Les troubles du rythme cardiaque et de la conduction · 2.1.1 De l’apprentissage à la...

FOURASTIE Michaël Mémoire professionnel 2016 – E.I.A.-C.H.U. Bordeaux

Ecole d’Infirmiers(ères) Anesthésistes

Les troubles du rythme cardiaque et

de la conduction

FOURASTIE Michaël

Promotion HODGINS 2014-2016

Sous la direction de Mme NUBRET- LE CONIAT (médecin anesthésiste réanimateur)

et codirection de Mme THIBAUD (responsable pédagogique de l’école d’I.A.D.E. de

Bordeaux)

Mémoire professionnel, selon l’arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, pour l’obtention des unités d’enseignements 5.4 et 7.


Je tiens à remercier toutes les personnes qui m’ont permis de réaliser ce travail ; celles

qui m’ont conseillé, et tous les professionnels qui se sont rendus disponibles pour participer à

cette recherche.

"L'expérience, ce n'est pas ce qui arrive à quelqu'un,

c'est ce que quelqu'un fait avec ce qui lui arrive."  

Aldous Huxley


Table des matières 1 Introduction- présentation de la recherche .................................................................................... 1

2 Revue de littérature ........................................................................................................................ 3

2.1 Le contexte .............................................................................................................................. 3

2.1.1 De l’apprentissage à la compétence ............................................................................... 3

2.1.2 Fonctionnement du cœur ................................................................................................ 8

2.1.3 L’électrocardiogramme ................................................................................................. 12

2.1.4 Rythme sinusal .............................................................................................................. 13

2.1.5 Les troubles du rythme et de la conduction .................................................................. 13

2.1.6 Aspects règlementaires et recommandations professionnelles ................................... 19

2.1.7 La surveillance électrocardioscopique .......................................................................... 19

2.2 L’hypothèse ........................................................................................................................... 21

2.3 L’objectif de recherche .......................................................................................................... 21

2.3.1 Objectif principal ........................................................................................................... 22

2.3.2 Critère de jugement principal ........................................................................................ 22

2.3.3 Objectifs secondaires .................................................................................................... 22

2.3.4 Critères de jugement secondaire .................................................................................. 23

2.3.5 Population enquêtée ..................................................................................................... 23

3 Méthodologie d’enquête .............................................................................................................. 24

3.1 Choix de l’outil d’enquête ..................................................................................................... 24

3.2 Conception de l’outil d’enquête ............................................................................................ 24

3.3 Présentation de l’enquête ..................................................................................................... 25

3.4 Nombre et durée des inclusions ............................................................................................ 25

3.5 Lieux d’enquête ..................................................................................................................... 26

3.6 Choix des questions ............................................................................................................... 26

3.7 Recueil de données ............................................................................................................... 27

4 Résultats ........................................................................................................................................ 27

4.1 Données épidémiologiques ................................................................................................... 27

4.2 Résultats ................................................................................................................................ 28

4.2.1 Analyse des tracés ECG dynamiques ............................................................................. 28

4.2.2 Niveau de difficulté ressentie dans l’analyse de ces tracés dynamiques ...................... 32

4.2.3 Apports théoriques ........................................................................................................ 33

4.2.4 Moyens utilisés afin de faire face aux difficultés dans l’analyse d’ECG rencontrées dans

un bloc opératoire ......................................................................................................................... 34

4.2.5 Incidence sur la prise en charge du patient .................................................................. 35


4.2.6 Propositions faites par les I.A.D.E. afin d’améliorer la pratique professionnelle dans

l’analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction ................................................. 35

5 Discussion ...................................................................................................................................... 36

5.1 Analyse des résultats ............................................................................................................. 36

5.2 Limites et biais ....................................................................................................................... 39

5.2.1 Limites ........................................................................................................................... 39

5.2.2 Biais ............................................................................................................................... 40

5.3 Projections professionnelles ................................................................................................. 41

6 Conclusion ..................................................................................................................................... 43

7 Sigles .............................................................................................................................................. 45

8 Références Bibliographiques ......................................................................................................... 46

9 Annexes ......................................................................................................................................... 49

1 FOURASTIE Michaël

Mémoire professionnel 2016 – E.I.A.-C.H.U. Bordeaux

1 Introduction- présentation de la recherche

Observation

Lors d’un stage de première année, j’ai pu participer à la prise en charge d’une patiente

âgée de 70 ans, adressée pour une coloscopie (avec prélèvements) à visée diagnostique.

Cette patiente n’avait ni antécédent cardiaque, ni traitement cardiaque particuliers.

Une fois les différents éléments de monitorage installés, l’I.A.D.E. (Infirmier Anesthésiste

Diplômé d’Etat) et moi-même pouvions observer un rythme cardiaque sinusal à 80 battements

par minute (b.p.m.). Le monitorage de la tension artérielle, non invasive de référence, indiquait

une T.A. (Tension Artérielle) à 110/60 mmHg.

Après une induction anesthésique qui s’est déroulée sans aucun problème, le

gastroentérologue a pu débuter son geste.

Mais, quelques minutes après le début de l’examen, il m’a semblé observer sur le scope, une

modification du tracé électrocardiographique évoquant un B.A.V. (Bloc Auriculo-Ventriculaire)

du 1er degré. J’ai alors fait part de mon observation à l’I.A.D.E. Ce changement de tracé ne

paraissait pas l’inquiéter. Après 10 minutes, ce tracé s’est encore modifié, me faisant

désormais penser à un B.A.V. du 2ème degré avec une fréquence cardiaque à 60 b.p.m. J’ai à

nouveau fait part de mon observation à l’I.A.D.E. La T.A. était à 100/50 mmHg. Puis, environ

5 min après, nous avons vu ce trouble de la conduction, encore se dégrader, avec une

fréquence à 30 b.p.m. L’alarme sonore du scope signalant une bradycardie s’était alors

déclenchée. La T.A. était stable à 100/50 mmHg.

