nº 259

1.2.2. Sémiologie

aInterrogatoire

Facteurs favorisant la survenue de calcul

– aTCD d’anomalie de l’appareil urinaire. – aTCD personnels et familiaux de calculs urinaires, d’expulsion spontanée de calcul.

– Déshydratation, diurèse insuffisante. – activité sportive. – Immobilité prolongée.

Terrain à risque

– Grossesse. – Insuffisance rénale chronique. – Rein transplanté. – Rein unique. – Uropathie connue. – Patient VIH sous Indinavir®.

Signes positifs en faveur du diagnostic

– apparition brutale de la douleur unilatérale au niveau lombaire. – Pas de fièvre. – Irradiation vers les organes génitaux externes. – Pas de position antalgique. – Douleur intermittente.

Signes pouvant accompagner une crise

– Douleur abdominale diffuse. – Nausées, vomissements. – Iléus réflexe transitoire. – agitation. – Brûlures mictionnelles, hématurie, pollakiurie.

aExamen clinique

L’examen clinique permet : • d’apporter des arguments en faveur du diagnostic :

– contact lombaire ou signe de Giordano, – hématurie microscopique à la bandelette urinaire ;

• de rechercher un diagnostic différentiel : – examen abdominal, – prise de la température, – signes d’infection à la BU ;

• de rechercher un signe de gravité : – pyélonéphrite obstructive (cf. Item 93 Infection urinaire, page 77), – colique néphrétique oligoanurique : la créatininémie est alors essentielle, – colique néphrétique hyperalgique : la douleur résiste aux antalgiques de palier 3.

La présence d’un des trois signes de gravité impose l’hospitalisation avec prise en charge médicochirurgi-cale en urgence.

242

Lithiase urinaire

1.3. Diagnostic différentielLes diagnostics différentiels sont nombreux car la colique néphrétique peut prendre divers aspects et mimer un certain nombre de pathologies.

Urologiques

– Pyélonéphrite aiguë. – Tumeur des voies urinaires. – Infarctus rénal. – Torsion de testicule.

Gynécologiques

– Torsion d’annexe. – Salpingite. – Grossesse extra-utérine. – Endométriose.

Digestifs

– Pancréatite aiguë. – Ulcère gastrique ou duodénal. – Diverticulite. – Sigmoïdite. – Hernie inguinale étranglée. – appendicite. – Cholécystite. – Nécrose ischémique du cæcum.

Autres – Fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominale. – Pneumopathie. – arthrose.

1.4. Diagnostic paraclinique

1.4.1. Examens paracliniques

aImagerie

Les examens d’imagerie ont pour but de confirmer le diagnostic, d’apprécier la sévérité et d’évaluer les chances d’expulsion spontanée du calcul.

Ils doivent être réalisés dans les 48 heures après la consultation sauf pour les coliques néphrétiques compli-quées où l’examen doit être réalisé en urgence.

Type d’examen Aspect du calcul Avantages Inconvénients

ASPRadio opaque, de la même densité que l’os.

– Peu irradiant. – Examen simple disponible. – La plupart de calculs sont vus.

– Utilisé en complément de l’échographie.

– Une seule incidence. – Difficulté en cas d’interposition osseuse ou gazeuse.

– Calculs radiotransparents non vus. – Pas d’évaluation de la sévérité. – appréciation de la taille imparfaite.

243

Item nº 259

Type d’examen Aspect du calcul Avantages Inconvénients

ÉchographieHyperéchogène, avec cône d’ombre postérieur.

– Non irradiant. – Utilisée en complément de l’aSP.

– Possible chez la femme enceinte.

– appréciation de la dilatation d’amont.

– Visualise également les calculs radiotransparents.

– Peu rechercher des diagnostics différentiels.

– Opérateur dépendant. – Patient peu échogène. – Difficulté de visualisation des calculs urétéraux.

TDM sans injection

– Hyperdense, visualisé dans les 3 dimensions.

– Mesure de la taille, du volume et de la densité du calcul.

– Examen précis de l’ensemble de l’arbre urinaire à la recherche de l’obstacle.

– Tous les calculs sont visibles.

– Visualise l’épaississement en regard du calcul = rim signe.

– Évalue le rein, recherche les complications.

– Examen irradiant mais la réalisation d’un scanner « basses doses » ne limite pas l’interprétation et diminue l’irradiation.

