les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

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Evaluation des épanchements péricardiques post opératoires par le GERS Études POPEYE, POPE, POPE 2 urin,JY Tabet P Cristofini, B Pierre, M Fischbach, T Farr Philippe Meurin. Les Grands Prés

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comment traiter un épanchement péricardique post opératoire

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Evaluation des épanchements péricardiques post opératoires par le

GERSÉtudes POPEYE, POPE, POPE 2

P Meurin,JY Tabet P Cristofini, B Pierre, M Fischbach, T Farrokhi.

Philippe Meurin. Les Grands Prés

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55 à 85 % des interventions de chirurgie cardiaque se compliquent d'un épanchement péricardique :l'évolution est bonne (tamponnades : 1-2%)

-1/3 des tamponnades avant J7-2/3 après J7

55 à 85 % des interventions de chirurgie cardiaque se compliquent d'un épanchement péricardique :l'évolution est bonne (tamponnades : 1-2%)

-1/3 des tamponnades avant J7-2/3 après J7

Etat des lieux

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Questions

• La persistance d’un Epe post opératoire à l’entrée en CRC est elle dangereuse ?

• Risques d’évolution vers une tamponnade tardive?• Facteurs prédictifs de tamponnade tardive ?

• Ces patients peuvent-ils être reconditionnés à l’effort ?

• Les AINS sont-ils efficaces ?

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The POPEYE studyPost Operative Pericardial Effusion :

two Years of Evaluation

objectif : connaître l’histoire naturelle des Epe post opératoires

Meurin P, Weber H, Renaud N et al. Chest 2004;125:2182-87.

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• Monocentrique rétrospective

• Dossiers: de Mai 1997 à Mai 1999– Tous patients hospitalisés aux Grands Prés en

post-opératoire de • Pontage

• Chirurgie valvulaire

• Cotation des Epe en 5 grades (0 à 4)

Méthodes

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Grade à J 15 Localisé Circonférentiel

0 0 0

1 Petit < 10 mm 0

2 Moderé 10-14 mm < 10 mm

3 Moyen 15-19 mm 10 -14 mm

4 abondant ≥ 20 mm ≥ 15 mm

Quantificationdes Epe post opératoiresclassification Echocardiographique

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Résultats

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Patients (n = 1277)Patients (n = 1277)

• 1277 patients consécutifs transférés au CRCB en post op de mai 97 à mai 99 à J15 ± 3 • Age : 62 ± 12 ( 23 - 88 ) • Hommes 80 % • PAC : n = 856 • RV (isolé) : n = 421

• 1277 patients consécutifs transférés au CRCB en post op de mai 97 à mai 99 à J15 ± 3 • Age : 62 ± 12 ( 23 - 88 ) • Hommes 80 % • PAC : n = 856 • RV (isolé) : n = 421

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176 Gr 1 (62 %)

80 Gr 2(28 %)

20 Gr 3(7 %)

7 Gr 4 (3 %)

283 Epe /1277 patients (22%)

Nombre et volume des Epe à J 20

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Page 13: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

25%

17%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

PAC RV

**

** p < 0.01

Incidence des Epe en fonction du type de chirurgie

Pepi. Br Heart J1994; 72 : 327-31

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Grade at day 15 Loculated Circumferential Estimated Late CT risk at day 301

0 0 0 0%

1 Small < 10 mm 0 0%

2 Moderate 10-14 mm < 10 mm 7%

3 Medium 15-19 mm 10 -14 mm 15%

4 large ≥ 20 mm ≥ 15 mm 43%

Evolution Spontanéedes Epe post opératoiresClassification échocardiographique

Evolution Spontanée

(1) Meurin P, Chest 2004;125: 2182-87.Echo0

1

2

3

4

Grade échographique moyen (GEM) Grade à J 15 post-op

2.54 ± 0.73 Grade à J30 post-op: 1.90 ± 0.60

GEM=0.6 ± 0.6 grades

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Nombre de Patients: 1277

Absence de Epe: 994

Grade 1: 176 Grade 2: 80 Grade 3: 20 Grade 4: 7

Tamponnade: 12

Présence d'un Epe: 283

pas de Tamponnade

7% 15% 43%

Evolution globale

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Page 16: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Incidence des tamponnades tardives en fonction du Grade échographique initial