C’est alors, soit 15 min après les premières modifications du tracé ECG

(électrocardiogramme), que l’I.A.D.E. m’a demandé d’aller chercher rapidement le médecin

anesthésiste. Celui-ci nous a indiqué que l’origine était sans doute vagale (suite à la

stimulation, l’insufflation), et qu’après l’injection du morphinique la patiente reprendrait un

rythme sinusal.

Nous avons donc appliqué les prescriptions médicales immédiatement. La patiente a repris

effectivement un rythme sinusal à 80 b.p.m.

Questionnement :

J’ai observé un changement dans le tracé sur le scope. Avec une fréquence à 80 b.p.m.

l’alarme ne s’était pas déclenchée (les alarmes de la fréquence cardiaque étaient réglées à 45

b.p.m. pour l’alarme basse, et à 130 b.p.m. pour l’alarme haute).

Je me suis interrogé sur le fait que même avec une fréquence à 80 b.p.m., et devant

l’apparition d’un premier trouble de la conduction, le scope n’a pas émis d’alarme. Pourquoi



l’alarme du scope ne s’est-elle pas déclenchée plus tôt ? Les troubles de la conduction sont-

ils détectables par le scope ?

Est-ce que l’anticipation de certaines actions aurait permis d’éviter la dégradation de

ces différents troubles de la conduction sur ces 15 minutes écoulées ?

Quelles auraient pu être ces actions ?

De façon plus générale, quelle est l’incidence de la persistance de troubles du rythme

cardiaque ou de la conduction pour le patient ?

Est-ce que tous les I.A.D.E. sont sensibilisés à la lecture et l’analyse des ECG ?

La formation initiale leurs permet-elle de détecter les troubles du rythme cardiaque et

de la conduction les plus fréquents et les plus potentiellement dangereux ?

L’expérience professionnelle permet-elle à l’I.A.D.E. de détecter un trouble de la

conduction ou un trouble du rythme cardiaque afin d’améliorer la prise en charge du patient ?

Les professionnels exerçant ou ayant exercé en service de cardiologie sont-ils plus à-

même de détecter ces troubles ?

A quel moment le médecin doit-il être alerté ?

QUESTION DE DEPART :

Je n’ai pas encore effectué mon stage au bloc chirurgical cardiologique. Donc je ne

suis pas en mesure d’affirmer que les I.A.D.E. exerçant dans ce service sont à même de

détecter les troubles du rythme cardiaque et de la conduction. Néanmoins, lors des différents

stages que j’ai pu effectuer jusqu’à présent, j’ai déjà pu constater que les I.A.D.E. n’ont pas

tous la même sensibilité dans l’analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction.

Ces complications sont pourtant susceptibles de survenir dans n’importe quel secteur

d’activité. Et il me semble important pour une prise en charge optimale, d’une part de les

détecter précocement, d’en apprécier la tolérance l’urgence et la gravité, et d’autre part d’en

référer de manière précise au M.A.R. (Médecin Anesthésiste Réanimateur) responsable.



Ce champ de compétence ne devrait-il pas être généralisé et commun à tous les

I.A.D.E. de toutes les spécialités afin de détecter et prévenir toute complication qui aurait des

incidences pour le patient ?

Comment expliquer ces approches différentes selon les professionnels rencontrés ?

Comment uniformiser cette compétence en matière de lecture d’ECG afin d’harmoniser

les pratiques et de proposer aux patients une P.E.C. (Prise En Charge) optimale quels que

soient les secteurs dans lesquels ils sont hospitalisés ?

J’en arrive donc à la formulation de la question de départ:

« En quoi l’expérience professionnelle d’un I.A.D.E. en cardiologie peut-elle avoir une

incidence sur ses capacités de détection et d’analyse des troubles du rythme cardiaque et de

la conduction ? »

2 Revue de littérature

2.1 Le contexte

Dans un premier temps, afin d’établir le niveau de compétence de chaque

professionnel, il est important de repréciser des notions essentielles comme l’apprentissage,

l’expérience professionnelle pour arriver à l’acquisition de la compétence.

Puis nous aborderons le fonctionnement du cœur avec des rappels anatomiques et

physiologiques en lien avec l’activité électrique cardiaque pour conclure sur la définition du

rythme sinusal.

Nous développerons ensuite les troubles du rythme cardiaque et de la conduction les

plus fréquents et potentiellement les plus dangereux.

Et nous terminerons par les aspects réglementaires ainsi que les recommandations

professionnelles.

2.1.1 De l’apprentissage à la compétence

2.1.1.1 L’apprentissage

Selon Jean PIAGET [1], « l’apprentissage est un processus de construction de savoir

et non une simple assimilation d’informations ». Les connaissances sont construites par des

représentations à partir de l’action sur les objets.

Selon le dictionnaire des soins infirmiers [2], l’apprentissage est un « processus qui

permet d’acquérir les connaissances et les comportements préparant à l’exercice d’une



profession. Il suppose une mise en situation et s’élabore en interaction entre l’enseigné,

l’enseignant et le milieu ou l’environnement ».

