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Ronéo 6, Cours 13

UE12 Appareil Respiratoire

Pr Mal

Lundi 26 février 2018 de 13h30 à 15h30

Ronéotypeur/Ronéoficheur : Emma Monestier

Ronéotypeur/Ronéoficheur: Mélanie Aryan

UE12-Cours 13

Sémiologie des épanchements pleuraux

et pneumonies

Le cours a très peu changé par rapport à l’année dernière. Les questions tombables sont sur la

sémiologie des différents troubles présentés, elles sont spécifiées tout au long de la Ronéo. Le

professeur a accepté de relire la Ronéo, les éventuels erratas seront postés sur le groupe VP Ronéo et

le gdoc.

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SOMMAIRE :

I/ Généralités

II/ Les pleurésies ou épanchements liquidiens

1) Exsudat et Transsudat

2) Sémiologie des épanchements liquidiens

3) Imagerie des épanchements liquidiens

a. Les épanchements libres

b. Les épanchements suspendus enkystés

c. Les autres pathologies pleurales

4) Ponction Pleurale

a. Généralités et procédure

b. Analyse biochimique et critères de Light

c. Analyse cytologique

5) Biopsie pleurale

6) Chylothorax : épanchements riches en chylomicron

7) Hémothorax : épanchement hémorragique

8) Exsudat infectieux ou pleurésie purulente

III / Les pneumothorax ou épanchements aériques 1) Généralités

2) Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune

3) Signes cliniques et signes de gravité d’un pneumothorax

4) Aspect radiologique

5) Traitement

IV/ Infections respiratoires 1) Bronchite aiguë

a. Bronchite sur poumon sain

b. Exacerbation de BPCO

2) Pneumonies, pneumopathies infectieuses

3) Abcès pulmonaire

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I/ Généralités :

La cavité pleurale est un espace virtuel situé entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale qui

entourent les poumons. La pression dans cette cavité est négative. Le liquide pleural (production de 5 à

20cc/j) permet le glissement de ces 2 feuillets l’un contre l’autre. En cas d'épanchement, du liquide libre vient se placer dans la cavité (voir photo de droite qui

montre la présence de liquide par pleuroscopie).

Le liquide pleural est produit par la plèvre pariétale, et il est réabsorbé dans le système lymphatique

via les stomas (pores) de la plèvre pariétale et par les interstitiums pariétaux et pulmonaires.

II/ Les pleurésies ou épanchements liquidiens :

1) Exsudat et Transsudat :

Il existe deux formes d'épanchements :

• Exsudat : Liquide formé par une atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse

ou néoplasique. C'est un liquide riche en protides. La plèvre se met à accumuler du liquide par

augmentation de la perméabilité capillaire ou obstruction lymphatique. Les causes sont :

➢ Néoplasiques (cancers) : métastatique, mésothéliome, hémopathies.

➢ Infectieuses : parapneumonique, virale, tuberculose, abcès sous phrénique

➢ Autres : embolie pulmonaire, amiante, pancréatite, traumatique, pathologie

œsophagienne, tumeur ovarienne, médicaments, connectivite (lupus, polyarthrite

rhumatoïde)

• Transsudat : Liquide formé par un déséquilibre entre sécrétion et réabsorption par anomalie

mécanique. C'est un liquide pauvre en protides. Il se forme par un déséquilibre entre les

pressions hydrostatiques et oncotiques (augmentation P° hydrostatique, diminution P°

oncotique), une augmentation de la dépression pleurale (=diminution de la pression pleurale)

➢ Insuffisance Cardiaque Gauche (épanchement bilatéral et symétrique en majorité)

➢ Cirrhose (insuffisance hépatocellulaire : ascite pleurale : passage de liquide péritonéal

dans la cavité pleurale

➢ Syndrome néphrotique

➢ Embolie pulmonaire

➢ Péricardite chronique constrictive

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➢ Epanchement péritonéal : passage d’ascite de la cavité péritonéale à la plèvre par les

puits de Ranvier

➢ Plus rare : atélectasie, urinothorax, hypothyroïdie

Il faut connaitre seulement les principales causes.

2) Sémiologie des épanchements liquidiens :

Les épanchements pleuraux sont fréquemment découverts par hasard par radio chez des sujets

asymptomatiques. Dans un épanchement, on retrouve les symptômes suivants :

• Toux sèche, lors des mouvements respiratoires ou des changements de position

• Dyspnée, (révèle souvent un transsudat) proportionnelle au volume de l'épanchement

• Douleur thoracique

➢ Elle est latéralisée, irradiant dans le dos ou l'épaule, augmentée à l'inspiration, aux

changements de position, à la toux, parfois limitée à un point de côté.

