Une couverture sanitaire universelle pour un … · Chapitre 5 Enseignements tirés de la CSU :...

Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement

durableinclusifUne synthse de 11 tudes de cas pays

Akiko Maeda, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki Ikegami, et Michael R. Reich

D I R E C T I O N S D U D V E L O P P E M E N TDveloppement humain

Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusif

Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusifUne synthse de 11 tudes de cas pays

Akiko Maeda, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki Ikegami, et Michael R. Reich

D i r e c t i o n s D u D v e l o p p e m e n tDveloppement humain

Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9

2015 Banque internationale pour la reconstruction et le dveloppement/La Banque mondiale1818 H Street NW,Washington, DC 20433Tlphone : 2024731000 ; Internet : www.worldbank.org

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La publication originale de cet ouvrage est en anglais sous le titre de Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Development : A Synthesis of 11 Country Case Studies en 2014. En cas de contradictions, la langue originelle prvaudra.

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Mention de la source Louvrage doit tre cit de la manire suivante : Maeda Akiko, Edson Araujo, Cheryl Cashin, Joseph Harris, Naoki Ikegami, et Michael R. Reich. Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusif : Une synthse de 11 tudes de cas pays. Directions du dveloppement. Washington, DC : La Banque mondiale. doi : 10.1596/978-1-4648-0592-9. Licence : Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO

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ISBN (imprim) : 978-1-4648-0592-9ISBN (digital) : 978-1-4648-0593-6DOI : 10.1596/978-1-4648-0592-9

Photo de couverture : Curt Carnemark / Banque mondiale. Utilise avec autorisation. Autorisation subsquente requise pour rutilisation.Design de la couverture : Debra Naylor, Naylor Design

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v Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9

Avant propos ixRemerciements xiAu sujet des auteurs xiiiAcronymes xv

Vue densemble 1Messages politiques cls 2Cadre danalyse 3conomie politique 3Financer la sant 6Ressources humaines pour la sant 9Conclusion 11

Chapitre 1 Objectifs de couverture sanitaire universelle 13Opportunits : la CSU contribue au dveloppement

durable inclusif 13Dfis : adopter, atteindre et conserver 15Note 16Rfrences 17

Chapitre 2 Objectifs, ampleur et cadre analytique 19Objectifs et ampleur 19Cadre danalyse 20Rfrences 22

Chapitre 3 Enseignements tirs des expriences pays 23Caractristiques pays particulires lexprience du

Japon dans latteinte et le maintien de la CSU 24Notes 27Rfrence 27

Chapitre 4 Enseignements tirs la CSU : conomie politique et processus politiques 29Adopter la CSU : les crises, la solidit des dirigeants et les

mouvements sociaux y contribuent tous 29

Table des matires

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vi Table des matires


Atteindre la CSU : progressivement et avec quit 31Maintenir une CSU : rceptive, adaptative et rsiliente 33Rfrences 35

Chapitre 5 Enseignements tirs de la CSU : financement de la sant 37Augmenter les recettes 37Bien grer les dpenses et assurer un bon rapport

cot-avantages 42Gestion de la mutualisation et de la redistribution des

ressources 46Rfrences 50

Chapitre 6 Enseignements tirs de la CSU : ressources humaines pour la sant 51Accrotre la production deffectifs en sant qualifis 51Assurer la rpartition quitable des personnels de sant 55Amliorer la performance des personnels de sant 58Rfrences 61

Chapitre 7 Questions cls et prochaines tapes 63Questions transversales 63Pays du Groupe 1 65Pays du Groupe 2 65Pays du Groupe 3 66Pays du Groupe 4 66Prochaines tapes 67Rfrence 68

encadrs1.1 Outils de CSUUnico et UnicAt 164.1 La crise financire en tant quimpulsion pour linitiation

de rformes en Turquie 304.2 Mouvements sociaux pour la CSU au Brsil et en Thalande 314.3 Limportance de gains rapides pour le maintien de llan

politique lexprience de la Turquie 346.1 Le Programme dexpansion de la sant de lthiopie 546.2 Stratgies de la Turquie pour rduire les disparits rgionales de

rpartition des effectifs en sant 566.3 Lexprience de la France en matire de rmunration de la

performance et de pratique en groupe 60

Figures1.1 Les trois dimensions de la CSU (le cube CSU ) 142.1 Aspects du systme de sant qui affectent la couverture 21

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Table des matires vii

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5.1 Dpense gouvernementale en sant en tant que part du PIB, 2011 39

5.2 Dpense gouvernementale en sant en tant que part de la dpense totale, pays du Groupe 2, 19952012 40

5.3 Dpense gouvernementale en sant en tant que part de la dpense totale, pays du Groupe 3, 19952012 40

5.4 Dpense directe en sant en tant que pourcentage de la dpense totale en sant, 2011 43

6.1 Ratio dinfirmires et de sages-femmes par rapport aux mdecins 53

6.2 Taux dexpatriation des mdecins et infirmires, c. 2000 58

tableauxO.1 Les 11 pays participants ltude sur la CSU 22.1 Profil des pays Programme 205.1 Conditions macroconomiques et fiscales lies la CSU au

cours de lexpansion rapide de la couverture sanitaire dans les pays tudis 41

5.2 Praffectation et engagements financiers envers la CSU dans les 11 pays 42

5.3 Approches de gestion des dpenses favorisant lamlioration de la couverture 45

5.4 Subventions qui ciblent les pauvres 496.1 Estimation de la main-duvre en sant dans les 11 pays,

c. 2010 et cible pour 2035 52

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ix Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9

Avant propos

Suite la publication du Rapport sur la sant dans le monde 2010, le finance-ment des systmes de sant : le chemin vers une couverture universelle, les pays revenu faible et intermdiaire ont fait preuve dun intrt croissant envers les expriences mondiales en matire de couverture sanitaire universelle (CSU); ils en ont sollicit une valuation systmatique et demand le conseil technique et le soutien financier ncessaires la conception et la mise en uvre de politiques et programmes de CSU.

En 2011, le Japon clbrait le 50e anniversaire de sa propre atteinte de la CSU. A cette occasion, le Gouvernement du Japon et le Groupe de la Banque mon-diale ont eu lide dentreprendre une tude multipays susceptible de rpondre la demande croissante dinformations travers le partage des expriences riches et varies de pays parvenus diffrents stades dadoption et de mise en uvre de stratgies de CSU, incluant au Japon. Cette dcision a men la formation dune quipe de recherche conjointe Japon Banque mondiale, cre en vertu du Programme de partenariat pour une couverture sanitaire universelle Japon Banque mondiale. Le programme a pris la forme dune tude multipays sur 2 ans, qui devait aider combler les lacunes de connaissances sur les dcisions politiques et les processus de mise en uvre adopts par les pays dans une perspective datteinte dobjectifs de CSU.

Nous tenons remercier les gouvernements des 11 pays qui ont particip ltude pour leur empressement partager leurs donnes et leurs expriences. Il sagit du Bangladesh, du Brsil, de lthiopie, de la France, du Ghana, de lIndonsie, du Japon, du Prou, de la Thalande, de la Turquie et du Vietnam. Ces 11 pays offrent une gamme de contextes gographiques, conomiques et historiques trs divers. Le rapport synthtise les principaux constats tirs des 11 tudes de cas travers un cadre danalyse commun, qui a t ax sur lconomie politique des rformes en matire de CSU ainsi que sur les politiques et stratgies susceptibles de satisfaire aux dfis de financement et de ressources humaines pour la sant.

Nous tenons galement exprimer notre gratitude au Gouvernement du Japon qui a fourni les ressources financires ncessaires la conduite de ces tudes de cas pays. Les constats initiaux tirs des 11 tudes ont dailleurs t prsents la Confrence mondiale sur la Couverture sanitaire universelle pour une croissance durable inclusive, qui sest tenue Tokyo les 5 et 6 dcembre 2013.

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x Avant propos


Au cours de cette confrence, le Vice-Premier Ministre du Japon, M. Taro Aso, et le Prsident du Groupe de la Banque mondiale, M. Jim Yong Kim ont tous deux fait valoir que la CSU devrait figurer parmi les objectifs essentiels des pays qui aspirent un dveloppement durable inclusif.

La CSU a pour objectifs dassurer tous un accs des services de sant de qualit et de protger lensemble des individus contre les risques la sant pub-lique et contre lappauvrissement attribuable la maladie (soit en raison du versement de paiements directs ou dune perte de revenus lorsquun membre du mnage tombe malade). Mme si le chemin qui mne la CSU demeure spci-fique chaque pays, nous croyons que tous peuvent bnficier des expriences des autres en tirant parti de leurs diffrentes approches et en vitant les risques potentiels. Nous esprons que les divers cas pays dcrits dans cet ouvrage seront porteurs denseignements utiles, qui pourront tre utiliss par les pays qui enten-dent adopter, atteindre et maintenir une CSU. Notre objectif consiste essentiel-lement partager les connaissances et contribuer la construction de socits en meilleure sant et plus quitables, aptes amliorer simultanment leurs performances fiscales.

Keizo Takemi Timothy Grant EvansMembre de la Chambre des Conseillers Directeur principal de la sant,Nutrition National Diet du Japon Rseau Sant, Nutrition et PopulationGroupe de la Banque mondiale

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xi Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9

Remerciements

Cette tude a t ralise grce a un don PHRD (Japon) sous forme de pro-gramme de partenariat conjoint entre le Gouvernement du Japon et le Groupe de la Banque mondiale. Le programme a t pilot par le Comit de coordination du programme, coprsid par Keizo Takemi, membre de la Chambre des Conseillers du National Diet du Japon et Timothy Grant Evans, directeur principal du Rseau Sant, Nutrition et Population du Groupe de la Banque mondiale.

