les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

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    Healthcare

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comment traiter un épanchement péricardique post opératoire

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  • 1. Evaluation des panchementspricardiques post opratoires par leGERStudes POPEYE, POPE, POPE 2P Meurin,JY Tabet P Cristofini, B Pierre, M Fischbach, T Farrokhi.Philippe Meurin. Les Grands Prs

2. Etat des lieux55 85 % des interventions de chirurgiecardiaque se compliquent d'un panchementpricardique :l'volution est bonne (tamponnades : 1-2%)-1/3 des tamponnades avant J7-2/3 aprs J7Philippe Meurin. Les Grands Prs 3. Questions La persistance dun Epe post opratoire lentre en CRC est elle dangereuse ? Risques dvolution vers une tamponnade tardive? Facteurs prdictifs de tamponnade tardive ? Ces patients peuvent-ils tre reconditionns leffort ? Les AINS sont-ils efficaces ?Philippe Meurin. Les Grands Prs 4. The POPEYE studyPost Operative Pericardial Effusion :two Years of Evaluationobjectif : connatre lhistoire naturelle desEpe post opratoiresMeurin P, Weber H, Renaud N et al. Chest 2004;125:2182-87.Philippe Meurin. Les Grands Prs 5. Mthodes Monocentrique rtrospective Dossiers: de Mai 1997 Mai 1999 Tous patients hospitaliss aux Grands Prs enpost-opratoire de Pontage Chirurgie valvulaire Cotation des Epe en 5 grades (0 4)Philippe Meurin. Les Grands Prs 6. Quantificationdes Epe post opratoiresclassification EchocardiographiqueGrade J 15 Localis Circonfrentiel0 0 01 Petit < 10 mm 02 Moder 10-14 mm < 10 mm3 Moyen 15-19 mm 10 -14 mm4 abondant 20 mm 15 mmPhilippe Meurin. Les Grands Prs 7. Philippe Meurin. Les Grands Prs 8. Philippe Meurin. Les Grands Prs 9. Philippe Meurin. Les Grands Prs 10. RsultatsPhilippe Meurin. Les Grands Prs 11. Patients (n = 1277) 1277 patients conscutifs transfrs au CRCB enpost op de mai 97 mai 99 J15 3 Age : 62 12 ( 23 - 88 ) Hommes 80 % PAC : n = 856 RV (isol) : n = 421Philippe Meurin. Les Grands Prs 12. Nombre et volume des Epe J 20176 Gr 1(62 %)80 Gr 2(28 %)20 Gr 3(7 %)7 Gr 4(3 %)283 Epe /1277 patients (22%)Philippe Meurin. Les Grands Prs 13. Incidence des Epe en fonction du type de chirurgie25%17%30%25%20%15%10%5%0%**** p < 0.01PAC RVPepi. Br Heart J1994; 72 : 327-31Philippe Meurin. Les Grands Prs 14. Evolution Spontanedes Epe post opratoiresClassification chocardiographiqueGrade at day 15 Loculated Circumferential Estimated Late CT risk atday 3010 0 0 0%1 Small < 10 mm 0 0%2 Moderate 10-14 mm < 10 mm 7%3 Medium 15-19 mm 10 -14 mm 15%4 large 20 mm 15 mm 43%Evolution SpontaneGrade chographique moyen(GEM) Grade J 15 post-op(1) Meurin P, Chest 2004;125: 2182-87E. cho432102.54 0.73 Grade J30 post-op:1.90 0.60GEM=0.6 0.6 gradesPhilippe Meurin. Les Grands Prs 15. Evolution globaleNombre de Patients: 1277Absence de Epe: 994Prsence d'un Epe: 283Grade 1: 176 Grade 2: 80 Grade 3: 20 Grade 4: 7Tamponnade: 12pas de Tamponnade7% 15% 43%Philippe Meurin. Les Grands Prs 16. Incidence des tamponnades tardives en fonction duGrade chographique initial0%7%15%43%50%40%30%20%10%0%Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4p < 0.001Philippe Meurin. Les Grands Prs 17. Risque de tamponnade tardive :influence des anticoagulants8%2%9%8%7%6%5%4%3%2%1%0%ATC + ATC -p < 0,05Philippe Meurin. Les Grands Prs 18. CCOONNCCLLUUSSIIOONN1. 