Une nouvelle approche intégrée de la prise en charge du...

Une nouvelle approche intégrée de la prise en charge du patient apnéique

Télémédecine du patient SAS à haut risque CV. Présentation des résultats OptiSAS –

Pr Jean-Louis PEPIN

Programme d'accompagnement du patient SAS à haut risque métabolique –Pr Frédéric GAGNADOUX

Retour d'expérience du système Sleepbox pour la prise en charge intégrée –Dr Thibaut GENTINA

Le point du designer –

Philippe STARCK

Télémédecine du patient SAS à haut risque cardiovasculaire

Etude OPTISAS et perspectives

Jean-Louis Pépin

Laboratoire HP2, INSERM U 1042, Université Joseph Fourier et CHU Grenoble

Lévy, P, Kohler M, McNicholas W, Barbé F, McEvoy D, Somers VK, Lavie L and Pépin JLNat Rev Dis Primers 2015

Syndrome d’apnées obstructives du sommeilSymptômes et co-morbidités

Syndrome d’apnées obstructif du sommeil Une maladie associée à différents contextes et différents

modes de présentation

Obstructive Sleep Apnea: A Cluster Analysis

Bailly S PLoS ONE 2016;11: e0157318

18,263 participants in the French national registry of sleep apnea

Soin intégré du syndrome d’apnées du sommeil à haut risque cardio-vasculaire

Physiological sensorsat home

MultidisciplinaryWeb platformMedical chart

Access to home monitoring data

For physicians and home care providers

Compliance, leaks, residual events

Physical activity/sleep duration

Home self-measurement of blood pressure

Oximetry (daytime and nocturnal SaO2)

Questionnaires

CPAP side effects

Nouveau mode de consultation médicaleAffichage sur la plateforme médecin de la

pression artérielle et de l’actimétrie

– OPTISAS 2 –Caractéristiques des patients

N = 306 Groupe Non télésuivi n=149 Groupe Télésuivi n=157

Moy ± std ou Médiane (Q25 ; Q75) Moy ± std ou Médiane (Q25 ; Q75)

Données anthropométriques

Age, années 62 (55 ; 66) 61 (54 ; 66)

Sexe, % hommes 111 (74.5%) 115 (73.2%)

IMC, kg/m² 31.4 (28.0 ; 35.2) 32.4 (30 ; 36.5)

PAS, mmHg 80 (70 ; 85) 80 (78 ; 90)

PAD, mmHg 132 (130 ; 140) 140 (130 ; 150)

Antécédents

Hypertension artérielle, % 71 (47.7%) 71 (45.2%)

Maladie Coronaire, % 27 (18.1%) 21 (13.4%)

Insuffisance cardiaque, % 1 (0.7%) 1 (0.6%)

Trouble du rythme, % 24 (16.1%) 23 (14.6%)

Accident Vasculaire Cérébral, % 21 (14.1%) 8 (5.1%)

Artériopathie, % 64 (43.0%) 69 (51.9%)

Tabagisme, % 73 (49.0%) 92 (58.6%)

Alcool, % 17 (5.6%) 16 (5.2%)

RGO, % 28 (18.8%) 25 (15.9%)

Diabète, % 18 (12.1%) 20 (12.7%)

Dyslipidémie, % 75 (50.3%) 62 (39.5%)

Dépression, % 21 (14.1%) 25 (15.9%)

Sédentarité, % 31 (20.8%) 34 (21.7%)

Questionnaires

Epworth 9.0 (5.0 ; 14.0) 9.0 (5.0 ; 13.0)

Pichot 11.0 (4.0 ; 18.0) 10.0 (4.0 ; 18.0)

Comorbides et un peu moins symptomatiques

– OPTISAS 2 –Pression Artérielle en auto-mesure

J0 6 mois J0 6 mois

ITT Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur

PASM 134.95 ± 20.14 130.06 ± 17.58 -4.89 (-7.35 ; -2.43) <0.001 135.16 ± 18.17 130.97 ± 18.42 -4.19 (-6.79 ; -1.60) 0.002 -0.78 (-3.91 ; 2.35) 0.625 -0.77 (-3.91 ; 2.36) 0.626