La prparation de ce rapport de synthse a t dirige par une quipe forme de Akiko Maeda, spcialiste principale de la sant et chef dquipe pour le Groupe de la Banque mondiale et les cochefs dquipe suivants : professeur Naoki Ikegami, Dpartement de politique et gestion de la Sant, cole de mdecine de lUniversit Keio et professeur Michael Reich, Programme de politique de sant internationale Taro Takemi, cole de sant publique de lUniversit Harvard. Le chapitre consacr au financement de la sant a bnfici de lapport de Cheryl Cashin, conomiste de la sant pour les Rsultats pour le Dveloppement; le chapitre portant sur lconomie politique a t rdig avec la collaboration de Joseph Harris, aide-professeur de sociologie, Universit de Boston et le chapitre sur les ressources humaines pour la sant a t rdig avec le concours de Edson Araujo du Groupe de la Banque mondiale. Helene Barroy, Naoko Miake, Yusuke Tsugawa, et Irene Jillson ont contribu de faon importante la structure gnrale du rapport en assurant la cohrence entre les tudes de cas pays et en organisant et prparant les donnes et figures. Jonathan Aspin a dit le rapport et Daniela Hoshino a aid prparer le manuscrit pour publication.

Les constats initiaux du rapport ont t prsents la Confrence mondiale sur la Couverture sanitaire universelle pour une croissance durable inclusive, qui sest tenue Tokyo les 5 et 6 dcembre 2013 et les commentaires des participants ont ensuite t pris en considration dans le rapport. Ce dernier a galement bnfici des observations par les pairs formules par Jorge Coarasa, Michele Gragnolati, et Timothy Johnston (Groupe de la Banque mondiale); et Soonman Kwon (cole de sant publique de lUniversit nationale de Soul). Des com-mentaires intressants ont galement t mis par James Buchan (Universit de Melbourne), Michael Borowitz (Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuber-culose et le paludisme) et Joseph Kutzin (Organisation mondiale de la Sant).

Cet ouvrage synthtise les 11 tudes de cas pays portant sur la couverture sanitaire universelle ralises au Bangladesh, au Brsil, en thiopie, en France, au

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xii Remerciements


Ghana, en dIndonsie, au Japon, au Prou, en Thalande, en Turquie et au Vietnam. Ltude sur la Thalande a t finance par son gouvernement et le rap-port portant sur la France a t cofinanc par lOrganisation de Coopration et de Dveloppement conomique (OCDE).

Ltude de cas portant sur le Japon a t labore partir de diffrentes tudes de cas thmatiques qui analysent en profondeur lexprience du pays en matire de couverture sanitaire universelle, notamment les tendances macro-conomiques et lconomie politique des rformes; le financement de la sant; les problma-tiques deffectifs en sant; et la sant publique. Lorganisation et la conduite des tudes de cas japonaises ont t assures par le Professeur Naoki Ikegami. Ces tudes de cas sont disponibles dans louvrage daccompagnement : Couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusif : enseignements tirs du Japon (Ikegami, paratre) et sur internet.

Les tudes de cas consacres au 10 autres pays sont disponibles dans la srie Couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusif : rapports pays sommaires, disponibles ladresse internet suivante : http://www.worldbank.org/en/topic/health/brief/uhc-japan. Leurs auteurs sont mentionns ci-dessous :

Bangladesh Sameh El-Saharty et Helene Barroy, Groupe de la Banque mon-diale ; et Susan Powers, conomiste de la sant/consultante

Brsil Edson Araujo et Magnus Lindelow, Groupe de la Banque mondiale

thiopie Huihui Wang et G. N. V. Ramana, Groupe de la Banque mondiale

France Helene Barroy, Groupe de la Banque mondiale Zeynap Or, Institut de recherche et de documentation en conomie de la sant (IRDES); et Ankit Kumar, OCDE

Ghana Nathaniel Otoo, chef adjoint, Autorit nationale dassurance maladie du Ghana; Evelyn Awittor, Patricio Marquez, et Karima Saleh, Groupe de la Banque mondiale; et Cheryl Cashin, Rsultats pour le Dveloppement

Indonsie Puti Marzoeki, Ajay Tandon, Xiaolu Bi, et Eko Pambudi, Groupe de la Banque mondiale

Prou Christel Vermeersch, Rory Narvaez, et Andre Medici, Groupe de la Banque mondiale

Thailande Walaiporn Patcharanarumol, Viroj Tangcharoensathien, et Suwit Wibulpolprasert, Programme de politiques de sant internationale, Thailande; et Peerapol Suthiwisesak, Bureau de la scurit nationale de la sant, Thailande

Turquie Ece Amber Ozcelik, Groupe de la Banque mondiale; et Meltem Aran, Analytique de dveloppement

Vietnam Helene Barroy et Eva Jarawan, Groupe de la Banque mondi-ale ; et Sarah Bales, conomiste de la sant/consultante

http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9www.worldbank.orgwww.worldbank.orghttp://www.worldbank.org/en/topic/health/brief/uhc-japan

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Au sujet des auteurs

Akiko Maeda intervient titre de spcialiste principale de la sant au sein de la Global practice sur la sant, la nutrition et la population de la Banque mondiale. Elle a accumul plus de 20 ans dexprience dans le domaine de la sant et de lconomie du dveloppement. Elle a fourni une assistance technique et des conseils politiques aux gouvernements des pays revenu faible et intermdiaire dans les domaines du financement de la sant et de la rforme des services de sant et elle dirige actuellement la Stratgie mondiale de la Banque mondiale en matire de ressources humaines pour la sant. Avant de se joindre la Banque mondiale, elle a occup divers postes au PNUD, lUnicef et la Banque de dveloppement asiatique. Elle a obtenu une matrise s arts en biochimie et biologie molculaire de lUniversit Harvard et un doctorat en conomie de la sant de lcole de sant publique Johns Hopkins.

Edson Araujo est conomiste pour la Global practice sur la sant, la nutrition et la population de la Banque mondiale. Il travaille principalement sur les questions deffectifs en sant et ses activits actuelles incluent lanalyse march de lemploi en sant, la mesure de la performance des personnels de sant et lapplication de mthodes de prfrences dclares pour dterminer les prfrences en matire demploi des effectifs en sant. Avant de se joindre la Banque mondiale, il a travaill en tant quconomiste de la sant au Collge universitaire de Londres (Royaume-Uni), auprs du Ministre de la Sant du Brsil et de lUniversit fdrale de Bahia (Brsil). Il est diplm en conomie de lUniversit fdrale de Bahia et sest spcialis en conomie de la sant lUniversit de York (Royaume-Uni) et lUniversit Queen Margaret (Royaume-Uni).

Cheryl Cashin est une conomiste de la sant spcialise dans la conception, la mise en uvre et lvaluation des politiques de financement de la sant. Elle est chercheur principal lInstitut des Rsultats pour le Dveloppement et dirige lInitiative pour la rmunration du prestataire du Rseau dapprentissage con-joint pour la couverture sanitaire universelle ( Joint Learning Network, JLN) finance par un don de la Fondation Rockefeller. Elle continue travailler comme consultante en financement de la sant pour la Banque mondiale, lOrganisation mondiale de la Sant et dautres partenaires techniques internationaux. Elle est lauteur principal de louvrage paratre Paying for Performance in Health Care: Implications for Health System Performance and Accountability et coauteur de

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xiv Au sujet des auteurs


plusieurs publications de la Banque mondiale, incluant Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: A How-To Manual.

Joseph Harris est professeur adjoint de sociologie lUniversit de Boston et a agi en tant que spcialiste en conomie politique de la rforme des soins de sant dans le cadre du Programme de partenariat Banque mondiale - Japon pour une Couverture sanitaire universelle. Ses recherches portent sur les aspects politiques de la Couverture universelle en Thalande, au Brsil et en Afrique du Sud. Le Dr Harris a bnfici dune bourse Henry Luce et dune bourse du Fulbright-Hays pour sa thse de doctorat. Il est titulaire dune matrise en affaires publiques de lcole Woodrow Wilson de lUniversit de Princeton et dun doctorat en soci-ologie de lUniversit de Wisconsin-Madison. Ses travaux paratront sous peu dans le Journal of Health Politics, Policy and Law et ses recherches passes ont t publies par le Journal of Contemporary Asia; Citizenship Studies; et le Journal of Peacebuilding and Development.

Naoki Ikegami est professeur et chef du Dpartement des politiques et de la gestion de la sant lcole de mdecine de lUniversit Keio, o il a galement reu son diplme de mdecine et son doctorat. Il a galement obtenu une ma-trise s arts avec distinction sur ltude des services de sant de lUniversit de Leeds (Royaume-Uni). Au cours de 1990-1991, il a t professeur invit lcole Wharton et lcole de mdecine de lUniversit de Pennsylvanie et demeure un membre minent de Wharton. Il a t prsident de lAssociation sur lconomie de la sant du Japon et de la Socit japonaise dadministration des soins de sant. Ses domaines de recherche concernent les politiques de sant, les soins de longue dure, et la pharmacoconomie.

