LES TROUBLES DU RYTHME ET LES TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION DE LA CONDUCTION

CARDIAQUECARDIAQUE

Dr A. SAÏMaître-assistante en médecine interneService de Médecine interneCHU Benflis Touhami, Batna

www.thebma4ever.com

Les troubles du rythme cardiaque: Troubles de la fréquence ou de la régularité des battements cardiaques.

Les troubles de la conduction cardiaque englobent les

troubles de la conduction auriculo-ventriculaire de l’onde de stimulation cardiaque .

Peuvent être transitoires. Peuvent parfois engager le pronostic vital.

INTRODUCTIONINTRODUCTION

RAPPEL RAPPEL PHYSIOLOGIQUEPHYSIOLOGIQUE

-Le myocarde possède une activité contractile automatique propre.-Néanmoins cette activité est régulée par les systèmes nerveux sympathique et parasympathique.-La stimulation électrique d'une cellule musculaire détermine l'apparition d'une activité électrique et mécanique. Sous l'effet de la stimulation, la surface cellulaire se dépolarise rapidement, ce qui donne lieu à un courant électrique, qui entraîne la contraction.

Puis survient la phase de repolarisation, plus lente, ramenant la membrane cellulaire dans son état électrique initial.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POSITIFPOSITIF

-Les antécédents du patient : cardiopathie, pathologie thyroïdienne, prise de certains traitements.

-Les signes fonctionnels : rechercher la notion de : Palpitation. Des accès d’arythmie et leurs caractères : début et

fin de l'accès, brutal ou progressif,caractère régulier ou irrégulier.

Rechercher la sensation de pause cardiaque. Recherche de signes de mauvaise tolérance :

sueur, vertiges, voire perte de connaissance.

INTERROGATOIRE ++++ INTERROGATOIRE ++++

-Prise du pouls sur une minute s’il y a une arythmie.

-Prendre la Tension artérielle. -Auscultation : rechercher les bruits de galop, des

souffles…. -Rechercher les signes d’insuffisance cardiaque

(droite, gauche ou globale). -Examen clinique complet (appareil par appareil).

L’examen clinique L’examen clinique

-Electrocardiogramme de repos.

-Electrocardiogramme en crise si on y assiste.-Enregistrement Holter de longue durée parfois répété si le patient n'a pas éprouvé de symptômes au cours de son enregistrement.-Compléter le bilan si nécessaire par une échocardiographie, téléthorax.

Les examens Les examens complémentairescomplémentaires

• Parfois aucune. • Séquelles d’infarctus du myocarde. • Intervention chirurgicale sur les poumons ou le

cœur. • Insuffisance coronaire. • Maladie rhumatismale, infectieuse cardiaque. • Valvulopathie. • Certains traitement médicamenteux . • Certaines maladies infectieuses.

LES ETIOLOGIES LES ETIOLOGIES

LES TROUBLES DU LES TROUBLES DU RYTHME RYTHME

CARDIAQUECARDIAQUE

Onde P normale, un QRS normal ou allongé (si bloc organique ou fonctionnel.)

Tachycardie sinusale: FC>100 pulsations/min. Tachycardie paroxystique : 160 à 200 batt./mn

Evolue par crises de quelques minutes .(angoisse et sensation de mort).

Bradycardie sinusale: FC < 60pulsations/mn. Il en existe différentes sortes :

• Sinusale : Bénignes et non traitées si asymptomatiques.

• Syndrome du sinus carotidien: La compression du sinus carotidien

Peut engendrer une bradycardie sévère, jusqu'à l'arrêt cardiaque.

Arythmie sinusale : c’est un rythme sinusal mais irrégulier.

Troubles du rythme sinusal

1)-Les extrasystoles Auriculaires ou supra ventriculaires : atriales :

-Contractions cardiaques anormales (prématurée au cours du cycle cardiaque).

-Peuvent être successives (une suite de plusieurs extrasystoles ou peuvent survenir de façon sporadique , exp : 2/1 (c'est-à-dire une extrasystole chaque deux complexes QRS normaux, 3/1 ..etc.).

-A l’ECG : QRS prématuré, non précédé d'une onde P, une onde P', prématurée par rapport au cycle atrial. Un QRS fin ou allongé si bloc de branche associés. Les extrasystoles auriculaires peuvent être monomorphes

(de la même morphologie) ou polymorphes (de morphologie différente).

Troubles du rythme supra ventriculaire ou auriculaire :

2)-Les tachycardie auriculaire atriale :tachysystolie):

Activité auriculaire ectopique (myocarde auriculaire).

C'est une tachycardie régulière,rapide (150 à 220/mn).

Une onde P bien individualisée, anormale. Un QRS fin ou allongé (en cas de bloc de

branche).

