LA COUVERTURE UNIVERSELLE EN

SANTÉ;

MISE EN PERSPECTIVE

Dr. Enis Barış

Directeur, Secteur Santé, Nutrition et Population

Région Moyen Orient et Afrique du Nord (MENA)

Banque Mondiale

2ème conférence nationale sur la santé

Marrakesh, le 1 juillet 2013

2 of 40

Le plan de la présentation 2

Pourquoi la couverture universelle en santé?

Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture

universelle en santé?

Quels en sont les enjeux et les défis ?

Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

3 of 40

Le plan de la présentation 3

Pourquoi la couverture universelle en santé?

Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture

universelle en santé?

Quels en sont les enjeux et les défis ?

Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

4 of 40

Un faible niveau

de dépenses

publiques dans le

secteur de la

santé…

4

La part des dépenses publiques de la santé dans les dépenses

publiques totales, comparée au PIB par habitant (2010)

5 of 40

…entraine des

dépenses

directes des

ménages

importantes.

5

Les dépenses directes des ménages dans la santé

6 of 40

6

7 of 40

Le plan de la présentation 7

Pourquoi la couverture universelle en santé?

Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture

universelle en santé?

Quels en sont les enjeux et les défis ?

Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

8 of 40

Les trois dimensions de la progressions vers la

couverture médicale universelle

8

9 of 40

Fonctions et buts du système de santé

Purchasing

Benefits

Buts du système

de santé

Equité en

financement

Objectifs intermédiaires

des politiques de

financement

Revenue

collection

Fonctions

Pooling

Protection

Financière

Gains en santé

Equité dans la

distribution et

l’utilisation des

ressources

Qualité

Prestations des

services

Equité en santé

RéactivitéTransparence and

redevabilité

Efficience

Financement

Go

ve

rna

nc

e/P

ilo

tag

e

Génération des

ressources

Source: Kutzin et al., Implementing Health Financing Reform: Lessons from Countries in Transition, WHO, 2010.

Collection

des revenues

Mise en

commun

Achats

Bénéfices

9

10 of 40

10

Financement: le cadre de base

Collecte des revenus

Mise en commun

Achats et paiements

Prestations des services

Population

Population

• Quelles sont les

sources de

financement, et

comment sont-elles

exploitées?

• Comment sont ces

fonds accumulés au

nom de la population?

• Comment sont les

prestataires payés?

• Quels sont-elles les

droits et les obligations

de la population?

11 of 40

Papua New GuineaUK

New Zealand

Mozambique

Uganda

Malaysia

Canada

Singapore

Belize

Pakistan

Maldives

Malta

Angola Denmark

Brazil

Portugal

Vietnam

Spain

Honduras

Philippines

USA

Uruguay

Georgia

Chile

Finland

China

Thailand

Guatemala

Algeria

Russia

Argentina

Bulgaria

Iceland

Mexico

Turkey

Korea

Switzerland

Bolivia

Israel

Colombia

Lithuania

Netherlands

Poland

Japan

GermanyCosta Rica

France

Czech Republic

Slovakia

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

% raised through social insurance

% r

ais

ed t

hro

ugh g

enera

l re

venues

Commonwealth

Non-Commonwealth

Source: World Bank, 2011

Le financement mixte en santé 11

12 of 40

Le plan de la présentation 12

Pourquoi la couverture universelle en santé?

Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture

universelle en santé?

Quels en sont les enjeux et les défis ?

Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

13 of 40

13

Les Défis de la couverture universelle

SOURCE: Team analysis

Défis

Augmentations des

revenus et/ou

priorisation

budgétaire

▪ Contraintes politiques à l’allocation budgétaire pour

la santé

▪ Contraintes à la hausse des impôts

▪ Contraintes de marge budgétaire “fiscale space”

Augmentation de la

participation aux

régimes d’assurance

publics

▪ Informalité dans le marché du travail

▪ Impact sur le coût de la main d’oeuvre

14 of 40

Gestion de la marge budgétaire

Amélioration de la situation macroéconomique

Augmentations des impôts/revenus

Désignés pour la santé comme le « sin tax »