22% des patients oprs ont encore un Epe lentre en CRC dont : 62 % de grade 1 : risque de tamponnade = 0 malgr reconditionnement leffort) 38% de grade 2.3.4 : risque de tamponnade = 11% J 30 Influence du reconditionnement non valuable2. Les facteurs prdictifs de tamponnadesont : Grade chographique initial (J 20) Traitement AVKPhilippe Meurin. Les Grands Prs 19. CCOONNCCLLUUSSIIOONN3. Le dveloppement dune tamponnade tardivepeut tre prdit par l'ETT ralise J 203. Le dveloppement dune tamponnade tardivepeut tre prdit par l'ETT ralise J 204.La Persistance d'un grade > 1 implique unesurveillance cho arme 4.La Persistance d'un grade > 1 implique unesurveillance cho arme 5. Le reconditionnement leffort nest pasdangereux pour les grades 15. Le reconditionnement leffort nest pasdangereux pour les grades 1Philippe Meurin. Les Grands Prs 20. CCOONNCCLLUUSSIIOONN6.Les Epe sont plus frquents aprs PACqu'aprs RV contrairement l incidence destamponnades tardives6.Les Epe sont plus frquents aprs PACqu'aprs RV contrairement l incidence destamponnades tardives7.Les anticoagulants ne modifient pas lafrquence des Epe J 20, mais, en prsenced'un Epe non ngligeable, ils semblentfavoriser les tamponnades tardives7.Les anticoagulants ne modifient pas lafrquence des Epe J 20, mais, en prsenced'un Epe non ngligeable, ils semblentfavoriser les tamponnades tardivesPhilippe Meurin. Les Grands Prs 21. Pourquoi une deuxime tude ?Etude POPE :Efficacit des AINS dans le traitement desEpe post-opratoiresPhilippe Meurin. Les Grands Prs 22. Les AINS comme traitement des Epe post-opratoires:une vieille habitude mdicalePrescrits chez 40-77% des patients1 avec un EpeMais: Est-ce efficace ? aucune tude ralise Est-ce dangereux ? Multiplie par 1.5 2 le risque dIdm ou dinsuffisance cardiaque par 3 le risque dinsuffisance rnale (x 6 si co-administration dIEC) par 4 le risque dhmorragie digestive (x 8 si co-administrationdAVK ou daspirine).Philippe Meurin. Les Grands Prs(1) Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN. et al. Mayo Clinic Experience 1979-1998. Chest 1999;116:322-331. 23. Etat des lieux Lexistence dun Epe > 2 persistant lentre en CRC est grave : 11% drainages dans les 15 jours Aucune tude na jamais valu aucuntraitement des Epe post opratoires Les seules donnes disponibles sur ce sujet Celles de ltude POPEYE Mais non fiables car Rtrospectives et PopulationspetitesPhilippe Meurin. Les Grands Prs 24. Pas d'efficacit des AINS et de la colchicinechez les patients en grade 2,3 ou 4 ?AINS (n = 57) Colchicine (n = 37)p=0.2 p=0.703 31,501,50traitementPas de traitementPOPEYE study. Chest. 2004;125(6):2182-7Philippe Meurin. Les Grands Prs 25. POPE: MethodesPhilippe Meurin. Les Grands Prs 26. POPE Study Objectif: valuer lefficacit dun AINS, le diclofenac-Voltarne pour rduire le volume des Epe post-opratoires Design: multicentrique, randomize, double-aveugle,contre placebo Centres: 5 centres de radaptation cardiaque Patients: 196 patients haut risquede tamponade Dure duTraitement: 14 joursPhilippe Meurin. Les Grands Prs 27. Les Grands Prs (CRCB): P Meurin, H Weber, JYTabet, A Ben Driss, N Renaud, A Grosdemouge.Broussais Hospital: P Cristofini, MC Iliou.Bligny Hospital: T Farrokhi, S Corone.Chteau Lemoine: M Fischbach.IRIS: B Pierre, JL Genoud**** ******Philippe Meurin. Les Grands Prs 28. POPE: Methodes (1) critre dinclusion :Epe persistant > grade 