Michael R. Reich est professeur au Programme de politique de sant internatio-nale Taro Takemi, lcole de sant publique de lUniversit Harvard. Il a obtenu son doctorat en sciences politiques de lUniversit Yale en 1981 et est membre de la facult de Harvard depuis 1983. Le Dr Reich a beaucoup crit sur lconomie politique des systmes de sant, la rforme de la sant et les poli-tiques pharmaceutiques. Il est coauteur de louvrage Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity (Oxford, 2004), et codit-eur en chef dun nouveau journal de revue par les pairs intitul Health Systems and Reform.

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AMBC Assurance-maladie base communautaire

AVS Agent de vulgarisation de la sant (thiopie)

CAPI Contrat damlioration des pratiques individuelles

CSU Couverture sanitaire universelle

DTS Dpense totale en sant

ENMR Exprimentation de nouveaux modes de rmunration

HEP Health Extension Program (programme dexpansion de la sant) (thiopie)

IRDES Institut de recherche et de documentation en conomie de la sant (France)

JKN Jaminan Kesehatan Nasional (programme national dassurance-maladie)

MG Mdecins gnralistes

NHIS National Health Insurance Scheme (Systme national dassurance-maladie) (Ghana)

OCDE Organisation de coopration et de dveloppement conomiques

OMD Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement

OMS Organisation mondiale de la Sant

PASC Programme dagents de sant communautaires

PIB Produit intrieur brut

PPA Parit de pouvoir dachat

PRFI Pays revenu faible et intermdiaire

RNB Revenu national brut

SIS Seguro Integral de Salud (assurance-maladie intgrale) (Prou)SSF Stratgie de sant familiale

SUS Sistema nico de Sade (Systme unifi de sant)SUS Sistema nico de Sade (Systme unifi de sant)UCS Universal Coverage Scheme (Systme de couverture universelle)

(Thailande)

Acronymes

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xvi Acronymes


UNICAT Universal Health Coverage Assessment Tool (Outil dvaluation de la couverture sanitaire universelle)

UNICO Universal Health Coverage Challenge Program, (Programme de Dfi de couverture sanitaire universelle)

WDI World Development indicators (Indicateurs de dveloppement dans le monde)

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1 Une Couverture Sanitaire Universelle pour un Dveloppement Durable Inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9

Vue densemble

La CSU (Couverture sanitaire universelle) a pour objectifs dassurer tous un accs des services de sant de qualit et de protger lensemble des individus contre les risques la sant publique et lappauvrissement attribuable la mala-die (soit en raison du versement de paiements directs ou dune perte de revenus lorsquun membre du mnage tombe malade). Des pays aussi divers que le Brsil, la France, le Japon, la Thalande et la Turquie, qui ont atteint la CSU, illustrent comment celle-ci peut agir comme dispositif essentiel damlioration de la sant et du bien-tre des citoyens et contribuer jeter les bases dune croissance conomique reposant sur des principes dquit et de durabilit. En outre, lassurance dun accs universel des services de sant abordables et de qualit contribuera certainement de faon importante lradication de la pauvret extrme en 2030 et la stimulation dune prosprit partage dans les pays revenu faible et intermdiaire, o vit la majorit de la population mondiale pauvre.

Dans le cadre du programme de partenariat Banque mondiale Japon pour la CSU, 11 pays (mentionns au Tableau O.1) revenu faible, intermdiaire et lev ont t slectionns et rpartis en groupes de faon reprsenter diverses condi-tions gographiques et conomiques. Tous ces pays se sont engags envers lat-teinte de la CSU, considre comme une aspiration nationale cl, mais ont adopt cet effet des approches distinctes et sont parvenus des tapes diff-rentes de ralisation ou de prennisation.

Certains pays tentent datteindre la CSU travers des systmes dassurance nationaux, qui acquirent les services de prestataires publics et privs, alors que dautres, notamment le Bangladesh, le Brsil et lthiopie, travaillent plutt un meilleur accs aux services du systme public. Les pays du Groupe 1 en sont encore la dfinition du programme politique national de progression vers la CSU alors que les pays du Groupe 2 ont ralis des avances substantielles vers la CSU, mais font encore face dimportantes lacunes de couverture; les pays du Groupe 3 ont rcemment atteint plusieurs des objectifs politiques lis la CSU, mais sont confronts de nouveaux dfis dapprofondissement et de maintien de

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2 Vue densemble

Une Couverture Sanitaire Universelle pour un Dveloppement Durable Inclusif http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9

la couverture ; ceux du groupe 4 possdent des systmes de sant matures et ont atteint la CSU, mais ont encore des problmes dajustement des politiques natio-nales aux changements dans les conditions dmographiques et conomiques.

messages politiques cls

Les 11 pays se sont engags envers les objectifs de la CSU et se sont montrs disposs examiner et partager leurs expriences avec dautres. Mme si le systme de sant de chacun des pays possde sa propre histoire et fait face ses dfis particuliers, chaque exprience nationale offre des renseignements prcieux sur certains des dfis et opportunits les plus courantes auxquels doivent faire face les pays au cours des diffrentes tapes de mise en uvre de la CSU. Les messages de politiques cls suivants se dgagent des diffrentes expriences :

Un leadership politique national et local fort et un engagement long terme sont ncessaires latteinte et au maintien de la CSU. Il faut un leadership adaptatif et rsiliant, qui puisse la fois mobiliser et conserver un important

tableau o.1 les 11 pays participants ltude sur la csu

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4

tat des politiques et programmes de CSU

Dfinition du programme; pilotage de nouveaux programmes et dveloppement de nouveaux systmes

Programmes et systmes initiaux enplace; mise en uvreen cours, besoins en dveloppement de systmes et renforcement des capacits pour atteindre les populations encore non desservies

Fort leadership politique et demande citoyenne qui gnrent de nouveaux investissements etdes rformes de politique de CSU; dveloppement desystmes et programmes en rponse aux nouvelles demandes

Systmes et programmes matures: systmes adaptatifs qui permettent des ajustements continuels en rponse aux changements dans la demande

tat de la couverture ensant

Faible couverture de lapopulation; premiers stades deCSU

Une part importante dela population a accs aux services envertu dune protection financire, mais la couverture de la population nest pas encore universelle etil reste des lacunes dans laccs aux services et la protection financire

Couverture universelle de la population atteinte et les pays se concentrent sur une amlioration de la protection financire et de la qualit des services

La couverture universelle repose sur un accs complet aux services de sant et une protection financire efficace

Pays participants Bangladesh, thiopie Ghana Indonsie, Prou, Vietnam

Brsil, Thalande, Turquie

France, Japon

Note : CSU = Couverture sanitaire universelle.

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Vue densemble 3

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soutien social et grer, sans perdre de vue les objectifs de la CSU, un processus continu de compromis politiques entre les divers groupes dintrts.

Les pays doivent investir dans un systme de sant primaire robuste et rsiliant, apte amliorer laccs aux soins de sant et en grer les cots.

Les investissements dans les programmes publics de protection contre les risques la sant publique et de promotion des conditions dune vie en bonne sant sont essentiels une couverture efficace et durable.

La croissance conomique aide lexpansion de la couverture, mais ne suffit pas en assurer lquit. Les pays doivent adopter des politiques de redistribu-tion des ressources et de rduction des disparits dans laccs des soins abor-dables et de qualit.

Les pays doivent adopter une approche qui assure lquilibre entre les efforts de gnration de revenus et de gestion des dpenses et lexpansion de la couverture.

Les pays doivent adopter une approche coordonne dans la mise lchelle de leurs personnels de sant, ceci afin de rpondre la demande croissante en services de sant qui accompagne lexpansion de la couverture. La mise lchelle dpasse le simple ajout de personnels : elle doit prendre en consid-ration les conditions du march de lemploi, les aspirations professionnelles personnelles des travailleurs et lenvironnement de travail.

cadre danalyse

Un rapport de synthse sur la CSU dans chaque pays a t prpar sur la base dun cadre analytique commun ax sur 3 thmes : (a) lconomie politique et le processus politique dadoption, datteinte et de maintien de la CSU; (b) les poli-tiques financires damlioration de la couverture sanitaire; et (c) les ressources humaines en sant au service des politiques datteinte de la CSU. Ces thmes ont t retenus dune part parce que, mme si lconomie politique joue un rle cl dans larticulation des dcisions politiques, il sagit souvent dun domaine de recherche relativement nglig, et dautre part parce que le financement et les ressources humaines, tous deux essentiels un systme de sant, sont souvent analyss sparment et que leurs interactions sont rarement systmatiquement prises en considration.

conomie politique

La communaut du dveloppement international admet maintenant de plus en plus que les solutions techniques soigneusement conues risquent de navoir quun faible impact concret si les aspects conomiques sont ignors. Limportance dterminante de lconomie politique dans la facilitation ou la restriction des rformes sociales et conomiques fait dailleurs lobjet dune reconnaissance croissance. Ainsi, puisque les rformes ncessaires la CSU impliquent une redis-tribution intentionnelle des ressources dans le secteur de la sant et sur lensemble des mnages, les politiques affrentes impliquent invitablement des compromis

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et ngociations politiques. Par consquent, la comprhension de la situation poli-tique et la ngociation avec les diffrents groupes dintrts constituent des tapes essentielles du cheminement vers la CSU.