PADM 85.16 ± 12.57 80.74 ± 10.86 -4.42 (-6.21 ; -2.63) <0.001 85.93 ± 12.28 81.52 ± 10.90 -4.41 (-6.17 ; -2.66) <0.001 -0.41 (-2.46 ; 1.65) 0.695 -0.37 (-2.45 ; 1.70) 0.722

PASS 130.42 ± 17.33 128.63 ± 16.97 -1.79 (-4.59 ; 1.01) 0.210 130.63 ± 18.17 128.84 ± 17.67 -1.79 (-4.13 ; 0.54) 0.132 -0.12 (-3.20 ; 2.95) 0.936 -0.08 (-3.24 ; 3.08) 0.960

PADS 80.13 ± 11.35 78.19 ± 10.74 -1.94 (-3.68 ; -0.20) 0.029 80.01 ± 11.90 78.04 ± 10.78 -1.97 (-3.75 ; -0.20) 0.030 0.02 (-2.00 ; 2.05) 0.983 0.08 (-1.98 ; 2.15) 0.934

Effet traitement ajusté sur les mesures de baseline

18 agences 11 agencesDifférence 6 mois - J0

Non télésuivi (n=149) Télésuivi (n=157)

Différence 6 mois - J0

J0 6 mois J0 6 mois

PP Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur

PASM 135.75 ± 19.77 131.03 ± 17.56 -4.72 (-7.32 ; -2.11) <0.001 135.06 ± 17.74 130.12 ± 16.87 -4.94 (-7.56 ; -2.32) <0.001 0.46 (-2.80 ; 3.71) 0.783 0.46 (-2.80 ; 3.71) 0.783

PADM 85.51 ± 12.15 81.12 ± 10.71 -4.39 (-6.33 ; -2.45) <0.001 86.04 ± 12.22 81.69 ± 10.49 -4.36 (-6.23 ; -2.48) <0.001 -0.22 (-2.42 ; 1.98) 0.846 -0.26 (-2.47 ; 1.95) 0.818

PASS 130.99 ± 16.57 129.03 ± 16.13 -1.97 (-4.84 ; 0.91) 0.180 130.35 ± 17.31 128.50 ± 16.33 -1.85 (-4.26 ; 0.56) 0.132 0.10 (-3.17 ; 3.38) 0.951 0.14 (-3.21 ; 3.48) 0.936

PADS 80.54 ± 11.27 78.14 ± 10.16 -2.40 (-4.15 ; -0.65) 0.008 80.34 ± 11.90 78.24 ± 10.17 -2.10 (-3.90 ; -0.29) 0.023 -0.13 (-2.13 ; 1.87) 0.901 0.21 (-2.28 ; 1.85) 0.839

Effet traitement ajusté sur les mesures de baselineNon télésuivi (n=122) Télésuivi (n=117)

Différence 6 mois - J0 Différence 6 mois - J0 18 agences 11 agences

Amélioration de la pression artérielle du matin dans les de groupes

Pas d’effet significatif du télé suivi

– OPTISAS 2 –Objectifs secondaires

Pas d’amélioration de l’activité physique dans les 2 bras

N=306

J0 6 mois J0 6 mois

ITT Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur

Nombre de pas 5 442 ± 3 610 5 894 ± 4 560 452 (-475 ; 1 379) 0,337 5 531 ± 3 892 5 917 ± 4 021 386 (-479 ; 1 252) 0,379 -23 (-953 ; 908) 0,962 -25 (-956 ; 907) 0,959