• Autres signes en rapport avec la cause

A l'examen clinique on retrouve les éléments si dessous, il faudra alors confirmer le diagnostic par

imagerie.

• Une distension (inspection) et une immobilité d'un hémithorax, le poumon compressé ne se

soulève pas à l'inspiration

• Un syndrome d'épanchement liquidien : matité déclive (percussion), abolition des

vibrations vocales (palpation), abolition du murmure vésiculaire (auscultation)

• Un frottement pleural (auscultation) : aux deux temps, disparaissant en apnée, à la partie

supérieure de l'épanchement

• Un souffle pleurétique, produisant un son comme si on respirait dans un tube.

3) Imagerie des épanchements liquidiens :

a. Les épanchements libres :

Sur le premier cliché par radio on observe le comblement du cul de sac pleural gauche par un petit

épanchement. Les deux suivants montrent un épanchement de faible puis de moyenne abondance. La

ligne bordant l'épanchement est appelée ligne bordante ou de Damoiseau (bien connaitre ces deux

termes). Lors d'un épanchement important on observe un déplacement du médiastin sur le côté

controlatéral.

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Ci-dessous nous observons des clichés scanner d'un épanchement pleural de faible abondance (pour le

premier) et complet compressif (pour le second).

Ci-dessous une image par échographie d'un épanchement (1), le foie (2), poumon (3)

b. Les épanchements suspendus enkystés

Il existe une autre forme d'épanchement qui n'est pas libre dans la cavité péritonéale, c'est-à-dire qu'il

ne se déplace pas lors des changements de position entre debout et allongé, ceux sont les

épanchements suspendus ou cloisonnés. Ils révèlent souvent des épanchements d'origine infectieuse.

Epanchement

Poumon comprimé

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c. Les autres pathologies pleurales

Epaississement pleural circonférentiel (scanner) Plaques Pleurales fibro-hyyalines (pleuroscopie) Ces deux pathologies sont observées dans les cas de contamination professionnelle à l’amiante.

L’épaissisement est un phénomène néoplasique primaire, et les plaques sont l’infiltration de fibres

d’amiantes dans la plèvre.

4) Ponction pleurale :

a. Généralités et procédure :

Il faut après imagerie ponctionner tous les épanchements sauf dans certains cas :

- Si c'est dangereux (petits épanchements

< 10 mm en décubitus latéral)

- Si c'est inutile (épanchement ayant déjà

été ponctionné, le patient a une

insuffisance cardiaque connue)

On s'aide d'un repérage échographique pour ne

pas faire d'erreurs (ponctionner un rein, une rate

ou un foie par exemple)

Pour faire une ponction pleurale le

patient est assis et sous anesthésie locale. Il faut que la personne qui ponctionne tire le piston/aspire en

même temps qu'elle avance afin de créer un vide dans la seringue. Une fois dans la cavité pleurale du

liquide doit entrer dans la seringue. Il ne doit pas y avoir de bulles d'air, car cela signifie qu'on a piqué

le poumon. La ponction pleurale est geste médical qui se pratique en pleine matité (traduit la présence de

liquide), au niveau du deuxième espace intercostal en dessous de la pointe de l'omoplate. On

ponctionne juste au dessus de la côte, au bord supérieur de la cote inférieure, pour ne pas toucher le

pédicule pulmonaire de la cote supérieure. Le prélèvement est ensuite adressé en biochimie, en

anatomie pathologique, en bactériologie,… Les risques de cette procédure sont la douleur, le malaise vagal, le pneumothorax,

l'hémothorax, la plaie au foie, à la rate, et les infections.

La procédure se fait sous contrôle échographique, après avoir vérifié l'hémostase. On fait une

radio du thorax après ponction.

Le liquide obtenu peut être de couleur citrin (jaune), séro-hématique (rouge-brun), chyleux

(comme du lait)

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b. Analyse biochimique et critères de Light:

Pour distinguer le transsudat de l'exssudat on dose les protéines selon les critères de Light. Pour

rappel le transsudat est pauvre en protide (<25g/l) et l'exsudat en est riche (>35g/l).