Cette tude a identifi 3 processus politiques du cheminement vers la CSU qui posent des dfis dconomie politique particuliers : (a) ladoption dobjectifs de CSU ; (b) lexpansion de la couverture des soins de sant ; et (c) la rduction des iniquits de couverture.

Adopter des objectifs de CSULes 11 tudes de cas pays indiquent que ladoption dun objectif national de CSU peut se faire en conjonction avec des changements sociaux, conomiques ou politiques majeurs. Par exemple, la CSU a t institue comme priorit natio-nale la suite dune priode de crise financire en Indonsie, en Thalande et en Turquie, au moment de la redmocratisation du Brsil et au cours des efforts de reconstruction post 2e guerre mondiale en France et au Japon.

Dans ces pays, les priodes de bouleversements majeurs ont fragilis la rsis-tance aux rformes offerte jusque l par diffrents groupes dintrts et favo-ris ladoption ou la progression dapproches novatrices. Elles ont galement gnr des mouvements sociaux gnraliss et permis aux leaders politiques non seulement de mobiliser des appuis auprs de diffrentes parties, mais aussi de crer un sens de solidarit nationale pour la promotion de rformes majeures. Ainsi, ladoption des politiques de CSU en Turquie est largement due au solide leadership excutif du Ministre de la Sant et du Chef de ltat, qui ont travaill lobtention de ladhsion de la population gnrale. Au Brsil et en Thalande, les mouvements sociaux ont jou un rle catalytique dans lintro-duction de la CSU au programme politique et ont encourag le Gouvernement assurer le leadership ncessaire dans ladoption et la mise en uvre de ces rformes.

Les 11 tudes de cas pays suggrent galement que la croissance conomique ne constitue pas un prrequis dterminant dans ladoption de politiques de CSU, mme si cette croissance sera importante pour le soutien lexpansion subs-quente de la couverture. Lengagement du Brsil envers la CSU, propuls par le mouvement pour ladoption dune dmocratie, sest dailleurs accentu au cours une priode de faible croissance conomique. La Thalande sest galement enga-ge envers son dispositif de couverture universelle en 2001, aprs la crise finan-cire asiatique et lorsque les perspectives de croissance macro-conomique demeuraient fragiles. Enfin, les pays du Groupe 1 (Bangladesh et thiopie), qui font face a des contraintes macro-conomiques importantes, ont tout de mme identifi la CSU comme objectif politique, notamment en tant quexpression des aspirations nationales et outil de mobilisation du soutien social et politique ncessaire la mise en uvre de rformes.

Assurer lexpansion de la couverture sanitaireLes 11 pays ont tous utilis une approche progressive dexpansion de la CSU, certains travers un programme unique de couverture de leurs populations,

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dautres via un ensemble de programmes. Cette approche par tapes est due la complexit de lexpansion de la couverture sanitaire aux diffrents groupes de la population : il faut du temps non seulement pour dvelopper les capacits insti-tutionnelles et techniques de soutien et de poursuite des efforts, mais galement pour obtenir lappui politique des diffrents groupes dintrt.

Au cours du processus dexpansion de la couverture sanitaire, plusieurs pays ont senti le besoin de revoir, rviser et parfois de rvoquer certaines politiques et stratgies adoptes antrieurement. Ainsi, lexpansion de la couverture pro-gresse dans chaque pays travers les enseignements tirs des expriences pra-lables et la prise de mesures correctrices. Cet aspect est particulirement vident dans les pays du Groupe 2, dont la progression a t bonne, mais qui font face des dfis importants de poursuite des efforts. Par exemple, le Ghana a clbr le 10e anniversaire de mise en uvre de son systme national dassu-rance-maladie, qui a intgr les multiples plans base communautaire un seul programme national et en a, cette occasion, rvalu les activits. Le systme, qui couvre 36 pour cent de la population, doit maintenant sattaquer la dura-bilit de faon prioritaire puisque les dpenses par bnficiaire dpassent actuellement les recettes. Au Vietnam, le Ministre de la Sant et des Services Sociaux (lacqureur en sant) a entrepris une valuation exhaustive du sys-tme national dassurance-maladie qui lui permettra de proposer des retraite-ments de consolidation lors de la prochaine rvision de la Loi sur lassurance maladie. Le Prou a considrablement augment sa couverture sanitaire, parti-culirement des populations pauvres et doit maintenant contrer la fragmenta-tion du financement et de la prestation de services. LIndonsie est galement en voie de fusionner ses multiples programmes, dans un effort majeur daccl-ration des progrs vers la CSU.

Rduire les iniquits de couvertureLes pays considrs par cette tude qui ont tabli des programmes sociaux dassurance-maladie avaient gnralement tout dabord assur la couverture des fonctionnaires et des travailleurs du secteur formel, puisque ces derniers exercent une certaine influence politique, vivent en zone urbaine proximit des tablissements de sant existants et ont des contacts institutionnels avec ltat travers le versement des impts. Lexpansion de la couverture aux populations pauvres et vulnrables demande par contre souvent un engage-ment politique solide, qui permet de surmonter les jeux politiques des groupes dintrts et de donner la voix aux besoins des groupes marginaliss. Les pays du Groupe 3 dmontrent comment les mouvements sociaux asso-cis au leadership politique peuvent jouer un rle catalytique dans la matrise des obstacles politiques. Au Brsil et en Thalande, les activistes sociaux se sont associs aux agences gouvernementales responsables de la mise en uvre de la CSU et tiennent le Gouvernement responsable de lexpansion de la couverture.

Les tudes de cas pays dmontrent quune approche progressive lexpansion de la couverture sanitaire mne gnralement la cration de dispositifs de

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mutualisation des risques adapts aux diffrents groupes de la population et leur niveau de couverture respectif. Une fois tablies, ces diffrentes mutuelles des risques sont politiquement difficiles intgrer ou harmoniser, notamment en raison de la redistribution des ressources travers les diffrents groupes dint-rts qui en rsulterait. Les pays du Groupe 2 se sont attaqus cette problma-tique : le Ghana a mis au point un programme national dassurance-maladie qui agit comme plate-forme pour la cration dune mutuelle des risques unifie; lIndonsie et le Vietnam ont franchi des tapes importantes vers lintgration et lharmonisation des diffrentes mutuelles des risques afin datteindre une quit de couverture plus importante.

Financer la sant

En matire de financement de la sant, cette tude a revu les expriences natio-nales dans les 3 domaines suivants : (a) augmentation des recettes pour lexpan-sion et le maintien de la couverture ; (b) obtention de meilleurs retours sur investissement ; et (c) gestion efficace dune mise en commun et redistribution des ressources afin dassurer lquit et la protection financire.

Augmenter les recettesTous les pays ayant particip ltude font face des dfis de dgagement de lespace fiscal ncessaire au financement des politiques et programmes de CSU, particulirement en matire dexpansion de la couverture, qui entraine une aug-mentation substantielle de la dpense publique. Les pays ont adopt diffrentes approches de scurisation du budget ncessaire la mise en uvre de la CSU et la priorit accorde par un gouvernement la sant, ainsi qu la croissance macroconomique, sest avre dterminante dans la capacit nationale accrotre la couverture de la population et assurer une meilleure protection financire. Ltude a galement constat que les gouvernements accompagnent rarement leur engagement politique envers la CSU dune garantie financire explicite, par exemple sous forme de recettes rserves et seulement 3 des 11 pays (Brsil, France et Ghana) se sont dots de dispositifs de cet effet. Certains des pays qui ont atteint la CSU nont pas recours aux fonds rservs, mais leur allocation budgtaire au secteur de la sant est toujours demeure lavant-plan de leur programme politique.

Plusieurs pays cherchent diversifier les sources de revenus ncessaires et les stratgies varient en fonction des diffrentes tapes de progression vers la CSU. La France et le Japon tentent de rduire la dpendance excessive envers les charges sociales perues sur les salaires (puisque ces prlvements ne gnrent plus suffisamment de recettes en raison du vieillissement de la population) et se tournent actuellement vers dautres sources de recettes fiscales. Le Brsil a auto-ris la croissance du secteur de lassurance maladie prive volontaire initiale-ment introduite pour complter la couverture statutaire , mais a graduellement augment sa part du march en raison de la faiblesse de la qualit relle ou

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perue des services du Systme unifi de sant (Sistema nico de Sade, ou SUS). Cette mesure a entrain une augmentation de la part de la dpense directe par lusager et une rduction de la protection sociale. Par ailleurs, les pays dans lesquels le secteur informel est important, la Thalande par exemple, ont constat quil tait difficile daugmenter la couverture uniquement partir des charges sociales prleves sur les salaires et financent maintenant la CSU partir de lensemble des recettes fiscales. Par contre, certains pays faible revenu tels que le Bangladesh et lthiopie cherchent plutt contrer leur base dimposition trs troite en introduisant de nouvelles charges sociales sur salaire en vertu de leur programme dassurance sociale. Mais cette approche a des implications importantes sur lquit puisquelle risque dorienter les ressources tatiques vers les travailleurs du secteur formel, au dtriment des agriculteurs et travailleurs du secteur informel moins bien nantis.

Grer les dpenses adquatement et sassurer dun retour sur linvestissementLes 11 pays font face des difficults financires importantes dans latteinte ou le maintien de la couverture universelle. La gestion des dpenses savre par consquent dterminante chacune des tapes vers la CSU. Ltude a constat que les systmes ouverts de rmunration lacte conduisent gnralement une augmentation des cots, que plusieurs pays cherchent contenir travers diff-rentes mesures. Celles-ci risquent cependant terme droder la couverture et de saper la protection financire.