Qu’est-ce qu’un acquis d’apprentissage ? « c’est l’énoncé de ce que l’étudiant doit

savoir, comprendre et être capable de réaliser au terme d’un processus d’apprentissage, d’un

cursus ou d’une unité d’enseignement validée; les acquis d’apprentissage sont définis en

termes de savoirs, d'aptitudes et de compétences ». [3]

Au cours de sa formation, l’infirmier anesthésiste va donc acquérir des connaissances

théoriques concernant les troubles du rythme et la lecture du tracé ECG. Selon le modèle créé

par les frères Stuart et Hubert DREYFUS, il y a les principes et les théories appris en classe,

et les décisions et aptitudes dépendant du contexte. [4]

2.1.1.2 La compétence

La compétence d’un professionnel se reconnaît à sa capacité à gérer efficacement un

ensemble de situations professionnelles. Pour cela, il devra savoir combiner et mobiliser

plusieurs compétences ou ressources. La compétence est considérée comme une somme de

savoirs, de savoir-faire et de savoir-être mais de manière combinée. Pour faire face à un

évènement, pour résoudre un problème, pour prendre une initiative, un infirmier doit savoir

non seulement sélectionner et mobiliser des ressources (connaissances techniques et

scientifiques, connaissances contextuelles sur le malade, capacités, attitudes, capacités

cognitives, savoir-faire méthodologiques et techniques, qualités d’écoute…) mais il doit aussi

savoir les organiser.

Comme le précise Dominique LEMENU, alors que l’aptitude est « la capacité

d’appliquer un savoir et d’utiliser un savoir-faire pour réaliser des tâches et résoudre des

problèmes » [5], la compétence est « la capacité avérée d’utiliser des savoirs, des aptitudes

et des dispositions personnelles, sociales ou méthodologiques dans des situations de travail

pour le développement professionnel ou personnel ». [5]

Guy LE BOTERF distingue la compétence requise de la compétence réelle. La

compétence requise est celle qui figure dans les référentiels de compétences. Les

compétences visées dans le référentiel de formation des infirmiers anesthésistes sont

nombreuses. Nous nous intéresserons davantage à la compétence 3 : « Mettre en œuvre et

adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et du déroulement de



l’intervention ».[6] L’infirmier anesthésiste doit veiller à la conformité et la pertinence des

mesures prises en cas de complications ou de rupture de l’équilibre physiologique du patient.

Le professionnel doit s’assurer de la sécurité et de toutes suppléances aux fonctions vitales

du patient. Il doit prendre des mesures pertinentes pour adapter la conduite de l’anesthésie et

de la réanimation en fonction des situations ; administrer les thérapeutiques pour suppléer les

fonctions vitales ; détecter toute rupture de l’équilibre physiologique, l’identifier et la signaler

au M.A.R. de manière synthétique et précise. L’infirmier anesthésiste doit respecter toutes les

règles de sécurité et prendre les mesures nécessaires et adaptées aux situations.

Quant à la compétence réelle, elle est construite par chaque personne. Cette dernière

est difficile à cerner. Elle est invisible et ne se manifeste que lorsqu’elle est mise en œuvre

dans une activité. Elle appartient à l’individu et est particulière à chaque personne mais pour

agir avec compétence, il faut mobiliser ses propres ressources ainsi que les ressources de

son environnement.

Il est nécessaire pour un professionnel de pouvoir se référer aux normes et aux règles

de son milieu professionnel d’appartenance pour construire, avec sécurité et pertinence sa

propre « façon de s’y prendre », sa propre « façon d’agir ».

Pour Guy LE BOTERF, la compétence suggère, elle aussi, une dimension de

réflexivité. Au-delà de réussir un geste, un infirmier devra comprendre pourquoi et comment

s’y prendre pour le réaliser : « Etre compétent, c’est non seulement être capable de faire ou

d’agir, mais c’est aussi pouvoir analyser et expliquer sa façon de faire ou d’agir ». [7] Il pourra

agir avec autonomie, en comptant sur ses propres ressources, mais également sur des

ressources complémentaires.

La compétence individuelle comporte toujours une dimension collective. « Agir avec

compétence suppose de savoir interagir avec autrui ». [7]

2.1.1.3 L’expérience, élément de la compétence

Le « Petit Larousse » dans son édition 2005 distingue plusieurs significations du mot

expérience. Nous retiendrons l’expérience comme « connaissance acquise par la pratique

jointe à une observation ». [8]

L’expérience est exprimée par l’ancienneté dans la vie active. C’est un ensemble d’acquis très

différents.



Au début du XXème siècle, Henry FAYOL désignait l’expérience comme étant une

connaissance acquise par la pratique à condition que celle-ci soit accompagnée d’une

réflexion. « C’est le souvenir des leçons qu’on a soi-même tiré des faits ». [9] C’est donc un

acquis conscient.

Mark BLAUG dans le « Journal of Economic Literature », distingue trois notions par

rapport à la notion d’expérience qui sont toujours d’actualité. La principale est l’apprentissage

par la pratique. Ce qui fait l’originalité de l’expérience c’est donc bien l’idée implicite que les

connaissances qui la composent ne peuvent être acquises que par la pratique. [10]

Les frères DREYFUS [4] ont défini un modèle selon lequel un étudiant ou un

professionnel débutant dans la profession passe par cinq étapes successives (novice,

débutant, compétent, performant et expert) dans l'acquisition et le développement des

compétences. L'expérience prend ainsi tout son sens dans chacune des étapes :

les professionnels novices n’ont aucune expérience des situations auxquelles ils

risquent de se trouver confrontés. Il faut leur donner des règles afin de les guider

dans leurs actes.

les débutants ont fait face à des situations réelles mais ils utilisent encore les

marches à suivre et les indications. Ils ne peuvent identifier que certains aspects

de la situation.

les professionnels compétents commencent à percevoir les actes en termes

d’objectifs ou de plans à long terme dont ils sont conscients. Le sentiment de

maîtrise apparaît ainsi que la capacité à traiter les imprévus. L’efficacité et

l’organisation sont engendrées par la planification.

les professionnels performants ont la capacité d'anticiper une situation potentielle,

de modifier ce qu'ils avaient initialement prévu, et de faire face à ces évènements.