– Disponibilité en urgence.

Uro-TDM

– Idem TDM sans injection.

– L’uro-TDM correspond à une TDM injectée avec des clichés complémentaires au temps tardif urinaire.

– Visualise l’ensemble de l’arbre urinaire sur les clichés tardifs (= clichés d’UIV).

– Utile en cas de doute diagnostic ou de complication.

– Irradiation. – Injection de produits de contraste.

Urographie intraveineuse

– = cliché d’aSP. – Retard à l’excrétion urinaire du côté de l’obstruction.

Recherche une anomalie anatomique de l’arbre urinaire.

– Examen de référence avant l’arrivée du scanner.

– Non disponible en urgence. – Irradiation. – Injection de produit de contraste.

IRM Hypo-intensité T1 et T2.

– Non irradiante. – Exploration anatomique et dynamique.

Non disponible en urgence.

244

Lithiase urinaire

aBiologie

• ECBU : si la BU est positive, rechercher une infection. • Créatininémie. • Bilan métabolique lithiasique : à distance d’une crise, dès le premier épisode, permet d’orienter les mesures de prévention ou de dépister une anomalie métabolique.

Bilan métabolique

Examens sanguins

– Créatininémie. – Calcémie. – acide urique. – Glycémie à jeun.

Examens sur les urines du réveil

– Densité urinaire. – pH. – BU ± ECBU. – Cristallurie si disponible.

Examens sur les urines de 24 heures

– Mesure de la diurèse. – Créatininurie. – Calciurie. – acide urique. – Urée. – Natriurèse.

• Spectrophotométrie infrarouge : analyse le calcul expulsé ou recueillis pour en déterminer la nature.

1.4.2. IndicationsLa BU ± ECBU est systématique. La créatininémie est demandée en cas d’obstruction ou chez l’insuffisant rénal. Le bilan métabolique est à réaliser à distance du premier épisode de colique néphrétique. La spec-trophotométrie infrarouge est réalisée pour les calculs recueillis.

Les indications des examens d’imagerie dépendent de la situation.

aColique néphrétique simple

au choix : • couple aSP-échographie ; • TDM sans injection, avec une préférence de plus en plus marquée pour la TDM sans injection « basse dose ».

aColique néphrétique compliquée

TDM sans injection car cette situation impose un examen de qualité avec une bonne évaluation de tous les paramètres.

aTerrains particuliers

• Femme enceinte : échographie seule. • Insuffisant rénal : TDM sans injection.

245

Item nº 259

aDoute diagnostique

TDM sans injection puis avec si nécessaire. La précision de l’examen est meilleure si la demande précise les diagnostics différentiels suspectés.

1.5. Diagnostic étiologiqueLes calculs sont la première cause de colique néphrétique mais d’autres pathologies peuvent en être responsables.

Causes intraluminales (= dans l’uretère) – Calcul. – Caillot de sang. – Corps étranger.

Causes pariétales – Tumeur urothéliale. – Sténose post-radique.

Causes extrapariétales

Compression par : – tumeur digestive, gynécologique, rénale ; – adénopathie ; – fibrose rétropéritonéale.

1.6. Complications de la maladie lithiasiqueLes complications peuvent survenir d’emblée (cf. CN compliquée) ou secondairement.

1.6.1. Complications infectieuses • Infections urinaires à répétition. • Pyélonéphrite aiguë obstructive et ses complications (choc septique, abcès rénal [cf. chapitre PNa]).

1.6.2. Complications évolutives • Colique néphrétique hyperalgique. • Colique néphrétique à répétition. • Rupture de fornix (= rupture de la voie excrétrice au niveau du pyélon par hyperpression), puis urinome périrénal.

1.6.3. Complications en fonction du terrain • Sur rein unique anatomique ou fonctionnel, chez le transplanté : colique néphrétique anurique. attention, en raison de l’absence d’afférence nerveuse, le patient transplanté ne perçoit pas la douleur de la colique néphrétique. Toute élévation de créatininémie doit donc faire rechercher un obstacle lithiasique.

• Chez la femme enceinte : risque de menace d’accouchement prématuré.

246

Lithiase urinaire

1.7. Prise en charge

1.7.1. GénéralitésLa prise en charge de la colique néphrétique doit être rapide afin de calmer la douleur. Les services d’ur-gence disposent le plus souvent d’un protocole de traitement à administrer dès l’arrivée du patient avant la confirmation diagnostique.