Les pays qui grent avec soin lensemble des ressources du systme et utilisent de faon stratgique des diffrents leviers defficacit semblent avoir mieux russi grer les cots sans roder la couverture. En Thalande et en Turquie par exemple, parmi les politiques efficaces adoptes, il faut mentionner une approche quilibre la priorisation des services et des mdicaments pour lexpansion des paquets davantages sociaux, la ngociation serre avec lindustrie pharmaceu-tique, et la fdration des systmes de paiement des prestataires de faon apporter plus davantages a un nombre plus important de bnficiaires. En France, les 20 annes de dficit budgtaire en sant ont commenc se rtablir suite lintroduction de diverses mesures, notamment la fixation de cibles natio-nales de dpense, la rforme du paiement des prestataires de soins primaires et de courte dure et le renforcement, grce un suivi rigoureux, du pilotage de la dpense lie lassurance maladie.

Lapproche applique par le Japon travers son systme de rmunration lacte est tout fait unique; ce dernier prvoit une rvision biennale des barmes tarifaires, ce qui exerce une forte pression la baisse sur les dpenses totales de sant, et le maintien dun plafond gnral. Le pays offre galement une protection financire aux mnages en limitant le copaiement des dpenses catastrophiques de sant. Ces mesures ont aid le Japon attnuer et quili-brer les effets drosion de couverture entrains par ses efforts de contrle des cots. Parmi les autres exemples de gestion des dpenses, il faut mentionner

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lutilisation encourageante de services meilleur rapport cot-efficacit, notamment laccentuation des soins primaires dans les paquets davantages sociaux offerts et lincitation linvestissement dans des tablissements offrant des services hautement prioritaires.

Grer la mutualisation des risques et la rpartition des ressourcesLtude dmontre que latteinte de la couverture sanitaire de lensemble de la population implique le recours certaines formes de subventionnement crois, des mieux nantis vers les pauvres et des groupes faible risque (les jeunes par exemple) vers les populations haut risque (les personnes ges par exemple). La fusion des dispositifs dassurance a t utilise afin damliorer lquit des rgimes croiss dans les pays du Groupe 3 engags dans la voie de la CSU. La Turquie a entrepris des rformes majeures en matire de fusion de ses multiples programmes dassurance afin de parvenir lintgration et au subventionnement crois. La Constitution brsilienne de 1988 a intgr ses multiples programmes au SUS, financ par les recettes fiscales gnrales. En 2001, la Thalande a incor-por deux programmes majeurs au sein de son systme de couverture universelle, qui couvre ainsi le plus grand nombre de bnficiaires et assure le subventionne-ment crois et une protection quitable contre les risques financiers des bnfi-ciaires de ce Groupe. Cependant, la Thalande opre encore trois programmes distincts dassurance, mais leur dpense par bnficiaire est fortement biaise en raison de labsence de redistribution entre les trois programmes.

Parmi les pays du Groupe 2, le Ghana a progress vers la fusion de ses mul-tiples programmes. travers sa Loi nationale dassurance maladie, le Ghana sest dot dun systme unique de mutualisation des risques, qui redistribue les res-sources depuis les mnages les mieux nantis vers les plus pauvres grce une imposition gnrale progressive, qui assure la majorit des financements du sys-tme et la fonction rpartitrice du systme national dassuranceassurance maladie Au Vietnam, des efforts ont t dploys en vue de fusionner les diffrents fonds, mais la mutualisation effective des revenus et le subventionnement crois des dpenses restent incomplets. LIndonsie et le Prou ont rcemment adopt une loi qui va orienter le systme vers une meilleure coopration et/ou harmonisation des diffrents programmes.

Au sein du Groupe 4, le Japon a conserv diffrentes mutuelles des risques, mais travers une combinaison davantages sociaux standardiss et de paiement inter-rgimes des prestataires; de transferts intergouvernementaux de subventions; et de transferts entre fonds qui permettent de maintenir lquit entre les contribu-tions et les dpenses. Cependant, ces dispositifs de rpartition ne parviennent pas suivre lacclration du vieillissement de la population et les carts avec les contri-butions collectes par les mutuelles des risques et rgimes dassurance vont en slargissant. Le subventionnement crois et la redistribution seraient plus faciles si le Japon pouvait mettre en place une mutuelle des risques intgre. Cependant, les multiples programmes sont politiquement difficiles fusionner ou harmoniser une fois tablis, largement en raison du fait que certains groupes mieux nantis et bien tablis ne veulent pas voir le taux des contributions augmenter.

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ressources humaines pour la sant

Le dveloppement de personnels de sant bien forms et motivs constitue une composante essentielle de toute stratgie nationale de CSU. Les 11 pays exami-ns ont tous fait face, sur la voie de la CSU, des dfis majeurs de production, de performance et de rpartition des effectifs en sant.

Faire face au manque de personnels de santLes pays qui se sont engags envers la CSU doivent laborer des stratgies de rehaussement de la productivit des effectifs en sant, ceci de faon pouvoir rpondre la demande croissante et changeante en services. La correspondance entre lengagement envers la CSU et la capacit de prestation de services de sant, elle-mme essentiellement dpendante de la disponibilit de prestataires qualifis et motivs, figure parmi les enseignements-cls tirs de cette tude. La pnurie deffectifs en sant reprsente cependant un dfi mondial, tout particu-lirement aigu dans les pays qui franchissent les premires tapes dadoption et dexpansion de la CSU (Groupes 1 et 2). Dans leur cas, latteinte des cibles en matire deffectifs pour la CSU exige le rexamen des modles traditionnels dducation et de prestations de services.

Certains pays ont rapidement augment le nombre de prestataires en largis-sant le bassin de recrutement, en offrant des opportunits de carrire flexible et en favorisant des points dentre non traditionnels. Ainsi, de nouvelles catgories de personnels peuvent bnficier de formations plus courtes, ce qui permet leur prparation et leur dploiement plus rapides. On peut mentionner titre dexemple les prestataires de sant communautaire du Brsil et les vulgarisateurs en sant dthiopie. Ces stratgies peuvent contribuer au dveloppement du bassin des personnels de la sant dans des zones sous desservies ou dans certains domaines et renforcer en ce sens la prestation gnrale de services de sant. Cependant, elles peuvent galement demander des modifications dans loctroi des soins; une redfinition de lampleur de la pratique et des fonctions des diff-rentes catgories de personnels; et, la rvision de la rglementation sur lduca-tion comme des standards de formation et de pratique. Certains professionnels pourraient opposer une certaine rsistance aux rformes, ce qui met en lumire limportance de la prise en considration des facteurs dconomie politique lis aux changements.

Amliorer la performance des personnels de santLexpansion de la production deffectifs doit tre appuye par des rformes de gouvernance et rglementaires qui permettent de garantir la qualit et ladqua-tion des comptences des personnels de sant. Cette problmatique sest rvle particulirement cruciale dans les pays des Groupes 1 et 2, qui ont d faire face une prolifration rapide dinstitutions dducation publique et prive sans enca-drement rglementaire adquat. Il est donc essentiel que ces pays concentrent leurs efforts sur lharmonisation et lamlioration des standards de qualit lors de la production de professionnels de la sant.

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Cependant, la disponibilit deffectifs ne suffit pas assurer une prestation de services efficace : les prestataires doivent pouvoir uvrer dans un milieu de tra-vail scuritaire, soutenant, motivant et habilitant, et tre tenus responsables de leurs performances en fonction des meilleurs standards de soins. Les pays explorent actuellement diffrentes approches dintroduction dincitatifs destins amliorer la performance des personnels de sant, incluant les mesures de rmunration base sur la performance, qui relient plus explicitement la rtribu-tion la qualit de la performance. Ces diffrentes expriences nationales indiquent que mme si les incitatifs montaires sont efficaces, ils ne sont pas suffisants : les incitatifs non montaires tels que la reconnaissance par les pairs et leur soutien semblent par contre des facteurs importants, qui devraient tre inclus aux systmes incitatifs. Lorganisation de la prestation de soins doit per-mettre de sassurer la fois que les quipes en place prsentent un ventail de comptences appropries et que les quipements et fournitures essentielles sont disponibles, deux facteurs qui apparaissent dterminants pour une meilleure performance des personnels.

Assurer une rpartition plus quitable des travailleurs de la santLes 11 pays sont tous aux prises avec une rpartition inapproprie des per-sonnels de la sant. Cette question est particulirement cruciale dans les pays des Groupes 1 et 2, notamment lorsquil sagit de recruter et de maintenir des effectifs en sant dans les rgions rurales et loignes. Les pays du Groupe 3 sont parvenus diminuer de faon importante les disparits de rpartition gographique et leur exprience parat une source utile denseignements. Les disparits de rpartition rurale urbaine peuvent en effet tre attnues grce ladoption de diverses stratgies, notamment les incitatifs montaires et non montaires; lamlioration des conditions de travail; la supervision formative dans les tablissements sant; et un systme dducation qui recrute des dipl-ms issus de communauts sous-desservies ( travers les bourses dtudes et les quotas par exemple) et les prpare aux conditions de travail sur le terrain. Le service obligatoire peut galement faciliter le dploiement en zone sous-desservie.