La notion d'expérience leur permet de s’orienter directement sur ces problèmes. La

compréhension globale de la situation améliore le processus de décision.

les professionnels experts ont une expérience de plusieurs années. Ils

appréhendent directement le problème grâce à une compréhension profonde de la

situation globale.

L’expérience amène donc le professionnel à appliquer des consignes, mais aussi à savoir-

faire et agir en situation. Ainsi, le professionnel compétent pourra savoir quoi faire et quand. Il

est attendu de lui qu’il soit capable d’agir de façon efficace. Le savoir-agir comporte et combine

divers savoir-faire.



« Le savoir-faire désigne les connaissances procédurales qu’un individu est

susceptible d’appliquer dans une situation. Ce sont des "savoir comment" en opposition au

"savoir que" qui sont des connaissances déclaratives ». [11]

« Les savoir-faire nécessitent un travail de transformation d’un message, d’un geste,

d’un acte en fonction de la situation donnée ». [12]

Louis MALLET et Michel VERNIERES mettent en avant le fait que dans l’expérience

il y a une dimension technique (le poste de travail, les tâches) et une dimension sociale qui

porte sur « la discipline inhérente au processus de travail ». [13] L’expérience désigne

l’acquisition des connaissances au sens large relatives aux relations avec les autres

personnes.

Placés dans la même situation, deux individus en tireront une expérience différente.

Cela dépend de la personnalité de chacun, de sa formation, de l’expérience qu’il possède déjà.

L’expérience a donc une dimension personnelle qui la rend difficilement transmissible mais

une part pourrait être transférable.

Refaire ce que l’on a déjà fait, ou reproduire en mieux des actes déjà effectués, n’est

pas un signe d’expérience. Il convient aussi d’y rajouter une réflexion afin de pouvoir s’adapter

face à de nouvelles situations. Comme le précise Jean VINCENS « celui qui a réfléchi sur les

faits observés dans son travail est réputé capable de s’adapter aux faits nouveaux. C’est

pourquoi la situation de travail la plus riche serait en même temps celle qui offrirait le plus

d’occasions de développer cette capacité d’adaptation ». [14]

François DUBET écrit « L’expérience est une activité cognitive, une manière de

construire le réel et surtout de le " vérifier " », de l’expérimenter ». [15] L’expérience est

« critique ». Elle n’est pas acquise spontanément. Elle est le produit d’une réflexion du sujet

sur sa pratique professionnelle et sur sa trajectoire. Cette réflexion permettra de passer d’une

expérience particulière susceptible d’enrichir sa pratique dans des situations nouvelles et

diversifiées.

Pour conclure cette partie théorique, nous retiendrons qu’il est nécessaire de bénéficier

d’apports de connaissances à travers la formation initiale. Les apprentissages acquis en

formation ou en situation de travail vont permettre d’acquérir une expérience qui se voudra



réflexive afin de pouvoir permettre une adaptation aux différentes situations dans notre

pratique professionnelle.

Dans l’intérêt du patient, cette expérience personnelle peut être transférable et

communiquée dans une réponse compétente de réseau au sein même d’une équipe ou d’un

établissement

2.1.2 Fonctionnement du cœur

Il existe 2 types de cellules cardiaques :

Les cellules du muscle cardiaque, contractiles, qui assurent donc la contraction du

cœur.

Les cellules du tissu nodal, qui sont responsables de l’automatisme cardiaque et

assurent la conduction (cellules cardionectrices). [16]

2.1.2.1 Les cellules musculaires cardiaques

2.1.2.1.1 Rappel anatomique

Les cellules musculaires cardiaques sont courtes, striées et étroitement liées entre

elles. Chaque cellule est reliée à une autre par les disques intercalaires. Ces disques

contiennent des desmosomes (ceux-ci empêchent les cellules de se séparer lors des

contractions) et des jonctions ouvertes (qui laissent passer les ions d'une cellule à l'autre et

permettent la transmission du courant dans tout le tissu cardiaque).

Autre particularité importante: la présence de grosses et multiples mitochondries, qui confèrent

ainsi à la cellule cardiaque une résistance plus importante à la fatigue.

2.1.2.1.2 Rappel physiologique

Il existe un potentiel de repos (-90mV) à l’état de repos de la cellule. La membrane

cellulaire au niveau de la face intracellulaire, riche en ions K+, est électriquement négative;

tandis que la partie extracellulaire, riche en ions Na+, est électriquement positive. Cette

différence de potentiel de part et d’autre de la membrane est appelée potentiel d’action. Celui-

ci est dû:

à la perméabilité membranaire. En effet le potassium intracellulaire a tendance à quitter

la cellule spontanément (d'où l'intérêt de la pompe Na/K qui permet de faire rentrer le

potassium dans la cellule)

à la pompe Na/K qui maintient une concentration de potassium intracellulaire élevée.



Le potentiel d’action :

Lors de la stimulation d’une cellule cardiaque, par un influx électrique, des mouvements

ioniques à travers la membrane cellulaire vont se produire. Plusieurs étapes vont ainsi se

succéder :

- Phase 0 : il se produit une entrée de sodium Na+ dans la cellule, et donc création d’un

potentiel de membrane positif (ce potentiel s’inverse et passe brutalement de -90mV à

+20mV). C’est la phase de dépolarisation.

- Phase 1 : il y a inactivation du courant sodique rapide, une légère entrée de chlore Cl-

et sortie de potassium K+. Le potentiel de membrane est alors nul. C’est la phase de

repolarisation initiale.

- Phase 2 : la repolarisation est ralentie par un courant calcique Ca2+ entrant (contraction

de la cellule cardiaque). C’est la phase de plateau.

