Rythme, Conduction et Sport - sorbonne-universite · 2016. 1. 7. · DIU Cardiologie du Sport F....
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Rythme, Conduction et SportRythme, Conduction et SportDIU Cardiologie du SportDIU Cardiologie du Sport
F. Hidden-LucetInstitut de CardiologieGroupe Pitié-Salpétrière
Avril 2010
PHYSIOLOGIE DE L’EFFORTPHYSIOLOGIE DE L’EFFORT
FC x 2.5 QC x 3 - 5PA x 2 VES x 1.5
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaquePhysiologie de l ’Effort
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaquePhysiologie de l ’Effort
Robinson et col. Circ Res 1966;19:400-11
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaquePhysiologie de l ’Effort
Mazzeo. MEd Sci Sports Exerc 1991; 23:839-45
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEffort Aigu : Effets Pro-Arythmiques
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueExercice Aigu : Effets Anti-Arythmiques
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueRécupération : Effets Pro-Arythmiques
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEntraînement : Effets Pro-Arythmiques
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme Cardiaque Physiologie de l ’Effort
Endurance Mixte Force
Type sport CourseNatation
CyclismeAviron
LutteHaltérophilieLancer de poids
Effet à court terme
Consommation en O2 Débit Cardiaque VES PAS Résistances Périphériques
Faible Consommation en O2 Faible Débit Cardiaque Forte TA Forte Résistances Périphériques Forte Fréquence Cardiaque
Effet à long terme
Consommation Max en O2 (par augmentation débit cardiaque et DAV)Charge Volumétrique du VG
Pas d’augmentation consommation max O2Charge de Pression du VG
Remodelage Hypertrophie VGDilatation VG
HVGDilatation VG + OG
Hypertrophie VG
Maron et col. Circulation2006;114-:1633-1644
MOYENS DIAGNOSTIQUESMOYENS DIAGNOSTIQUESParticularités du Sportif
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueRecommandations du Groupe de Cardiologie du Sport de l’ESC avant délivrance d’un certificat de non contre-indication à la pratique de sport
de compétition entre 12 et 35 ans
Corrado D. et col. Eur Heart J 2005; 26: 516-24
Compétiteurs12 – 35 ans
•Interrogatoire•Examen Clinique•ECG 12 D Repos / 2 ans
Normal Anormal
Pas de Contre-Indicationà la Compétition Examens Complémentaires Ciblés
Cœur Sain Pathologie Cardio-Vasculaire
Aptitude adaptée aux Recommandations
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueCritères d’Anomalies à la Visite de Dépistage
Corrado D. et col. Eur Heart J 2005; 26: 516-24
•Antécédents Familiaux :•IDM et/ou MS avant 50 ans chez un parent proche•Atcdt familial de cardiomyopathie, maladie coronaire, syndrome de Marfan, QT long, arythmies sévères ou autres maladies CV.
•Antécédents Personnels :•Syncope ou équivalent mineur•Douleur ou gène thoracique à l’effort•Dyspnée ou fatigue inadaptée à l’intensité de l’exercice musculaire•Irrégularités ou palpitations cardiaques
•Examen Physique :•Signes oculaires, musculaires ou squelettiques, évocateurs de syndrome de Marfan•Anomalie des pouls fémoraux•Anomalie auscultatoire : SS > 2/6, SD, clicks méso ou télésystolique•Anomalie de B2, rythme cardiaque irrégulier•PA > 140/90 mm HG à plus d’une reprise
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueCritères d’Anomalies à la Visite de Dépistage
Corrado D. et col. Eur Heart J 2005; 26: 516-24
•ECG :•Hypertrophie atriale G : phase – de P en V1 profonde (>0,1 mV) et large (>0,04s)•Hypertrophie atriale D : P pointue et ample (> 0,25 mV) en D2, D3 ou V1•Déviation axiale de QRS dans le plan frontal, D (> 120°) ou G (-30° à -90°)•Augmentation de l ’amplitude de R ou S dans une dérivation standard (> 2mV), ou de S en V1 ou V2 (> 3mV) ou de R en V5 ou V6 (3mV)•Ondes Q anormales larges (0,04 s) ou > 25% de R ou aspect QS•BBD ou BBG complet (> 0,12 s)•Amplitude des ondes R en V1 > 0,5 mV, rapport R/S > 1•Sous-décalage de ST ou onde T aplatie ou inversée dans 2 dérivations•QTc > 0,44 s chez lez hommes, > 0, 46 s chez les femmes•ESV ou autres arythmies ventriculaires•TSV, flutter ou FA•PR court (< 0,12 s) avec ou sans onde •BAV 1 (PR > 0,21 s) persistant après hyperventilation, BAV 2 ou BAV 3