Les pays du Groupe 3 ont utilis ces stratgies sous diffrentes combinai-sons de faon rduire les disparits gographiques et plusieurs pays du Groupe 2 laborent et appliquent actuellement des politiques bases sur une approche multifronts similaire. Lexprience des pays du Groupe 3 indique galement que linvestissement dans les prestataires de soins de sant primaire et lamlioration de leurs conditions de travail a t dterminant dans la rduc-tion des lacunes de couverture nationale puisque, alors que les dpenses dans le secteur hospitalier tendent pousser les personnels de sant vers les zones urbaines, les investissements dans les prestataire en sant primaire favorisent laugmentation de la disponibilit de services de sant dans les communauts sous-desservies.

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conclusion

Lorsque les pays sengagent envers la CSU et prennent des dispositions pour latteinte de cet objectif, ils font face des dfis continuels de compromis et dquilibre de demandes concurrentes. Les dcideurs politiques font souvent face des dcisions porteuses dune amlioration ou dune rosion de la couverture. Les pays qui ont russi ont gnralement privilgi lamlioration de la couver-ture et ont appris des dfis antrieurs et adapt leurs approches en consquence. Les enseignements tirs dautres pays et ladaptation de ces enseignements aux conditions locales peuvent en effet aider progresser vers la CSU, prendre les dcisions politiques plus appropries et mieux naviguer travers les dfis concrets de mise en uvre.

Tous les pays du monde peuvent aspirer la CSU dans une perspective damlioration de la sant et du bien-tre de leurs citoyens comme de dvelop-pement durable inclusif. Les pays revenu et couverture sanitaire faibles peuvent ds maintenant se doter dobjectifs de CSU et commencer renforcer leurs capacits institutionnelles, apprendre des expriences menes ailleurs et adapter les approches novatrices mergentes du monde entier susceptibles dacclrer lexpansion de leur couverture. Certes, les priorits, stratgies et plans de mise en uvre lis la CSU diffreront dun pays lautre en fonction du contexte local. Cependant, les messages politiques cls mentionns prcdem-ment aideront tous les pays dvelopper et raffiner leurs propres approches la CSU, particulirement en assurant la redevabilit et la transparence de leurs politiques. La communaut mondiale sest engage soutenir les pays revenu faible et intermdiaire dans leurs efforts vers la CSU. Le Gouvernement du Japon et le Groupe de la Banque mondiale sont prts appuyer les pays dans latteinte de cet objectif.

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13 Une couverture sanitaire universelle pour un dveloppement durable inclusifhttp://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9

c h a p i t r e 1

Objectifs de couverture sanitaire universelle

Sils veulent radiquer la pauvret et assurer une prosprit partage, tous les pays doivent disposer dune stratgie de dveloppement durable inclusif base sur linvestissement dans le capital humain en sant, en ducation et en protec-tion sociale pour tous. Dans cette perspective, le mouvement mondial pour ladoption dune couverture sanitaire universelle (CSU) sest acclr. En effet, cette dernire permet tous les individus davoir accs aux services de sant dont ils ont besoin (prvention, promotion, traitement, rhabilitation et soins pallia-tifs), sans que cela nentraine de difficults financires chez les usagers (OMS 2010). La CSU repose sur 3 composantes interrelies : (a) un ventail complet de services de sant en fonction des besoins; (b) une protection financire contre le paiement direct des services de sant utiliss; et (c) la couverture de lensemble de la population (Figure 1.1).

Aucune approche unique ne permet datteindre la CSU. Certains pays cherchent y parvenir travers des systmes nationaux dassurance qui acquirent les services de prestataires publics et privs alors que dautres travail-lent plutt un meilleur accs aux services du systme public.

opportunits : la csu contribue au dveloppement durable inclusif

Le Groupe de la Banque mondiale entend aider les pays mettre en place des socits en sant et plus quitables et amliorer leurs performances fiscales et leur comptitivit conomique nationale ceci dans une perspective datteinte de lradication de la pauvret extrme en 2030 et dune acclration de la prosprit partage. Le Groupe de la Banque mondiale sest engag envers la CSU, qui permet de sassurer quaucun mnage ne bascule dans la pauvret en raison de la dpense en soins de sant. En effet, les pays peuvent sattaquer cette injustice en introduisant des modles de financement quitable de la sant, assortis de fortes mesures de protection sociale de tous les membres de la socit. Le Groupe de la Banque mondiale entend galement favoriser la rduction de

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lcart dans laccs des services de sant de qualit par les 40 pour cent les plus pauvres des populations de chaque pays. Il faudra pour cela que les systmes de sant permettent de sassurer que les investissements et les dpenses contribuent lamlioration des rsultats en sant, de lquit et de la durabilit

Pour la mesure des progrs vers latteinte de ces objectifs, le Groupe de la Banque mondiale a fix deux cibles intermdiaires primordiales :

En matire de protection financire, une rduction de moiti en 2020 du nombre de personnes appauvries en raison dune dpense directe en sant. En 2030, personne ne devrait basculer dans la pauvret en raison de ce type de dpense. (Les chiffres : de 100 millions dindividus appauvris chaque anne [Xu et al. 2007] 50 millions en 2020 et zro en 2030.)

En matire de prestations de services, la cible consiste sassurer quau moins 4 des 5 personnes appartenant aux segments plus faible revenu de chaque pays ont accs aux services essentiels de sant. Cet objectif couvre les presta-tions de sant relies aux Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD)1 et de planification familiale ainsi quaux maladies chroniques et bles-sures les plus frquentes.

Lamlioration des rsultats sanitaires est essentielle au renforcement de toutes les capacits individuelles et la facult comptitionner pour lobtention demplois qui permettront ces individus de partager la prosprit et les oppor-tunits gnres par un dveloppement durable inclusif. Des pays aussi divers que le Brsil, la France, le Japon, la Thalande et la Turquie ont atteint la

Figure 1.1 les trois dimensions de la csu (le cube csu )

Population: qui est couvert?

Services:quels servicessont couverts?

Cotsdirects:proportiondes cotscouverts

Introduiredautresservices

RduireLe partagedes cotset les tarifs

Extension auxnon-couverts Mise en commun

actuelle des fonds

Source : Site OMS, http://www.who.int/health_financing/strategy/dimensions/en. Note : CSU = Couverture sanitaire universelle; OMS = Organisation mondiale de la Sant.

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Objectifs de couverture sanitaire universelle 15


couverture sanitaire universelle et illustrent comment les programmes de CSU peuvent amliorer la sant et le bien-tre de leurs citoyens tout en jetant les bases dune croissance conomique et dune comptitivit base sur des principes dquit et de durabilit.

Dfis : adopter, atteindre et conserver

La CSU peut constituer une forte aspiration dans un pays; cependant, mme aprs son adoption en tant quobjectif gouvernemental, il reste plusieurs obsta-cles son atteinte et son maintien. Certains groupes dintrts sopposent en effet souvent aux rformes qui pourraient bousculer des dispositifs inquitables ou inefficaces. En outre, les services de sant restent fortement sujets aux dfail-lances du march en raison des difficults de mesure et de comptabilisation de lutilisation des ressources, comme dailleurs de leur impact sur la qualit, la scurit et lefficacit. Linnovation technologique constitue galement un dfi; elle modifie constamment les standards de services et soulve des questions non seulement de rpartition quitable et approprie, mais aussi dexigences en matire de scurit, defficacit et de qualit tout comme les transitions dmographiques et pidmiologiques transforment continuellement la nature de la demande en services de sant.

Mme dans les pays qui ont atteint la CSU, lengagement des parties prenantes, la rpartition quitable des ressources et services et une gouvernance comptente des programmes demeurent essentiels. Ces impratifs demande un suivi valuation continu, qui soit assorti de dispositifs damlioration de la qualit, ainsi quune rglementation de la couverture sanitaire et de la qualit, tout ceci afin de sassurer que les ressources publiques et prives disponibles sont utilises aux fins prioritaires et y contribuent de faon significative et efficace. Ceci requi-ert lengagement de tous les segments de la socit lus, dcideurs politiques, professionnels de la sant, dirigeants dentreprise et citoyens envers ltablissement dune structure de gouvernance robuste, qui puisse soutenir un systme de sant rsiliant rceptif aux besoins des individus et apte sadapter aux changements.

LOrganisation mondiale de la Sant (OMS) et le Groupe de la Banque mon-diale laborent galement de faon conjointe une mthode commune de suivi de la CSU, ceci dans le cadre dun dispositif complet de suivi de la performance des systmes de sant nationaux (OMS et Banque mondiale, 2013). Ce cadre com-mun sera essentiellement ax sur 2 composantes spcifiques : le niveau de couverture des interventions sanitaires et la protection contre le risque financier avec, dans les 2 cas, une forte emphase sur lquit.

