URGENCES Chapitre 7 2007 Une nouvelle alternative d ...URGENCES 2007 co-fondateurs 70 CANCÉROLOGIE...

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UNE NOUVELLE ALTERNATIVE AU REFUS D’ADMISSION EN RÉANIMATION POUR LES MALADES D’ONCOLOGIE ET D’HÉMATOLOGIE

Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Louis, Université Reuilly Diderot, Paris VII, 1, avenueClaude-Vellefaux, 75010 Paris, France.Correspondance :

E-mail : [email protected]

1. Introduction

La Société Américaine de Réanimation (SCCM) et l’

American Medical Association

(AMA) ont publié il y a maintenant plus de dix ans des recommandations sur lescritères d’admission en réanimation (triage)

(1, 2)

. Celles-ci décourageaient trèsclairement l’admission en réanimation de patients d’oncologie ou d’hématologie,surtout chez ceux nécessitant la ventilation mécanique. Ces recommandationsétaient basées sur une littérature rapportant plus de 90 % de mortalité chez lespatients d’onco-hématologie (POH) nécessitant une technique de suppléancepour des défaillances d’organe (catécholamines, dialyse ou ventilation mécani-que)

(1-6)

. D’illustres éditoriaux accompagnaient ces articles, incitant à limiterd’emblée les traitements, voire à juste dire « non » quand ces patients étaientproposés en réanimation

(7-9)

. Aujourd’hui, nous avons l’évidence que cesrecommandations ont été largement appliquées : en effet, plusieurs étudesrécentes sur le refus d’admission en réanimation ont montré que les patients« cancéreux » avaient, toute chose égale par ailleurs, moins de chance d’êtreadmis en réanimation

(10-12)

, amenant au concept que ces patients avaientmauvaise réputation auprès des réanimateurs

(13)

.

Cependant, au cours des dernières années, des avancées thérapeutiques enoncologie et en hématologie ont permis d’agrandir l’arsenal thérapeutiquepermettant de conduire ces patients à la rémission prolongée, mais aussi parfoisà la guérison

(14-18)

. Ainsi, dans le myélome multiple, des patients en rechute

Chapitre

7

Une nouvelle alternativeau refus d’admission

en réanimation pour les maladesd’oncologie et d’hématologie

É. A

ZOULAY

, M. C

IROLDI

, G. T

HIERY

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CANCÉROLOGIE ET URGENCES

après une autogreffe de moelle voient leur maladie se chroniciser grâce à unnouvel arsenal thérapeutique aussi efficace que toxique, fréquemmentpourvoyeur d’indications à la réanimation

(17, 19, 20)

. Par ailleurs, des outilsrécents de diagnostic précoce des complications infectieuses, mais aussi desnouvelles molécules anti-infectieuses, ont permis de traiter efficacement lespatients de façon curative, prophylactique et préemptive

(21-23)

. Enfin, unemeilleure approche du rapport risque-bénéfice des stratégies diagnostiques etthérapeutiques a permis d’éviter les effets secondaires graves de certainstraitements ou procédures

(21, 24)

. C’est ainsi que les traitements sont devenusplus intensifs, que les indications d’autogreffe de moelle se sont étendues,permettant d’accroître en même temps les taux de rémission, la survie sansmaladie, la survie sans traitement, mais aussi la qualité de vie pour des maladesnon guéris mais à la maladie chronicisée

(18, 25)

. De fait, la survie des POH aaugmenté de 20 % au cours des 20 dernières années

(26)

.

