Le financement de la couverture sanitaire universelle en Afrique:

le défi de la fragmentation

Allison KelleyShort Course

Institut de Médecine Tropicale Anvers

28 avril 2015

Organisation de la session

• Articulation du problème• Résultats d’une étude sur 12 pays africains• Exemple du Maroc• Vers une solution?

– Rwanda– Ghana– Muskoka Phase 2

• Conclusions….

Qu’est ce qu’on entend par la fragmentation ?

• Existence d’un nombre important de mécanismes différents de financement

• Gamme de prestataires de soins variés payée par des sources différentes

• Couverture (source, prestataire, panier de soins) différente entre groupes socio-économiques

Quelles conséquences?

• Faible pooling des risques • Subventions croisées peu possible• Financement moins équitable, moins efficient• Difficile d’avancer vers la CSU

Point de départ pour la CSU• La CSU ne se construit pas sur un terrain vierge –

des régimes de financement de la santé (RFS) sont déjà en place

• ‘L’architecture’ des ces RFS n’est pas toujours cohérente

RFS= un montage institutionnel qui établit une modalité spécifique pour le financement des coûts de production des services offerts par les formation sanitaires aux populations

CSU un concept (au moins) tridimensionnel

À l’intérieur du cube, ce n’est pas un cube!

Le résultat de décisions et d’actions

CSU = travail ‘urbaniste’

• Il y a de nombreux acteurs concernés, avec des droits établis (et des enjeux de pouvoir!)

• Surtout travail d’agencement et d’harmonisation des RFS

• Progresser vers la CSU requiert une vision d’urbaniste - un défi systémique

• Lire: www.healthfinancingafrica.org/home/archives/09-2014

ETUDE COLLABORATIVE “MUSKOKA” – 12 PAYS AFRICAINS FRANCOPHONE

Montage

• Financement:

• Supervision:

• Coordination scientifique:

• Exécution:

Trois phases

Etude fragmentation 12 pays2014

Etude Système Apprenant 11+ pays (différents)

2015

Accompagnement à l’action2016

Une approche originale• Hébergé dans 2 CoP: exploiter la large couverture pays des

CoPs, collaboratif de A à Z

• Thème voté par les membres – Le défi de la fragmentation dans le financement de la santé

• Expérimenter (approches et questions de recherche)

• Opté pour modèle de recherche ouvert à un maximum d’expériences : une description légère

• Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Mali, Niger, RCA,

RDC, Sénégal, Tchad, Togo

Bande dessinée de Glez du Burkina Faso (www.glez.org)

OBJECTIFS, CONTEXTE, METHODES

Objectifs de Phase 1• Faire une cartographie des RFS dans 12 pays

d’Afrique sub-saharienne francophone – Documenter situation nationale – Faire analyse transversale– Identifier des situations récurrentes favorables

ou défavorables à la progression vers la CSU

• Tester capacité des CoP à mener un agenda de recherche multi-pays qui leur soit propre

Méthodologie

• Etude descriptive transversale reposant sur un processus collaboratif des experts de deux CoP

• Revues documentaires complétées par des interviews

• Collecte des données menée par des équipes-pays assez hétérogènes

Outils de Phase 1

• Questionnaire A.1 - aperçu du financement de la sante et inventaire de tous les RFS

• Questionnaire A.2 - informations par régime financier (application individuelle à un échantillon des RFS identifiés)

• Traitement et analyse des données au niveau pays (point focal pays) et transversale (coordination de l’étude)

RESULTATS SAILLANTS

2132

20

20

18

28

30

24

1923

27

28

Moyenne = 23.8

Nombre de Régimes de Financement de la Santé par pays

Zoom sur la Côte d’Ivoire

• Financement budgétaire• Paiement direct• Gratuités (7)• Sécurité sociale• Mutuelles des agents de l’Etat (3)• Mutuelles de santé (…)• Prise en charge des Indigents• Fonds d’évacuation sanitaire• Financement basé sur les résultats (projet

en discussion)