Incidence des tamponnades tardives en fonction du Grade échographique initial

0%

7%

15%

43%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

p < 0.001

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Risque de tamponnade tardive : influence des anticoagulants

8%

2%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

ATC + ATC -

p < 0,05

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1. 22% des patients opérés ont encore un Epe à l’entrée en CRC dont :

• 62 % de grade 1 : risque de tamponnade = 0 – malgré reconditionnement à l’effort)

• 38% de grade 2.3.4 : risque de tamponnade = 11% à J 30

– Influence du reconditionnement non évaluable

2. Les facteurs prédictifs de tamponnade sont :• Grade échographique initial (J 20)• Traitement AVK

CONCLUSIONCONCLUSION

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CONCLUSIONCONCLUSION

3. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 20

4.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho « armée »  

5. Le reconditionnement à l’effort n’est pas dangereux pour les grades 1

3. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 20

4.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho « armée »  

5. Le reconditionnement à l’effort n’est pas dangereux pour les grades 1

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Page 20: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

6.Les Epe sont plus fréquents après PAC qu'après RV contrairement à l’ incidence des tamponnades tardives

7.Les anticoagulants ne modifient pas la fréquence des Epe à J 20, mais, en présence d'un Epe non négligeable, ils semblent favoriser les tamponnades tardives

6.Les Epe sont plus fréquents après PAC qu'après RV contrairement à l’ incidence des tamponnades tardives

7.Les anticoagulants ne modifient pas la fréquence des Epe à J 20, mais, en présence d'un Epe non négligeable, ils semblent favoriser les tamponnades tardives

CONCLUSIONCONCLUSION

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Pourquoi une deuxième étude ?

Etude POPE :

Efficacité des AINS dans le traitement des Epe post-opératoires

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Les AINS comme traitement des Epe post-opératoires:

une vieille habitude médicalePrescrits chez 40-77% des patients1 avec un Epe

Mais:

• Est-ce efficace ?

aucune étude réalisée

• Est-ce dangereux ?

Multiplie par 1.5 à 2 le risque d’Idm ou d’insuffisance cardiaque

par 3 le risque d’insuffisance rénale (x 6 si co-administration d’IEC)

par 4 le risque d’hémorragie digestive (x 8 si co- administration d’AVK ou d’aspirine).

(1) Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN. et al. Mayo Clinic Experience 1979-1998. Chest 1999;116:322-331.

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Etat des lieux

• L’existence d’un Epe > 2 persistant à l’entrée en CRC est grave :

• 11% drainages dans les 15 jours

• Aucune étude n’a jamais évalué aucun traitement des Epe post opératoires

• Les seules données disponibles sur ce sujet – Celles de l’étude POPEYE

• Mais non fiables car Rétrospectives et Populations petites

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0

1,5

33

0

1,5traitement

Pas de traitement

AINS (n = 57) Colchicine (n = 37)

p=0.2 p=0.70

Pas d'efficacité des AINS et de la colchicine chez les patients en grade 2,3 ou 4 ?

POPEYE study. Chest. 2004;125(6):2182-7Philippe Meurin. Les Grands Prés

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POPE: Methodes

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POPE Study

• Objectif: évaluer l’efficacité d’un AINS, le diclofenac-Voltarène pour réduire le volume des Epe post-opératoires

• Design: multicentrique, randomizée, double-aveugle, contre placebo

• Centres: 5 centres de réadaptation cardiaque• Patients: 196 patients à haut risquede

tamponade• Durée duTraitement: 14 jours

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Les Grands Prés (CRCB): P Meurin, H Weber, JY Tabet, A Ben Driss, N Renaud, A Grosdemouge.

Broussais Hospital: P Cristofini, MC Iliou.

Bligny Hospital: T Farrokhi, S Corone.

Château Lemoine: M Fischbach.

