les épanchements péricardiques post opératoires-meurin
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Transcript of les épanchements péricardiques post opératoires-meurin
Evaluation des épanchements péricardiques post opératoires par le
GERSÉtudes POPEYE, POPE, POPE 2
P Meurin,JY Tabet P Cristofini, B Pierre, M Fischbach, T Farrokhi.
Philippe Meurin. Les Grands Prés
55 à 85 % des interventions de chirurgie cardiaque se compliquent d'un épanchement péricardique :l'évolution est bonne (tamponnades : 1-2%)
-1/3 des tamponnades avant J7-2/3 après J7
55 à 85 % des interventions de chirurgie cardiaque se compliquent d'un épanchement péricardique :l'évolution est bonne (tamponnades : 1-2%)
-1/3 des tamponnades avant J7-2/3 après J7
Etat des lieux
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Questions
• La persistance d’un Epe post opératoire à l’entrée en CRC est elle dangereuse ?
• Risques d’évolution vers une tamponnade tardive?• Facteurs prédictifs de tamponnade tardive ?
• Ces patients peuvent-ils être reconditionnés à l’effort ?
• Les AINS sont-ils efficaces ?
Philippe Meurin. Les Grands Prés
The POPEYE studyPost Operative Pericardial Effusion :
two Years of Evaluation
objectif : connaître l’histoire naturelle des Epe post opératoires
Meurin P, Weber H, Renaud N et al. Chest 2004;125:2182-87.
Philippe Meurin. Les Grands Prés
• Monocentrique rétrospective
• Dossiers: de Mai 1997 à Mai 1999– Tous patients hospitalisés aux Grands Prés en
post-opératoire de • Pontage
• Chirurgie valvulaire
• Cotation des Epe en 5 grades (0 à 4)
Méthodes
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Grade à J 15 Localisé Circonférentiel
0 0 0
1 Petit < 10 mm 0
2 Moderé 10-14 mm < 10 mm
3 Moyen 15-19 mm 10 -14 mm
4 abondant ≥ 20 mm ≥ 15 mm
Quantificationdes Epe post opératoiresclassification Echocardiographique
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Résultats
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Patients (n = 1277)Patients (n = 1277)
• 1277 patients consécutifs transférés au CRCB en post op de mai 97 à mai 99 à J15 ± 3 • Age : 62 ± 12 ( 23 - 88 ) • Hommes 80 % • PAC : n = 856 • RV (isolé) : n = 421
• 1277 patients consécutifs transférés au CRCB en post op de mai 97 à mai 99 à J15 ± 3 • Age : 62 ± 12 ( 23 - 88 ) • Hommes 80 % • PAC : n = 856 • RV (isolé) : n = 421
Philippe Meurin. Les Grands Prés
176 Gr 1 (62 %)
80 Gr 2(28 %)
20 Gr 3(7 %)
7 Gr 4 (3 %)
283 Epe /1277 patients (22%)
Nombre et volume des Epe à J 20
Philippe Meurin. Les Grands Prés
25%
17%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
PAC RV
**
** p < 0.01
Incidence des Epe en fonction du type de chirurgie
Pepi. Br Heart J1994; 72 : 327-31
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Grade at day 15 Loculated Circumferential Estimated Late CT risk at day 301
0 0 0 0%
1 Small < 10 mm 0 0%
2 Moderate 10-14 mm < 10 mm 7%
3 Medium 15-19 mm 10 -14 mm 15%
4 large ≥ 20 mm ≥ 15 mm 43%
Evolution Spontanéedes Epe post opératoiresClassification échocardiographique
Evolution Spontanée
(1) Meurin P, Chest 2004;125: 2182-87.Echo0
1
2
3
4
Grade échographique moyen (GEM) Grade à J 15 post-op
2.54 ± 0.73 Grade à J30 post-op: 1.90 ± 0.60
GEM=0.6 ± 0.6 grades
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Nombre de Patients: 1277
Absence de Epe: 994
Grade 1: 176 Grade 2: 80 Grade 3: 20 Grade 4: 7
Tamponnade: 12
Présence d'un Epe: 283
pas de Tamponnade
7% 15% 43%
Evolution globale
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Incidence des tamponnades tardives en fonction du Grade échographique initial
Incidence des tamponnades tardives en fonction du Grade échographique initial
0%
7%
15%