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueECG du Sportif
Zehender et col. Am Heart J 1990; 119:1378-91Venerando et col. J Sports Med Phys Fitness 1964; 4:135-41Balady et col.Am J Cardiol 1984; 53:1339-43Brion et col. 2ième Congrès International Cœur et Sport. Paris 1989
• Influence Raciale (Choo): 1282 joueurs de foot : 15,5 % anomalies ST-T 19,4% chez les noirs, 11,8% blancs p=0.001
Bjornstad et col. Cardiology 1994; 84:54-60Pelliccia et col. Circulation 2000; 102:278-84Choo et col. Am J Cardiol. 2002; 90:198-200
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueECG du Sportif
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueECG du Sportif
2000 AthlètesMoyenne 20,2 ans
1996 – 2006ECG 12 D + ETT
1993 QT Nx99,6 %
7 QTc > 460 msec(460 – 570 ms)
Holter 48hTest Effort
Proposition dépistage génétiqueProposition dépistage Familial
4 QTc < 500 ms0 anomalie
3 QTc > 500 ms1 EE anormale
1 Test Génétique +1 Dépistage Familial +
Basavarajaiah et col. Eur Heart J 2007;28:2825-6
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueECG du Sportif
Pelliccia et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1990-6
Valeurs de QTc considérées comme anormales
ESC Bethesda #36
Femme 460 ms 480 ms
Homme 440 ms 470 ms
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueECG du Sportif
CAP, Kenya
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueECG du Sportif
Football
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueECG du Sportif
Cycliste, 18 ans
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueApports de l’ECG du Sportif au Dépistage
Pelliccia A et col. Eur Heart J 2007; 28:2006-10
3652 athlètes80% hommes
8 – 78 ansMédiane 17 ans
Football 39 %Volleyball 8 %Basketball 8 %Athlétisme 6%Cyclisme 5%Natation 4%
ECG Normal88,2%
ECG Anormal11,8 %
BAV 1, BID,Repolarisation Précoce7%
T < 0 dans plus de 2 dérivations 2,3%Amplitude R/S augmentée évoquant HVG 0,8%BBD 1%HBAG 0,5%BBG 0,1%WPW 0,1 %Allongement de QT 0,1%
< 5%
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueAnomalies de Repolarisation et Cardiopathie
Pelliccia A et col. N Engl J Med 2008; 10: 152-61
12 550 Athlètes
229 ECG Nx AppariésSuivi 9 + 3 ans
81 ondes T<0 > 2 mm dans 3 dérivations
ETT NaleSuivi 9 + 7 ans (1 – 27)
0 cardiomyopathie100 %
Cardiomyopathies (5)6%
0 Cardiomyopathie94%
DVDA (1)MS à 24 ans
CMH (3)En 12 + 5 ans
A 27, 32 et 50 ans1 MS récupérée
CMD (1)Après 9 ans de suivi
P = 0,001
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEchocardiographie
•Maron: 15% athlètes entrainés DTDVG >60 mm Hypertrophie++ probablt génétique, dpdt de la nature du sport (aviron, ski de randonnée, vélo, natation)
Pelliccia et col. N Engl J Med 1991;324:295-301Maron et col. N Engl J Med 2003
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEchocardiographie
Maron et col. Circulation 2006;114:1633-1644
CardiomyopathieHypertrophique
Zone DouteuseEpaisseur Pariétale13 – 15 mm
Cœur d’athlète (> 10h/sem à plus de 60% de la VO2 max)
NON HVG asymétrique OUINON DTDVG < 45 mm OUIOUI DTDVG > 55 mm NONNON OG très dilatée OUINON Flux Mitral anormal OUINON Anomalies ECG OUI
marquéesNON Femme OUINON Notion CMH OUI
FamilialeOUI VO2 max OUI
> 45 ml/min ou> 110% valeur prédite
OUI Régression HVG NONaprès désentraînement
CardiomyopathieHypertrophique
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEchocardiographie – Effets du Désentraînement
Maron et col. Circulation 2006;114:1633-1644
Désentraînement efficace : 2 – 6 mois
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueIncertitudes…
Maron et col. Circulation 2006;114:1633-1644
CardiomyopathieHypertrophique ?Cardiomyopathie du VD ?