IRIS: B Pierre, JL Genoud

**** **

**

**

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• critère d’inclusion :Epe persistant > grade 2 lors de l’échocardiographie réalisée à

l’admission en CRC (8 à 30 jours après la chirurgie• Critères d’ exclusion :

contre-indication aux AINS Transplantation cardiaque ou correction de cardiopathie congénitale

POPE: Methodes (1)

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Methodes (2): Critère principal d’évaluation et puissance statistique

• Décroissance du grade échograohique moyen (GEM)

Entre l’écho d’inclusion et l’écho finale

attendu à 0.6 grade dans le groupe placebo

• Taille de la population nécessaire: 86 patients par groupe

Puissance de 80% pour détecter une réduction supplémentaire de 50% du GEM sous diclofenac (versus placebo)

erreur alpha: 5 %

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Resultats

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Echo à l’admission (15.9 ± 6 days après chirurgie)

Durée du traitement: 14 jours

De Janvier 2006 à Décembre 2008

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Characteristiques de base

Placebo(n = 98)

Diclofenac(n = 98)

Age (SD ) 62.5 (12) 64.1 (11)

hommes (%) 78% 82%

chirurgie - PAC - RVAo - Chirurgie mitrale - Tube Aortique

57%32%20%8%

60%35%11%10%

Délai chirurgie-inclusion 15.9 (5.1) 15.9 (4.3)

Anticoagulants oraux - INR à l’inclusion (SD)

43%2.77 (1.12)

44%2.51 (0.91)

Aspirine 75% 72%

Grade moyen POPE : GEM 2.58 (0.73) 2.75 (0.81)

grade 2, n 55 47

grade 3, n 29 28

grade 4, n 14 23

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Page 33: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Critère principal: Décroissance du Grade Echographique Moyen (GEM)

4

Grade Placebo Diclofenac Moyenne (95% CI) p

Initial 2.58 (0.73) 2.75 (0.81)

Final 1.49 (1.22) 1.39 (1.20)

Changement -1.08 (1.20) -1.36 (1.25) 0.28 (-0.63 to 0.06) 0.11

Echo

0

5

1

2

3

Placebo

Diclofenac

-1.08 (1.20)

-1.36 (1.25)

14 jours de traitement

Echo n°1 Echo n°2

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Critères Secondaires

Placebo (n = 98) Diclofenac (n = 98) p

Diminution d’au moins 1 grade (% pts)

73 (74.4%) 71 (72.4%) 0.7

Réduction de l’épaisseur de l’Epe (mm)

-4. 8 (7.0) -6.7 (7.4) 0.07

diclofenac

placebo

Tamponnades

n = 11 (11.2%)

n = 9 (9.2%)

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Baisse de GEM chez les patients:

Placebo (n=98) Diclofenac (n=98) 95% CI p

avec CRP > 30mg/l (n=90 ) -1.35 (1.26) -1.64 (1.16) 0.29 (-0.8 to 0.23) 0.26

Sous AVK ( n=85) -1.17 (1.37) -1.56 (1.26) 0.38(-0.96 to 0.18) 0.18

Analyse Per Protocol(n=185) -1.11 (SD 1.21) -1.35 (SD 1.27) 0.25 (-0.60 to 0.11) 0.25

Sous-Groupes pré-spécifiés

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Page 36: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Remarques

• Forte puissance de l’étude pour évaluer l’efficacité d’un AINS

population théorique: 172

- patients inclus: 196

• Acceptabilité des AINS non étudiable ici (échantillon trop petit)

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Page 37: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

CONCLUSIONCONCLUSION

1. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 15

4.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho armée: drainage chez 10 % des patients dans les 2 semaines suivantes  

5. Les AINS sont inefficaces dans cette situation

1. Le développement d’une tamponnade tardive peut être prédit par l'ETT réalisée à J 15

4.La Persistance d'un grade > 1 implique une surveillance écho armée: drainage chez 10 % des patients dans les 2 semaines suivantes  

5. Les AINS sont inefficaces dans cette situation

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Page 38: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Pourquoi une troisième étude ?