Entre 25 et 35 g/l il faut s'aider des rapports protides pleuraux sur protides sériques >0,5, ou LDH

pleuraux sur LDH sériques >0,6 ou de la concentration de LDH>200UI/L. Tous ces critères

correspondent à de l'exsudat, sinon c'est du transsudat.

On peut également s'aider du gradient d'albumine entre le sérum et la plèvre qui est

- Inférieur à 12g/l lors d'un exsudat

- Supérieur à 12g/l lors d'un transsudat

Les critères de Light sont très bon mais ne sont pas parfait et ils classent parfois les transsudats en

exsudats (dans 10% des cas). On peut alors s'aider du gradient d'albumine.

Le prof à dit qu'il fallait connaitre ces critères par cœur.

c. Analyse cytologique :

Pour s'orienter entre transsudat et exsudat on peut utiliser les analyses biochimiques mais également

du type de cellule présent dans le liquide. Ces cellules peuvent être des cellules tumorales, des

neutrophiles, des cellules lymphocytaires ou des cellules éosinophyles. Un épanchement

lymphocytaire fera plus penser à un cancer ou à la tuberculose alors qu'un épanchement neutrophile

fera plus penser à une cause infectieuse.

5) Biopsie pleurale :

Après avoir fait l'examen clinique et la ponction qui nous a renseigné sur la nature de l'épanchement et

le type de cellule présent on va chercher à poser un diagnostic. Pour cela on fait une biopsie de la

plèvre. Il existe deux techniques possibles :

- Elle peut se faire à l'aveugle au moyen d'un trocart qui va

traverser la paroi dans l'espace intercostal. Puis on se met en

parallèle à la paroi pour la racler. C'est douloureux même sous

anesthésie locale car l'anesthésie n'est pas forcément répendue

sur toute la zone raclée. C'est une technique qui se pratique de

moins en moins.

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- Elle peut se faire par thoracoscopie sous anesthésie générale

pour aller explorer la plèvre et on utilise également des trocarts

pour la biopsier toutes les anomalies avec un retour visuel.

6) Chylothorax : épanchements riches en chylomicron :

Le chylothorax est un épanchement lymphatique riche en chylomicrons d'origine intestinaux. Le

liquide, appelé chyle, est reconnaissable par son aspect trouble et lactescent dû à la présence des

chylomicrons (rappel UE8 : les chylomicrons sont les plus grosses lipoprotéines transporteurs de

triglycérides). Au diagnostic on trouve des triglycérides >1,1g/l et des chylomicrons mis en évidence

par électrophorèse des lipoprotéines.

Il faut bien le différencier des pseudochylothorax qui ont du cholestérol >2g/l mais pas de

triglycérides.

La présence de chylomicrons dans la plèvre est liée au drainage intestinal lors d'un problème sur le

conduit thoracique qui fuit dans la plèvre.

Les causes sont la compression, la sclérose, la rupture ou l’obstruction du canal thoracique (les

adénopathies, en post-radique, fibrose, post-op, trauma, AVP, filariose) ou la lymphangiectasie.

7) Hémothorax : épanchement hémorragique :

L'hémothorax est un épanchement franchement hémorragie et non séro-hémorragique, le rapport

hématocrite plèvre/sang >0,5. Les causes sont traumatiques, iatrogènes, les cancers et l'embolie

pulmonaire.

L'hémothorax est important à évacuer rapidement sinon cela va entrainer un cloisonnement et des

séquelles, le poumon va rester rétracté.

8) Exsudats infectieux ou pleurésies purulentes :

Ceux sont des épanchements liquidiens d'origine infectieuse souvent relié s à une pneumonie sous-

jacente qui va infecter la plèvre par contact. D'abord l'épanchement sera juste réactionnel non infecté

et inflammatoire puis le germe va gagner la plèvre et on aura donc une extension de l'infection

directement à la cavité pleurale.

• Les causes sont alors la pneumonie et plus rarement des causes post-opératoires ou

infectieuses directe.

• Deux stades : épanchement parapneumonique non compliqué (régresse sous antibiotiques)

puis l'épanchement parapneumonique compliqué (appelé empyème, ou pleurésie purulente).

Le stade compliqué n'est pas guéri par les antibiotiques et le traitement de la pneumonie et

nécessitera toujours un drainage (car c'est du pus).