ArythmiesVentriculairesSévères
DouteCœur d’Athlète Cardiomyopathie
DTDVG 50 – 70 mm
ECGAnormal
Paroi VG13 – 15 mm
CardiomyopathieDilatée ? Myocardite ?
CardiomyopathieHypertrophique ?
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Holter
TV d’effort chez un Basketteur professionnel…
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : R Test
Déclenchement d’une crise à l’arrêt de l’effort chez un coureur
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : ECG HA
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : ECG HA
Brion. Cardiologie de l’adulter jeune. Arnette Blackwell ed. Paris 1996
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Exploration Oesophagienne
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Exploration Oesophagienne
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Exploration Oesophagienne
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Dg : Exploration Electrophysiologique
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Test d’Inclinaison
Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Test Génétiques
• Aide au diagnostic en cas cadre d’anomalies CV modérées•Doute sur CMH (Paroi myocardique 13 – 15 mm)•Doute sur CMD (VG 56 - 63 mm, FE 45 -55 %)•Doute sur QTL •…
Valeur prédictive positive excellente mais négative mauvaise
• Recherche d’une mutation déjà connue dans la familleFiable et rapidePeut déboucher sur CI sportive même en l’absence de SF(sur risque rythmique)
Sport et BradycardiesSport et Bradycardies
Sport et BradycardiesSport et Bradycardies Effets de l ’entraînement
• hypertonie vagale de repos +baisse tonus sympathique de
repos et d'effort• Bradycardie de repos
– Bradycardie sinusale + échappement jonctionnel.
– BAV I, BAV II (LW)
40
50607080
Fréquence cardiaque sur 24 heures de sédentaires et de cyclistes
Sport et BradycardiesSport et Bradycardies
Sport et bradycardiesSport et bradycardies Effets de l ’entraînement
• Jeunes sédentaires: BRODSKI 1977 DJIANE 1979
BAVI: 8 -14% LW nocturne 6% • Sportifs entraînés:
– POTIRON-JOSSE 1982 10 -18% (1000 sportifs) – VIITASALO 1982 BAVI: 37% LW: 23% – DUCARDONNET 1984 BAVI: 1 LW:3 /11
Cyclistes
Sport et BradycardiesSport et Bradycardies Effets de l ’entraînement
Caractéristiques:• Ni BAV II > LW ni BAV III• Asymptomatiques• Diminuent en orthostatisme• Régressent à l ’effort• Accentuées la nuit (Brady sinusale + LW)• Régressent à l ’arrêt de l ’entraînement
BAV I régressant a l'effort
Incidence de BAV I dans une population de sportifsPotiron Josse INS
Sport etSport etBrady-Brady-cardiescardies
Bradycardies chez des cyclistes professionnels Ducardonnet 1984
Sport etSport etBrady-Brady-cardiescardies
Bradycardies chez des cyclistes professionnels Ducardonnet 1984
Sport et BradycardiesSport et Bradycardies
BAV vagalBAV vagal
Sport et BradycardiesSport et BradycardiesDécouverte d ’un Trouble de Conduction chez un sportif
Bilan de Cardiopathie + ECG/ effort max et holter/sport• BIBD = bénin BBG ou BBD = cardiopathie
• BAV à l'effort: Régression = bénin Accentuation = EEP
• BAVI + syncope d ’effort = bénin?