Par conséquent, le nombre de patients proposés en réanimation a considérable-ment augmenté au cours des cinq dernières années

(20, 27)

. Ces patients admisen réanimation sont clairement sélectionnés et ont en particulier une maladiemaligne de meilleur pronostic

(20)

. Les raisons d’admission en réanimation chezces patients sont de trois types : spécifiques à la maladie maligne

(24, 28)

, toxique

(29, 30)

, ou infectieuse

(31, 32)

. Concernant ces nouveaux POH admis en réani-mation, une littérature est maintenant disponible. Nous pouvons la résumer à tra-vers les trois éléments suivants : 1) la mortalité hospitalière a considérablementdiminué (près de 50 %), y compris chez les patients nécessitant la ventilationmécanique, la dialyse ou le traitement d’un choc (près de 65 %)

(19, 31, 33-35)

;2) les facteurs pronostiques classiques tels la neutropénie, l’autogreffe de moelle,les caractéristiques de la maladie maligne ne sont plus associés au pronostic

(20,36-39)

; 3) les facteurs disponibles à l’admission en réanimation ou après24 heures de réanimation ne sont pas discriminants pour séparer les survivants deceux qui vont décéder

(40-42)

. Au contraire, seule l’évolution au cours des trois àcinq premiers jours de réanimation apporte une information fiable sur le pronosticavec une mortalité presque constante chez les patients qui présentent une nou-velle défaillance d’organe après le troisième jour, ou encore chez ceux pour les-quels les défaillances présentes à l’admission ne s’améliorent pas

(31, 38, 40)

.

Malgré ces données récentes, les POH proposés aux réanimateurs français ontencore aujourd’hui peu de chances d’êtres admis en réanimation

(12)

. Y comprisdans les centres spécialisés, les critères motivant le refus ou l’admission d’unpatient sont peu performants

(32)

et, plus encore, onco-hématologues et réani-mateurs n’utilisent pas les mêmes critères pour proposer et admettre les POH enréanimation

(43)

. Nous avons proposé en 2002 une nouvelle stratégie d’admis-sion en réanimation pour les POH, intitulée la « réanimation d’attente ». Cettestratégie avait été pensée et appliquée par les réanimateurs pédiatres faisantface aux séquelles graves des souffrances hypoxiques néo-natales

(44)

. Nousallons, au cours de cette revue, justifier l’indication de la réanimation d’attentechez les POH, montré sa faisabilité, mais aussi ses résultats.

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Cette revue, rédigée à l’intention des équipes médicales travaillant aux urgenceset au SAMU, a pour principal objectif de susciter une réflexion actualisée sur lepronostic des POH nécessitant l’admission en réanimation. La réanimationd’attente doit être perçue comme une volonté de travailler en collaboration avecles différents maillons de la chaîne préhospitalière et hospitalière prenant encharge les POH atteints d’une complications aiguë : les patients et leur famille,les oncologistes et hématologistes, les urgentistes et équipes du SAMU, les équi-pes de réanimation, et les unités de soins palliatifs. Cette nouvelle approche estrendue nécessaire par le besoin de trouver une alternative au refus d’admissionindu (potentielle perte de chance) comme à l’admission indue (risque d’acharne-ment thérapeutique et d’utilisation indue de ressources), dans un contexte où lemanque de place en réanimation peut être à certains moments, ou dans certainsendroits, crucial.

2. Le pronostic du patient d’onco-hématologie admis en réanimation a-t-il changé ?

La réponse à cette question doit prendre en compte trois différents points : lesavancées en onco-hématologie, les avancées en réanimation et, surtout, la sélec-tion des patients pour l’admission en réanimation.

Au cours des 20 dernières années, plusieurs avancées diagnostiques et thérapeu-tiques ont permis une réduction de près de 20 % de la mortalité dans les hémo-pathies malignes ou les tumeurs solides

(26)

. Premièrement, de nouvellesmolécules issues d’une meilleure compréhension physiopathologique des mala-dies ont permis d’accroître la survie dans le lymphome B diffus

(14)

, la leucémieaiguë promyélocytaire

(16)

, le myélome multiple

(17)

, ou encore la leucémiemyéloïde chronique

(15)

. De plus, dans le lymphome malin, certains protocolesde chimiothérapie se sont révélés moins toxiques et pourvoyeurs de plus derémission

(18)

. Dans le même sens, dans les tumeurs solides (cancer du sein), unprotocole intensif adaptatif encadré par du G-CSF (cytokines permettant deréduire les durées de neutropénie) s’est accompagné d’une augmentation dutaux de rémission et de survie

(45)

. Par ailleurs, la prévention de la toxicité deschimiothérapies, les avancées dans la compréhension du syndrome de lyse tumo-rale

(46)

, du risque infectieux

(47-49)

, le diagnostic et le traitement précoce desinfections

(22, 23)

ainsi que le raccourcissement des durées de neutropénie parle G-CSF a permis d’encadrer les intensifications thérapeutiques en réduisant lamortalité précoce liée aux infections et aux toxicités viscérales

(45)

.

