L’organisation des soins en France

Caractéristiques, chiffres clés et enjeux

Louisa STUWE DGOS/SDPF 19 juin 2015 – Workshop franco-allemand Télémédecine en EHPAD

Le système de santé en France et chiffres clés Les principales caractéristiques de l’hôpital

Les enjeux du système des soins

Plan de l’intervention

LE SYSTÈME DE SANTÉ EN FRANCE ET CHIFFRES CLÉS

PIB Français = 1 800 milliards €

Budget total des dépenses publiques d’assurance maladie (hors accidents du travail ou dépenses de santé financées par le patient, ex : ticket modérateur) =178 milliards €

Total des dépenses de santé en France (2012)=11,6% du PIB

Le système de santé en France: les chiffres clés

Chiffres clés

Dépenses de santé en pourcentage du PIB, pays de l'OCDE, 2012

Source : Base de données de l'OCDE sur la santé 2014

Les principales caractéristiques du système de santé

La santé = une mission de l’Etat

mise en œuvre déconcentrée au niveau des régions administratives grâce aux Agences Régionales de Santé (ARS) (et donc pas de la compétence des collectivités régionales élues)

ARS créées en 2010 => sous l’autorité de la ministre en charge de la santé

Coexistence de deux secteurs:

d’un secteur libéral (majoritaire en ville pour les médecins généralistes, spécialistes, paramédicaux) et hospitalier (cliniques privées)

d’un secteur non libéral : en ville (dispensaires, PMI, maisons de santé…) ou hospitalier (privé non lucratif et public)

Couverture de santé universelle pour tout résident en France légalement, avec complément de prise en charge par des mutuelles complémentaires (mutuelle gratuite pour les faibles revenus, CMU)

= fort niveau de couverture des soins (faible reste à charge des patients)

Système financé non pas par le budget de l’Etat mais par la sécurité sociale (cotisations et contributions partagées employeurs/employés, sur la masse salariale et les revenus d’activité)

Les principales caractéristiques du système de santé

Paiement des acteurs

secteur libéral : à l’acte (mais possibilité de capitation MT sur la base d’objectifs de santé)

Hôpital : paiement à l’activité pour le court séjour + enveloppes complémentaires (exemples : médicaments onéreux, urgences, précarité, formation des étudiants, activité de greffe…)

Libre installation du médecin

Libre accès et libre choix du patient :

au médecin : avec médecin traitant en charge de la coordination du parcours

à l’hôpital

Les principales caractéristiques du système de santé

Vote de la Loi de Finances de la sécurité sociale au Parlement chaque année

fixe le budget de la sécurité sociale :

Pour la branche santé :

dépenses (Objectif National de Dépense de Dépenses d’Assurance Maladie: fixation du taux d’évolution, des enveloppes par secteur : ville, hôpital…)

recettes provenant surtout des cotisations des employés et employeurs

Gouvernement et administrations ministérielles :

orientations générales : stratégie de santé, LFSS, organisation sanitaire, réglementation, programmes de santé…

principes de financement des acteurs hospitaliers (tarifs des GHM, forfaits…) et délégation des enveloppes aux régions

Les principales caractéristiques du système de santé

Caisses d’AM : fixation des honoraires, actes des praticiens de ville (convention)

Agences régionales de santé

en charge de l’organisation sanitaire de la région (26 régions) sur la base d’un schéma de l’organisation sanitaire régional avec délivrance d’autorisation d’activité de soins

conclusions de contrats d’objectifs et de moyens avec les hôpitaux et suivi

répartition des financements aux acteurs hospitaliers

Des agences d’appui: HAS, ANAP, InVs, INPES, Agence de la biomédecine

Les principales caractéristiques du système de santé

LES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE

L’HÔPITAL

Dépenses hospitalières financées par la collectivité publique

=

40% des dépenses publiques de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie

« ONDAM ».

L’hôpital: les chiffres clés

Une santé assurée aussi bien par le public, que le privé :

– Etablissements publics de santé : env. 950

– Etablissements privés : env. 1050

– Etablissements privés non lucratifs : env. 700

Le privé est prépondérant pour la médecine de ville.

Les principales caractéristiques de l’hôpital

Avec une répartition de la MCO :

– Etablissements publics de santé : env. 54 %

– Etablissements privés : env. 36 %

– Etablissements privés non lucratifs : env. 10%

Les principales caractéristiques de l’hôpital

Activité d’hospitalisation concerne: court séjour, psychiatrie, hospitalisation à domicile, soins de longue durée, SSR

Nombre de lits d’hospitalisation : 6,37 par 1000 Ha en 2011 (> moyenne OCDE= 4,96 lits)

Répartition :

2 700 entités juridiques (public, privé lucratif et privé non-lucratif)

414 000 lits (62% public; 24% lucratif; 14% non privé lucratif)

65 000 places (60% public, 22% lucratif, 18% non privé lucratif)

142 M de journées d’hospitalisation en 2011, dont 13% en ambulatoire

Evolutions: diminution des capacités d’accueil en hospitalisation complète et augmentation de l’ambulatoire

en 2011 avec une baisse des lits de 22,5%

augmentation des alternatives à l’hospitalisation: +50% de places en HDJ entre 1994 et 2011

Les principales caractéristiques de l’hôpital

La part des dépenses des établissements publics est plus importante car ceux-ci assument le plus souvent :

Les soins les plus complexes,

L’essentiel des urgences,

La formation des praticiens de santé,

La recherche médicale.