La prévention des récidives est essentielle et orientée par le bilan métabolique qui dépiste certaines maladies mais aussi des écarts alimentaires importants.

1.7.2. Traitement médical de la colique néphrétiqueLa colique néphrétique simple se traite le plus souvent en ambulatoire.

Le traitement comporte : • des AINS (en l’absence de contre-indication) : c’est le traitement le plus efficace de la colique néphrétique par diminution de l’œdème local et diminution du péristaltisme urétéral. Le kétoprofène à la dose de 100 mg en IV lente, toutes les 8 heures est recommandé ;

• des antalgiques : paracétamol en association avec la morphine dans les formes très algiques. La titration intraveineuse de morphine permet une adaptation de la dose précise ;

• des antispasmodiques : ils n’ont pas fait la preuve de leur intérêt mais restent utilisés en pratique notam-ment lorsque les aINS sont contre-indiqués ;

• des alphabloquants : permettraient de facilité le passage du calcul dans la vessie par décontraction des fibres musculaire du trigone ;

• une hydratation abondante : lorsque la douleur à disparue, elle permet de pousser le calcul.

En cas de colique néphrétique compliquée, une hospitalisation s’impose avec drainage de la voie excrétrice.

1.7.3. Traitement médical de la maladie lithiasiqueLe traitement de la maladie lithiasique s’appuiera sur les résultats du bilan métabolique et l’analyse de la nature du calcul.

Une diurèse supérieure à 2 L/24 h est le premier objectif pour tous les patients lithiasiques.

Le second objectif est de corriger d’éventuels écarts diététiques : éviter les aliments riches en oxalates (chocolat, betteraves, épinards, céleri), limiter la consommation de sel, de protéines animales, etc.

Enfin, certaines maladies spécifiques nécessitent un traitement médical : • lithiase d’infection : traitement des infections urinaires ; • lithiase médicamenteuse : arrêt et remplacement du traitement en cause ; • lithiase cystinique, urique : alcalinisation des urines : Vichy célestin®, citrate de sodium ou de potassium ; • lithiase calcique : traitement d’une éventuelle hyperparathyroïdie.

1.7.4. Traitement chirurgical

aTraitements chirurgicaux en urgence : drainage des urines

Deux techniques permettent de drainer les urines en cas de complication : la sonde urétérale ou endo-prothèse urétérale type JJ ou la néphrostomie percutanée (voir tableau page suivante). Le traitement du calcul se fera toujours dans un second temps.

247

Item nº 259

Les dérivations urinaires en

urgence

Sonde endo-urétéraleou sonde JJ

Néphrostomiepercutanée

Avantages – Mise en place par voie naturelle. – ablation sous anesthésie locale en consultation.

– abord direct des cavités rénales en amont de l’obstacle.

– Mise en place sous anesthésie locale. – Possibilité de mise en place d’une sonde endo-urétérale par voie antégrade.

Inconvénients – Nécessite une aG. – Changement sous aG tous les 6 mois.

Risque hémorragique.

Technique

– Technique par voie naturelle. – Cystoscopie vésicale, repérage des méats puis mise en place d’un guide dans le méat urétéral, remontant jusqu’au rein. La sonde est ensuite mise dans le rein sous contrôle radiologique.

– L’abord est externe par la fosse lombaire.

– Ponction sous contrôle radiologique à travers la peau du rein jusqu’aux cavités rénales, mise en place d’un guide par voie antégrade puis mise en place d’une sonde dont une extrémité se trouve dans les cavités et s’abouchant à l’extérieur après avoir traversé la peau.

Schéma

➤➤ © A

.-C.R

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© A

.-C.R

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248

Lithiase urinaire

aTraitements chirurgicaux du calcul

Techniques de traitement

Type de traitement Principes Avantages Inconvénients

Lithotritie extracorporelle(LEC)

Un appareil produit des ondes de choc ciblées sur le calcul. Les fragments du calcul sont éliminés dans les urines dans les semaines qui suivent.

– Peu invasive. – Ne nécessite pas d’anesthésie générale.

– Fragmente environ 80 % des calculs.

– Contre-indiqué pendant la grossesse.

– Risque de plusieurs séances de traitement.

– Risque de colique néphrétique à l’élimination des fragments.