Bilan biologique

Glycémie 1,37 ± 0,09 1,31 ± 0,87 -0,065 (-0,262 ; 0,132) 0,515 1,42 ± 0,10 1,24 ± 0,63 -0,179 (-0,365 ; 0,009) 0,062 0,074 (-0,089 ; 0,236) 0,373 0,073 (-0,089 ; 0,236) 0,375

Cholestérol total 2,11 ± 0,06 1,99 ± 0,71 -0,118 (-0,254 ; 0,019) 0,091 2,22 ± 0,06 2,04 ± 0,65 -0,178 (-0,322 ; -0,035) 0,017 0,015 (-0,155 ; 0,126) 0,837 -0,015 (-0,156 ; 0,126) 0,832

Cholestérol HDL 0,57 ± 0,01 0,58 ± 0,33 0,015 (-0,050 ; 0,080) 0,644 0,55 ± 0,01 0,56 ± 0,31 0,010 (-0,054 ; 0,074) 0,758 0,016 (-0,050 ; 0,083) 0,630 0,016 (-0,050 ; 0,083) 0,628

Cholestérol LDL 1,21 ± 0,02 1,10 ± 0,44 -0,117 (-0,202 ; -0,032) 0,007 1,31 ± 0,03 1,20 ± 0,46 -0,106 (-0,196 ; -0,016) 0,021 -0,072 (-0,163 ; 0,019) 0,121 -0,072 (-0,163 ; 0,020) 0,124

Triglycérides 1,58 ± 0,07 1,58 ± 0,94 -0,007 (-0,150 ; 0,135) 0,920 1,67 ± 0,06 1,53 ± 1,04 -0,141 (-0,281 ; -0,002) 0,047 0,103 (-0,070 ; 0,277) 0,245 0,105 (-0,068 ; 0,278) 0,234

Non télésuivi (n=149) Télésuivi (n=157) Effet traitement ajusté sur les mesures de baseline

Différence 6 mois - J0 Différence 6 mois - J0 18 agences 11 agences

N=306 J0 6 mois

ITT Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur

Bilan biologique

Glycémie 1,39 ± 1,08 1,27 ± 0,70 -0,123 (-0,259 ; 0,013) 0,076

Cholestérol total 2,17 ± 0,88 2,02 ± 0,62 -0,148 (-0,249 ; -0,048) 0,004

Cholestérol HDL 0,56 ± 0,38 0,57 ± 0,30 0,013 (-0,033 ; 0,058) 0,589

Cholestérol LDL 1,26 ± 0,56 1,15 ± 0,42 -0,111 (-0,173 ; -0,049) 0,001

Triglycérides 1,63 ± 0,95 1,55 ± 0,94 -0,076 (-0,177 ; 0,025) 0,138

Différence 6 mois - J0

– OPTISAS 2 –Observance

Stratification sur les 18 agences de PSADStratification sur 11 agences de PSAD

(regroupement d'agences)

N = 306 / en ITTNon télésuivi

n=149Télésuivi n=157

Différence Odds Ratio

Intervalle de confiance

P-valeurDifférence Odds Ratio


P-valeur

Observance : non télésuivi moins télésuivi 4,75 ± 2,56 5,28 ± 2,26 -0,521 -1,051 ; 0,009 0,054 -0,520 -1,049 ; 0,008 0,054

Observance au seuil de 3h 117 (78,5%) 134 (85,4%) 0,642 0,334 ; 1,233 0,183 0,629 0,327 ; 1,207 0,163


Stratification sur les 18 agences de PSADStratification sur 11 agences de PSAD

(regroupement d'agences)

N = 239 / en PPNon télésuivi

n=122Télésuivi n=117

Différence Odds Ratio


P-valeurDifférence / Odds Ratio


P-valeur

Observance : non télésuivi moins télésuivi 5,00 ± 2,56 5,43 ± 2,26 -0,435 -0,971 ; 0,100 0,111 -0,422 0,955 ; 0,110 0,119



L’observance est de 4.75h ± 2,56 dans le groupe non télésuivi versus 5.28h ± 2,26 dans le groupe

télésuivi (p=0.05)