Les principales caractéristiques de l’hôpital

Les hôpitaux:

Une des institutions françaises les plus populaires avec

les pompiers,

Organisés en « pôles »,

Gérés par des gestionnaires professionnels formés à

l’EHESP et non par des praticiens de santé.

Les principales caractéristiques de l’hôpital

Les hôpitaux:

Les pôles => correspondent le plus souvent à la prise en charge d’une spécialité médicale (cardiologie, neurologie, urgences, pédiatrie…)

Objectif :

- Un meilleur travail coopératif entre administratifs et professionnels de santé,

- Un travail efficient sur le plan médico-économique.

Les principales caractéristiques de l’hôpital

Une évolution du système de tarification :

Un préalable : le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)

De l’enveloppe globale à la tarification à la pathologie ou à l’activité (T2A): – Tarif unique au travers de 2300 tarifs,

– Partage des ressources proportionnel au volume d’activité.

Les principales caractéristiques de l’hôpital

Une évolution du système de tarification :

Création d’un fond d’intervention régionale (FIR), => Marge de manœuvre des ARS pour la mise en commun au niveau régional de dotations et de circuits financiers décloisonnés : 3,4 milliards en 2014 (p)

Forfaits versés aux établissements : mission d’intérêt

général et à l’aide à la contractualisation (MIGAC).

Évolution des tarifs avec la campagne tarifaire.

Les principales caractéristiques de l’hôpital

LES ENJEUX DU SYSTÈME DE SOINS

Garantir l’accès aux soins

Renforcer la qualité et la sécurité des soins

Fluidifier les parcours

Améliorer les performances des organisations

Intégrer les innovations

Optimiser l’utilisation des ressources

Les enjeux actuels du système de soins

Renforcement de la médecine ambulatoire

Renforcement de l’hospitalisation à domicile

Dispositifs de télémédecine

Territoire des soins numériques

Renforcement des coopérations et de la délégation des tâches entre professionnels de santé

Tendances actuelles dans l’évolution de l’offre de soins

Ces enjeux questionnent:

Le processus de prise en charge du patient

quel type de soins?

quel type de patients éligibles? (prise en compte des conditions socio-environnementales du patient)

quelles organisations?

La place de l’hôpital : les prises en charge alternatives à l’hospitalisation complète recentrent l’hôpital autour des soins et non plus de l’hébergement

quelles indications pour l’hébergement versus soins ambulatoires?

quelles durées d’hospitalisation nécessaires en cas de besoin d’hospitalisation complète?

L’articulation de la prise en charge entre la ville et l’hôpital

en amont : sur la pertinence du recours à l’hôpital

en aval : sur le suivi devant garantir la qualité/sécurité des soins

Les enjeux de l’ambulatoire et du retour précoce à domicile après un séjour hospitalier

Enjeux pour les patients

confort du retour rapide dans le milieu de vie, limitation des pertes de repères, taux moindre des infections liées aux soins

nécessite d’être éligible, consentant, autonome, informé, être et se sentir « en sécurité » à son retour au domicile

Enjeux pour les professionnels de santé (hôpital et ville)

adapter sa pratique (analyse d’éligibilité, geste, construction de chemin clinique, intégrer des innovations techniques ou organisationnelles, réhabilitation précoce, suivi connecté…)

s’organiser avec les autres acteurs de la prise en charge :

o avec les hôpitaux : MCO, services de soins de suite ou structures d’accueil médicalisés (ex: personnes âgées, EHPAD)

o avec les offreurs de soins délivrant en ville : médecins, paramédicaux, HAD, services de soins à domicile

Les enjeux de l’ambulatoire et du retour précoce à domicile après un séjour hospitalier

Enjeux d’organisation de l’hôpital

gestion réactive des flux (patients, lits/places, ressources humaines, plateaux médico-techniques)

gestion des interfaces (hôpital connecté, dossier médical communiquant avec la ville)

Enjeux pour le système de santé

adapter l’organisation territoriale de l’offre (accès, gradation des soins, coopération entre les établissements…)

accompagner la « bascule ambulatoire » (réglementation, programme d’accompagnement, organisation de parcours de soins plus efficients pour certaines pathologies ou certaines populations, financement…)

Les enjeux de l’ambulatoire et du retour précoce à domicile après un séjour hospitalier

•Né d’une réflexion collective engagée en septembre 2013

•Voté en avril à l’Assemblée nationale, examen en séance publique au Sénat en septembre (p)

•Trois axes : «  renforcer la prévention, recentrer le système de santé sur les soins de proximité et créer de nouveaux droits pour les patients »

En ce qui concerne l’organisation des soins: – Généralisation du tiers payant

– Redéfinition du service public hospitalier

– Une nouvelle organisation territoriale : le « service territorial de santé au public »