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On fait le diagnostic de pleurésie purulente par la présence d’un liquide trouble ou purulent (parfois

très épais et malodorant), de germes (au direct ou en culture), de PNN altérés, d’un Ph bas (<7,2),

glucose bas (<0,6g/l) et de globules blanc augmentés (>100000). Les personnes ayant une pleurésie purulente ont en plus du syndrome pleural un syndrome infectieux

- Aigu : fièvre, frissons, douleur thoracique de type pleural

- Subaigu (sujet âgé) : altération de l'état général, avec ou sans fièvre Il existe un terrain favorisant (favorisant notamment les pneumonies) :

- Patient alcoolique, dénutri, sujet âgé, fausses routes

- Hygiène bucco-dentaire défaillante

- Postopératoires thorax

Les pleurésies suspendues enkystées sont en général de cause infectieuse et doivent être drainées. Les germes retrouvés sont :

- Bactéries d’origine buccale, aérobies ou anaérobies (streptocoque, bacilles gram négatif,

staphylocoque, anaérobies)

- Plus rarement :

➢ BK (Tuberculose)

➢ Mycoses (immunodéprimés)

➢ Amibiase (associée à une amibiase hépatique)

- Post-traumatiques ou post-op. : bactéries variables

III/ Le pneumothorax :

1) Généralités :

On parle d’épanchement gazeux de la cavité pleurale. De l’air entre dans la plèvre, soit suite à une

rupture de la corticalité pulmonaire (l’air des poumons passe dans la plèvre), soit par une rupture de la

paroi thoracique (l’air viens de l’extérieur). Il y a perte de la dépression pleurale et collapsus

pulmonaire.

On oppose :

• Le pneumothorax primaire, ou épanchement idiopathique,

qui est dû à la rupture de petites cavités aériques sous-

pleurales appelés blebs, qui sont fréquentes. Ces bulles

peuvent éclater spontanément ou à la suite d’un effort, et

créent des fistules entre le poumon et la plèvre. (image :

blebs de l’apex pulmonaire)

• Le pneumothorax secondaire, qui est causé par une maladie

pulmonaire sous-jacente. Cela peut être dû à de

l’emphysème, de la fibrose, des cavernes tuberculeuses, des

abcès, des pathologie kystiques (histiocytose X,

lymphangioléiomyomatose), etc. (image : bulle

d’emphysème de l’apex pulmonaire)

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• Le pneumothorax post-traumatique, de forme pénétrante/transfixiante (un objet comme un

couteau viens percer le poumon) ou non pénétrante/à thorax fermé (le choc casse une côte, et

celle -ci viens embrocher le poumon).

Les présentations sont multiples, évidentes pour les cas post-traumatiques, uni ou bilatérales.

Au scanner, on peut avoir un aspect :

- d’emphysème sous pleural (image 1),

- d’emphysème sous-cutané (qui n’a rien à voir avec l’emphysème pulmonaire, c’est un abus

de langage) (image 2), l’air sous pression perce la plèvre pariétale et s’infiltre sous la peau.

Cette présentation est caractérisée en sémiologie par des crépitants audible à la pression sur la

peau du thorax (bruits de pas dans la neige).

- de pneumo-médiastin : l’air entre dans le médiastin et dissèque (/décolle) les différents

structures du médiastin, voir même s’infiltre autour du cœur → c’est un pneumopéricarde .

Ruptures alvéolaires multiples par hyperpression intra thoracique :

• Gauche : emphysème sous cutanée et pneumomédiastin (flèches)

• Milieu : emphysème sous cutanée (flèches noires), pneumomédiastin (flèches noires fines) et

pneumothorax (flèche blanche)

• Droite : emphysème sous cutanée (flèches noires), pneumopéricarde (flèches noires fines) et

pneumothorax (flèche blanche)

2) Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune :

Il se produit typiquement chez le sujet jeune, fumeur et longiligne. Le début est brutal, signalé par une

toux sèche douloureuse et par une douleur thoracique latéralisée (en coup de poignard), angoissante. Il

peut ou non y avoir une dyspnée, elle est variable et peux aller jusqu’à l’insuffisance respiratoire

aiguë. Il est le plus souvent unilatéral.

Dans le cas où il est silencieux, il est généralement découvert par une radio de contrôle. Il ne met en

danger la vie de l’individu que si une pathologie pulmonaire sous-jacente vient aggraver son état.

À l’examen, dans le cas d’un pneumothorax unilatéral, on observe :

▪ un tympanisme, qui différencie l’épanchement aérique de l’épanchement liquidien

▪ une diminution des vibrations vocales (commun)

▪ une diminution du murmure vésiculaire (commun)

▪ plus rarement, une distension et une immobilité d’un hémithorax.