Etude POPE 2 :

Efficacité de la colchicine dans le traitement des Epe post-opératoires

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Page 39: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Questions persistantes

• Efficacité de la colchicine ?– Nombreuses publications d’efficacité de la colchicine

dans les péricardites– Question fréquente, switch AINS/colchicine observé en

pratique

• Décrire la fréquence et l’histoire naturelle des syndromes post péricardiotomie (SPP)

• Décrire la compsition des liquides drainés– Inflammatoires ou hémorragiques ?

• Préciser l’influence de l’exercice

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Efficacité de la colchicine ?

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Page 41: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

• critère d’inclusion :Epe persistant > grade 2 lors de l’échocardiographie réalisée à

l’admission en CRC (8 à 30 jours après la chirurgie• Critères d’ exclusion :

contre-indication aux AINS Transplantation cardiaque ou correction de cardiopathie congénitale

POPE-2: Methodes(1)

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Page 42: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Methodes (2): Critère principal d’évaluation et puissance statistique

• Décroissance du grade échograohique moyen (GEM)

Entre l’écho d’inclusion et l’écho finale

attendu à 0.6 grade dans le groupe placebo

• Taille de la population nécessaire: 86 patients par groupe

Puissance de 80% pour détecter une réduction supplémentaire de 50% du GEM sous diclofenac (versus placebo)

erreur alpha: 5 %

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Page 43: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Randomisation : chaque cen tre randomise après consentement éclairé

8 J <Intervention< 30 J

admission en CRC Jo ETT1

Inclusion

randomis ation

Colchicine

2 mg/j 1 fois puis 1 mg/j

Placebo

J 14 ETT2

Randomisation (par blocs) en 2 groupes : -colchicine 2 mg par jour pendant un jour puis 1 mg par jour

pendant 13 jours si le poids 70 kg -ou 1 mg par jour pendant un jour puis 0,5 mg par jour

pendant 13 jours si le poids < 70 kg, ou si patient intolérant à la dose élevée. -Début de traitement le jour même pour une durée de 14 jours -Echographies cardiaques à J0 et J14 , Bilans biologiques hebdomadaires (CRP,

INR, Créatininémie, numération formule sanguine)

Randomisation (par blocs) en 2 groupes : colchicine 2 mg par jour pendant un

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Page 44: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Le Syndrome post-péricardiotomie

• Famille des syndromes péricardiques post traumatiques:– Agression initiale puis péricardite 1 à 6

semaines plus tard– Mécanisme auto-immun– Cousin du syndrome de Dressler post Idm

Page 45: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin
Page 46: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Fréquence du SPP

Page 47: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Existence d’un syndrome post- péricardiotomie : oui non

- Fièvre persistante après le 7ème jour oui non post-opératoire sans infection évidente - Douleurs thoraciques non pariétales oui non - Frottement péricardique oui non - Epanchement pleural oui non - Epanchement péricardique oui non Le diagnostic de syndrome post- péricardiotomie sera basé sur la présence d’au moins deux des critères ci- dessus.

Page 48: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

RECONDITIONNEMENT A L’EFFORT Absent Présent Si présent : - Doux (uniquement gymnastique) Débuté le : ------/ -------/ ------------ avec un grade écho = J J MM AAAA - Normal (gymnastique + bicyclette ergométrique) Débuté le : ------/ -------/ ------------ avec un grade écho = J J MM AAAA

Influence de l’exercice

Page 49: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Analyse du liquide d’épanchement péricardique (à remplir par l’équipe chirurgicale)

Drainage réalisé le …/ …./ …. 1- Aspect : 2- Volume (ml) :

- Hémorragique

- Séro-hémotique

- Citrin

- Autre : préciser 3- Biochimie du liquide d’épanchement :

-Glucose

- Protides

- LDH 4- Cytologie de ligne d’épanchement

- Leucocytes

- Globules rouges

- Plaquettes 5- Biologie sanguine le jour du drainage -I NR

- CRP

- Créatinémie

- Hémoglobinémie

- LDH

Page 50: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Réunion d’investigateurs

Page 51: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin
Page 52: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

CRI TERES DE NON I NCLUSI ON Oui Non - Refus du patient - Femme enceinte - Patient inclus dans un autre protocole - Contre-indication à la colchicine :