2 lors de lchocardiographieralise ladmission en CRC (8 30 jours aprs lachirurgie Critres d exclusion :contre-indication aux AINSTransplantation cardiaque ou correction de cardiopathiecongnitalePhilippe Meurin. Les Grands Prs 29. Methodes (2): Critre principal dvaluation et puissancestatistique Dcroissance du grade chograohique moyen (GEM) Entre lcho dinclusion et lcho finale attendu 0.6 grade dans le groupe placebo Taille de la population ncessaire: 86 patients par groupe Puissance de 80% pour dtecter une rduction supplmentaire de50% du GEM sous diclofenac (versus placebo) erreur alpha: 5 %Philippe Meurin. Les Grands Prs 30. ResultatsPhilippe Meurin. Les Grands Prs 31. De Janvier 2006 Dcembre 2008Echo ladmission (15.9 6 days aprs chirurgie)Dure du traitement: 14 joursPhilippe Meurin. Les Grands Prs 32. Characteristiques de basePlacebo(n = 98)Diclofenac(n = 98)Age (SD ) 62.5 (12) 64.1 (11)hommes (%) 78% 82%chirurgie- PAC57%60%- RVAo32%35%- Chirurgie mitrale20%11%- Tube Aortique8%10%Dlai chirurgie-inclusion 15.9 (5.1) 15.9 (4.3)Anticoagulants oraux43%- INR linclusion (SD)2.77 (1.12)44%2.51 (0.91)Aspirine 75% 72%Grade moyen POPE : GEM 2.58 (0.73) 2.75 (0.81)grade 2, n 55 47grade 3, n 29 28grade 4, n 14 23Philippe Meurin. Les Grands Prs 33. Critre principal:Dcroissance du Grade Echographique Moyen (GEM)4Echo n1 Echo n214 jours de traitement-1.08 (1.20)-1.36 Echo(1.25)PlaceboDiclofenacGrade Placebo Diclofenac Moyenne (95% CI) pInitial 2.58 (0.73) 2.75 (0.81)Final 1.49 (1.22) 1.39 (1.20)32150Changement -1.08 (1.20) -1.36 (1.25) 0.28 (-0.63 to 0.06) 0.11Philippe Meurin. Les Grands Prs 34. Critres SecondairesplaceboTamponnadesdiclofenacn = 11 (11.2%)n = 9 (9.2%)Placebo (n = 98) Diclofenac (n = 98) pDiminution dau moins 1grade (% pts) 73 (74.4%) 71 (72.4%) 0.7Rduction de lpaisseurde lEpe (mm) -4. 8 (7.0) -6.7 (7.4) 0.07Philippe Meurin. Les Grands Prs 35. Baisse de GEM chez lesSous-Groupes pr-spcifispatients: Placebo (n=98) Diclofenac (n=98) 95% CI pavec CRP > 30mg/l(n=90 ) -1.35 (1.26) -1.64 (1.16) 0.29 (-0.8 to 0.23) 0.26Sous AVK( n=85) -1.17 (1.37) -1.56 (1.26) 0.38(-0.96 to 0.18) 0.18Analyse Per Protocol(n=185) -1.11 (SD 1.21) -1.35 (SD 1.27) 0.25 (-0.60 to 0.11) 0.25Philippe Meurin. Les Grands Prs 36. Remarques Forte puissance de ltude pour valuer lefficacit dun AINS population thorique: 172- patients inclus: 196 Acceptabilit des AINS non tudiable ici (chantillon trop petit)Philippe Meurin. Les Grands Prs 37. CCOONNCCLLUUSSIIOONN1. Le dveloppement dune tamponnade tardivepeut tre prdit par l'ETT ralise J 151. Le dveloppement dune tamponnade tardivepeut tre prdit par l'ETT ralise J 154.La Persistance d'un grade > 1 implique unesurveillance cho arme: drainage chez 10 %des patients dans les 2 semaines suivantes4.La Persistance d'un grade > 1 implique unesurveillance cho arme: drainage chez 10 %des patients dans les 2 semaines suivantes5. Les AINS sont inefficaces dans cette situation5. Les AINS sont inefficaces dans cette situationPhilippe Meurin. Les Grands Prs 38. Pourquoi une troisime tude ?Etude POPE 2 :Efficacit de la colchicine dans letraitement des Epe post-opratoiresPhilippe Meurin. Les Grands Prs 39. Questions persistantes Efficacit de la colchicine ? Nombreuses publications defficacit de la colchicinedans les pricardites Question frquente, switch AINS/colchicine observ enpratique Dcrire la frquence et lhistoire