– Evolution des compétences médicales

– De nouveaux droits pour les patients : Dossier médical partagé, ouverture de l'accès aux données de santé

Mesures visant les déterminants sociaux de la santé : – Prévention renforcée du tabagisme

– Prévention de l’ivresse des jeunes

– Une meilleure information nutritionnelle

– Un parcours éducatif en santé de la maternelle au lycée

– Expérimentation des salles de shoot

– Un droit à l'oubli

– La santé environnementale

Le projet de loi sur la modernisation de notre système de santé

Territoire de Soins Numérique : un programme au service des orientations du projet de loi de santé

A l’occasion de la présentation des orientations du projet de loi de santé le 19 juin, la ministre a

annoncé la mise en œuvre de différentes mesures telles que les plateformes territoriale d’appui ou le service public d’information en santé avec pour enjeux de « garantir l’accès aux soins de tous » et « mettre en place un parcours organisé ». Le programme TSN a pour ambition de faire émerger des solutions organisationnelles et techniques innovantes au service de ces objectifs : il s’agit de tirer tous les bénéfices des nouvelles technologies de l’information et de la communication pour aider le patient à s’orienter dans le système de santé et pour renforcer la coordination entre les professionnels de santé.

TSN*, programme, bénéficiant de 80 M€ dans le cadre du programme d’investissement d’avenir (PIA) sur la période 2014-2017, a été conçu pour faire émerger dans des territoires pilotes, avec la mobilisation de l’ensemble des acteurs de l’offre de soins et avec l’appui des industriels, un

bouquet de services intégrés et utilisés au quotidien par les professionnels et les patients.

*Ce programme est financé par le CGI et la CDC et piloté au niveau national par la DGOS assistée par l’ANAP

Territoire de Soins Numérique : des applications concrètes attendues en termes organisationnels et technologiques

Sont en priorité attendues des innovations organisationnelles tendant vers des prises en charge plus collaboratives et une association plus forte des patients.

→ La promotion des prises en charge en équipe (entendue au sens large : professionnels du premier recours et établissements) grâce au développement des échanges d’informations de gré à gré et à l’accès aux données utiles.

→ Le renforcement de l’implication des patients grâce à une meilleure information sur son état de santé et des échanges plus suivis avec les acteurs responsables de sa prise en charge.

→ Le renforcement de la coordination des parcours des patients grâce à la mise en œuvre de services d’appui aux professionnels de santé. Toutes les régions mettent en évidence l’intérêt d’aider les professionnels, prioritairement les médecins traitants, à organiser le parcours des patients notamment ceux se trouvant dans une situation dite complexe en raison de leurs multiples pathologies ou de leur environnement social.

Au-delà des initiatives existantes, DGOS (cf instruction CNP du 28 septembre 2012 « Comment améliorer la coordination des soins : faire évoluer les réseaux de santé ») ou PAERPA, une mesure législative « plateforme territoriale d’appui à la coordination des parcours de santé » est proposée en ce sens dans le projet de loi de santé.

Ces nouvelles organisations de soins seront soutenus par l’intermédiaire d’innovations technologiques.

TSN sera un laboratoire pour tester ce modèle et déterminer les outils numériques qui

peuvent contribuer à son développement.

Territoire de Soins Numérique : un programme pour structurer l’offre de services numériques

Le 19 juin, la ministre a cité les perspectives de croissance de la e-santé et souligné la nécessité pour l’Etat de faciliter et de garantir un écosystème favorable à l’innovation. Le programme TSN s’inscrit dans ce cadre.

Mesure n 17 de la feuille de route du gouvernement sur le numérique présentée par le premier ministre le 28 février 2013, TSN participe également au plan de reconquête industrielle intitulé « santé numérique ».

Le programme a été conçu pour favoriser à la fois la diversité des solutions proposées et leur concentration pour faire émerger un service intégré rassemblant l’ensemble des outils.

Une diversité de solutions sont proposées : objets connectés, outils au service du maintien à domicile (domotique), open data, serious games, etc… L’objectif est de faire émerger des services intégrés rassemblant l’ensemble des outils (proposés par un opérateur chef de file qui joue le rôle d’intégrateur).

La cohérence de l’ensemble de ces outils sera assurée via la mise en place d’une plateforme intégrative de services.

Les appels d’offre qui seront lancés sont destinés à structurer et dynamiser le marché. A cette occasion, il est attendu que l’offre de services s’organise et que de nouveaux outils soient proposés.

Le mode de financement retenu permet de s’affranchir des barrières entre les champs social-médico-social-ville-hôpital tout en garantissant le respect de la réglementation et des principes généraux relatifs au partage, à l’échange et à la sécurité des données de santé.

Au terme de ce programme en 2017, les solutions organisationnelles et technologiques qui auront montré leur efficacité pourront être proposées à la généralisation.

Merci de votre attention !

Louisa STUWE

Chargée de mission, Ministère des affaires

sociales, de la santé et des droits des femmes

louisa.stuwe@sante.gouv.fr