TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION

EN REANIMATION

CHACORNAC Mathieu interne octobre 2007

PHYSIOPATHOLOGIENœud sinusal

Faisceaux de Hiss

Branche droite

Branche gauche

antérieure postérieure

Nœud auriculo ventriculaire

–Coronaire droite-------------

–---------IVA

–----circonflexe

–---------Coronaire gauche:

– tronc commun

ECG

Dépolarisation Auriculaire

Dépolarisation Ventriculaire

+repolarisation auriculaire

Repolarisation ventriculaire

Nœud conduction Nœud AV + branches sinusale sino auriculaire faisceaux de Hiss ventriculaires

OM Systole auriculaire FM diastole auriculaire FAo Remplissage passif des ventricules pdt la diastole ventriculaire OAosystole ventriculaire

En pratique• ECG (jaune, vert, noir, rouge):

– tracé standard +/- tracé long manuel– si PM: tracé avec aimant (inhibe le PM)

• Scope: choix des dérivations, régler les alarmes, patient stimulé

• Défibrillateur: palette ou patch (pectoral droit et sous mamelonnaire gauche)

• DSA suivre les instructions

Définitions anatomique et historique• 3 étages :

– Auriculaire

– Jonctionnel (NAV)

– Ventriculaire

• basée sur la fréquence cardiaque (max théorique= 220-âge)

– bradycardie < 50 /min

– bradycarde de 50 à 60

– normale de 60 à 100

– tachycarde de 100 à 150

– tachycardie de 150 à 250

– flutter de 250 à 350

– fibrillation > 350

–AURICULAIRE

–JONCTIONNEL

–VENTRICULAIRE

LES BRADYCARDIES

• Bloc sino auriculaire

• Bloc auriculo ventriculaire (BAV du 1èr, 2ème et 3ème degrés)

• Bloc fasciculaire

– complications: » insuffisance et bas débit cardiaque» syncope» mort subite par asystolie, torsade de pointe

BAV 3

• Conduite à tenir (si fc< 45/min ou ￬ importante)

– tolérance (hémodynamique, ventilation, conscience)

– alerter le médecin

– disposer de :

• atropine (1 ampoule de 1mg dans une seringue en IVD)

• isuprel ( 5 ampoules dans 50ml au PSE initialement 5ml/h puis adapter pour fc > 45/min)

• gluconate de Ca (1 ampoule IVL de 2 min), bicarbonate de Na, insuline et G30%» en cas d’hyperkaliémie (apport important K+, Insuf rénale)

• adrénaline et défibrillateur…….chariot d ’urgence

• à penser :• si réfractaire entraînement externe ou PM externe

• à visé étiologique et thérapeutique: – ECG,

– pancarte (iatrogène et intoxication),

– iono complet (K, Ca, Mg)

LES TACHYCARDIES

• Le principe est de différencier l’origine supra ventriculaire (majoritairement bénigne) de ventriculaire (risque vital)

• largeur des QRS (> 0,12sec soit 3mm)• régularité ?• tolérance• cardiopathie sous jacente• couplage Auricule et Ventricule

• Supra ventriculaires :

– extrasystole auriculaire

– tachycardie sinusale

– tachysystolie auriculaire paroxystique

– flutter auriculaire

– fibrillation auriculaire

– tachycardies jonctionnelles (Maladie de Bouveret, Wolff Parkinson White)

FLUTTER AURICULAIRE

FIBRILLATION AURICULAIRE

Tachycardie jonctionnelle

• Ventriculaires :

– extrasystole ventriculaire

– torsade de pointe

– tachycardie ventriculaire

– fibrillation ventriculaire

• toute tachycardie à QRS large est une TV jusqu’à preuve du contraire.

Torsade de pointe

TV

FV = CEE

TJ

ASYSTOLIE = MCE

CAT devant une tachycardie d ’origine ventriculaire (TDP, TV, FV)

1) ALERTER LE MEDECIN car risque vital +++

2) INSTALER LE DEFIBRILLATEUR ou DSA (patch ou palette prêt à l ’emplois)

3) PREPARER CORDARONE, ADRENALINE

• TDP :

– si persistance = coups de poing sternal» puis CEE

– éviter les récidives :• correction ionique (recharge en K+)• isuprel

• TV :– si mauvaise tolérance (collapsus, PC) = CEE

(+/- après hypnovel en IVD)– si bonne tolérance relative préparer cordarone 2 ampoules de

150mg en IV sur 15min (puis relais au PSE/24h)– si récidive ou persistance: recharge en Mg++ ou/et lidocaïne IV

(si origine ischémique)– dans les cas extrêmes mise en place de la CPBIA

• FV = ARRET CARDIAQUE(mort apparente)

– CEE en extrême urgence en présence du médecin à renouveler si persistance.

– ADRENALINE IVD prêt à l ’emplois

– MCE si asystolie ou absence de déf. à proximité + assurer la liberté des VAS et ventilation (intubation, FIO2=100%, VAC)

– Ttt anti arythmique identique à la TV

Dissociation électro-mécanique

• Exceptionnelle, gravissime

• correspond à une persistance de l ’activité électrique alors qu ’il n ’existe plus d ’activité mécanique.

• Etiologie : tamponnade, pneumothorax compressif, embolie pulmonaire