Élargissement de la couverture et donc cotisations

Prêts domestiques ou internationales

Crédits et dons

Efficience / rendement

Reprioritisation

Source: Heller 2006, Tandon 2009

14

15 of 40

Comptabiliser les dépenses publiques de la santé

Dépenses de la santé de

l’état

PIB

=

Dépenses totales de l’état

PIB X

Dépenses de la santé de

l’état

Dépenses totales de l’état

Capacité budgétaire Prioritiés publiques

Dépenses publiques de

l`état en pourcentage de

l`économie

Adopted from Kutzin, 2009

15

16 of 40

A la recherche du rendement

16

0

1

1

2

2

3Po

land

Hun

gary

Braz

il

Chile

Arg

entin

a

Lith

uani

a

Bulg

aria

Turk

ey

Rom

ania

Ukr

aine

Thai

land

Rus

sia

Sout

h A

fric

a

Esto

nia

Mex

ico

Saud

i Ara

bia

Latv

ia

Chin

a

Mal

aysi

a

Indo

nesi

a

Phili

ppin

es

Indi

a

Paki

stan

Perc

ent o

f GD

P

Projected Increases in Public Health Spending, 2011-2030

AgeingExcess cost growthWeighted average=1.0Unweighted average=1.1

IMF, 2011

Potentielles sources d’inefficience

- Ressources humaines : répartition inappropriée et

coûteuse (spécialistes versus généralistes, personnel

médical versus paramédical)

- Médicament

- sous-utilisation et coût élevé des génériques

- usage non-rationnel du médicament

- Services de santé

- surconsommation

- erreurs de diagnostic

- taille excessive du secteur hospitalier

- admissions et durées de séjour excessives

- Fuites : corruption et fraude

18 of 40

18

Corée du Sud: Pooling: 380 to 1:

Coûts administratifs en % des paiements

10

8 .8 8 .7

7.1 7

4 .4 5

0 .9 6

4

0 .7 0 .4

0

2

4

6

8

10

12

19 9 4 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6

19 of 40

Characteristiques d’un système de soins de des

maladies chroniques hautement performant

Couverture universelle

Equité à l’accès (gratuit au point de service)

Prévention

Support à l’auto-prise en charge

Soins de santé primaires

Géstion des risques populationnelles

Intégration (SP and specialiste)

Technologie de l’information

Coordination des soins

Source: Ham C: The ten characteristics of high performing chronic care system. Health Economics, Policy and Law. 2010; 5:71-90

Pilotage du

médecin

Mesures des

extrant patients

Alignement des

incitatifs

Participation

communautaire

Conception

du système

19

20 of 40

20

Couverture universelle:

plusieurs étapes pour y parvenir

Collecte

Mise en commun

Panier de soins

Contractualisation

Modes de paiement

Système d’information

Modes de remboursement

Assurance qualité

Réglementation

Projections des coûts

… 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Years to Fully

Implement

Estonia

Romania

Kyrgz

Albania

Russia

21 of 40

Principes généraux

Il n’y a pas de modèle parfait de financement. La majorité des pays ont des

modèles mixtes. Tout dépend de la dépendence de l’acheminement (path

dependency) et de l’économie politique;

Le financement est plus que la collecte des fonds. La mise en commun, l’achat

des services et le paiement des prestataires sont aussi important;

La couverture universelle est une recherche de l’équilibre entre l’étendue, la

portée et la profondeur;

L’atteinte de la couverture universelle est un parcours long et difficile; souvent

elle pourrait prendre des décennies;

Le pérennité de la couverture universelle ne doit pas se faire au détriment

de la qualité et de la disponibilité des biens et services de santé

21

22 of 40

Principes généraux

Tout système de santé désirant atteinde la couverture universelle

devrait avoir en place un cadre de gouvernance et de

redevabilité;

Et des moyens de mesurer ses résultats pour l’amélioration de sa

performance d’une façon continue.

22

23 of 40

L’ordre de la présentation 23

Pourquoi la couverture universelle en santé?

Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture

universelle en santé?

Quels en sont les enjeux et les défis ?

Une expérience internationale: Le cas de La Turquie

Contexte du Pays

Key Indicators (latest available

year)

Population 75 million

PIB par habitant (USD) 10.444

Le taux de participation au marché du travail 48%

% de population pauvre et vulnérable 16.9%

% de population urbaine 72%

24

Historique, 1946 - 2012

Social Insurance Institution (SSK) – (1946) Secteur

formel - cols bleus

Bağ-Kur – Indépendents

Régime de retraite (Emekli Sandigi) – fonctionnaires

à la retraite

Agences publiques (soins de santé pour les

fonctionnaires publics)

Ministère des Finances and Ministère de la Santé

(CARTE VERTE – ménages pauvres) (1992)