- Phase 3: le potentiel de membrane redevient négatif par l’ouverture des canaux

potassiques et la sortie massive de K+. Il y a aussi la fermeture des canaux calciques. C’est

la phase de repolarisation.

- Phase 4: qui ramène le potentiel transmembranaire au niveau du potentiel seuil, grâce

aux mouvements ioniques (Na+ sort de la cellule et K+ rentre). Une nouvelle dépolarisation

peut alors débuter. C’est la phase de potentiel de repos.

Potentiel d’action d’une cellule cardiaque [17]

Dans la cellule contractile du muscle cardiaque, la période réfractaire absolue est plus

longue que dans le muscle squelettique (250ms pour 1 à 2ms), ce qui empêche toute

contraction tétanique du myocarde.

2.1.2.2 Les cellules cardionectrices

Elles sont responsables de l’automatisme cardiaque :

- générant des potentiels d’action spontanément qui entrainent les contractions

cardiaques



- établissant le rythme du cœur.

Elles travaillent de façon répétitive et rythmique.

Régulation des contractions

La contraction du muscle cardiaque est intrinsèque. Cependant le cœur est alimenté par des

neurofibres du système nerveux autonome qui modifient le rythme de l’activité du cœur.

Le système nerveux sympathique qui augmentera le rythme et la force du battement

cardiaque, et le système nerveux parasympathique qui lui aura tendance à ralentir le rythme

cardiaque.

Il existe donc 2 systèmes de régulation de la contraction.

Le potentiel d’action

Comme nous l’avons vu précédemment, lors de la dépolarisation des cellules contractiles, la

phase ascendante est rapide.

En ce qui concerne les cellules cardionectrices, leur dépolarisation, après avoir atteint leur

potentiel de repos, est lente. Elle est appelée potentiel pacemaker. Cette dépolarisation lente,

élève le potentiel de membrane vers le seuil d’excitation, qui permet le déclenchement d’un

potentiel d’action.

Trois phases vont alors se succéder afin de créer un potentiel d’action dans les cellules

cardionectrices :

- Phase 1 : la lente dépolarisation est causée par l’ouverture des canaux lents à Na+ et

par la fermeture des canaux à K+. C’est le potentiel pacemaker.

- Phase 2 : le potentiel d’action prend naissance lorsque le potentiel pacemaker atteint

le seuil d’excitation. La dépolarisation est causée par l’entrée de Ca2+ dans la cellule.

- Phase 3 : l’inactivation des canaux calciques et l’ouverture des canaux potassiques

entrainent la sortie de K+ et le retour de potentiel de membrane à son voltage d’origine (-

70mV). C’est la repolarisation.



Activité électrique des cellules cardiaques [18]

2.1.2.3 Le tissu nodal Le tissu nodal [19]

Ce système de conduction est constitué de cellules

non contractiles : les cellules cardionectrices. Ces cellules

produisent donc des potentiels d’action et les propagent

dans le cœur afin que les cellules musculaires se

contractent suivant un ordre précis.

Ce système est formé du nœud sinusal (nœud de Keith-

Flack), du nœud auriculo-ventriculaire (nœud A.V. ou

nœud d’Aschoff-Tawara), du faisceau auriculo-ventriculaire

et de ses branches droite et gauche (faisceau de His), et

des myofibres de conduction cardiaque (fibres de Purkinje).

Les influx prennent naissance dans le nœud sinusal (centre rythmogène) qui se trouve dans

la paroi postérieure de l’oreillette droite. Le rythme du nœud sinusal (rythme sinusal) marque

donc la fréquence cardiaque à l’état physiologique.

Puis le potentiel d’action se propage à travers les oreillettes (par les jonctions ouvertes des

cellules) pour arriver au nœud auriculo-ventriculaire (nœud A.V.), situé à la jonction auriculo-

ventriculaire. L’influx est retardé temporairement, du fait de la diminution du diamètre des fibres

et à la baisse du nombre de jonctions ouvertes.

L’influx rejoint ensuite le faisceau de His qui relie les oreillettes aux ventricules. Celui-ci est

situé en haut du septum interventriculaire. Puis le faisceau de His se divise en 2 branches,

droite et gauche, qui parcourent le septum interventriculaire jusqu’à l’apex du cœur.



Puis le réseau de Purkinje qui traverse le septum interventriculaire, pénètre dans l’apex du

cœur, et remonte dans les parois des ventricules.

Il existe des pacemakers potentiels dans les 2 oreillettes, le nœud A.V. et les 2

ventricules. Ils peuvent prendre la commande de stimulation si l’activité normale est

défaillante.

La fréquence de dépolarisation spontanée des cellules cardionectrices n’est pas la même dans

toutes les parties du cœur :

- le nœud sinusal génère une fréquence d’environ de 70-75 battements par minute.

- le nœud A.V. ne se dépolarise environ que 50 fois par minute, sans l’influence du nœud

sinusal.

- et le faisceau de His et de le réseau de Purkinje ne se dépolarisent environ que 30 fois

par minute, sans l’influence du nœud auriculo-ventriculaire.

2.1.3 L’électrocardiogramme Complexe P-QRS-T normal [20]

On appelle électrocardiogramme le tracé de l’activité

électrique qui traverse le cœur, par le biais d’électrodes

cutanées positionnées dans différents points du corps.

Un cycle cardiaque est représenté par l’onde P, le complexe

QRS et l’onde T. Ce cycle se répète indéfiniment en situation

physiologique.

L’onde P représente la dépolarisation électrique des

oreillettes, déclenchée dans le nœud sinusal. Lorsque cette

onde de dépolarisation traverse les 2 oreillettes, il existe

simultanément une onde de contraction auriculaire. Ainsi

l’onde P représente la dépolarisation et la contraction des 2

oreillettes.