En réanimation, l’avènement de la ventilation non invasive a permis une réduc-tion de la mortalité chez les patients en insuffisance respiratoire aiguë nécessi-tant un support ventilatoire, grâce à une réduction du taux d’intubation et descomplications de la ventilation mécanique

(33, 50)

. Dans le même sens, le dia-gnostic des infections liées aux cathéters

(51)

, la précocité de l’administrationdes antibiotiques dans le sepsis sévère

(31)

ou encore une meilleur approche del’insuffisance respiratoire aiguë chez les POH

(21, 50, 52, 53)

a permis de réduire

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la mortalité des POH admis en réanimation. De façon intéressante, outre labaisse de la mortalité rapportée dans ces études, celles-ci signifient combien lescritères pronostiques classiques sont aujourd’hui caducs. Ainsi, les résultats de laventilation mécanique sont les mêmes avec ou sans neutropénie

(33, 36, 37)

, lescaractéristiques de la maladie sous-jacente (type, stade, extension) n’ont pasd’impact sur la survie après la réanimation

(39, 54)

, et la greffe de moelle auto-logue ne doit pas être confondue avec l’allogreffe de moelle au cours de laquellela ventilation mécanique est grevée d’une mortalité de près de 90 %

(55)

. Parailleurs, certaines études ont pu démontrer que des patients en insuffisance car-diaque sévère décompensée, au pronostic encore plus péjoratif que certainsmalades cancéreux

(20, 56)

, avaient plus de chance d’être réanimés de façon illi-mitée que les malades d’onco-hématologie

(57)

.

Enfin, mais de façon déterminante, la baisse de la mortalité observée en réani-mation est secondaire à la sélection des patients pour l‘admission en réanima-tion. En effet, nous avons au préalable montré que, dans le myélome multiple

(19)

ou chez les patients recevant de la ventilation mécanique

(33)

, la baisse dela mortalité était concomitante de l’admission de patients en meilleur état géné-ral (non grabataires) et plus fréquemment avec un projet thérapeutique (rémis-sions prolongées après autogreffe de moelle). Néanmoins, deux études récentesont évalué ces critères d’admission

(32)

mais aussi les modalités de propositionen réanimation des POH par les onco-hématologues et les critères utilisés par lesréanimateurs pour admettre les patients

(43)

. Ces deux études, qui serontdétaillées dans la partie suivante, nous ont convaincus qu’il fallait modifier notrestratégie d’admission en réanimation pour les patients OH.

Pour résumer cette partie, nous pouvons retenir que la survie des POH a gagné20 % en 20 ans, que la mortalité des POH (en dehors des allogreffés de moelle)est passée de 80 % à 50 %

(56)

, et qu’une procédure de sélection fait que,globalement, un patient sur deux proposé pour la réanimation ne sera au finalpas admis en réanimation

(32)

.

3. Évaluation des stratégies d’admission en réanimation pour les patients d’onco-hématologie

Une évaluation de la sélection réalisée pour l’admission en réanimation a été réa-lisée pour l’ensemble des patients de réanimation et a montré que, toutes choseségales par ailleurs, les POH avaient moins de chance d’être admis en réanimationque les autres patients

(10-12)

. Contrastant avec le fait que cette controversen’est pas récente

(13)

, une seule étude a évalué qualitativement la procédure desélection des POH pour l’admission en réanimation

(32)

.