• Régressent à l'arrêt de l'entraînement
BAV d'effort = bloc tronculaire ou sous hisienBAV d'effort = bloc tronculaire ou sous hisien
Sport et BradycardiesSport et BradycardiesRecommandations I
• Fonction sinusale :– Pas de cardiopathie, bradycardie régressive à l’effort :
pas de C/I, réévaluation périodique– Syncope ou pré-syncope : Eviction des sports où la PDC
est risquée ,jusqu’à tt approprié– Symptômes (fatigue…) : tt et réévaluation avant reprise
de compétition– MRA et tachy. sinusale inappropriée : tt et compétition
OK après 2 mois asymptomatiques– PM : CI aux sports avec risque de collision (foot
américain, rugby, boxe, arts martiaux, hockey). Protection pour foot, basket, baseball, softball
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et BradycardiesSport et BradycardiesRecommandations II
• Conduction A-V– BAV 1 :
• Asymptomatique, sans cardiopathie, sans aggravation à l’effort : pas de CI.
• Cardiopathie : cf
– BAV 2 L-W : • Asymptomatique, sans cardiopathie, idem ou régressant à l’effort : Pas
de CI.• Si idem avec cardiopathie : cf. • Si aggravation à l’effort : exploration, et si PM : cf
– BAV congénital : • Pas de cardiopathie, FE VG Nale, pas de syncope ou malaise, FQ
d’échappement 40-50/min avec cx fins et accélération d’effort, peu d’ESV et pas de TV d’effort : Pas de CI
• Fatigue, malaises ou syncopes, ESV ou TV : PM à contrôler à l’EE et CI aux sports à collisions cf.
• Cardiopathie : PM cf.
– BAV acquis : PM cf36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et BradycardiesSport et BradycardiesRecommandations III
• Conduction intraventriculaire– BBD et BBD + HBAG : asymptomatique, sans
TDR V, sans BAV à l’effort : pas de CI, à adapter à la cardiopathie
– BBG : • asymptomatique, sans TDR V, sans BAV à l’effort :
pas de CI, à adapter à la cardiopathie• HV Nal : à adapter à la cardiopathie• HV > 90 msec : PM cf
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et WPWSport et WPW
Sport et tachycardiesSport et tachycardiesWPW
• 2 tachycardies– TRO, bénigne et gênante– FA, potentiellement grave, fonction de la
période réfractaire du Kent. • Les mort subites du WPW: contexte
catécholergique, et deux facteurs:– période réfractaire <250ms– oreillettes vulnérables
Les TRO s'accélèrent avec l'effort
WPW et effortWPW et effort
180ms
200ms
Les FA s'accélèrent avec l'effort
WPW et effortWPW et effort
Toutes les périodes réfractaires se raccourcissent avec l'effort
WPW et effortWPW et effort
Evaluation du risque :• méthode indirecte : ECG d'effort• méthode directe : stimulation
– transoesophagienne– endocavitaire
WPW: Stimulation transoesophagienne à l'effort
Sport et WPWSport et WPWRecommandations
• Asymptomatiques sans cardiopathie– > 25-30 ans : pas de CI à la compétition– < 25 ans : exploration +/- pas de CI « moderate to high-intensity
competitive sports »
• TRO : exploration du WPW à l’effort ou sous isuprel et RF si conduction < 250 msec
• FA/flutter :– Avec malaises ou syncopes et fq au repos et sans tt > 240/min : RF
avant poursuite compétition– Sans malaises ou syncopes et avec fq sous isuprel < 240/min :
moins à risque de mort subite
• Post Ablation, sans cardiopathie, avec conduction AV Nle– Non inductibles à l’exploration: compétition OK en qq jours– Pas d’exploration : OK compétition dans 2-4 semaines si
asymptomatiques36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et Troubles du Sport et Troubles du Rythme Supra-Ventriculaire Rythme Supra-Ventriculaire
Hors WPWHors WPW
Fibrillation AtrialeFibrillation AtrialeInfluence du Sport
• Mont et al. (Eur Heart J 2002; 23: 477- 482) : 1160 Pts < 65 ans 6% FA idiopathiques dont 32 chez des sportifs (> 3h/sem pdt 2ans)La FA chez le sportif tend à débuter plus tôt
mécanisme vagal (p<0,01)Echo: A, V et masse myocardique