43%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
p < 0.001
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Risque de tamponnade tardive : influence des anticoagulants
8%
2%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
ATC + ATC -
p < 0,05
Philippe Meurin. Les Grands Prés
1. 22% des patients opérés ont encore un Epe à l’entrée en CRC dont :
• 62 % de grade 1 : risque de tamponnade = 0 – malgré reconditionnement à l’effort)
• 38% de grade 2.3.4 : risque de tamponnade = 11% à J 30
– Influence du reconditionnement non évaluable
2. Les facteurs prédictifs de tamponnade sont :• Grade échographique initial (J 20)• Traitement AVK
CONCLUSIONCONCLUSION
Philippe Meurin. Les Grands Prés
CONCLUSIONCONCLUSION
3. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 20
4.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho « armée »
5. Le reconditionnement à l’effort n’est pas dangereux pour les grades 1
3. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 20
4.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho « armée »
5. Le reconditionnement à l’effort n’est pas dangereux pour les grades 1
Philippe Meurin. Les Grands Prés
6.Les Epe sont plus fréquents après PAC qu'après RV contrairement à l’ incidence des tamponnades tardives
7.Les anticoagulants ne modifient pas la fréquence des Epe à J 20, mais, en présence d'un Epe non négligeable, ils semblent favoriser les tamponnades tardives
6.Les Epe sont plus fréquents après PAC qu'après RV contrairement à l’ incidence des tamponnades tardives
7.Les anticoagulants ne modifient pas la fréquence des Epe à J 20, mais, en présence d'un Epe non négligeable, ils semblent favoriser les tamponnades tardives
CONCLUSIONCONCLUSION
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Pourquoi une deuxième étude ?
Etude POPE :
Efficacité des AINS dans le traitement des Epe post-opératoires
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Les AINS comme traitement des Epe post-opératoires:
une vieille habitude médicalePrescrits chez 40-77% des patients1 avec un Epe
Mais:
• Est-ce efficace ?
aucune étude réalisée
• Est-ce dangereux ?
Multiplie par 1.5 à 2 le risque d’Idm ou d’insuffisance cardiaque
par 3 le risque d’insuffisance rénale (x 6 si co-administration d’IEC)
par 4 le risque d’hémorragie digestive (x 8 si co- administration d’AVK ou d’aspirine).
(1) Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN. et al. Mayo Clinic Experience 1979-1998. Chest 1999;116:322-331.
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Etat des lieux
• L’existence d’un Epe > 2 persistant à l’entrée en CRC est grave :
• 11% drainages dans les 15 jours
• Aucune étude n’a jamais évalué aucun traitement des Epe post opératoires
• Les seules données disponibles sur ce sujet – Celles de l’étude POPEYE
• Mais non fiables car Rétrospectives et Populations petites
Philippe Meurin. Les Grands Prés
0
1,5
33
0
1,5traitement
Pas de traitement
AINS (n = 57) Colchicine (n = 37)
p=0.2 p=0.70
Pas d'efficacité des AINS et de la colchicine chez les patients en grade 2,3 ou 4 ?
POPEYE study. Chest. 2004;125(6):2182-7Philippe Meurin. Les Grands Prés
POPE: Methodes
Philippe Meurin. Les Grands Prés
POPE Study
• Objectif: évaluer l’efficacité d’un AINS, le diclofenac-Voltarène pour réduire le volume des Epe post-opératoires
• Design: multicentrique, randomizée, double-aveugle, contre placebo
• Centres: 5 centres de réadaptation cardiaque• Patients: 196 patients à haut risquede
tamponade• Durée duTraitement: 14 jours
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Les Grands Prés (CRCB): P Meurin, H Weber, JY Tabet, A Ben Driss, N Renaud, A Grosdemouge.
Broussais Hospital: P Cristofini, MC Iliou.