Nous avons réalisé une étude publiée récemment dans le

Journal of Clinical Onco-logy

sur le devenir des patients proposés pour l’admission en réanimation et admissur les critères mentionnés dans le chapitre précédent (état général et projet théra-peutique)

(32)

. Cette étude a révélé trois résultats originaux

(figure 1)

: un

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patient sur deux proposé pour l’admission en réanimation ne sera finalement pasadmis ; 20 % des patients non admis car leur état était jugé « non assez grave »décèdent ; et 25 % des patients non admis parce que « trop graves » survivent.Cette étude souligne clairement que nos critères d’admission en réanimation sontpeu performants et qu’au moment où l’admission se discute, les éléments disponi-bles ne permettent pas de discriminer les patients pour lesquels l’admission enréanimation peut être utile. Une seconde étude a comparé les critères sur lesquelsoncologues et hématologues proposaient les patients en réanimation et ceux surlesquels les réanimateurs des mêmes centres les admettaient. Cette étude a étéprésentée au congrès de réanimation et est actuellement soumise pour publica-tion

(43)

. De façon intéressante, cette étude a révélé que les onco-hématologuespréféraient transférer les patients en réanimation le plus tardivement possiblealors que les réanimateurs, pour leur part, préféraient admettre les patients le plustôt possible afin de faire bénéficier aux patients de stratégies diagnostiques etthérapeutiques non invasives. Elle a aussi souligné qu’une part non négligeable dela sélection des POH pour l’admission en réanimation était réalisée par les onco-hématologues

(43)

.

Pour résumer cette partie, nous pouvons retenir que les POH ont moins dechance que les autres patients d’être admis en réanimation, que les critères uti-lisés pour effectuer la sélection sont peu performants, et qu’onco-hématologueset réanimateurs n’utilisent pas les même critères pour proposer ou admettre lesPOH en réanimation.

4. Pourquoi proposer une nouvelle stratégie d’admission en réanimation pour les patients d’onco-hématologie ?

Proposer une nouvelle stratégie d’admission en réanimation pour les POH est laréponse logique au fait que le pronostic des POH a changé comme vu précé-

Figure 1 –

Résultats de l’étude évaluant le devenir des patients d’onco-hématologie proposés en réanimation à l’hôpital Saint-Louis, d’après

(32)

206 patients proposésPour l’admission en réanimation

101 patients refusés pourl’admission en réanimation

105 patients admisMortalité 45.7%

54 patients “trop graves”Mortalité 74%

47 patients “pas assez graves”Mortalité 21.3%

13 patients secondiarement admisMortalité 61.5%

34 patients jamais admisMortalité 6%

206 patients proposésPour l’admission en réanimation

101 patients refusés pourl’admission en réanimation

105 patients admisMortalité 45.7%

54 patients “trop graves”Mortalité 74%

47 patients “pas assez graves”Mortalité 21.3%

13 patients secondiarement admisMortalité 61.5%

34 patients jamais admisMortalité 6%

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demment, que l’admission en réanimation n’est plus synonyme de mortalité, etque nos critères de sélection basés sur l’intuition et les recommandations dessociétés savantes ne sont pas performants. De plus, les facteurs associés à lamortalité dans les années 1990 ne sont plus valables (neutropénie, caractéristi-ques de la maladie sous-jacente, autogreffe de moelle...).

De plus, d’autres arguments viennent souligner qu’au moment de l’admission enréanimation, les réanimateurs ne sont pas en mesure de distinguer les patientsà qui ils peuvent apporter un bénéfice en termes de survie et de qualité de vie,et les patients pour lesquels l’acharnement thérapeutique et l’obstination dérai-sonnable doivent être évités. Ainsi, chez les patients en choc septique, nousavions montré que le pronostic était plus facile à appréhender après trois joursde réanimation (dite d’attente) qu’à l’admission en réanimation

(31)

. Dans lemême sens, à l’Institut Gustave-Roussy chez des patients neutropéniques, Gui-guet et al. avaient montré que la réévaluation des défaillances d’organe au troi-sième jour était plus performante que celle effectuée à l’admission pour estimerla mortalité hospitalière

(38)

. D’autres études réalisées chez des patients nonsélectionnés de réanimation tendent à montrer des résultats similaires (58-60).Ainsi, des alternatives au refus ont été proposées (27) afin d’éviter de faireperdre une chance aux patients sur ces critères incertains.