Comparé à pop Gale: 62,7% de FA chez les sportifs15,4% de FA ds pop gale
• Furlanello et al.( J Cardiovasc Electrophysiol.1998; 9 (suppl 8): S63-8) :1772 athlètes dont 146 d’élite suivis sur 62 mois9% de FA chez les Athlètes d’élite (chez hommes uniqt)8 FA idiopathiques, 3 WPW, 1 DVDA, 1 myocarditeArrêt de la FA après RF (2WPW, 1FA) ou arrêt entraînement (4)
Fibrillation AtrialeFibrillation AtrialeInfluence du Sport
• Mont et al. (Europace 2009; 11: 11-17) :
Fibrillation AtrialeFibrillation AtrialeApports de la Radiofréquence
Furlanello et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19:457-462
20 Hommes Athlètes de Compétition 44,4 + 13 ans
FA réfractaire aux AA CI la compétition
46 Séances de RF (Isolement des VP)2,3 + 0,4 / pt
+ 7 RF Flutter
18 Pt asymptomatiques90 %
2 Pt courts épisodes de palpitations10 %
EE 183 + 32 W SF 36
EE 218 + 20 W SF 36
p<0,02 p<0,05
Suivi 36,1 + 12,7 mois
Sport et TSV sans WPW Sport et TSV sans WPW Recommandations I
• ESA sans cardiopathie, sans autre SF que palpitations occasionnelles : pas de CI à la compétition
• Flutter atrial : – Pas de cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales sans tt ou
avec bloqueurs du NAV : OK compétition sport IA (prévenus du risque de flutter 1/1). Pour compétitions tous sports, 2-3 mois sans récidives avec ou sans tt. Attention aux CI aux B-
– Cardiopathie : Compétition IA après 2-4 semaines sans flutter– Après ablation de flutter : OK compétition ds 2-4 semaines si pas de
récidive, ou qq jours si exploration montre l’absence d’inductibilité et un bloc isthmique bi-directionnel
– Anticoagulants : CI sports à risque de collision
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et TSV sans WPW Sport et TSV sans WPW Recommandations II
• FA– Pas de cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales sans tt ou
avec bloqueurs du NAV : OK compétition tous sports. Attention aux CI aux B-
– Cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales sans tt ou avec bloqueurs du NAV : OK compétition fn cardiopathie sous-jacente.
– Anticoagulants : CI sports à risque de collision– Pas de cardiopathie, ablation de la FA (RF ou chir) : OK
compétitions tous sports après 6 semaines sans récidive ou non inductibilité.
• Tachy sinusale inappropriée, réentrée para-sinusale, tachycardie atriale : cf flutter. Pas de CI si épisodes de 5-10 sec asymptomatiques non majorés par sport
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et TSV sans WPW Sport et TSV sans WPW Recommandations III
• ESJ– Pas de cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales, pas de
tachycardies soutenues : OK compétition tous sports. – Cardiopathie : OK compétition fn cardiopathie sous-jacente.
• Tachycardies jonctionnelles focales– Pas de cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales avec ou
sans tt : OK compétition tous sports. – Asymptomatique, cardiopathie ou fq V mal contrôlée : IA dépendant
de la cardiopathie et de la fréquence ventriculaire– Fq ventriculaire rapide et mal contrôlée, même sans cardiopathie : tt
avec vérification du résultat, et si OK, pas de CI en fn de l’état cardiaque sous-jacent
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et TSV sans WPW Sport et TSV sans WPW Recommandations IV
• Tachycardies jonctionnelles par réentrée (RIN, kent caché) :– Asymptomatique, pas de cardiopathie, tachycardies lors
des efforts contrôlées par tt : pas de CI– TJ non liées aux efforts : tt, et si considéré efficace
(épisodes de 5-15 sec non prolongés par les efforts), pas de CI en fn de l’état cardiaque sous-jacent.
– Syncopes ou malaises ou cardiopathie : CI jusqu’à tt efficace pendant 4 mois, puis IA
– Post ablation : pas de CI après qq jours si exploration confirme le succès, si pas d’explo., 2-4 sem de délai.