Urétéroscopie

Un endoscope suffisamment fin remonte dans l’uretère jusque dans le rein permet-tant la fragmentation et ou l’extraction des calculs. L’urétéroscope peut être rigide ou souple en fonction de la localisation du calcul.

– Traitement efficace. – Plusieurs modalités de fragmentation possible (ultrasons, laser, percussion).

– Extraction des fragments du calcul.

– Peu morbide.

– Nécessite une anesthé-sie générale.

– Rare risque de lésion de la voie excrétrice.

Néphrolithotomie percutanée

L’endoscope est introduit par un conduit réalisé au niveau lombaire à travers la peau donnant accès directement au rein. Le calcul est frag-menté puis extrait.

– Traite les calculs du rein de gros volume.

– Très efficace.

– Risque hémorragique rénal.

– Nécessite une anesthé-sie générale.

Chirurgie conventionnelle

– Extraction par voie ouverte ou cœlioscopique d’un calcul.

– Parfois néphrectomie si le rein est détruit.

– Indications rarissimes.

Extraction du calcul en totalité en un seul geste.

Technique très invasive.

249

Item nº 259

Indications

SurveillanceTaille ≤ 5 mm

Taille entre 6 et 20 mm

Taille > 20 mm

LEC ou urétéroscopie

Néphrostomie percutanéeou chirurgie conventionnelle

Calcul du rein

SurveillanceTaille ≤ 5 mm

Urètre lombaire ou iliaque

Urètre pelvien LEC ou urétéroscopie

LEC, si échec urétéroscopie, rarement chirurgie conventionnelleCalcul de l'uretère

1.8. SurveillanceEn cas de traitement ambulatoire, le patient sera revu par son médecin traitant à distance afin de s’assurer de la bonne évolution de la maladie et pour initier une prise en charge éventuelle du calcul.

En cas d’hospitalisation, une surveillance clinique et biologique régulière doit être réalisée. La régression des symptômes survient dans les 48 heures après l’initiation du traitement adapté.

Enfin le patient lithiasique doit bénéficier d’un suivi pluridisciplinaire de sa maladie lithiasique impliquant le médecin traitant, l’urologue et le néphrologue.

Mots clés

– Lithiase. – Calcul. – Colique néphrétique simple ou compliquée. – TDM sans injection à basses doses. – aINS. – Urgence médicochirurgicale en cas de

complication.

– absence de côté pour le diagnostic de la crise. – absence de drainage des urines en cas de complication. – absence d’aINS dans le traitement de la colique

néphrétique (sauf si contre-indication). – aINS au 3e trimestre de grossesse.

PMZ

250

Lithiase urinaire

2. Testez-vous !2.1. Questions

1. Quels sont les facteurs favorisant la survenue d’un calcul ?

2. Quels sont les cas de colique néphrétique compliquée ?

3. Quelles sont les conditions du retour à domicile dans le traitement de la colique néphrétique ?

4. Quelles sont les indications d’hospitalisation ?

5. Quel est le traitement de sortie d’un patient traité en ambulatoire ?

6. Quel(s) examen(s) d'imagerie réalisez-vous devant une colique néphrétique simple typique et sous quel délai ?

7. Quelle est la composition la plus fréquente des calculs?

8. Quels sont les diagnostics différentiels de la colique néphrétique ?

9. Quelle est la physiopathologie de la douleur de colique néphrétique ?

10. Quels types de calculs peuvent être radiotransparents ?

251

Item nº 259

2.2. Réponses

1. Quels sont les facteurs favorisant la survenue d’un calcul ?➤a aTCD d’anomalie de l’appareil urinaire.➤a aTCD personnels et familiaux de calculs urinaires, d’expulsion spontanée de calcul.➤a Déshydratation, diurèse insuffisante.➤a activité sportive.➤a Immobilité prolongée.

2. Quels sont les cas de colique néphrétique compliquée ?➤a Colique néphrétique hyperalgique.➤a Insuffisance rénale aiguë obstructive.➤a Pyélonéphrite aiguë obstructive.

3. Quelles sont les conditions du retour à domicile dans le traitement de la colique néphrétique ?➤a Patients ayant présenté une colique néphrétique simple cliniquement typique ou prouvée non compli-quée, apte à un traitement ambulatoire.➤a Patient complètement soulagé.➤a Informations remises au patient sur les complications éventuelles et le suivi.