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3) Signes cliniques et signes de gravité d’un pneumothorax :

Les signe de gravité, à l’exception de la dyspnée et de la polypnée qui peuvent résulter de la douleur

intense, ne sont présent que s’il existe une pathologie sous-jacente ou un pneumothorax bilatéral.

4) Aspect radiologique :

La radio est indispensable au diagnostic. Elle se fait en inspiration profonde, et si rien n’y est visible,

on refait une radio en expiration, car l’expiration va augmenter le contraste entre l’air et le poumon,

qui proportionnellement contiendra moins d’air qu’en inspiration.

Le médiastin est, comme pour l’épanchement liquidien, refoulé

du côté controlatéral. Sur cette image, on peut aussi voir que le

poumon droit est ratatiné au niveau du hile, et le pneumothorax

(droit complet) fait hernie devant le rachis et le médiastin. →

(à connaitre)

Pneumothorax circonférentiel,

avec croissant gazeux limité

au sommet

hémithorax distendu,

clair, avec poumon

rétracté au hile

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Ronéo 6, Cours 13

Autres exemples de pneumothorax

complets droit et gauche : →

Cas de pneumothorax incomplets, visibles à la radio mais mieux analysable sur les images scanner,

afin de préciser la topologie de l’épanchement et de savoir où installer le drain :

L’adhérence du poumon à la paroi dans le cas du PNO droit incomplet

témoigne d’un antécédent pulmonaire (infection, pneumothorax, …

Autre pathologie, à ne pas confondre avec le pneumothorax : la bulle géante

(ici de l’apex droit) : risque majeur de tenter de drainer un poumon.

5) Traitement :

Pour les plus petits épanchements aériques chez les sujets sains, le pneumothorax se résorbera

naturellement. S’il dépasse les 2cm de décollement ou s’il est symptomatique, il faut drainer :

- soit on fait une aspiration à l’aiguille,

- soit on pose un cathéter intra-pleural,

- soit, le plus souvent, on fait un drainage

(par voie axillaire ou par voie

antérieure, latéralement à la ligne

médio-claviculaire)

Toutes ces techniques sont en aspiration.

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Dans des cas de récidives multiples, on peut proposer au patient une technique d’accolement de la

plèvre.

IV/ Infections respiratoires :

1) Bronchite aiguë :

a. Bronchite sur poumon sain :

Ce sont des pathologies hivernales courantes, majoritairement virales (50%), sans nécessité de

traitement autre que symptomatique. Elles sont plus rarement bactériennes (Hemophilus). On prendra

vraiment en charge si c’est la coqueluche (causée par Bordetella).

b. Exacerbation de BPCO :

Le malade chronique s’aggrave, et est plus vulnérable aux infections, il faut donc traiter. Les germes

en causes sont les même que chez les patients sains (virus, bactéries (pneumocoque, hemophilus,

moraxella, enterobacteries))

2) Pneumopathies, pneumopathies infectieuses :

On y trouve :

• Les pneumonies aiguës communautaires (« de ville ») :

Essentiellement d’origine bactériennes (pneumocoque, Hemophilus, Staphylocoque,

Moraxella, Enterobactéries, mycoplasme, Chlamydiae, Legionella…), et plus rarement virales

(grippe).

• Les pneumonies liées aux soins (nosocomiales) :

Elles sont causées par des germes très différentes de celles des villes, on trouve

majoritairement des Baciles Gram Négatif et des Staphylocoques. La ventilation mécanique

est un risque majeur d’attraper ses pneumonies.

• Les pneumonies de l’immunodéprimé : après un traitement sous corticoïde, une maladie

générale, une neutropénie, une transplantation… Ils sont vulnérables à tous les germes

possibles (bactéries, champignons). Les patients non neutropénique sont vulnérables contre

d’autres germes (bactéries, virus, parasites, mycose).

• La tuberculose. La multiplication du bacille de Koch est très lente, les symptômes

apparaissent le plus souvent au bout de 2 semaines.