25

États des Lieux en 2003

Les indicateurs de santé pires que les pays au niveau de

développement économique comparables; des disparités régionales

importantes

Financement public assez bas – encore une fois moins que ceux des

pays comparables

Modes de financement et fourniture des soins très fragmentés

Inégalités importantes en couverture et protection financière

Manque de redevabilité dans les établissements publics de santé

Soins de première ligne dysfonctionnels; recours aux hôpitaux pour

toute maladie; pas de filière de soins

Réactivité et qualité médiocre

Absence de coordinations entre le MS et les autres instances publiques

Mauvaise distribution de l’effectif médical

26

Principes de base de la réforme turque

Transformation du système

Système d’assurance sociale unifié

Séparation des fonctions d’achat et de prestation des

services

Renforcement du pilotage par le MS (stewardship)

Emphase sur la médecine familiale

Reconstitution de la filière de soins

Unification de la régulation des prestataires publics et

privés

27

Couverture universelle et réformes du système

pour une meilleure discipline budgétaire

Coûts prévus de la couverture universelle (% of PIB)

Dépenses prévues de l’état

(% du PIB)

0

5

10

15

20

2005

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

2021

2023

2025

% o

f G

DP

GOVT SPENDING BASE CASE GOVT SPENDING UHI NO REFORM

GOVT SPENDING UHI WITH REFORM

02468

101214161820

2005

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

2021

2023

2025

% o

f G

DP

BASE CASE COSTS UHI COSTS, NO REFORMS

UHI COSTS, WITH REFORMS

Source: World Bank, Preparing for Universal Health Insurance in Turkey, from a presentation made by

Mukesh Chawla in April 2004

28

Intégration du système de sécurité sociale - 2012

-Etablissements de

soins spécifiques

- Contrôle des coûts

et des volumes

spécifique

- Prestations

ambulatoires et

hospitalières

étendues

- Reste à charge pour

les médicaments

ambulatoires : 10 –

20 %

- Prestations

ambulatoires et

hospitalières

étendues

- Libre choix des

prestataires (public

ou privé)

- Reste à charge pour

les médicaments : 10

%

- Contrôle des coûts

limité

-24 montants de

contribution au

choix

- 24 paniers de

soins

- Contractualisation

avec les opérateurs

publics et

parapublics

- Reste à charge

pour les

médicaments

- Prestations

ambulatoires et

hospitalières

étendues

- Libre choix des

prestataires

(public ou privé)

- Reste à charge

pour les

médicaments : 20

%

- Contrôle des

coûts limité

Régime dédié

aux ménages

pauvres

Accès limité aux

opérateurs

publics

La caisse de sécurité sociale devient responsable de l’identification et l’affiliation

de tous.

Un panier complet de soins préventifs, primaires et hospitaliers est défini et

s’applique à tous.

Tous les régimes existants sont intégrés au régime universel.

L’accès aux structures publiques et privées est ouvert à tous.

SSI Fonctionnaires

à la retraite Bag-Kur Fonctionaires Carte verte

Carte Verte: Droits et bénéfices

Au début seulement pour les soins hospitaliers aux hôpitaux du MS

En 2004, (i) soins ambulatoires dans les établissements publics (ii) médicaments

In 2012 – même paniers de services pour tous

30

Flux des Fonds du Programme Carte Verte

Jusqu’à 2008, allocations annuelles du MF au MS

Après 2008, MF paie les primes d’assurances pour

les bénéficiaires du programme à la Sécurité sociale

(SSI)

L’argent suit le patient - l’hôpital est rémunéré

lorsque le détenteur de la carte verte utilise ses

services

31

Nombre de bénéficiaires du Programme

Carte Verte, en millions 32

L’évolution de la part dépenses privées dans

les dépenses totales de santé (%), Turquie

17,4

21,8

22,0

22,8

19,2

18,5

19,8

22,8

27,6

29,1

0 10 20 30

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

Year

%

Source: TURKSTAT

33

L’évolution des dépenses publiques de santé en

pourcentage du PIB, Turquie

4,44

4,10

3,97

3,70

3,83

3,84

3,79

3,51

3,11

2,91

1,64

1,94

1,84

1,75

1,54

1,5

1,57

1,65

1,83

1,85

6,08

6,04

5,81

5,45

5,37

5,34

5,36

5,16

4,94

4,76

0 2 4 6

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

% GDP

Year

Public Health Expenditure Private Health Expenditure

Total Health ExpenditureSource: TURKSTAT

34

L’utilisation des services de soins

nombre de visites per capita, Turquie

1,1 1,3 1,3

1,7 1,9

2,2 2,5

2,8 2,7

3,3

2,0 2,1 2,4

3,0

3,4

3,9

4,2 4,5 4,6

4,9

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Primary Health Care Secondary and Tertiary Health Care

35

La réponse à la demande accrue de soins, Turquie

Productivity in MOH hospitals, 1999-2008

Productivity in PHC,

1999-2008

1.4% increase in # of GPs

160 % increase in # of visits

10 % increase in # of daily consultations per GP (from 43 to 47 visits)