Consortium- Export des données et

statistiques

Sport4HealthPlateforme

digitale

Patients- Initiation d’activité

physique- Suivi des résultats- Maintien de la

motivation

Associations sportives- Accueil et coaching des

patients avec maladies chroniques

- Mise à disposition d’équipements

Professionnels de santé- Prescription de

sessions de sport- Monitoring des

résultats des patients

Sport4Health : sport & objets connectés

Sport4Health : sport & objets connectés

PopulationSAOS traités par PPCObèse ou en surpoids (27≤ IMC ≤ 32 kg/m²)

Intervention3 mois d’activité sportive

MéthodologieComparaison de 3 types de centres

- Centre de réhabilitation médical(Hôpital Sud)

- Salle de sport privée- Associations sportives

Objectif principal

Améliorer les habitudes de vie des patients par

augmentation de la pratique du sport

Critères principaux

Etablir un bilan de l’activitéphysique à la fin des 3 mois, calculée par les paramètresd’activité physique (nombre

de pas/jour et temps d’activité physique/semaine)

Objectifs secondaires

• Motivation des patients• Coût efficacité• Effet sur le poids et la

pression artérielle

Critères secondaires

• Questionnaires• Coût mensuel de la

prescription• Mesures mensuelles de

poids et pression artérielle à l’aide d’objets connectés

Effect of Telemedicine Education and Telemonitoring on CPAP Adherence: The Tele-

OSA Randomized Trial

Hwang D Am J Respir Crit Care Med 2017; in press

Monitorer

Engager les patients et les encourager

SYMPOSIUM SEFAMAccompagnement personnalisé des patients avec SAS à haut risque métabolique

F GagnadouxDépartement de PneumologieCHU d’AngersINSERM 1063

Interaction entre apnées du sommeil et troubles métaboliques

Adapté de Trzepizur, Chest 2013

http://irsrpl.org/

Les comorbidités contribuent au risque CV

Kendzerska, PlosMed 2014

La PPC modifie modestement la pression artérielle

PAS: -2,32 mmHg

PAD: -1,98 mmHg

Hu, J Clin Hypertens 2015

Figure 4: Avoidable events by baseline risk and extent of BP lowering (Lancet 2014)

La PPC ne fait pas perdre de poids !

Drager, Thorax 2015

• Pas d’impact sur la prise alimentaire

• Pas d’impact sur l’activité physique

• Diminution de la dépense énergétique nocturne ?

Shechter, ERJ 2016

Même accompagnée de télémédecine

SLEEP, Vol. 37, No. 11, 2014 1864 Telemedicine and Blood Pressure in OSA—Mendelson et al.

METHODS

Study Design

The present study was a randomized controlled trial con-

ducted between July 2009 and January 2012. There were 14

recruiting centers in France, with Grenoble as the coordi-

nating center. The trial was approved by the local ethical com-

mittee (CPP Sud Est V, 09-PROR-1); clinical trials registration

number: NCT01226641.

Patients

Patients referred to sleep clinics from general practitioners

and hospital specialists were assessed for eligibility. Patients

were diagnosed using overnight polygraphy or polysomnog-

raphy. Patients were eligible for the study if they were between

18 and 85 years old, diagnosed OSA on the diagnostic sleep

study with AHI > 15 events/h, BMI < 40 kg/m2, cardiovascular

risk SCORE > 5%,20 or being in secondary prevention with a

past history of cardiovascular disease (transient ischemic at-

tack, stroke, cerebral hemorrhage, myocardial infarction, an-

gina, coronary revascularization, arteriopathy, aortic aneurism).

Non-inclusion criteria were the following: central sleep apnea

syndrome, cardiovascular score < 5%,20 cardiac failure, his-

tory of hypercapnic chronic respiratory failure, incapacitated

patients, and pregnancy in accordance with article L 1121-6 of

the French public health code, or patients taking part in another

clinical trial. All patients provided written informed consent to

participate in the study.