Les RFS s’empilent pour certains groupes

Source: Etude Muskoka-CoP Inventaire de 12 pays

Forte dépendance sur le financement extérieur

Source: Etude Muskoka-CoP Inventaire de 12 pays

En moyenne 54% des RFS dépend d’un financement extérieur

Pas facile de disposer de l’information sur le financement des RFS

Bénin

Burundi

Cameroun

Côte d’Ivoire

RDC

Tchad

Togo

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

détailléepartiellenon disponible

Disponibilité d’information sur les sources et montants de financement par RFS

Source: Etude Muskoka-CoP, questionnaires approfondis de 7 pays

Information ‘détailée’ disponible pour <50%

Modalités de financement des formations sanitaires

19%

39%

36%

7%

Paiement prospectif

Remboursement ret-rospectif

Envoi de materiel et medicaments

Autre

n-=40 RFS, 7 pays

Résumé des constats principaux• Forte dépendance sur le financement extérieur

contribue à la fragmentation et un manque de prévisibilité

• Forte verticalisation des RFS (paquet limité) = manque de continuité des services couverts

• Financement inéquitable – Certains groupes de population couverts par

plusieurs RFS, d’autres avec une couverture temporelle, d’autres pas du tout couvert

Résumé des constats principaux (2)

• Gros problème de disponibilité d’information sur le financement de la santé– Non-maîtrise des sources, montants– Manque de transparence rend difficile le suivi

et l’évaluation• Les synergies entre RFS sont possibles

RECOMMANDATIONS

Recommandations au Ministère de la Santé Publique

• Mettre en place un pilotage centralisé de la CSU avec un portail ouvert pour une collecte centralisée de l’information sur le financement et la performance de tous les RFS, y compris ceux financés par l’extérieur

• Chercher des synergies, couplages des RFS et harmoniser les modalités de paiement des prestataires des soins

• Utiliser le processus d’élaboration d’une stratégie nationale de financement de la santé pour réformer l’architecture du financement de la santé et arrangements institutionnels

Recommandations aux Partenaires Techniques et Financiers

• Assurer la cohérence de vos financements avec la stratégie nationale de financement de la CSU ;

• Chercher des synergies avec des modalités de financement existantes ;

• Eviter de créer des systèmes de financement parallèles

Recommandations à la Communauté scientifique

• Donner une priorité à la recherche sur ces questions d’articulation des RFS et comment cet agencement doit être géré de façon dynamique

LA FRAGMENTATION AU MAROC

Régimes non-contributifs – subventions ciblées

• “Gratuité” des soins de premier niveau (public)• Gratuités pour certaines conditions/soins

(Césarienne, par ex, mais seulement dans le public)• Gratuités pour certaines conditions/soins

(hémodyalise) dans le secteur public et privé (sous contrat)

• Régime d’assistance médicale (RAMED) pour les pauvres – secteur public

Aperçu des RFS au Maroc: combinaison de contributif et de non-contributif

Régimes contributifs

• Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour le secteur formel (2 caisses principales pour le secteur public et privé) – services couverts dans le public et le privé

• RAMED pour les “vulnérables” – public seulement

• Très peu d’assurance privée

Les régimes contributifs au Maroc

MINISTERE DE LA SANTE

AMO (Assurance Maladie

Obligatoire 34%)

RAMED-Pour les populations en précarités et démunies. Offre de soins publics uniquement

CNOPS-Pour les fonctionnaire du secteur public (13% de couverture) -Offre de soins publics et privés

CNSS-Pour les travailleurs du secteur privé ( 21% de couverture) -Offre de soins publics et privés

13% 21% 28% 32%

MINISTERE DES FINANCES

AMI (Assurance Maladie des

Indépendants)-Pour le secteur informel (Indépendants, secteur libéral) et les étudiants- Offre de soins à définir

MINISTERE DE INTERIEUR

PREMIER MINISTRE

ANAM(Agence Nationale

d’Assurance Maladie)

Autres

6%

• Faible pooling (trop de caisses!)

• Ambiguité dans les rôles/fonctions du financement de la santé (collection, pooling, achat)

• Pas de régime pour le secteur indépendent ( 40% ≃de la population!)

• Offre différente pour les bénéficiaires des différents régimes – perception d’un système à deux niveaux

Quelques Défis au Maroc

VERS UNE SOLUTION?

L’exception Rwandaise?