49 % increase in # of specialists

135 % increase in # of visits

44 % decrease in # of daily consultations per specialists (from 70 to 45 visits)

Source: Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Minister of Health, Presentation made at the launch of the OECD’s Turkey Health

System Review, February 18, 2009

36

11

42

57

75

92

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2002 2004 2006 2008 2010

Le taux de l’effectif médical travaillant à temps

plein dans les hôpitaux publics, Turquie

37

Le référencement depuis des établissements de

santé primaires vers les hôpitaux a diminué, Turquie

22,0

18,2

13,2

10,2

6,4

2,4 1,3 1,0

0,4 0,7

0

5

10

15

20

25

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Year

%

Source: Public Health Institution of Turkey

38

L’évolution du coût des médicaments, Turquie

53,2

56,4

52,7

48,7 51,5

47,4 44,3

42,3

45,7

41,7 38,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ġlaç HarcamasınınToplamHarcama Ġçinde % OranıPhramaceutical Expenditures (%)

L’évolution du taux de mortalité infantile, Turquie

31,5

7,7

0

7

14

21

28

35

Years 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Infant Mortality Rate 31,5 29,0 26,0 21,4 16,5 13,9 12,1 10,2 7,8 7,7

Rate

Source: 2011 Istanbul University, Marmara University, Yıldırım Beyazıt University “Infant and Under-5

Mortality Research 2012 ”, Other Years-Public Health Institution of Turkey

40

L’évolution du ratio de mortalité maternelle en Turquie

64,0

15,5

0

10

20

30

40

50

60

70

Years 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Maternal Mortality Rate 64,0 61,0 50,2 39,3 28,5 21,2 19,4 18,4 16,4 15,5

Rate

Source: Public Health Institution of Turkey

41

L’évolution du taux de satisfaction avec les services (%)

Turquie

75,9

73,1

65,1

63,4

66,5

52,3

55,3

46,9

39,5

12,0

13,8

15,7

16,7

15,3

18,0

19,1

19,9

39,3

12,2

13,1

19,3

19,9

18,3

29,7

25,6

33,2

21,2

0 25 50 75 100

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

%

Year

Satisfied Moderately Satisfied Unsatisfied

Source: TURKSTAT Life Satisfaction Survey 2011

42

La couverture universelle en Turquie: les

sept leçons à retenir

1. La volonté et l’engagement politique à haut niveau est essentiel.

2. Ainsi que le timing, la performance macroeconomique et la marge

budgétaire.

3. Les réformes visionnaires de type Big Bang devraient être

complétées par des changements plus progressifs.

4. L’équilibrage entre l’étendue, la profondeur et la portée

5. L’offre doit être mise à niveau pour répondre à la demande

accrue de soins pour que la population appuie la couverture

universelle.

6. La discipline budgétaire et le rendement ne sont que des moyens

pour améliorer le niveau et la distribution des résultats en santé.

7. Alors qu’elle est nécessaire pour le développement humain, la

couverture universelle seule n’est pas suffisante.

43

REFORM

HIGH

MEDIUM

LOW

Influence Level

•AKP

•PM

•WB

•Banks

•EU

•President

•Military

•Press

•OP

PO

SITI

ON

L’économie politique

44

Lìmportance de la marge budgétaire

Annual average real growth in per capita health expenditure in OECD, 1997-2007

Trends in total and public health expenditures in Turkey, 2000-2007

Source: OECD Health Data 2009, OECD

(http://www.oecd.org/health/healthdata)

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

2000 2007 2000 2007

Total expenditureon health as % ofGross domestic

product

Generalgovernment

expenditure on

health as % oftotal government

expenditure

Turkey

Upper middle Income

Source: Ministry of Health: Health Statistics

Yearbook, 2008, MOH, Ankara, April 2010.

45

L’équilibrage entre les trois dimensions de la

couverture universelle

Avant Après

Population

Cost

s

Population

Cost

s

46

47

E-Health

Implementations

E-training

MHRS

Physician Information System

Medical Devices Equipment Registry System

Procurement Information System

E-Health Portal

Health-Net

Family Medicine Information System

National Waiting List for Organ Transplantation

Basic Health Statistics Module

Core Source Management System

Tele-medicine Project

Le système national d’information sanitaire

L’hôpital public de Çerkezköy de TEKİRDAĞ

Les « barrières » entre le patient et les prestataires ont été supprimées

Bureau d’acceuil dans le passé Bureau d’accueil actuel

La réactivité du système de santé

48

49

MERCI!