Standard Care (SC)

Patients assigned to standard care were evaluated at baseline,

fit

t

ed wi th a nasal ma sk and gi ven an aut ot itrat ing machine. Pa-

tients were contacted after 2 days to ask about adherence, side

effects, and any problems encountered with the machine. After

4 weeks of treatment, patients met with their sleep specialist

and information was transferred from their machines (adher-

ence, mask leak, residual respiratory events). After 4 months

of treatment, data were downloaded from the machine, and pa-

tients saw their sleep specialist and were re-evaluated.

Telemedicine

Patients assigned to telemedicine were oriented to CPAP,

fit

t

ed with a nasal mask, and given an autotitrating machine.

Patients received a smartphone with an application designed

to transmit clinical information. The patients transmitted self-

measured morning and evening BP (3-day measurements),

CPAP adherence, and subjective sleepiness weekly through a

questionnaire-based application. Quality of life questionnaires

were transmitted monthly. Patients received daily pictograms

with diet and physical-activity related messages on their smart-

phones (Figure 1). Patients were contacted after 2 days to ask

about adherence, side effects, and any problems encountered

with the machine. After 4 weeks of treatment, patients met with

their sleep specialist and information was reviewed. After 4

months of treatment, patients consulted their sleep specialist

and were re-evaluated. Both groups were asked to continue on

their normal medication regimen.

Outcomes

The primary outcome for the trial was self-measured BP.

Secondary outcomes were CPAP adherence, sleepiness, phys-

ical activity, quality of life, and cardiovascular risk SCORE.

Blood Pressure Measurements

Clinic BP was measured at baseline and 4 months in the

lying position by mercury sphygmomanometer on 2 occasions

(2 consecutive days), with 3 measurements spaced by 1 min on

each occasion, according to European guidelines on hyperten-

sion.21 Offic

e

hypertension was define d as a mean (average of 3

measurements at each of the 2 office sessions) office SBP > 140

mm Hg and/or a mean offic

e

DBP > 90 mm Hg.21

Participants were trained to use the automated sphygmoma-

nometer, and they were instructed to take 3 measures in the

morning (between awakening and breakfast) and 3 measures

in the evening (between dinner and bedtime) after 5 minutes

sitting at rest and with 1-min intervals between measurements.

Self-measured home BP monitoring was performed on 3 con-

secutive days using a validated fully automated electronic de-

vice (Omron 705CP; Omron Corp., Tokyo, Japan). Target BPs

for home readings were based on the then current UK NICE

guidelines for hypertension and diabetes, adjusted down by

10/5 mm Hg in accordance with the recommendations of the

British Hypertension Society (home readings tend to be lower

than office readings). Target values were 135/85 mm Hg for

patients without diabetes and 125/80 mm Hg for patients with

diabetes.22,23

Assessment of Sleepiness

Subjective sleepiness was assessed using the Epworth Sleep-

iness Score.24

Dyspnea and Fatigue Questionnaires

Levels of fatigue over the past 6 months were measured

using the 11-item Chalder Fatigue Scale,25 which consists of 4

Figure 1—Design of telemedicine intervention.

Mendelson, Sleep 2014

Intérêt d’une prise en charge globale

Chirinos, NEJM 2015

N=146

Le programme APPAM

• Ateliers hebdomadaires

• Activité physique / diététique

Manger mieux et bougez plus..