Les tudes analyses dans ce document compltent certaines initiatives majeures du Groupe de la Banque mondiale en matire de CSU. Le programme Dfi de couverture sanitaire universelle (Universal Health Coverage Challenge Program, UNICOvoir Encadr 1.1) a men 25 tudes de cas pays axes sur les programmes dextension de la couverture sanitaire aux segments pauvres et vulnrables de la population. LUNICO a galement labor un Outil dvaluation

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16 Objectifs de couverture sanitaire universelle


de la couverture sanitaire universelle (UNICAT) qui permet dvaluer la capacit nationale actuelle dadoption de politiques de CSU. Ensemble, toutes ces initia-tives sintgrent un effort mondial de collecte de donnes probantes et de dveloppement doutils susceptibles dtre utiliss par les pays qui voluent vers la CSU.

note

1. Les Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement fixent des cibles de rduction de la malnutrition infantile; du taux de mortalit infantile et du nourrisson; des ratios de mortalit maternelle; et de mortalit attribuable aux maladies transmissibles les plus importantes (VIH sida, paludisme et tuberculose).

encadr 1.1 outils de csuunico et unicat

La Banque mondiale favorise la rduction de la pauvret extrme et la croissance de la prosprit partage en appuyant les efforts des pays dans la transition vers une couverture sanitaire universelle (CSU). Les autres objectifs de la CSU portent sur lamlioration des rsul-tats en sant, la rduction des risques financiers associs la maladie et une meilleure quit dans la population. Le Groupe de la Banque mondiale reconnat que plusieurs voies peuvent mener la CSU et nendosse aucun ensemble de dispositifs organisationnels ou financiers par-ticuliers. En fait, quelle que soit la voie privilgie, il est essentiel de soutenir la qualit des instruments et institutions mis en place (ou rorients) dans une perspective dadoption et datteinte de la CSU.

Le programme Dfi de couverture sanitaire universelle (UNICO) est comprend 2 initia-tives de dveloppement et de partage de botes outils oprationnelles dappui la progression vers la CSU. La premire porte sur la ralisation dtudes de cas qui examinent les rouages de programmes dexpansion de bas en haut de la couverture sanitaire (cest--dire partir des personnes pauvres et vulnrables) mise en uvre dans 25 pays. Ces tudes ont t publies dans le cadre de la Srie consacre la Couverture sanitaire universelle du Groupe de la Banque mondiale et une synthse comparative des 25 pays sera disponible la fin 2014. La synthse aidera les pays se concentrer sur lquit, lefficacit et la durabilit fiscale travers lutilisation dun cadre qui met lemphase sur 3 lments : les rouages de lexpansion du cube de la CSU; la fourniture et le mode de prestation de services de sant; et lutilisation du suivi pour une assurance de la redev-abilit au cours de la mise en uvre.

La seconde initiative est consacre au dveloppement dun Outil dvaluation de la couver-ture sanitaire universelle (UNICAT) destin aider les pays et les partenaires valuer leurs forces et leurs faiblesses en matire dapplication de politiques de CSU. LOutil offre non seulement une revue factuelle, mais galement des opinions mises par une large gamme dexperts sur les obstacles structurels et politiques latteinte de la CSU dans leurs pays respec-tifs. LOutil a t test dans 15 pays et ses rsultats sont en voie dvaluation.

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Objectifs de couverture sanitaire universelle 17


rfrences

OMS (Organisation mondiale de la Sant). 2010. Rapport sur la sant dans le monde 2010. Le financement des systmes de sant : le chemin vers une couverture universelle. Genve. http://www.who.int/whr/en/index.html.

OMS et Banque mondiale. 2013. Monitoring Progress towards Universal Health Coverage at Country and Global Levels : Framework. Document de discussion. http://www .whoint/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_WBG_DiscussionPaper _Dec2013.pdf.

Xu, K., D. B. Evans, G. Carrin, A. M. Aguilar-Rivera, P. Musgrove, et T. Evans. 2007. Protecting Households from Catastrophic Health Spending. Health Affairs 26 (4) : 97283.

http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648-0592-9http://www.who.int/whr/en/index.html.http://www.whoint/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_WBG_DiscussionPaper_Dec2013.pdfhttp://www.whoint/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_WBG_DiscussionPaper_Dec2013.pdfhttp://www.whoint/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_WBG_DiscussionPaper_Dec2013.pdf


c h a p i t r e 2

Objectifs, ampleur et cadre analytique

objectifs et ampleur

Le Programme de partenariat Japon Banque mondiale a permis la conduite dtudes en profondeur de cas pays qui ont examin systmatiquement la conception et la mise en uvre des politiques de couverture sanitaire universelle (CSU) et leurs rsultats, ce qui allait permettre de dcrire comment ces poli-tiques ont t appliques et de dterminer si elles ont favoris les rsultats attendus. Un corpus de 11 pays parvenus diffrentes tapes datteinte de la CSU a t retenu cet effet.

Ces pays ont t dlibrment choisis en fonction de leur diversit (Tableau 2.1). La gamme couvre la fois des pays qui en sont aux toutes pre-mires tapes dadoption et des pays qui disposent de programmes de CSU bien tablis; elle englobe plusieurs rgions gographiques, qui disposent de systmes de financement et de prestation de services de sant trs diffrents (notamment en matire dassurance maladie sociale ou de service national de sant). Les pays examins reprsentent galement diffrents contextes historiques (notamment lre post seconde guerre mondiale en France et au Japon ou les nouvelles rformes du millnaire au Bangladesh). Ils ont tous t retenus en raison de leur engagement envers la CSU et de leur acceptation examiner les questions cls de politique mises de lavant dans le cadre analytique de ltude (voir cadre danalyse ci-dessous). Les pays ont t rpartis travers 4 groupes gnraux, qui refltent les diffrentes tapes dadoption, datteinte et de maintien de la CSU.

La mthodologie dtude de cas retenue devait permettre dexaminer plus spcifiquement comment chaque pays utilise simultanment les diffrents leviers politiques pour atteindre ses objectifs en matire de CSU. Les observations tires de ces tudes de cas ne proposent pas de solution gnralise, mais dcrivent plutt les processus adopts qui ont amlior (ou rod) la CSU, ceci de faon tirer des enseignements sur les bonnes (ou mauvaises) pratiques et les partager avec dautres pays. Les constats tirs de ces tudes permettent galement didentifier les lacunes de connaissances combler par les recherches venir.

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20 Objectifs, ampleur et cadre analytique


Le Programme prvoyait galement lexamen des tudes dtailles de lexprience du Japon en matire de CSU au cours des 50 dernires annes. Celles-ci identifient les enseignements potentiels pouvant tre tirs de lexprience japonaise, particulirement par les pays revenu faible et intermdiaire, sur les politiques qui ont men lamlioration de la couverture (alternativement, ro-sion de la couverture). Les faits saillants sont prsents au volume daccompagnement : Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Development: Lessons from Japan (Ikegami, paratre).

cadre danalyse

Il est difficile didentifier les facteurs cls et les diffrentes voies qui amliorent ou rodent la couverture en raison de la multiplicit des acteurs et de la com-plexit des interactions qui influencent la couverture sanitaire (Kutzin 2012). Pour cette raison, les recherches sur les systmes de sant et la CSU ont gnrale-ment dsagrg les systmes selon leurs diffrents lments constitutifs et examin leurs interrelations isolment, en silos , ce qui favorisait une mesure et une valuation plus faciles des interventions de politique et de leurs rsultats. En ralit cependant, les dcideurs politiques doivent intervenir simultanment sur lensemble des aspects du systme de sant et donc adopter une approche

tableau 2.1 profil des pays programme

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4

tat des politiques et programmes de CSU

Dfinition du programme; pilotage de nouveaux programmes et dveloppement de nouveaux systmes

Programmes et systmes en place; mise en uvre en cours, besoins de dveloppement de davantage de systmes et de renforcement des capacits pour atteindre les populations encore non desservies

Fort leadership politique et demande citoyenne qui gnrent de nouveaux investissements et des rformes de politique de CSU; dveloppement de systmes et programmes en rponse aux nouvelles demandes

Systmes et programmes matures : systmes adaptatifs qui permettent des ajustements continuels en rponse aux changements dans la demande

tat de la couverture en sant

Faible couverture de la population; premiers stades de CSU

Une part importante de la population a accs aux services en vertu dune protection financire, mais la couverture de la population nest pas encore universelle et il reste des lacunes dans laccs aux services et la protection financire

Couverture universelle de la population atteinte et les pays se concentrent sur une amlioration de la protection financire et de la qualit des services

La couverture universelle soutenue par un accs complet aux services de sant et une protection financire efficace

Pays participants Bangladesh, thiopie

Ghana Indonsie, Prou, Vietnam

Brsil, Thalande, Turquie France, Japon

Note : CSU = couverture sanitaire universelle.

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Objectifs, ampleur et cadre analytique 21


plus holistique dans la rsolution de compromis difficiles et la mise profit des synergies potentielles. Par exemple, les politiques sur le financement de la sant ont une influence importante sur, et sont leur tour influences, par celles qui concernent la disponibilit, la rpartition et la performance des personnels de sant. Les interactions entre ces diffrents domaines de politique figurent parmi les sujets abords dans cet ouvrage.

Un cadre commun a t utilis pour lanalyse des tudes de cas, notamment pour lexamen des politiques et de leurs impacts sur lamlioration ou lrosion de la CSU. Les tudes de cas ont essentiellement analys 3 aspects des systmes de sant : lconomie politique et ses implications sur le processus de formulation de politiques, de prise de dcision et de mise en uvre; le systme de finance-ment de la sant et les politiques y affrent; et, le systme de prestations de services de sant, avec un accent sur les ressources humaines (Figure 2.1).