• Fragmentation est une réalité au Rwanda, mais elle est bien moindre

• 11 RFS au lieu de 23 en moyenne en Afrique franocphone

Explications possibles…

• Rôle actif du Gouvernement dans la collaboration intersectorielle– la décentralisation et l’approche sectorielle (SWAp)

a favorisé l’alignement des initiatives diverses sur les priorités du pays

• Gouvernement a géré et imposé les convergences

• Mise en place précoce d’un socle fort pour protéger la population contre le risque-maladie

Ghana – le NHIS• Mise en place en 2003• Promesse de campagne présidentielle• Loi voté par le Parlement

• Un an plus tard, loi voté sur son fonctionnement

• 2012, loi révisée pour rendre le NHIS 1 régime unique

Ghana – le NHIS• Cible toute la population• Pool unique• Paquet de soins harmonisé couvrant 95% des

conditions/maladies au Ghana- Hospitalisation- Consulatations curatives- Santé maternelle- Urgences

• Prestataires publics et privés (accreditation)• Base solide legale• Bonne coordination avec des programmes de

protection sociale existants pour cibler les pauvres

Catégories de bénéficiaires

Catégorie Premium Proc. Fee # Benefic % total NHIS

Secteur informel 3 408 999 33,6

Moins de 18 ans 4 713 894 46,5

Plus de 70 ans 381 511 3,8

SSNIT contributors 360 860 3,6

SSNIT pensioners 24 540 0,2Femmes enceintes

Indigents 1 230 410 12,1

Autre 0,2

Contributif Non-contributif

Régime/membership

Services Prestataires Contribution

Assurances privées (voluntaire)

Primaire, Secondaire et Tertiaire

Gouv’t, Privé, Confessionel

Primes par les membres

NHIS travailleurs du secteur informel(obligatoire)

Primaire, Secondaire et Tertiaire

Gouv’t, Privé, Confessionel

Prime gradué sur base de capacité à payer

NHIS – travailleurs du secteur formel(obligatoire)

Primaire, Secondaire et Tertiaire

Gouv’t, Privé, Confessionel

2.5% de contribution SSNIT

NHIS - Indigents, pauvres et vulnérables(obligatoire)

Primaire, Secondaire et Tertiaire

Gouv’t, Privé, Confessionel

Non-contributif

43

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

83.5%

67.8% 64.2% 60.5% 61.8% 65.0%72.7% 73.1%

13.9%

23.6%

21.2%

16.6% 15.7%18.0%

17.4% 18.0%

2.2%

4.6%

6.4%

5.8% 4.3%

4.3%

4.5% 3.6%

3.9%8.2%

11.9%17.9%

11.9%5.3% 3.7%

4.7%

NHI Levy SSNIT Contributions Premium Income Other Income IDA Funding (Worldbank)

Sector Budget Support Interest on Fund

Sources de revenus du NHIS

44

• NHIS “défragmenté” mais….

• Toujours loin de la couverture universelle (≈ 60%)

• Le secteur informel est toujours difficile à faire adhérer

• Identification des pauvres demeure un défi

Mais du chemin à faire avant d’arriver à la CSU

Avant goût - Phase 2Recherche collaborative CUAF

• Résultats de Phase 1 (déficience d’information) nous ont convaincus de changer de cap

• Notre jugement: impossible d’avancer vers la CSU sans renforcer des capacités d’analyser l’information et d’apprendre – autrement dit, devenir un système apprenant

CONLUSIONS…LECONS?

• La fragmentation est une réalité• Mais des synergies sont possibles• On connait des conditions favorables pour la

défragmentation• Information primordiale – cruciale pour

agencer, consolider faire le suivi….• Nécéssite que le gouvernement prend le lead,

pilote activement (et que les PTF joue le jeu….)

DISCUSSION

Question #1

• Quels éléments communs pouvons-nous identifier dans des systèmes de financement “moins fragmentés”?

Pooling & Purchasing Functions Not Separated by Revenue

Health Purchaser or Purchasers

Unified or Coordinated Benefits Package

Unified or Coordinated Provider Payment Systems

National

BudgetLocal

BudgetPayroll

TaxDonor Funds

Private Funds

Pooling of Funds Pooled or not Pooled

Revenue Collection

Pooling of Funds

Health Purchasing

Providers

Population

Question #2

Comment renforcer le leadership du gouvernement pour défragmenter le financement de la santé et assurer l’efficience et l’équité?