• Objets connectés– Poids / semaine

– PA / mois

– Activité physique

– Rapports d’observance PPC

Premiers résultats à 6 mois

• 68 patients traités par PPC depuis au moins 1 mois et inclus dans le programme APPAM vs 72 patients contrôles traités par PPC hors APPAM dans un des centres participants à la cohorte sommeil des Pays de la Loire

APPAM Contrôles

F, % 38,2 47,2

Age, années 58,3 (10,1) 59,1 (12,8)

IMC, kg/m2 35,4 (5,4) 34,1 (5,5)

IAH 44,1 (22,7) 38,9 (19,0)

HTA, % 55,8 55,2

Diabète, % 16,2 18,0

Observance PPC, h/nuit

5,6 (2,7) 5,1 (3,0)

Impact pondéral et métabolique

APPAM (n=68) Contrôles (n=72)

MO M6 p M0 M6 p

Poids, kg 99,7 (17,0)

96,1 (17,3)

<0,0001 93,1(19,3)

94,4 (18,3)

0,00019

IMC, kg/m2 35,4(5,4)

34,1 (5,5)

<0,0001 33,6(6,5)

34,3 (6,4)

0,00019

Tour de taille, cm 116,9 (11,6)

113,4 (12,0)

<0,0001 111,9 (13,4)

110,5 (14,0)

NS

Cholesterol total ,mmol/L

5,37 (1,0)

5,21(1,1)

NS 5,17 (1,4)

5,03 (1,03)

NS

HDLc, mmol/L 1,41 (0,5)

1,61 (0,8)

0,09 1,24 (0,35)

1,34 (0,46)

NS

LDLc, mmol/L 3,46(1,2)

3,34(1,3)

NS 3,08 (1,3)

2,98(1,1)

NS

Triglycérides, mmol/L 2,02 (1,4)

1,69 (0,9)

0,03 1,71 (0,9)

1,66(0,79)

NS

Impact sur la PA et l’activité physique

Intérêts et limites d’une telle approche

• Les plus:

– Prise en charge globale intégrée à celle des apnées

– Une équipe pluridisciplinaire / un seul interlocuteur

• Les limites potentielles

– Maintien des acquis à long terme ?

– Qui prend en charge ?

– Mobilise du personnel formé

– Lourdeur du dispositif technique: PPC + plateforme de télétransmission des données…

Une nouvelle approche dans la prise en charge du SAOS

Vers une médecine personnalisée

SEFAM Connec

t

Modem Module WiFi

SEFAM Analyze

Patient Professionnel De Santé

S Box : Architecture digitale générale

Objets connectés

Patient

Ecran d’accueil

Patient

Patient

Données de traitement

Questionnaires santé

Identifier le phénotype patient

Patient

Récupération des données :

✓ Par Bluetooth

✓ Par cable USB

✓ Carte SD

Professionnel de Santé

Dream Star Analyse

✓ Oxymètre

Professionnel de Santé Outils de monitoring

✓ Polylink✓ Commande à distance

En quoi ces outils peuvent-ils changer notre pratique clinique ?

✓ S’adapter à l’hétérogénéité des patients

Symptômes et phénotypes Co morbidités Mode de vie à risque

PATIENT

En quoi ces outils peuvent-ils changer notre pratique clinique ?

✓Etablir un plan personnalisé de soins du patient SAOS✓Déterminer et hiérarchiser des objectifs communs :

1er Correction du SAOSOptimisation de sa surveillance

2ème Prise en charge des co-morbiditésSélectionner les sujetsRôle des objets connectés

BONJOUR

41

46

Indicateur de la tension artérielle du patient

nombre d'évènements (apnées ou hypopnées) / heurenombre d'heures de traitement pour la nuit passée

nombre de pas effectués dans la journée

nombre d'heures de sommeil

Indicateur si fuites au masque

Indicateur du poids du patient

Indicateur du rythme cardiaque du patient

47

L'application propose un questionnaire au

patient, permettant d'évaluer la qualité de

son sommeil ainsi que les conséquences

de l’insomnie sur le quotidien (degré de

somnolence, de fatigue...).

48

L’évolution de la tension artérielle du patient.

49

L’évolution de la qualité du sommeil du

patient.

Sefam Access permet un suivi quotidien de

l'évolution des tous les différents

paramètres de santé.

MERCI

50

Une nouvelle approche intégrée de la prise en charge du...

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