4. Quelles sont les indications d’hospitalisation ?➤a Colique néphrétique compliquée : fébrile, hyperalgique, insuffisance rénale aiguë obstructive.➤a Rupture de la voie excrétrice.➤a Terrain particulier : insuffisance rénale et uropathies préexistantes, rein unique fonctionnel ou anatomique, transplanté, femme enceinte en cas de risque maternel ou fœtal, conditions sociales défavorables.➤a Présence de facteurs de gravité liés au calcul : taille supérieure à 5 mm, calculs bilatéraux, empierrement des voies excrétrices après LEC.➤a autres : en cas de doute diagnostique dans l’attente de l’avis spécialisé, si le patient est imparfaitement soulagé, nécessitant un ajustement thérapeutique.

5. Quel est le traitement de sortie d’un patient traité en ambulatoire ?➤a Boissons libres.➤a aINS en l’absence de contre-indication pendant 7 jours.➤a IPP si indication liée aux aINS.➤a antalgiques de palier 2 pendant 7 jours.➤a Information sur les consignes à suivre en cas de complication.

6. Quel(s) examen(s) d'imagerie réalisez-vous devant une colique néphrétique simple typique et sous quel délai ?

➤a Soit aSP + échographie.➤a Soit TDM abdominale sans injection de produit de contraste.➤a Dans les 24 heures suivant l'épisode.

7. Quelle est la composition la plus fréquente des calculs?Oxalate de calcium.

252

Lithiase urinaire

8. Quels sont les diagnostics différentiels de la colique néphrétique ?➤a affections urologiques non lithiasiques : pyélonéphrite aiguë, tumeurs des voies urinaires, infarctus rénaux, torsion testiculaire.➤a affections non urologiques : fissuration d'un anévrysme de l'aorte, diverticulite, appendicite, colite biliaire, ulcère gastrique...

9. Quelle est la physiopathologie de la douleur de colique néphrétique ?Distension des cavités pyélocalicielles et urétérales aiguës sur un obstacle

10. Quels types de calculs peuvent être radiotransparents ?➤a Médicamenteux.➤a acide urique.➤a Cystine.

253

Item nº 259

3. Cas clinique

➤ Énoncé (sujet N° 6 des ECN 2009)Un homme de 50 ans se présente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lombaire gauche extrêmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l’aine et les bourses. Il est par ailleurs nauséeux. Il vous dit qu’il a déjà présenté un épisode de colique néphrétique du même côté il y a 2 ans, à la suite duquel il avait éliminé un calcul d’oxalate de calcium. Il est traité depuis 5 ans pour une hypertension arté-rielle par une association hydrochlorothiazide-énalapril (co-Renitec®). L’examen clinique trouve un patient obèse (100 kg pour 1 m 75), en bon état général. L’abdomen est souple, les orifices herniaires sont libres, et la douleur est majorée par la percussion de la fosse lombaire. Les urines sont claires. Les constantes vitales sont normales (FR : 20/min, FC : 84/min, Ta : 145/80 mmHg, T° : 37,2 °C). À l’évidence, il s’agit cliniquement d’une récidive de colique néphrétique.

➤ Questions1. Vous pratiquez un examen des urines à la bandelette. Qu’en attendez-vous ? Que feriez-vous si elle

était négative (= tous les indicateurs de la bandelette étant normaux) ?2. Quel traitement antalgique proposez-vous ?3. Quelles sont les complications iatrogènes les plus courantes envisageables chez ce patient avec le

traitement de première intention que vous avez prescrit ?4. Sur quels arguments allez-vous éventuellement hospitaliser ce patient ?5. Si votre traitement se révèle efficace, quel traitement et quelles explorations prescrivez-vous au

malade pour les prochaines 24 heures ? Quel conseil donnez-vous au malade quant au suivi médical ?

3 jours après le début du traitement, il n’a toujours pas expulsé le calcul, et la douleur persiste. Il revient aux urgences.

6. Que lui proposez-vous, sachant qu’il a parfaitement suivi vos conseils thérapeutiques, que l’échographie rénale initiale était normale et qu’aucun autre examen n’a été fait pendant ces 3 jours ?

7. Il expulse finalement spontanément un calcul 24 heures après son hospitalisation. Quelles sont les mesures préventives des récidives chez ce malade ?