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et Arythmies Sport et Arythmies VentriculairesVentriculaires
Sport et ESVSport et ESVFréquence de survenue
ESV / TV Chez les AthlètesESV / TV Chez les AthlètesEffets du Désentraînement
• 70 athlètes, >2000 ESV/24h ou TVNS (holter), 74 % sans cardiopathie Eviction sportive 19 + 6 sem (12 – 24)
• Holter: – 80% réduction des ESV (2000 vs 10 OOO)– 90% réduction des TVNS (2 vs 6)– 70 % pts <500 ESV/24h et 0 TVNS, 0 cardiopathie
• Suivi 8 + 4 ans : 0 mortalité (cardiopathies et non effet du désentraînement exclus du sport)
Biffi et col. J Am Coll Cardiol 2004;44:1053-58
ESV / TV Chez les AthlètesESV / TV Chez les AthlètesEffets du Désentraînement
Maron et col. Circulation 2006;114:1633-1644
Sport et ESVSport et ESVRechercher une cardiopathie
ESV bénignes sur cœur sain:ESV bénignes sur cœur sain:monomorphes
QRS fins amples non crochetés axe vertical (retard G ou retard D)non catécholergiques
Cardiopathie possible: Cardiopathie possible: polymorphesQRS larges, irréguliers
axe gauchecatécholergiques pour un faible effort
ESV infundibulaires bénignes
ESV sur cœur pathologique
Cardiopathies Arythmogènes Cardiopathies Arythmogènes d‘Effortd‘Effort
• Gauches– Ischémiques– CMH– PVM
• Droites: DVDA
Coup.. 85 DVDA
Prévalence de la DVDA chez les Prévalence de la DVDA chez les sportifs avec TDR ventriculairessportifs avec TDR ventriculaires
1642 athlètes en 20 ans– 101 DVDA (6,1%) (critères WHO/ISFC),
tous interdits de sport (recommandation italienne), 4 MS 2/ effort, 3/AAR
– 26 MS Ressuscitées: 6 DVDA (26%) toutes péri exercice, 2 MS ultérieures (formes évoluées+VG)
Furlanello PACE 1998
Prévalence des cardiopathies droites Prévalence des cardiopathies droites chez les sportifs d’endurance avec TDRVchez les sportifs d’endurance avec TDRV
46 athlètes d’endurance avec TDR V (45 hommes, âge médian 31 ans)– Atteinte VD : 59 % sûre, + 30% possible– CMH ou coronaropathie < 5 %– 80 % cyclistes– 18 pts evt rythmique majeur sur 4,7 ans (9 MS,
tous cyclistes)– Seul facteur prédictif : inductibilité à la SVP
…Rôle du sport dans l’apparition ou la progression de la cardiopathie???
Heidbüchel Eur Heart J 2003
Nombre d’ESV : marqueur de Nombre d’ESV : marqueur de Cardiopathie et Pronostic ?Cardiopathie et Pronostic ?
• 355 athlètes + ESV ou palpitations,• Suivi moyen 8 ans• Holter:
– A : > 2000 ESV (71), salves, TVNS: 30% cardiopathies (CMD,DVDA,Myocardite,PVM)
tous interdits de sport , 1 DC (DVDA/ hockey…)– B : > 100 et < 2000 (153): cardiopathies 3%, RAS– C : < 100 ESV(131) : aucune cardiopathie, RAS
Biffi et col. J Am Coll Cardiol 2002; 40:446-452
TV d'effort bénignesTV d'effort bénignes
• TV bénignes:– fasciculaires– infundibulaires
TV fasciculaire "sensible au verapamil"
TV fasciculaire "sensible au verapamil"
TV infundibulaire "sensible à l'adénosine"
Sport et Troubles du Rythme Sport et Troubles du Rythme Ventriculaire Ventriculaire
Recommandations I• ESV :
– Pas de cardiopathie, ESV de repos et d’effort (effort identique au sport pratiqué) : pas de CI, si augmentation des ESV à l’effort et symptômes : IA
– Cardiopathie à risque et ESV (avec et sans tt) : IA uniquement.
• TV :– Pas de cardiopathie, TVS ou TVNS monomorphe :
• RF et si succès contrôlé par inductibilté sous isuprel : pas de CI en 2-4 sem.
• Si tt med : 2-3 mois sans TV, bon contrôle à EE ou EPS: pas de CI. Envisager déconditionnement.