- Intolérance au fructose ou au glucose - Allergie - Prise concomittante de macrolide ou de pristinamycine - Insuffisance hépatique grave - Insuffisance rénale grave (créatininémie 200 nm/l)

NB : une seule case cochée « Oui », le sujet ne peut être inclus

Page 53: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

DONNEES OPERATOIRES

DATE DE L’I NTERVENTI ON : -----------/ ------------/ --------------- (J J ) (MM) (AAAA)

PAC RVA RVM PVM Tube Ao PAC (nombre) Mammaire (nombre)

Biologique Mécanique

Page 54: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Date Grade Echo Localisation max. en

regard des cavités droites

(oui/ non)

Localisation max. en regard

des cavités gauches (oui/ non)

Circonférentiel (oui/ non)

mm max

ETT 1

(J 1)

ETT 2

(J 14)

AVK (oui/ non)

I NR CRP (mg/ l) Créatinémie (micromloles/ l)

Hb (g/ dl)

AC/ FA (oui/ non)

ETT1 (J 1)

ETT2 (J 14)

Héparine ou HBPM effi cace (oui/ non)

LDH plasmatique

ETT1 (J 14)

ETT2 (J 14)

Page 55: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Date Grade Echo Localisation max. en

regard des cavités droites

(oui/ non)

Localisation max. en regard

des cavités gauches (oui/ non)

Circonf érentiel (oui/ non)

mm max

ETT 1

(J 1)

27/ 03/ 10 3 non oui non 17 mm

ETT 2

(J 14)

09/ 03/ 10 0 - - - -

AVK (oui/ non)

I NR CRP (mg/ l) Créatinémie (micromloles/ l)

Hb (g/ dl)

AC/ FA (oui/ non)

ETT1 (J 1)

oui 2.7 25.3 155 9.8 non

ETT2 (J 14)

oui 3.3 7.9 152 10.1 non

Héparine ou HBPM effi cace (oui/ non)

LDH plasmatique

ETT1 (J 1)

non 527

ETT2 (J 14)

non 332

Page 56: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

 

TRAITEMENTS ASSOCIES EN COURS (détailler) Nom (DCI ) Nom de marque

Page 57: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

DRAINAGE PERICARDIQUE : Oui Non Si oui, préciser la date : ------/ -------/ ------------ J J MM AAAA

Préciser le motif :

TAMPONNADE CLI NI QUE

I NDI CATI ON ECHOGRAPHI QUE

Analyse du liquide d’épanchement : (f euille pour le chirurgien)

DISPARITION DE L’EPANCHEMENT PERICARDIQUE Oui Non Si oui, préciser la date : ------/ -------/ ------------ J J MM AAAA

Page 58: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Etude POPE 2 TRAITEMENT DES EPANCHEMENTS PERICARDIQUES POST-OPERATOIRES PAR

LA COLCHICINE : ETUDE RANDOMISEE MULTICENTRIQUE.

A destination du chirurgien (en cas de drainage) Cher collègue, Monsieur/ Madame -------------(nom)-------------(prénom) Vous est adressé(e) pour surveillance d’un épanchement péricardique et/ ou drainage péricardique. Ce(tte) patient(e) a été inclus dans l’étude POPE 2 (Post-operative pericardial eff usions 2) qui est conduite sous l’égide de la Société Française de Cardiologie et qui a pour objectif de tester l’effi cacité de la colchicine comme traitement de ces épanchements péricardiques. En cas de drainage, nous souhaitons connaître l’aspect, le volume et les caractéristiques biochimiques et cytologiques du liquide de drainage (+ certains paramètres sanguins de base). Nous vous remercions donc d’adresser la f euille ci-joint au Dr ….

Page 59: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Persistance et volume des Epe à J20 : absence de rôle des anticoagulants

0%

10%

20%

30%

40%

50%

ATC- 43% 40% 13% 4%

ATC+ 43% 41% 11% 5%

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Page 60: les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

-80%

-40%

0%

40%

80%

120%

ATC- 48% -43% -21% -25%

ATC+ 50% -48% -57% 100%

Grade 0-1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

+

+

Variation de la distribution des Epe entre J 20 et J 30 :rôle des anticoagulants