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Lithiase urinaire

➤ Réponses

1. Vous pratiquez un examen des urines à la bandelette. Qu’en attendez-vous ? Que feriez-vous si elle était négative (= tous les indicateurs de la bandelette étant normaux) ? (11)

a Confirmation diagnostique : – hématurie isolée .................................................................................................................................................................................... 4 – hématurie non isolée (ex : leucocytes, nitrites…) : non acceptée ....................................................................... NC

a Si bandelette urinaire négative : – scanner (couple aSP-échographie : également accepté) ............................................................................................ 3 – à la recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles ......................................................................................... 4

2. Quel traitement antalgique proposez-vous ? (13)

a Traitement IV : ............................................................................................................................................................................................... 2 – aINS ............................................................................................................................................................................................................... 3• en l’absence de contre-indication ........................................................................................................................................... 2

– arrêt des IEC ........................................................................................................................................................................................... NC – antalgiques de palier 2 ...................................................................................................................................................................... 3 – si persistance des douleurs : antalgiques de palier 3 par voie sous-cutanée ou IV ...................................... 3

3. Quelles sont les complications iatrogènes les plus courantes envisageables chez ce patient avec le traitement de première intention que vous avez prescrit ? (16)

a Complications des aINS : – insuffisance rénale aiguë .................................................................................................................................................................. 5 – hypertension artérielle ....................................................................................................................................................................... 3 – hyperkaliémie .......................................................................................................................................................................................... 2 – ulcère gastroduodénal/hémorragie digestive/pathologie digestive .................................................................... 3

a Complication de la morphine : vomissements/autres troubles digestifs ................................................................. 3

4. Sur quels arguments allez-vous éventuellement hospitaliser ce patient ? (12)

a Colique néphrétique résistante aux antalgiques ..................................................................................................................... 4 a Syndrome infectieux/pyélonéphrite/fièvre supérieure à 38 °C/sepsis ....................................................................... 4 a anurie ................................................................................................................................................................................................................ 4

5. Si votre traitement se révèle efficace, quel traitement et quelles explorations prescrivez-vous au malade pour les prochaines 24 heures ? Quel conseil donnez-vous au malade quant au suivi médical ? (23)

a Traitement ambulatoire : – pas d’aINS car patient sous IEC/aINS avec arrêt des IEC ................................................................................................ 5 – équilibre de la tension artérielle ................................................................................................................................................... 2 – antalgique de palier 1 per os ......................................................................................................................................................... 4

Remarque : arrêt des IEC à la question 2 = arrêt des IEC à la question 5 a Conseils :

– consultation en urgence si douleur, fièvre, récidive ou anurie .................................................................................. 1 – tamisage des urines pour analyse spectrophotométrique ......................................................................................... 8 – imagerie ...................................................................................................................................................................................................... 3

255

Item nº 259

6. Que lui proposez-vous, sachant qu’il a parfaitement suivi vos conseils thérapeutiques, que l’échographie rénale initiale était normale et qu’aucun autre examen n’a été fait pendant ces 3 jours ? (15)

a Hospitalisation .............................................................................................................................................................................................. 2 a Traitement de la douleur ........................................................................................................................................................................ 1 a Scanner ............................................................................................................................................................................................................. 4 a Vérification de la créatininémie pour éliminer une contre-indication à l’injection ............................................. 3 a avis urologique ............................................................................................................................................................................................ 2 a Levée d’obstacle .......................................................................................................................................................................................... 3

7. Il expulse finalement spontanément un calcul 24 heures après son hospitalisation. Quelles sont les mesures préventives des récidives chez ce malade ? (10)

a Maintenir une diurèse de plus de 2 L ............................................................................................................................................. 2 a analyse du calcul ........................................................................................................................................................................................ 2 a Régime diététique : boissons et alimentation adaptées à la nature du calcul ....................................................... 2 a Rechercher et traiter une étiologie métabolique .................................................................................................................... 2 a Rechercher et traiter une étiologie urologique ........................................................................................................................ 2

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Lithiase urinaire

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fondamentales et intégrant l’iconographie requise ;

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ou servir de base aux sous-colles ;

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Urologie/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /Préface

Dr Sébastien Crouzet, Praticien hospitalo-Universaitaire

Uro

log

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Emmanuel Ravier et Édouard Robine

TOUT_EN_UN_Urologie_1926_Mise en page 1 11/02/13 11:21 Page1

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