Comment distinguer la pneumonie de la bronchite : (si doute → imagerie significative en pneumonie)

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Ronéo 6, Cours 13

Description classique d’une pneumopathie franche lobaire aiguë à pneumocoque (bactérie) :

- Début brutal, d’un moment à l’autre

- Syndrome infectieux : fièvre (39°C), frissons, sueurs, tachycardie

- Douleur thoracique unilatérale, de type pleural, parfois très vive

- Toux +/- expectoration rouille (sang)

- Parfois :

○ Chute tensionnelle, état de choc

○ Ou tableau à peine marqué

Le traitement doit être rapide, car cette pneumonie est source de complications : méningite,

endocardite…

À l’examen, on trouve un syndrome de condensation alvéolaire :

• Matité à la percussion localisée non mobile

• Augmentation des vibrations vocales

• Foyer localisé de râles crépitants, fins, en fin d’inspiration.

• Souffle tubaire, en « U », inspiratoire

• En parallèle, le patient fait de l’herpès labial

À la radio, on trouve une opacité de type alvéolaire (coton), sur l’image localité dans le lobe supérieur

droit :

- Opacités à bord flous, de densité hydrique

- Confluentes

- Parfois systématisées (segment, lobe,

poumon)

- Limitées par les scissures quand c’est

systématisé

- Avec bronchogramme et/ou

alvéologramme

- D’évolution souvent rapide

- Avec parfois nodules acinaires (0,5 cm Ø)

en bordure d’opacités confluentes

Au scanner, le syndrome alvéolaire se caractérise par une

opacité des sommets, et on distingue le bronchogramme

aérique (les bronches (noir) qu’on ne distingue pas d’habitude

sont silhouettées car elles sont entourées d’alvéoles remplies

de liquide (blanc), du pus ici. Ici le syndrome est systématisé

(1 lobe).

Dans l’atélectasie (une autre forme de syndrome alvéolaire qui

n’est pas d’origine infectieuse), le poumon se rétracte car il y a un obstacle

sur les voie bronchiques, l’air ne rentre plus dans le lobe supérieur droit

(ici).

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Le syndrome alvéolaire n’est pas toujours d’origine infectieuse : l’atélectasie, les cancers et les

hémorragies pulmonaires, les œdèmes et embolies pulmonaires sont autant de causes potentielles de

syndrome alvéolaire qui ne sont pas des pneumonies. Il peut aussi être un effet secondaire de certain

médicament. (autre : inflammation, connectivité, sarcoïdose, fibrose,…)

Le diagnostic est le plus souvent fait par fibroscopie bronchique. On ne cherche à le faire que

dans le cadre hospitalier des pneumonie nosocomiales et de l’immunodéprimé, car les germes

responsables sont très variés, de même que leur réponse aux différents antibiotiques.

On prélève des échantillons à l’aide d’une brosse par grattage, par aspiration simple ou par lavage

bronchique alvéolaire. On met ensuite en culture.

L’évolution est dans 95% des cas une guérison sous traitement, mais de multiples

complications peuvent apparaître (pleurésie, abcès, passage du pathogène dans le sang et expansion de

l’infection à d’autre organe (arthrite, méningite, endocardite)) jusqu’au choc septique ou sepsis grave.

Certains critères de gravité doivent alerter :

Idées à retenir : la pneumonie habituelle (communautaire), les signes fonctionnels, la sémiologie, les

signes à l’examen, les signes radiologiques, le syndrome alvéolaire et ses différentes causes, les signes

de gravité.

3) Abcès pulmonaire :

C’est une pneumonie infectieuse qui s’est aggravée et a

nécrosé, il y a donc un trou au sein de l’opacité. Le pus se

collecte dans l’abcès, et va se drainer de façon brutale dans les

bronches quand celui-ci se rompt. Cela donne une sémiologie

très remarquable, la vomique, lors de laquelle le patient vomi

brutalement une importante quantité de pus.

Radiologiquement, on trouve une opacité excavée à

paroi épaisse. Le signe majeur de l’abcès est un niveau

hydroaérique dans l’opacité, mobile selon si le patient est en

position assise ou debout.

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Dédicaces :

À ma co-rédactrice, à tous les moments qu’on a passés ensemble et qu’on continuera de passer !

Aux irréductibles de la team amphi, parce que vraiment je vous kiffe

À Kushf et sa collection toujours plus fournie

Au bungalow du WEI et à ses pâtes bleues

À mes co-stagiaires toujours là pour gérer

À mes lunettes qui me fuient

À mes fillot et fillottes

À la belle au doux prénom acceuillant,

À ma promo et à celle d’avant

Emma

Dédicace à notre chambre du WEI,

À la fanfare, devenue ma nouvelle famille

À Marc, Isild et Sharmilla sans qui travailler à la BU ne serai pas pareil,

À ma ronéotypeuse,

Mélanie