Troubles du rythme et de la conduction

cardiaque

Dr K.Gacem : 30-04-2010

Troubles du rythme et de la conduction cardiaque

I-Introduction• - La commande cardiaque => le nœud de

KEITH et FLACH. a l’activité spontanée la plus rapide

• - Les structures sous-jacentes possèdent un automatisme.

• - Les automatismes sous-jacents au nœud sinusal peuvent s’extérioriser selon deux modalités pathologiques différentes :

Troubles du rythme et de la conduction cardiaque

I-Introduction• A – Ralentissement important de

l’automatisme du nœud sinusal ou blocage de la transmission de l’influx, c’est :

•

• une bradycardie sinusale,

• un BAV 1, 2, 3

• un BBG, un BBD.

Troubles du rythme et de la conduction cardiaque

I-Introduction• B – Augmentation anormale de l’automatisme

du tissu sous-jacent au nœud sinusal, c’est :

• ESA, ESV

• TRSV : ac/fa, flutter A, tachysystolie, TRJ,

• TRV : TV, torsade de pointe, FV, flutter V.

II – LES TROUBLES DU RYTHMEA – Troubles du rythme supra-

ventriculaire.• 1° - Les extrasystoles auriculaires.

• Systoles auriculaires prématurées comportant :

* une onde P’ de survenue prématurée, de morphologie anormale,

* un complexe QRS normal,* l’existence habituel d’un repos

compensateur.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire.

• 1° - Les extrasystoles auriculaires.• a- Mode de survenue:

• - Sporadique et anarchique • - Peuvent être bigéminées, trigéminées, en salves de 3-

4… donnant ainsi naissance à un trouble du rythme auriculaire.

• b- Étiologie :

• - Cœur sain : tabac, alcool, troubles digestifs, etc…

• - Cœur malade : surtout les cardiopathies mitrales.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire.

• 2° - Tachysystolie auriculaire :

- Activité ectopique, régulière, - Rapide : Fc A = 200/ ’. - Tachycardie d’origine “ focale ”.• P anormales, individualisées et

séparées par un retour à la ligne iso-électrique.• QRS sont normaux et réguliers.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire.

• 3° - Flutter auriculaire :• Activité ectopique, régulière, • Très rapide, Fc A = 300/ ’.• Ondes “ F ”, régulières, identiques, “ en

dents de scie ” sans retour à la ligne iso-électrique.

• Les QRS sont normaux, réguliers • Conduction A-V : souvent en mode 2/1.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire.

• 4° - Fibrillation auriculaire.

• Activité anarchique, irrégulière,• Très rapide, Fc = 400/ ’.• Ondes “ f ”: mal individualisées,

ondulations irrégulières de la ligne de base.• QRS normaux, irréguliers • Conduction A-V irrégulière et variable.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire.

• 5° - Étiologies

- Vp mitrale: RM, IM, PVM.- IDM aigu, CPA.- Hyperthyroïdie, Péricardite aiguë.- CMNO, une CMO, CIA vieillie.- Maladie rythmique idiopathique.- Intoxication digitalique.- 20 % peuvent être idiopathiques.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire.

• 6° - Principe thérapeutique.• A-Les ESA : SF = 0 ==> Surveiller

- SF = + ou Cp ==> AA• B -FA, flutter auriculaire, tachysystolie :

• Anti coagulation efficace

- AA: CORDARONE.

- CEE.

- Stimulation œsophagienne ou endocavitaire.

II – LES TROUBLES DU RYTHMEB – Troubles du rythme jonctionnel

• 1°- Définition.• Prennent naissance au niveau du nœud

d’ Aschoff-Tawara. • QRS sont toujours réguliers et

normaux.- Absence d’ondes P devant les QRS.- Fv = 180/ ’ [ 160/ ’ à 220/ ’].

- 2°- Mécanisme: une réentrée

B – Troubles du rythme jonctionnel

• 3°- Étiologie: Souvent idiopathique.• Maladie de Bouveret = réentrée intra-nodale ;• Wolf Parkinson White = réentrée par voie

accessoire appelée faisceau de Kent.

• 4°- Principe du traitement.• Manœuvre vagale.• AA: TILDIEM, ISOPTINE,

STRIADYNE, FLECAINE, etc…).

II – LES TROUBLES DU RYTHMEC – Troubles du rythme ventriculaire

• 1° - Les extrasystoles ventriculaires (ESV).• a-Définition.• Systole prématurée d’origine

ventriculaire• b-Caractéristiques.• Précoces.• QRS larges, de durée > 120 ms.- Pas d ’onde P avant le QRS.- Repos compensateur.