Les fondements de la réanimation d’attente se trouvent alors dans la recherched’une solution au problème complexe de l’admission en réanimation quand ladécision médicale oscille entre l’utilité (bienfaisance) et la futilité (malveillance)d’une intervention thérapeutique pour un patient atteint d’une maladie malignegrave compliquée d’une maladie aiguë possiblement irréversible (12, 25). Lasolution à ce problème n’est pas « facile » au moment de l’admission enréanimation car il n’est pas aisé de distinguer les patients qui vont survivre deceux qui vont être en échec à la réanimation et décéder. Au contraire, la« réanimation d’attente », une attitude consistant à admettre les patients enréévaluant la situation après au moins 72 heures de réanimation pleine, seraitpréférable.

5. La réanimation d’attente : une nouvelle stratégie d’admission des patients d’onco-hématologie

Nous avons récemment décrit (27) et montré la faisabilité (40) de cette stratégiechez les patients les plus graves (ceux nécessitant la ventilation mécanique)(figure 2). Elle ne concerne que les patients pour lesquels les fondements d’unrefus sont discutables : ceci exclut les patients en soins palliatifs (admission enréanimation non recommandée) et les patients à la phase inaugurale de lamaladie maligne (réanimation recommandée sans limite). Dans la prise en chargeque nous proposons, les patients n’ayant pas de projet thérapeutiqueoncologique ou hématologique, et ceux qui, du fait de la progression de lamaladie et des éventuelles comorbidités, ont une altération de l’état général

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amputant leur autonomie, ne sont pas admis en réanimation. Leur prise encharge, centrée sur un traitement de confort, par les unités de soins palliatifsdoit être encouragée. À l’opposé, ceux qui présentent des défaillances d’organespécifiques (infiltration des organes par la maladie maligne, syndrome de lyse,compression) ou septiques au moment du diagnostic de l’hémopathie maligneou du cancer ont une prise en charge ressemblant à celle proposée aux patientssans maladie maligne.

Entre ces deux situations, chez les patients en cours de traitement sans que laréponse au traitement ne soit établie, ou chez ceux en échec d’une premièreligne mais avec un état général qui permet qu’une seconde ligne thérapeutiquesoit testée avec « bon espoir », nous proposons (comme alternative au refus)que l’admission en réanimation se fasse dans le cadre d’une réanimationd’attente. Chez ces patients « intermédiaires », la ventilation mécanique et lesoutien des autres défaillances d’organe restent à ce jour controversés (27). Laréanimation d’attente concerne les patients qui seraient éventuellement refusés

Figure 2 – Arbre décisionnel pour décider de l’admission en réanimation d’un malade d’hématologie ou d’oncologie, adapté de (27)

Patient d’Oncologie ou d’HématologieProposé pour l’admission en Réanimation

Patient échappant à plusieurs lignes de traitementPatients sans projet thérapeutique

Patient en perte d’autonomie (grabataire)Patient refusant l’admission en Réanimation

Pas d’admission en Réanimation, traitement en sallePrivilégier les soins de confortIntervention des soins palliatifs

Patient en rémission complète Patient à la phase inaugurale de la maladie

(première ou seconde cure de chimiothérapie)

Admission précoce en RéanimationRéanimation sans aucune limite

Possibilité d’initier la chimiothérapie en Réanimation

Autres situationsDoute ou ambiguïté sur le pronostic

Informations du dossier non disponibles

REANIMATION D’ATTENTERéanimation d’intensité illimitée pour une durée limitéeRéévaluation des défaillances d’organe après 3 à 5 jours

Information claire du patient et de la familleLit gardé en oncologie ou en hématologie

1

2

3

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pour l’admission en réanimation, mais aussi ceux qui seraient concernés par unemesure de limitation thérapeutique d’emblée (admission sans intubation, sansdialyse...). Chez ces patients, nous proposons d’effectuer une prise en chargesans limitation thérapeutique pendant au moins trois jours, période au cours delaquelle un test thérapeutique est effectué, le diagnostic de la maladie aiguë estprécisé et son pronostic appréhendé, et les information précises du dossiermédical récupérées. Au décours de ce test thérapeutique, le nombre dedéfaillances d’organe est réévalué et le projet thérapeutique redéfini. Cinqsituations se rencontrent alors (40) (figure 3).