Le systme de financement de la sant concerne la capacit mobiliser des recettes, mettre en place une mutualisation des risques et payer pour les ser-vices rendus. La prestation de services de sant implique des investissements dans une large gamme dintrants, notamment les mdicaments; les quipements mdi-caux; la technologie et linfrastructure; et, de faon plus importante encore, dans les personnels de sant qui sont appels jouer un rle central dans la prestation

Figure 2.1 aspects du systme de sant qui affectent la couverture

Financement de la sant

conomie politique

Services de sant very

AchatServices/soins

Mutualisationdes risqueRecettes

Ressourceshumaines en

sant

Infrastructure

Systmedinformation

quipement,Technologie

MdicamentsFournituresmdicales

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22 Objectifs, ampleur et cadre analytique


de services et la mdiation de lensemble des aspects lis aux soins de sant. Lconomie politique et le contexte entourant les processus dcisionnels jouent un rle majeur dans larticulation des dcisions de politiques et la faon dont elles sont mises en uvre. Les tudes de cas examinent les interactions entre ces 3 aspects. Cependant, elles nabordent pas dautres sujets dimportance tels que les politiques et programmes lis la demande ou encore lanalyse en profondeur des impacts et du poids des changements technologiques, ce qui ne signifie pas que ces diffrentes questions sont moins prioritaires.

rfrences

Ikegami, N., d. paratre. Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Development: Lessons from Japan. Washington, DC : Banque mondiale.

Kutzin, J. 2012. Anything Goes on the Path to Universal Health Coverage? No. Bulletin of the World Health Organization 90: 86768.

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c h a p i t r e 3

Enseignements tirs des expriences pays

Lorsque les pays sengagent envers ladoption dune couverture sanitaire univer-selle (CSU) et franchissent les diffrentes tapes vers son atteinte et sa durabilit, ils font continuellement face des dfis de compromis et dquilibrage de demandes concurrentes, soit des choix qui peuvent tout moment amliorer ou roder la couverture souhaite. Si les compromis politiques ou les pressions relatives la viabilit fiscale entrainent des dcisions qui excluent la couverture de certains segments de la population, rduisent les avantages sociaux ou laccs aux services, ou encore augmentent le partage des cots, lune des diffrentes dimensions la couverture sen voie rode : couverture de la population, accs aux services ou protection financire. Les politiques qui appuient les systmes de rmunration stratgique, ou qui favorisent lacquisition de mdicaments meil-leur prix et le subventionnement bien cibl peuvent amliorer la couverture et librer ainsi des ressources susceptibles de permettre la fois un meilleur accs des individus des services de haute qualit et une protection plus importante contre les risques financiers.

La dmarcation entre les politiques susceptibles damliorer ou droder la couverture peut parfois paratre floue. Ainsi, certaines des politiques mention-nes ci-dessus peuvent ventuellement, si elles sont menes trop loin, mettre trop de pression sur les ressources financires, humaines ou autres et amorcer une rosion de la couverture. Par exemple, le partage stratgique des cots, qui dirige les patients vers des services de soins primaires de meilleur rapport qualit efficacit pourrait, le cas chant, amliorer la couverture, mais il risque gale-ment dagir comme obstacle laccs. En Turquie, la ngociation des prix avec lindustrie pharmaceutique et les plafonds gnraux de dpenses ont aid depuis 2008 rduire le cot des mdicaments associs la CSU, ce qui a libr les ressources ncessaires lexpansion de la couverture. Cependant, cette approche semble maintenant dissuader la participation au march et linnovation des compagnies pharmaceutiques, qui ont vu leurs profits diminuer, ce qui pourrait ventuellement roder laccs aux mdicaments.

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24 Enseignements tirs des expriences pays


Par consquent, la conduite des tapes vers la CSU requiert un rquilibrage constant, bas sur la rvaluation rgulire des tensions qui heurtent le systme et des points sur lesquels lexercice de nouvelles pressions favoriserait la fois le maintien de lquilibre fiscal, la rallocation des ressources et lharmonisation des incitatifs et lassurance dune couverture quitable. Ultimement, les pays qui ont le mieux russi atteindre et maintenir la CSU ont fait des choix des moments critiques qui portaient, dans lensemble, sur lamlioration de la couverture; tir des enseignements de leurs erreurs passes; et, ont tabli un systme qui tient continuellement compte des enseignements et sadapte en consquence.

La section suivante dcrit lexprience de lun de ces pays le Japon dans latteinte et le maintien de la CSU. Cet exemple dmontre la complexit des rformes ncessaires et limportance dun engagement et ajustement continuels envers le maintien de la couverture sanitaire dans des conditions socio-conomiques en volution constante.

caractristiques pays particulires lexprience du Japon dans latteinte et le maintien de la csu1

Le contexte historique et politique japonais indique que le pays a pris des enga-gements long terme envers la CSU qui ont persist sous diffrents rgimes politiques. Le Japon a initi sa dmarche vers la CSU avant la Seconde Guerre mondiale, dans le cadre du dveloppement deffectifs en sant en prparation des conflits et la poursuivie tout au long des annes de guerre. Aprs celle-ci, la CSU a t rcupre par le parti politique au pouvoir en tant quobjectif de solidit nationale contribuant la reprise daprs-guerre et moyen de rponse aux dfis des partis dopposition associs aux mouvements socialistes et communistes.

ventuellement, il a fallu instaurer diffrents dispositifs obligatoires pour lexpansion de la couverture au secteur informel et aux autres groupes difficiles atteindre. Pour ce faire, le Japon a tendu sa couverture sanitaire aux popula-tions du secteur informel, en auto emploi et en chmage travers des pro-grammes dassurance maladie bass sur le lieu de rsidence (assurance maladie citoyenne) et grs par les municipalits. Ces rgimes dassurance adhsion volontaire ont t introduits pour les rsidents, puis tendus des bnficiaires additionnels grce laugmentation des subventions gouvernementales. Les rgimes sont obligatoires pour tous les rsidents partir du moment o, dans une municipalit donne, la couverture dpasse 80 pour cent alors que ceux qui ne disposent pas dune couverture maladie alternative sont automatiquement ins-crits au rgime. Le Japon a atteint la CSU en 1961, au moment o la dernire municipalit obtenait le statut dinscription obligatoire en vertu de son assurance maladie citoyenne.

La croissance conomique peut contribuer dgager lespace fiscal2 ncessaire la CSU. Ainsi, le plan de doublement du revenu du Japon a contribu lexpansion et au maintien de la CSU. Au milieu des annes 50, environ la moiti de la population vivait prs du seuil de pauvret, mais au cours des annes 1960,

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Enseignements tirs des expriences pays 25


le pays a connu une croissance conomique rapide grce au plan qui avait t labor par lconomiste Osamu Shimomura et introduit par le Premier Ministre Hayato Ikeda en 1960. Ce plan devait permettre de doubler le revenu national rel par habitant en 10 ans grce une croissance annuelle du produit intrieur brut de 11 pour cent. En fait, le revenu avait doubl ds 1967, ce qui a rendu plus abordable le paiement des contributions verses par les citoyens japonais au systme dassurance maladie sociale et a permis au Gouvernement dallouer davantage de fonds la sant.

Les politiques et dispositifs de redistribution destins harmoniser les sys-tmes davantages sociaux et de paiement ont jou un rle cl dans la rduction des iniquits entre les multiples rgimes dassurance. Tout dabord, le Japon a progressivement largi sa couverture maladie travers de multiples programmes dassurance couvrant diffrentes catgories dassurs. Avec le temps, il a harmo-nis les droits aux mmes avantages et instaur un partage identique des cots chez les personnes appartenant au mme groupe dge. Cependant, lassise fiscale ncessaire au respect de ces standards variait entre les diffrents rgimes dassu-rance maladie, notamment en raison du fait que la rpartition par ge et les profils de risque des participants taient fortement dsquilibrs. Pour rsorber cette disparit, les transferts ont t effectus depuis les gouvernements central et local et autres programmes dassurance maladie vers les rgimes dassurance maladie puis, en leur sein, en accordant davantage de ressources financires aux programmes qui comptaient une forte proportion du type de participants en cause. Cependant, mme si ces dispositifs de redistribution ont amlior lquit entre les diffrents rgimes et groupes de populations, les contributions, en tant que part du revenu, varient encore selon les diffrents segments sociaux. Au cours des dernires annes, les changements dans les profils demploi et dmo-graphiques des bnficiaires ont men des disparits croissantes dans les taux de contribution des diffrents groupes, disparits que les dispositifs de redistribu-tion existants ont t incapables de rsorber. Cet exemple met en lumire le risque de cration de rgimes multiples de couverture maladie, qui doivent tre assortis de systmes de redistribution complexes qui permettent den garantir lquit.

La gestion de la dpense en sant travers un seul systme de paiement a aid le Gouvernement conserver un contrle strict sur lensemble de la dpense en sant. Le Japon gre ses dpenses en soins de sant travers son systme unique de paiement et de barmes tarifaires tablis par le gouvernement. Ces barmes sont revus tous les 2 ans, tout dabord en tablissant un taux gnral de rvision des tarifs, puis en revoyant le prix et les conditions de facturation de tous les services et mdicaments item par item. Le respect des processus fait lobjet daudits rguliers, ce qui a permis de rduire lutilisation inapproprie des services. Le systme de paiement interdit galement la surfacturation (la facturation aux patients de frais qui dpassent le prix fix par les barmes tarifaires) par le prestataire et restreint de faon trs stricte le recours au ticket modrateur (la facturation de services mentionns aux barmes tarifaires et dautres qui ne le sont pas). C

Une couverture sanitaire universelle pour un … · Chapitre 5 Enseignements tirés de la CSU :...

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