– Cardiopathie : quel que soit le tt, au max IA.– Exception : pas de cardiopathie, TV NS monomorphes 8-10 cx <
150/Min : si pas de majoration en cours de sport, pas de CI– Le désir de poursuivre le sport n’est pas une indication au DAI. Si
DAI : IA36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et Troubles du Rythme Sport et Troubles du Rythme Ventriculaire Ventriculaire
Recommandations II• Flutter Ventriculaire et FV:
– Tt DAI : IA uniquement, et à condition de l’absence de thérapie par le DAI pendant 6 mois.
• TV polymorphes catécholergiques :– DAI : IA, pas de natation– Dépistage de pts asymptomatiques inductibles (famille) :
IA– Génotype+/phénotype- : »plus large »
• Syndrôme de Brugada :– IA (pour risque d’hyperthermie)– DAI : IA
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Sport et Troubles du Rythme Sport et Troubles du Rythme Ventriculaire Ventriculaire
Recommandations III
• QT long :– Atcdt arrêt cardiaque ou syncope : IA quel que soit le
génotype et le QTc – Asymptomatique et QT >470 msec (H) ou 480 msec (F) :
IA, élargir chez LQT3 prouvé génétiquement– Génotype +/phénotype - : pas de CI (mais probable
risque quand même). Si LQT1, CI à la natation.– PM : IA
• QT court : CI complète (IA à voir)
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Mort subite du sportifMort subite du sportif
Mort Subite du SportifMort Subite du Sportif
USA
(Maron et al 2003 n=387)
CMH : 26%Commotio c : 20%Malf.cor. : 14%Athér. Cor. : 3%DVDA : 3%Ruptures aort. : 3%
Italie
(Corrado et al 2003 n=55)
CMH : 0,2%Commotio c. : 0%Malf. Cor. : 12%Athér. Cor. : 20%DVDA : 24%Ruptures aort. : 0,2%
Mort subite du sportifMort subite du sportifDépistage Efficace
• MS des sportifs (12-35 ans) de Vénétie entre 1979 et 2004• Bilan CV mis en place légalement 1982• MS C V 1979 -1981 : 3,6/100 000/an 2003-2004 : 0,4/100 000/an• Cardiomyopathies 1979-1981 : 1,5/100 000/an 1982-1983 : 0,15/100 000/an• Taux MS ds pop. générale identique
p<0,001
P=0,002
Corrado et col. JAMA 2006;296:1593-601
Corrado, D. et al. JAMA 2006;296:1593-1601.
Annual Incidence Rates of Sudden Cardiovascular Death in Annual Incidence Rates of Sudden Cardiovascular Death in Screened Competitive Athletes and Unscreened Nonathletes Screened Competitive Athletes and Unscreened Nonathletes
Aged 12 to 35 Years in the Veneto Region of Italy (1979-Aged 12 to 35 Years in the Veneto Region of Italy (1979-2004)2004)
Mort subite du sportifMort subite du sportifMyocarditeMyocardite
Mortalité des courses d'orientation disparue avec l ’éviction sportive de 6 mois suivant un syndrome fébrile
MyocarditeMyocardite Recommandations
• Interdiction de compétition et convalescence de 6 mois
• Retour à la compétition soumis à :– Fonction VG, mobilité des parois et dimensions
VG Nles (ETT ou scinti)– Pas d’arythmie (A ou V) au holter et EE– Biologie (sd inflammatoire et BNP) Nle– ECG normalisé (on peut tolérer des anomalies
mineures de repolarisation)
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Mort subite du sportifMort subite du sportifCommotio CordisCommotio Cordis
Traumatisme direct latéro-sternal G (baseball ++)FV enregistréeMécanisme expérimental : choc sur le sommet de T induisant une FV (Link, JACC 2001)
Commotio CordisCommotio Cordis
(Link, JACC 2001)
Commotio CordisCommotio Cordis
Strasburger, New EnglJ Med2002
Commotio CordisCommotio Cordis Recommandations
• Ballons de baseball adaptés (« safety baseballs ») jusqu’à 13 ans
• Pas de recommandation concernant les protections thoraciques
• Défibrillateurs semi-automatiques disponibles dans les 5 min
• Survivants de commotio cordis : EPS et DAI non recommandés
• Retour à la compétition des survivants laissé à l’appréciation au cas par cas