L’espace ou intervalle PR représente le temps de conduction auriculo-ventriculaire.

Le complexe QRS correspond à l’impulsion électrique qui se déplace du nœud auriculo-

ventriculaire (A.V.) vers les fibres de Purkinje et les cellules myocardiques. La progression du

stimulus à partir du nœud A.V. déclenche la dépolarisation ventriculaire. Puis, les fibres de

Purkinje transmettent l’impulsion électrique aux cellules myocardiques, entrainant la

contraction simultanée des ventricules. Le complexe QRS, représente donc l’activité électrique

de la stimulation des ventricules et par conséquent leur contraction.

Le segment ST correspond à la pause qui suit le complexe QRS, avant l’apparition de l’onde

T.



L’onde T, quant à elle, représente la repolarisation des ventricules qui les rend à nouveau

stimulables.

Au sein des blocs opératoires, des salles de soins post interventionnelles, services de

réanimation, ou en pré-hospitalier, l’enregistrement continu de ce tracé est visible par

l’intermédiaire d’un électrocardioscope. Celui-ci permet la surveillance de la fréquence

cardiaque et la détection des troubles du rythme grâce à l’analyse des complexes P-QRS-T.

2.1.4 Rythme sinusal

Le rythme est dit sinusal si l’origine de la dépolarisation du myocarde a pour point de

départ le nœud sinusal. [21]

Un rythme est dit sinusal si :

- tous les complexes QRS sont précédés d'une onde P, d’aspect normal, et est positive

en D2 et D3

- toutes les ondes P sont suivies d’un complexe QRS

- l'espace PR est compris entre 0,12 et 0,20 secondes

Tracé ECG sinusal [22]

2.1.5 Les troubles du rythme et de la conduction

Nous traiterons volontairement les troubles du rythme cardiaque et de la conduction

que nous pouvons rencontrer le plus fréquemment, et également les plus potentiellement

dangereux.

2.1.5.1 Principales arythmies atriales

2.1.5.1.1 La bradycardie sinusale

C’est un rythme régulier, sinusal avec une fréquence cardiaque inférieure à 60 b.p.m..

Il prend donc naissance dans le nœud sinusal.



Il en résulte sur le tracé :

*rythme régulier

*ondes P-QRS-T normales, de formes et tailles identiques

Tracé ECG bradycardie sinusale [22]

2.1.5.1.2 La tachycardie sinusale

C’est un rythme régulier, sinusal avec une fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm.


*rythme régulier

*ondes P-QRS-T normales, de formes et tailles identiques

Tracé ECG tachycardie sinusale [22]

2.1.5.1.3 L’arythmie sinusale

C’est un rythme irrégulier variable lié aux modifications du tonus sympathique et

parasympathique au cours du cycle respiratoire.


*Rythme irrégulier

*Ondes P- QRS-T normales et de formes et tailles identiques.



Tracé ECG arythmie sinusale [22]

2.1.5.1.4 Extrasystole auriculaire

C’est une stimulation auriculaire prématurée provenant d’un foyer auriculaire

ectopique.


*une onde P anormale, de morphologie différente des ondes P sinusales, plus précoce que

prévue

*complexe QRS identiques

Tracé ECG extrasystole auriculaire [22]

2.1.5.1.5 Les tachycardies atriales régulières : le flutter auriculaire

Il prend naissance à partir d’un seul foyer ectopique auriculaire. Celui-ci décharge à la

fréquence de 250 à 350 par minute ce qui entraine une succession de dépolarisations

auriculaires.


*ondes P en succession rapide, identiques les unes aux autres

Tracé ECG flutter auriculaire [22]



2.1.5.1.6 Les tachycardies atriales irrégulières : la fibrillation auriculaire

Il y a une dépolarisation anarchique des cellules auriculaires.

C’est une succession de contractions rapides et irrégulières des oreillettes.


*Rythme irrégulier

*Espaces PR différents

*Aspects des ondes P différents, et ondes P non comptabilisables

(Par contre les aspects des complexes QRS sont identiques mais leur fréquence est

irrégulière)

Tracé ECG fibrillation auriculaire [22]

2.1.5.2 Principales arythmies ventriculaires

2.1.5.2.1 Extrasystole ventriculaire

C’est une contraction prématurée des ventricules, liée à une hyperexcitabilité d’un

foyer ectopique situé en dessous du faisceau de His.


*QRS élargis, sans onde P qui les précède.

*repos compensateur suivant le complexe QRS

Tracé ECG extrasystole ventriculaire [22]

2.1.5.2.2 Tachycardie ventriculaire

C’est une tachycardie dont l'origine est située en dessous de la bifurcation du faisceau

de His. L'influx chemine donc entièrement dans le myocarde ventriculaire, en dessous du



faisceau de His.


* Complexe QRS large. Ils ont une fréquence régulière supérieure à 110/mn.

Le diagnostic de T.V. exige la succession de plus de trois complexes ventriculaires.

Tracé ECG tachycardie ventriculaire [22]

2.1.5.2.3 Fibrillation ventriculaire

C’est la perte de toute activité électrique organisée des ventricules. Elle est donc

caractérisée par une activité électrique asynchrone, conduisant à une contraction myocardique

non coordonnée.


Survenue de complexes ventriculaires de manière irrégulière et anarchique, très élargis, de

morphologie anormale, d'amplitude inégale, et à grande fréquence.

Tracé ECG fibrillation ventriculaire [22]

2.1.5.3 Principaux troubles de la conduction : les blocs auriculoventriculaires (B.A.V.)

Ce sont des retards ou des déficits de conduction de l’influx entre les oreillettes et les

ventricules.

Il en existe 3 différents.