1. Le patient va mieux, n’a plus aucune suppléance d’organe, il va sortir deréanimation : c’est la parfaite réussite du test thérapeutique. Cette situations’observe dans 20 % des cas.

2) Le patient est décédé. C’est l’échec de la réanimation d’attente. Cettesituation s’observe dans 40 % des cas.

3) Le patient va mieux qu’à l’admission, il est encore dépendant de laventilation ou de la dialyse, il est souvent sevré des catécholamines. Laréévaluation conclut à la poursuite d’une réanimation sans limite et d’uneréévaluation après une semaine de traitement. Cette situation s’observe dans20 % des cas.

4) Le patient se dégrade par rapport à l’admission. Outre les défaillancesprésentes à l’admission (qui sont non résolutives), des défaillances d’organeapparaissent. Chez ces patients, la décision de limitation thérapeutique se

Figure 3 – Résultats de la réanimation d’attente

REANIMATION D’ATTENTE: Réévaluation après 3 à 5 jours de Réanimation illimitée

Patient sevré de toutes les suppléances: Réussite

Patient décédé:Échec

Amélioration, mais persistance de défaillances:Poursuite de la Réanimation illimitée

Aggravation: Engager une réflexion vers uneDécision de limitation thérapeutique

Stabilité des défaillances d’organe: Poursuivre l’attente tout en clarifiant le projet thérapeutique

20%

40%

20%

10%

10%

REANIMATION D’ATTENTE: Réévaluation après 3 à 5 jours de Réanimation illimitée

Patient sevré de toutes les suppléances: Réussite

Patient décédé:Échec

Amélioration, mais persistance de défaillances:Poursuite de la Réanimation illimitée

Aggravation: Engager une réflexion vers uneDécision de limitation thérapeutique

Stabilité des défaillances d’organe: Poursuivre l’attente tout en clarifiant le projet thérapeutique

20%

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discute au cas par cas, se décide sur la base des constations médicales, del’expérience de l’équipe médicale et paramédicale, tout en informant le plusfréquemment possible la famille de nos décisions, mais aussi de nos incertitudes.Dans cette situation, qui représente près de 10 % des admissions pourréanimation d’attente, nous pensons que la non prise en compte des nouvellesdéfaillances, voire l’arrêt des thérapeutiques initiales devenues vaines (ventilationnon invasive, amines), est la bonne option thérapeutique. Les réanimateursdoivent alors « laisser mourir » le patient, tout en assurant son confort et enapportant à la famille le plus de soutien possible. Idéalement, le retour en salled’oncologie ou d’hématologie devrait être organisé (malade non ventilé), maisc’est malheureusement encore peu fait en pratique. Il ne s’agit pas làd’abandonner le patient, mais au contraire de favoriser une fin de vie dans lecalme et le confort, avec l’équipe soignante qui connaît bien le malade, sans lescontraintes horaires et sonores de la réanimation.

5) 10 % des patients ne vont ni s’améliorer ni s’aggraver, gardant après 3 à5 jours de réanimation d’attente les mêmes défaillances qu’à l’admission. Ce sontces patients qui finalement posent des problèmes majeurs pour les équipes deréanimation et d’onco-hématologie, mais aussi pour la famille. L’attente estlongue et souvent vaine (1 survivant sur 20 dans l’étude de Lecuyer et al.). Ladécision médicale est individuelle dans chaque cas. Elle consiste le plus souvent àprolonger la réanimation d’attente tout en indiquant progressivement à la familleque toute aggravation ne sera pas accompagnée d’escalade thérapeutique.