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Défibrillateurs semi-automatiquesDéfibrillateurs semi-automatiques Recommandations
• DSA disponibles dans tous les endroits où se pratique la compétition sportive avec des référents dans l’encadrement sportif pour leur utilisation
• Mort subite suspectée ou identifiée : – Réanimer– DSA– 15 (911 aux USA)
36TH Bethesda Conference. JACC 2005
Mort Subite du SportifMort Subite du Sportif En France
• 1200/an en France dont 50% dans enceinte sportive
• 20 fois plus chez des sportifs occasionnels que de haut niveau
• VNCI (Visite de Non Contre Indication) : légalement obligatoire pour la compétition – Contenu détaillé pour les sportifs professionnels et ceux
inscrits sur les listes de haut niveau– Libre pour les autres et réalisés par un médecin qui se
juge compétentColloque sur la Mort Subite 26/01/10
Mort Subite du SportifMort Subite du Sportif En France
• Recommandations Concensus européen 2005– ECG entre 12 et 35 ans pour tout demandeur d’une
licence sportive de compétition– A répéter / 2 ans– ETT non systématique, à réaliser en cas de suspicion de
cardiopathie• Recommandations de la SFC 2005
– ECG pour tout demandeur d’une licence sportive de compétition > 12 ans, puis tous les 3 ans et tous les 5 ans entre 20 et 35 ans
– Problème de formation des médecins à l’interprétation des ECG
– Une grille d’aide dg de l’ECG est proposée, à validerColloque sur la Mort Subite 26/01/10
Mort Subite du SportifMort Subite du Sportif En France
• Installation de DSA dans les enceintes Sportives• Formation d’un joueur aux gestes de réanimation +
dirigeants et gardiens des enceintes sportives• Structuration des secours immédiats pour chaque
manifestation (liste de personnes responsables??)• Organisation de la chaîne de survie (MCE continu,
hypothermie, ECMO ???)• Favoriser l’accès aux autopsies des MS de sportifs
en refusant de signer le certificat de mort naturelle
Colloque sur la Mort Subite 26/01/10
Et pour finir ….Et pour finir ….Quelques horreursQuelques horreurs
FV idiopathiqueFV idiopathique
Tachycardies catécholergiques de l'enfantTachycardies catécholergiques de l'enfant
QT long congénitalQT long congénital
BILAN :QTc > 470 msec (H) LQT1 : natation CI +++QTc > 480 msec (F) LQT 2 : stress auditif ++
LQT 3 : repos
Torsades de pointes catécholergiques
Syndrome Syndrome de Brugadade Brugada
Dg différentiel avec repolarisation précoce : VPP 100%Sus décalage max ST > 2 mm précordium Dt VPN 80%QRS > 0.11 sec Pour Brugada
Eur Heart J 2001
Repolarisation Précoce ArythmogèneRepolarisation Précoce Arythmogène
Haïssaguerre et col.N Engl J Med 2008;385:2016-23
Repolarisation Précoce ArythmogèneRepolarisation Précoce Arythmogène
Haïssaguerre et col.N Engl J Med 2008;385:2016-23
Dynamique
Statique
AFaible
(< 40% VO2 max.)
BMoyenne
(40-70%% VO2 max.)
CForte
(> 70% VO2 max.)
IFaible(<20%FMV)
BillardBowling Cricket Tir arme à feuGolf
Baseball Volleyball EscrimeTennis de table
Football, Tennis, Badminton Squash, Racket ballCourse LDCourse orientationMarche athlétiqueSki de fond (classique)
IIMoyenne(20-50 % FMV)
Tir à l’arcPlongée SMAutomobilismeMotocyclismeEquitation
Sprint, Sauts (athlétisme)Patinage artistiqueFootball américainRugbySurfNatation synchronisée
Basket-ballHandball Hockey sur glaceSki de fond (skating)Course à pied MDNatation
IIIForte(>50% FMV)
Lancers,HaltérophilieGymnastique,Luge, Escalade,Voile, Planche à voile, Ski nautique, Sports de combat
Lutte, Body-buildingSki alpin, Surf des neiges, Skateboard
Canoé-kayak, Aviron Boxe, DécathlonCyclisme, TriathlonPatinage de vitesse
Classification des sports – Mitchell et al 2005
The heart of trained athletesThe heart of trained athletes
Maron et col. Circulation 2006;114:1633-1644