Bligny Hospital: T Farrokhi, S Corone.
Château Lemoine: M Fischbach.
IRIS: B Pierre, JL Genoud
**** **
**
**
Philippe Meurin. Les Grands Prés
• critère d’inclusion :Epe persistant > grade 2 lors de l’échocardiographie réalisée à
l’admission en CRC (8 à 30 jours après la chirurgie• Critères d’ exclusion :
contre-indication aux AINS Transplantation cardiaque ou correction de cardiopathie congénitale
POPE: Methodes (1)
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Methodes (2): Critère principal d’évaluation et puissance statistique
• Décroissance du grade échograohique moyen (GEM)
Entre l’écho d’inclusion et l’écho finale
attendu à 0.6 grade dans le groupe placebo
• Taille de la population nécessaire: 86 patients par groupe
Puissance de 80% pour détecter une réduction supplémentaire de 50% du GEM sous diclofenac (versus placebo)
erreur alpha: 5 %
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Resultats
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Echo à l’admission (15.9 ± 6 days après chirurgie)
Durée du traitement: 14 jours
De Janvier 2006 à Décembre 2008
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Characteristiques de base
Placebo(n = 98)
Diclofenac(n = 98)
Age (SD ) 62.5 (12) 64.1 (11)
hommes (%) 78% 82%
chirurgie - PAC - RVAo - Chirurgie mitrale - Tube Aortique
57%32%20%8%
60%35%11%10%
Délai chirurgie-inclusion 15.9 (5.1) 15.9 (4.3)
Anticoagulants oraux - INR à l’inclusion (SD)
43%2.77 (1.12)
44%2.51 (0.91)
Aspirine 75% 72%
Grade moyen POPE : GEM 2.58 (0.73) 2.75 (0.81)
grade 2, n 55 47
grade 3, n 29 28
grade 4, n 14 23
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Critère principal: Décroissance du Grade Echographique Moyen (GEM)
4
Grade Placebo Diclofenac Moyenne (95% CI) p
Initial 2.58 (0.73) 2.75 (0.81)
Final 1.49 (1.22) 1.39 (1.20)
Changement -1.08 (1.20) -1.36 (1.25) 0.28 (-0.63 to 0.06) 0.11
Echo
0
5
1
2
3
Placebo
Diclofenac
-1.08 (1.20)
-1.36 (1.25)
14 jours de traitement
Echo n°1 Echo n°2
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Critères Secondaires
Placebo (n = 98) Diclofenac (n = 98) p
Diminution d’au moins 1 grade (% pts)
73 (74.4%) 71 (72.4%) 0.7
Réduction de l’épaisseur de l’Epe (mm)
-4. 8 (7.0) -6.7 (7.4) 0.07
diclofenac
placebo
Tamponnades
n = 11 (11.2%)
n = 9 (9.2%)
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Baisse de GEM chez les patients:
Placebo (n=98) Diclofenac (n=98) 95% CI p
avec CRP > 30mg/l (n=90 ) -1.35 (1.26) -1.64 (1.16) 0.29 (-0.8 to 0.23) 0.26
Sous AVK ( n=85) -1.17 (1.37) -1.56 (1.26) 0.38(-0.96 to 0.18) 0.18
Analyse Per Protocol(n=185) -1.11 (SD 1.21) -1.35 (SD 1.27) 0.25 (-0.60 to 0.11) 0.25
Sous-Groupes pré-spécifiés
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Remarques
• Forte puissance de l’étude pour évaluer l’efficacité d’un AINS
population théorique: 172
- patients inclus: 196
• Acceptabilité des AINS non étudiable ici (échantillon trop petit)
Philippe Meurin. Les Grands Prés
CONCLUSIONCONCLUSION
1. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 15
4.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho armée: drainage chez 10 % des patients dans les 2 semaines suivantes
5. Les AINS sont inefficaces dans cette situation
1. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 15
4.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho armée: drainage chez 10 % des patients dans les 2 semaines suivantes
5. Les AINS sont inefficaces dans cette situation
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Pourquoi une troisième étude ?