La réanimation d’attente se fait en toute transparence auprès des patients(quand cela est possible) et des familles. Médecins hématologues/oncologues etréanimateurs expliquent à la famille que le pronostic est incertain, que les chan-ces de guérison de l’événement aigu sont peu importantes et que, plutôt quede priver les patients d’une chance possible de survie à l’épisode aigu, une« tentative » de réanimation sera faite avec une réévaluation après trois jours deréanimation, délai au décours duquel la maladie aiguë sera mieux caractérisée.La famille sait d’emblée que c’est la réponse au test thérapeutique qui va guiderle pronostic. Les malades vont soit mourir de la gravité de la maladie aiguë enquelques heures, soit évoluer vers la guérison des défaillances d’organe, soit versl’aggravation progressive conduisant au décès sans que l’équipe médicale nes’acharne à employer des techniques de réanimation qui ne vont pas apporterla guérison (vaines ou futiles). Globalement, les décisions seront prises de façoncollégiale et consensuelles, après en avoir informé la famille et en laissant unetrace écrite dans le dossier que « devant l’absence de réponse au test thérapeu-tique, la décision collégiale est de laisser mourir le patient, sans effectuer d’obs-tination déraisonnable ».

Dans l’étude de faisabilité réalisée à l’hôpital Saint-Louis entre 2001 et2004 (40), 188 patients, tous sous ventilation mécanique avec au moins uneautre défaillance d’organe, admis dans le cadre d’une réanimation d’attente, ontété inclus. De façon intéressante, aucune des caractéristiques disponibles àl’admission n’était significativement différente entre les survivants et les patients

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qui allaient décéder. À la première réévaluation, 103 patients étaient vivants etdès J3 le score de défaillances d’organe permettait de différencier significative-ment les 62 patients qui allaient décéder et les 41 survivants.

Pour résumer cette partie, nous pouvons retenir que 1) la réanimation d’attenteconsiste à pratiquer un test thérapeutique sans limitation pendant 3 jours avecréévaluation des défaillances d’organe au décours. Dans ce cadre, les projets thé-rapeutiques sont bien définis, les malades n’ont pas de limitation thérapeutiquependant au moins 3 jours ; 2) elle ne concerne ni les patients à réanimer sanslimite (maladie inaugurale ou malades en rémission) ni les patients sans projet thé-rapeutique ou grabataires (relevant des soins palliatifs). Ainsi, nous ne sommes pasfavorables à admettre les malades en réanimation pour une ventilation non inva-sive, alors que la décision de pas intubée est entérinée ; 3) globalement 20 % despatients survivent, mais parmi les survivants à J5, la survie est de 40 % ; 4) laréanimation d’attente implique de maintenir un projet maximaliste pour lespatients répondant au test thérapeutique mais au contraire à limiter l’intensité duprojet thérapeutique pour les patients qui continuent à s’aggraver (20 % à 30 %des patients seront concernés par une limitation thérapeutique consistant essen-tiellement à ne pas tenir compte d’une aggravation) ; 5) l’initiation de la ventila-tion, la dialyse ou les catécholamines après J3 est synonyme de décès.

6. Conclusion

Quand un patient traité pour une maladie maligne (tumeur solide ou hémopathie)consulte aux urgences pour une complication aiguë, une réticence globale à prati-quer des manœuvres de réanimation existe. Il est temps aujourd’hui pour l’ensem-ble des protagonistes de la chaîne préhospitalière et hospitalière d’ajuster leurconnaissance sur le pronostic de ces patients. Ainsi, aucune question ne se poserapour une grande majorité des patients : ceux à la phase aiguë du diagnostic doi-vent être admis en réanimation, et ceux ayant perdu leur autonomie ou n’ayantplus de projet curatif doivent être pris en charge par leurs oncologues et hémato-logues traitant. Dans les autres situations, ou quand un doute existe et persisteaprès discussion avec l’équipe d’onco-hématologie, la réanimation d’attente offreune solution centrée sur le bénéfice au patient, permet de réguler les incertitudesrégissant la décision médicale d’admettre un malade en réanimation. Cette atti-tude montre aussi en toute transparence au patient et à la famille que les équipesmédicales et paramédicales ont un comportement adaptatif, leur offre la possibi-lité de mieux comprendre les enjeux du pronostic et de mieux accepter le décèsqui reste l’issue la plus fréquente chez ces malades multidéfaillants.

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