2.1.5.3.1 Le B.A.V. du 1er degré

Tous les ondes d’excitation auriculaires sont conduites au niveau du nœud A.V. , mais avec

du retard. Il y a donc un ralentissement de la conduction A.V. .



Il en résulte sur le tracé : un allongement de l’espace PR au-delà de 0,21 seconde

Tracé ECG B.A.V. du 1er degré [22]

2.1.5.3.2 B.A.V. du 2ème degré

Il se décompose en 2 :

- Dans le type I, il se produit un allongement progressif de l’espace PR. Puis une onde

P est bloquée (elle ne sera donc pas suivie d’un complexe QRS). L'espace PR le plus long est

celui qui précède l'onde P bloquée et le plus court est celui qui la suit.

Tracé ECG B.A.V. du 2ème degré de type I (Mobitz I) [22]

- Dans le type II, sans allongement de l’espace PR, une onde P est bloquée. Il manque

un complexe QRS.

Tracé ECG B.A.V. du 2ème degré de type II (Mobitz II) [22]

2.1.5.3.3 B.A.V. du 3ème degré

Aucune des impulsions auriculaires ne stimule le nœud A.V. Pour la survie, un foyer

automatique sous-jacent prend la commande du cœur : c’est le rythme d’échappement. En

l’absence de rythme d’échappement, ce B.A.V. peut conduire à une mort subite.

On trouve une certaine fréquence auriculaire (avec l’onde P), et une fréquence

ventriculaire d’échappement indépendante plus ou moins lente selon le niveau du blocage.

Cet aspect électrique est appelé dissociation A.V.



Tracé ECG B.A.V. 3ème degré [22]

2.1.6 Aspects règlementaires et recommandations professionnelles

La mise en œuvre de moyens de monitorage cardiovasculaire dans la période

peropératoire assure une sécurité essentielle à la réalisation de toute intervention chirurgicale.

Et plus précisément, la surveillance du tracé électrocardioscopique et du rythme cardiaque

obéissent à des impératifs légaux.

En effet, l’I.A.D.E. dispose d’outils de surveillance hémodynamique rendue obligatoire par le

décret de loi n°94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de

fonctionnement des établissements de soins en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie.

[23] Les articles D.712-43 et 44 précisent que le patient doit bénéficier d’une « surveillance

clinique continue et de matériels d’anesthésie et de suppléance adaptés au protocole

anesthésique retenu » et que ces moyens doivent permettre « le contrôle continu du rythme

cardiaque, du tracé électrocardioscopique, de la saturation du sang en oxygène et de la

concentration en gaz carbonique expiré».

Des sociétés savantes comme la S.F.A.R. (Société Française d’Anesthésie et de

Réanimation) ont précisé des recommandations.

Elles indiquent que « la surveillance de la circulation porte sur les battements cardiaques, la

fréquence cardiaque…et l’électrocardiogramme. La fréquence cardiaque et la pression

artérielle sont notées à des intervalles de temps ne dépassant pas 5 minutes. La surveillance

de l’ECG débute avant l’induction ». Elles indiquent ensuite qu’un moniteur ECG doit être

présent dans chaque site anesthésique [24].

2.1.7 La surveillance électrocardioscopique

On observe une augmentation de l’incidence des troubles du rythme cardiaque dans

la période périopératoire [25]. Ceci s’explique par la réalisation d’actes chirurgicaux de plus en

plus lourds chez des patients de plus en plus âgés. Les données disponibles dans la littérature,

suggèrent que les arythmies d'apparition touchent environ 7 % des patients après une

chirurgie non cardiothoracique [26].



Comme nous l’avons vu dans le paragraphe précédent, la surveillance de l’ECG

peropératoire est une obligation légale.

L’électrocardioscope inscrit sur un écran le tracé E.C.G. dans une ou plusieurs

dérivations.

Cette surveillance permet de s’assurer de la présence d’une activité électrique du cœur, de

surveiller le rythme et la fréquence cardiaque. Elle permet également de dépister la survenue

d’ischémie myocardique et tout arrêt circulatoire [27]. Cependant nous n’explorerons pas ces-

derniers, car nous avons fait le choix de cibler mon travail sur les troubles du rythme et de la

conduction.

Lors de l’anesthésie d’un patient, en fonction du matériel de surveillance et du service

dans lequel il est opéré, nous avons la possibilité d’utiliser 2 types de monitorage : l’ECG 3

brins et l’ECG 5 brins.

Le système à 3 brins permet de détecter les troubles du rythme et de la conduction.

Les électrodes seront ainsi placées de la manière suivante : jaune sur l’épaule gauche, rouge

sur l’épaule droite et noire ou verte sur la cuisse gauche.

Une modification du positionnement des électrodes augmentera la sensibilité pour la détection

des ischémies myocardiques. Mais nous ne développerons pas ce thème volontairement car

ce n’est pas le sujet du travail.

Le système à 5 brins est présent et utilisé dans la plupart des blocs opératoires.



Il permet lui aussi de détecter les troubles du rythme et de la conduction. Mais il est utilisé

normalement, d’après les recommandations, pour les patients à risque d’ischémie

myocardique. Partie que nous ne traiterons pas non plus. Bien entendu, il en aurait été

différemment si le sujet avait traité l’ischémie myocardique chez le patient à risque, lors de la

chirurgie cardiaque ou vasculaire.

2.2 L’hypothèse

La réalisation et la lecture d’ECG ainsi que l’utilisation de scopes font partie du

quotidien de certains services de soins comme la médecine cardiologique, les soins intensifs

et réanimations cardiaques.

Comme nous l’avons vu précédemment, au bloc opératoire, la surveillance

électrocardioscopique est une obligation légale.