3)-Fibrillation Auriculaire ou atriale "FA": TR le plus fréquent+++. Cœur saint ou pathologique. Activité auriculaire ectopique, irrégulière. 350 à 600/mn, inefficaces. Contraction rapide et irrégulière des ventricules. C’est l’arythmie complète par fibrillation auriculaire

(ACFA). Paroxystique : les patients se plaignent souvent

d'accès de tachycardie, péniblement ressentie à début et fin brusque, lipothymie, état de choc,OAP.

Permanente : généralement non ressentie. -Le risque: Formation d’un thrombus avec embolisation

dans la circulation générale.

-ECG : Des ondes F mal individualisées réalisant des ondulations irrégulières de la ligne de base ,situées avant les complexes QRS.

Si mal tolérée ou installation récente: Réduction (CEE).

Si ancienne, bien tolérée, ou d'altération sévère de la fonction ventriculaire gauche avec dilatation majeure des cavités cardiaques, le choc électrique externe ne doit pas être tenté.

4)-Flutter auriculaire: -Activité auriculaire ectopique , très rapide. -Contractions de l’oreillette régulières et coordonnées qui

peuvent atteindre 200 à 400 battements/mn . Elles ne sont pas toutes transmises au ventricule car filtrées

par le nœud auriculo-ventriculaire. Elles sont donc bénignes. -TR fréquent, tolérance fonctionnelle est très variable. -Elle peut être non ressentie par le malade. -Cliniquement : palpitations, vertiges. -ECG : Des F identiques, régulières, en dents de scie,des

QRS fins ou allongés. -L'évolution se fait fréquemment vers la dégradation en

fibrillation atriale. -Nécessite souvent une réduction médicamenteuse ou

électrique. -Une intoxication digitalique doit systématiquement être

recherchée.

1)- Extrasystoles jonctionnelles : C’est un « court-circuit » au niveau du nœud auriculo-ventriculaire. Peut atteindre 200 battements/mn. Souvent bénignes. Le diagnostic:

-QRS prématuré.-Au voisinage de ce QRS, soit aucune onde P', soit une onde P' de type rétrograde, située soit après le complexe QRS, soit immédiatement avant lui, avec un intervalle P' R' inférieur à 0,12S

-Les ondes P sont confondues ou surviennent après les QRS d'ES.

-Elles sont toujours négatives en D2, D3 et AVF.

-Elle peut survenir de façon sporadique ou en séquences bigéminées ou trigéminée.

LES TROUBLES DU LES TROUBLES DU RYTHME JONCTIONNELSRYTHME JONCTIONNELS

2)-Tachycardie jonctionnelle ou Maladie de Bouveret sur cœur sain:

Souvent: Tachycardie par réentrée intra nodale de type tachycardie de Bouveret.

Il peut également s'agir d'une tachycardie par réentrée dans le cadre du syndrome de Wolf Parkinson White (PR court <0,12).

Ces tachycardies surviennent habituellement sur cœur sain. Elle peut se voir à tout âge mais le plus souvent chez

l'adolescent et l'adulte jeune. -Rythme cardiaque souvent très rapide (170 à 230/mn)

régulier et immuable durant toute la crise.

-Durée variable (quelques minutes à quelques heures.) -Début inopiné, brutal, par une sorte de déclic, sans facteurs

déclenchant ou déclenchée par l'effort, le stress ou l'émotion.

- La fin est aussi brusque et précédée dans les formes prolongées d'une crise polyurique.

Elle est récidivante à des intervalles variables mais l'évolution est bénigne.

-L'ECG : Des QRS fins ou allongés en cas de BB (onde T négative.) Des ondes P confondues ou survenant après les QRS,

négative en D2, D3 et AVF. L'onde T est normale. Le traitement repose sur les manœuvres vagales ou sur les

anti-arythmiques, et dans les formes mal tolérées,un choc électrique externe s’impose.

1)-Les extrasystoles ventriculaires : Diagnostic facile, il repose sur deux éléments :

-L’existence d’un complexe QRS prématuré et élargi (plus de 0,12 s), différent des complexes QRS de base.

-L’absence d’onde P prématurée avant le complexe QRS.

Elles peuvent être monomorphe ou polymorphes. Elles surviennent de façon sporadique,

séquentielles ou en salves.

Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculaireventriculaire

2)-Tachycardie ventriculaire "TV": - Rare,met en jeu le pronostic vital. -Rythme ectopique ventriculaire, régulier et rapide

entre 150 et 230/mn.-Les palpitations sont rarement au devant de la scène, parfois même la tachycardie n'est pas ressentie par le malade et c'est l'altération de l'hémodynamique qui est au premier plan, avec souvent œdème pulmonaire, voire collapsus ou syncope au démarrage de la crise.