C – Troubles du rythme ventriculaire

• 2° - Tachycardie ventriculaire.• • Tachycardie d’origine sous-hissienne • Complexes larges, régulières, • Fv entre 150 et 220/ ’.• Dissociation auriculo-ventriculaire.

• On parle de TV dès qu’il existe une succession d’au moins 3 ESV.

C – Troubles du rythme ventriculaire

• 3° - Fibrillation ventriculaire.• Activité anarchique = perte de l’activité

mécanique.• 4° - Flutter ventriculaire.• Tachycardie très rapide • QRS sont remplacés par des ondes de type

sinusoïdale, larges.• 5° - Rythme idio-ventriculaire accéléré (RIVA).• TV lente entre 60 et 110/ ’.

C – Troubles du rythme ventriculaire

• 6° - Étiologies.• • Phase aiguë d’un infarctus du myocarde.- Séquelles d’un infarctus du myocarde.- CMNO, une cardiopathie valvulaire.- Intoxication digitalique, - Iatrogène : adrénaline, ISUPREL.- Parfois, idiopathique.

C – Troubles du rythme ventriculaire

• 7° - Principe du traitement.

• Mal supporté ==>PC==> CEE• Sujet est conscient :• ESV bénignes => pas de traitement.• ESV malignes =>Béta-bloquant.• TV => SE puis CEE, AA: Xylokaine,

Cordarone.• RIVA = à respecter.

III – LES TROUBLES CONDUCTIFS.A – Les blocs intra-auriculaires.

• BSA siégeant entre le nœud sinusal et les oreillettes.

• L’influx naît du NS mais n’est pas transmis aux oreillettes.

• BSA du 1er, 2ème, 3ème degré, • Simple bradycardie sinusale à

l’absence totale d’ondes P et de son QRS de façon inopinée ou rythmée.

A – Les blocs intra-auriculaires.

• Étiologie :

• Phase aiguë d’un infarctus du myocarde.

• Intoxication digitalique.

• Hyperkaliémie.

• Stimulation vagale.

III – LES TROUBLES CONDUCTIFS.B – Les blocs auriculo-ventriculaires.

• 1 - Les BAV I :

• Ralentissement de la conduction A-V

• Allongement de l’espace PR > 0.20 s,

• P = QRS,

• QRS sont normaux.

B – Les blocs auriculo-ventriculaires.

• 2 -Les BAV II : • a-BAV II type Luciani Wenckebach ou

Mobitz I: Allongement progressif de l’espace PR jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée.

• • b-BAV II Mobitz II ou 2/1: Blocage de

l’onde P est fréquent et régulier mais l’espace PR est le même d’un complexe QRS à un autre.

B – Les blocs auriculo-ventriculaires.

• 3 - Les BAV III :

• Interruption complète de la conduction A-V

• Dissociation A-V.- Échappement V plus lent que les ondes P.- QRS normaux assez rapides de 40 à50/ ’=>

l’échappement est haut situé.- QRS larges, entre 30 et 40/ ’=>l ’échappement est

bas situé.- QRS très larges: 20 / ’=> siège idio-ventriculaire.

B – Les blocs auriculo-ventriculaires.

• Étiologies :

- Infarctus du myocarde aigu,

- Cardiopathie congénitale,

- Idiopathique,

- Iatrogène.

- Infectieuse.

III – LES TROUBLES CONDUCTIFS.C – Les blocs de branches.

• Retard d’activation d’un ventricule / l’autre

• ECG : QRS larges. • • BBC : QRS > ou = 0,12 s.

• BBIc : QRS entre 0,08 et 0,11 s.

C – Les blocs de branches.

• 1°- Bloc de branche droit :

• rSr’ en V1 ,

• Onde R’ tardive et large.

• Étiologie.

• Cœur sain.- Cp droite : CPA, CPC, RM.- Cp congénitale.

C – Les blocs de branches.

• 2°- Bloc de branche gauche 

• Onde R large, sommet en plateau ou crocheté,exclusive en V6.

• rS en V1.• Étiologie.

• Cp ischémique.

- RAo. IAo

- HTA, CMNO.

C – Les blocs de branches.

• 3°- Principes thérapeutiques.

•

• BSA haut + BAV ===> PM

• Quant aux BB, leur présence incite à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente aboutissant ainsi à un traitement plutôt étiologique.