Etude POPE 2 :
Efficacité de la colchicine dans le traitement des Epe post-opératoires
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Questions persistantes
• Efficacité de la colchicine ?– Nombreuses publications d’efficacité de la colchicine
dans les péricardites– Question fréquente, switch AINS/colchicine observé en
pratique
• Décrire la fréquence et l’histoire naturelle des syndromes post péricardiotomie (SPP)
• Décrire la compsition des liquides drainés– Inflammatoires ou hémorragiques ?
• Préciser l’influence de l’exercice
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Efficacité de la colchicine ?
Philippe Meurin. Les Grands Prés
• critère d’inclusion :Epe persistant > grade 2 lors de l’échocardiographie réalisée à
l’admission en CRC (8 à 30 jours après la chirurgie• Critères d’ exclusion :
contre-indication aux AINS Transplantation cardiaque ou correction de cardiopathie congénitale
POPE-2: Methodes(1)
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Methodes (2): Critère principal d’évaluation et puissance statistique
• Décroissance du grade échograohique moyen (GEM)
Entre l’écho d’inclusion et l’écho finale
attendu à 0.6 grade dans le groupe placebo
• Taille de la population nécessaire: 86 patients par groupe
Puissance de 80% pour détecter une réduction supplémentaire de 50% du GEM sous diclofenac (versus placebo)
erreur alpha: 5 %
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Randomisation : chaque cen tre randomise après consentement éclairé
8 J <Intervention< 30 J
admission en CRC Jo ETT1
Inclusion
randomis ation
Colchicine
2 mg/j 1 fois puis 1 mg/j
Placebo
J 14 ETT2
Randomisation (par blocs) en 2 groupes : -colchicine 2 mg par jour pendant un jour puis 1 mg par jour
pendant 13 jours si le poids 70 kg -ou 1 mg par jour pendant un jour puis 0,5 mg par jour
pendant 13 jours si le poids < 70 kg, ou si patient intolérant à la dose élevée. -Début de traitement le jour même pour une durée de 14 jours -Echographies cardiaques à J0 et J14 , Bilans biologiques hebdomadaires (CRP,
INR, Créatininémie, numération formule sanguine)
Randomisation (par blocs) en 2 groupes : colchicine 2 mg par jour pendant un
Philippe Meurin. Les Grands Prés
Le Syndrome post-péricardiotomie
• Famille des syndromes péricardiques post traumatiques:– Agression initiale puis péricardite 1 à 6
semaines plus tard– Mécanisme auto-immun– Cousin du syndrome de Dressler post Idm
Fréquence du SPP
Existence d’un syndrome post- péricardiotomie : oui non
- Fièvre persistante après le 7ème jour oui non post-opératoire sans infection évidente - Douleurs thoraciques non pariétales oui non - Frottement péricardique oui non - Epanchement pleural oui non - Epanchement péricardique oui non Le diagnostic de syndrome post- péricardiotomie sera basé sur la présence d’au moins deux des critères ci- dessus.