- Le diagnostic formel : ECG: QRS larges. -Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de

tachycardie ventriculaire, en particulier les cardiomyopathies primitives ou ischémiques.

-La dysplasie arythmogène du ventricule droit est le plus souvent en cause chez les sujets jeunes sans cardiopathie connue.

-Les tachycardies ventriculaires idiopatiques sont exceptionnelles.

-L'évolution est fonction essentiellement de la gravité de la cardiopathie sous-jacente. Les tachycardies ventriculaires dégénèrent volontiers en fibrillation ventriculaire, se traduisant par un arrêt circulatoire, et évoluant vers la mort en quelques minutes en l'absence de cardioversion.

La réduction de la crise de tachycardie ventriculaire est médicamenteuse ou électrique (choc électrique externe ).

3)-La fibrillation ventriculaire "FV":

C'est la perte de toute activité électrique organisée responsable d'une inefficacité cardio-circulatoire.

C'est la première cause de mort subite, exceptionnellement réversible.

-Sur l'ECG : L’activité électrique est remplacée par des oscillations irrégulières de la ligne de base.

-Palpitations ,perte de connaissance avec chute. -Le malade est en état de mort apparente avec pâleur extrême

(livide), pouls et tension imprenables, des bruits cardiaques inaudibles.

- Après quelques minutes, le malade devient bleu et présente des mouvements convulsifs avec une apnée respiratoire.

-Les étiologies sont l'hypokaliémie, l'hyperkaliémie, l'IDM, les décharges de catécholamines lors des tumeurs surrénaliennes.

LES TROUBLES DE LES TROUBLES DE LA CONDUCTION LA CONDUCTION

CARDIAQUECARDIAQUE

On les retrouve lorsque l’excitation normale en provenance du nœud sinusal n’est pas transmise par un chemin normal et avec une vitesse normale vers le myocarde.

1)-Syndrome de pré-excitation : L’excitation de l’oreillette n’est pas transmise par le nœud auriculo-ventriculaire mais par des voies accessoires. Cela entraîne une excitation ventriculaire précoce traitée par anti-arythmiques.

2)-Bloc sino atrial : Trouble de conduction entre le nœud sinusal et l’oreillette. Lorsque l’excitation ne parvient plus au nœud auriculo-ventriculaire, ce dernier prend le relais.

3)-Bloc auriculo-ventriculaire : Trouble de la conduction entre l’oreillette et le

ventricule. Dans un BAV, l’impulsion électrique traverse

le nœud auriculo-ventriculaire et le faisceau de His,lentement, par intermittence ou pas du tout.

Il en existe différentes sortes allant de bénin à important (avec battements à 40 pulsations/mn et signes d’insuffisance cardiaque) (syncope ou des convulsions).

Il nécessite alors la pose d’un stimulateur cardiaque artificiel (pacemaker).

BAV de premier degré :Ralentissement de la conduction dans le faisceau de His qui se traduit par un allogement du PR> 0,20.

BAV de deuxième degré :Blocage de certaines ondes P :

Type1 : Wenckebach : Mobitz 1:Allongement progressif du PR jusqu’au blocage de l’onde P, puis reprise d’un autre cycle (Cycle irrégulier sans bradycardie).

Type2 :Mobitz 2: Les espaces PR restent fixes et normaux, on assiste à un blocage de l’onde P, soit de type 2/1 c'est-à-dire deux ondes P pour déclencher un QRS donc bradycardie importante,il peut être de haut degrés 3/1, 4/1.

BAV de troisième degré :Dissociation complète entre les activités auriculaires et ventriculaires.ECG : activité auriculaire de fréquence normale souvent sinusale. L’activité ventriculaire ventriculaire est un rythme passif idio-ventriculaire 20 à 40 P/mn, la morphologie des QRS-T est variable.

4)-Bloc de branche :

Trouble de conduction au niveau d’une branche du faisceau de His (droit ou gauche).

Il n’y a généralement pas de conséquence hémodynamique notable.

Le problème, lorsque les deux côtés sont touchés : il y a nécessité de pose d’un stimulateur cardiaque.

Bolc incomplet:durée QRS entre 0,08 et 0,11 Seconde.

Bloc complet: durée QRS >0,12 seconde.

CONCLUSIONCONCLUSION

Les troubles du rythme et de la conduction cardiaque sont nombreux et variés.

Certains d'entre eux mettent en jeu le pronostic vital à court terme.

Le thérapeute dispose actuellement de moyens de plus en plus puissants pour prévenir la récidive mettant en jeu le pronostic vital.

ECG ++++ Traitement préventif des récidives.