RECONDITIONNEMENT A L’EFFORT Absent Présent Si présent : - Doux (uniquement gymnastique) Débuté le : ------/ -------/ ------------ avec un grade écho = J J MM AAAA - Normal (gymnastique + bicyclette ergométrique) Débuté le : ------/ -------/ ------------ avec un grade écho = J J MM AAAA
Influence de l’exercice
Analyse du liquide d’épanchement péricardique (à remplir par l’équipe chirurgicale)
Drainage réalisé le …/ …./ …. 1- Aspect : 2- Volume (ml) :
- Hémorragique
- Séro-hémotique
- Citrin
- Autre : préciser 3- Biochimie du liquide d’épanchement :
-Glucose
- Protides
- LDH 4- Cytologie de ligne d’épanchement
- Leucocytes
- Globules rouges
- Plaquettes 5- Biologie sanguine le jour du drainage -I NR
- CRP
- Créatinémie
- Hémoglobinémie
- LDH
Réunion d’investigateurs
CRI TERES DE NON I NCLUSI ON Oui Non - Refus du patient - Femme enceinte - Patient inclus dans un autre protocole - Contre-indication à la colchicine :
- Intolérance au fructose ou au glucose - Allergie - Prise concomittante de macrolide ou de pristinamycine - Insuffisance hépatique grave - Insuffisance rénale grave (créatininémie 200 nm/l)
NB : une seule case cochée « Oui », le sujet ne peut être inclus
DONNEES OPERATOIRES
DATE DE L’I NTERVENTI ON : -----------/ ------------/ --------------- (J J ) (MM) (AAAA)
PAC RVA RVM PVM Tube Ao PAC (nombre) Mammaire (nombre)
Biologique Mécanique
Date Grade Echo Localisation max. en
regard des cavités droites
(oui/ non)
Localisation max. en regard
des cavités gauches (oui/ non)
Circonférentiel (oui/ non)
mm max
ETT 1
(J 1)
ETT 2
(J 14)
AVK (oui/ non)
I NR CRP (mg/ l) Créatinémie (micromloles/ l)
Hb (g/ dl)
AC/ FA (oui/ non)
ETT1 (J 1)
ETT2 (J 14)
Héparine ou HBPM effi cace (oui/ non)
LDH plasmatique
ETT1 (J 14)
ETT2 (J 14)
Date Grade Echo Localisation max. en
regard des cavités droites
(oui/ non)
Localisation max. en regard
des cavités gauches (oui/ non)
Circonf érentiel (oui/ non)
mm max
ETT 1
(J 1)
27/ 03/ 10 3 non oui non 17 mm
ETT 2
(J 14)
09/ 03/ 10 0 - - - -
AVK (oui/ non)
I NR CRP (mg/ l) Créatinémie (micromloles/ l)
Hb (g/ dl)
AC/ FA (oui/ non)
ETT1 (J 1)
oui 2.7 25.3 155 9.8 non
ETT2 (J 14)
oui 3.3 7.9 152 10.1 non
Héparine ou HBPM effi cace (oui/ non)
LDH plasmatique
ETT1 (J 1)
non 527
ETT2 (J 14)
non 332
TRAITEMENTS ASSOCIES EN COURS (détailler) Nom (DCI ) Nom de marque
DRAINAGE PERICARDIQUE : Oui Non Si oui, préciser la date : ------/ -------/ ------------ J J MM AAAA
Préciser le motif :
TAMPONNADE CLI NI QUE
I NDI CATI ON ECHOGRAPHI QUE
Analyse du liquide d’épanchement : (f euille pour le chirurgien)
DISPARITION DE L’EPANCHEMENT PERICARDIQUE Oui Non Si oui, préciser la date : ------/ -------/ ------------ J J MM AAAA
Etude POPE 2 TRAITEMENT DES EPANCHEMENTS PERICARDIQUES POST-OPERATOIRES PAR
LA COLCHICINE : ETUDE RANDOMISEE MULTICENTRIQUE.
A destination du chirurgien (en cas de drainage) Cher collègue, Monsieur/ Madame -------------(nom)-------------(prénom) Vous est adressé(e) pour surveillance d’un épanchement péricardique et/ ou drainage péricardique. Ce(tte) patient(e) a été inclus dans l’étude POPE 2 (Post-operative pericardial eff usions 2) qui est conduite sous l’égide de la Société Française de Cardiologie et qui a pour objectif de tester l’effi cacité de la colchicine comme traitement de ces épanchements péricardiques. En cas de drainage, nous souhaitons connaître l’aspect, le volume et les caractéristiques biochimiques et cytologiques du liquide de drainage (+ certains paramètres sanguins de base). Nous vous remercions donc d’adresser la f euille ci-joint au Dr ….
Persistance et volume des Epe à J20 : absence de rôle des anticoagulants
0%
10%
20%
30%
40%
50%
ATC- 43% 40% 13% 4%
ATC+ 43% 41% 11% 5%
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
-80%
-40%
0%
40%
80%
120%
ATC- 48% -43% -21% -25%
ATC+ 50% -48% -57% 100%
Grade 0-1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
+
+
Variation de la distribution des Epe entre J 20 et J 30 :rôle des anticoagulants