Les I.A.D.E., de par leur expérience professionnelle en tant qu’I.D.E. (Infirmier Diplômé

d’Etat) et/ou en tant qu’I.A.D.E., n’ont pas tous la même sensibilité dans la lecture et l’analyse

des troubles du rythme et de la conduction.

Ces-derniers ne se produisent pas exclusivement dans un bloc opératoire

cardiologique. Ils peuvent en effet apparaitre dans tout bloc opératoire.

Nous partons du postulat que l’expérience professionnelle dans un service qui utilise

des scopes favorise la qualité d’analyse d’un tracé ECG dans la détection des troubles du

rythme et de la conduction.

Nous faisons donc l’hypothèse, que les I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie

(ancienne ou actuelle), ont une meilleure analyse du tracé ECG et de ce fait, détectent les

troubles du rythme et de la conduction.

2.3 L’objectif de recherche

Le patient étant toujours au centre de nos préoccupations, l’objet de la présente

recherche est d’optimiser la prise en charge du patient par la détection et l’analyse précoces

des troubles du rythme cardiaque et de la conduction.

Nous avons fait le choix de faire une enquête au moyen d’un questionnaire et la

visualisation d’ECG dynamiques.



Afin de déterminer les objectifs principaux et secondaires, nous avons défini, sur les

ECG visualisés par les I.A.D.E., que :

- les plus graves sont la T.V. (Tachycardie Ventriculaire) et la F.V. (Fibrillation

Ventriculaire)

- les plus fréquents sont la tachycardie sinusale, la F.A. (Fibrillation Auriculaire), l’E.S.A.

(Extrasystole Auriculaire) et l’E.S.V. (Extrasystole Ventriculaire). Nous inclurons le tracé

sinusal dedans.

- les troubles de la conduction explorés sont B.A.V. I, B.A.V. II et B.A.V. III.

2.3.1 Objectif principal

Mesurer la fréquence de détection des troubles du rythme les plus dangereux, par

l’I.A.D.E.

2.3.2 Critère de jugement principal

Nous n’avons pas trouvé de littérature concernant une comparaison sur la détection de

troubles du rythme cardiaque et de la conduction, entre des I.A.D.E qui ont une expérience en

cardiologie et ceux qui n’en ont pas. De ce fait, nous avons pris la décision d’estimer à 33%

cette différence. Ce qui, en probabilité, signifierait qu’il y aurait 33% de bonnes réponses

supplémentaires pour les I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie.

En ce qui concerne les troubles du rythme les plus graves, nous considérons qu’il faut

les connaitre et surtout les reconnaitre. Pour rappel, nous avons expliqué dans un paragraphe

précédent, que les troubles les plus graves vus dans ce travail étaient la T.V. et la F.V. Pour

ce travail nous avons exigé la reconnaissance de ces 2 troubles pour que la réponse soit

validée.

Donc mon critère de jugement principal est :

Démontrer qu’il existe une différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre les

I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie et les I.A.D.E. qui n’en ont pas, sur l’analyse

des troubles du rythme cardiaque les plus graves (T.V.et F.V.).

2.3.3 Objectifs secondaires

Dans le but de vérifier notre hypothèse, nous avons aussi décomposé notre travail avec

plusieurs objectifs secondaires.



En ce qui concerne le support informatique avec l’analyse des ECG dynamiques :

- réaliser une évaluation globale du niveau d’aisance des I.A.D.E., travaillant dans un

bloc opératoire, dans l’interprétation des troubles du rythme cardiaque et de la conduction.

- réaliser une évaluation individuelle du niveau d’aisance des I.A.D.E. dans

l’interprétation des troubles les plus fréquents.

- réaliser une évaluation individuelle du niveau d’aisance des I.A.D.E. dans

l’interprétation des troubles de la conduction.

Puis pour le questionnaire papier :

- évaluer par les I.A.D.E. les apports théoriques qu’ils disent avoir reçu (lors de la

formation initiale conduisant au diplôme d’état d’anesthésie et de réanimation) sur les troubles

du rythme cardiaques et de la conduction.

- détecter la présence de difficultés perçues par les I.A.D.E. lors de l’apparition de ces

troubles et les moyens dont ils disposent afin d’y faire face.

- recueillir les propositions que ces mêmes professionnels feraient afin d’améliorer la

pratique professionnelle et de réajuster et/ou maintenir leurs connaissances.

2.3.4 Critères de jugement secondaire

Sur les mêmes principes que vus précédemment, nous avons fixé des critères de

jugement secondaire :

- démontrer qu’il existe une différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre les

I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie et les I.A.D.E qui n’en ont pas, sur l’analyse des

troubles du rythme les plus fréquents (fibrillation auriculaire, tachycardie sinusale, extrasystole

ventriculaire, extrasystole auriculaire), y compris le rythme sinusal.

- démontrer qu’il existe une différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre ces

2 groupes sur l’analyse des troubles de la conduction (BAV I, II, III).

2.3.5 Population enquêtée

La population enquêtée a été scindée en 2 groupes :

- un groupe de 15 I.A.D.E. n’ayant aucune expérience en services de soins ou blocs

cardiologiques (ni en tant qu’I.D.E. ni en tant qu’I.A.D.E.).

- un groupe de 15 I.A.D.E. ayant une expérience en services de soins ou blocs

cardiologiques (soit en tant qu’I.D.E. soit en tant qu’I.A.D.E.).



Critères d’inclusion :

- I.A.D.E. exerçant uniquement dans un bloc opératoire.

Critères de non inclusion :

- I.A.D.E. ayant une ancienneté de diplôme inférieure à 1 an.

- I.A.D.E. exerçant dans un service de réanimation, ou en pré-hospitalier.

Critères d’exclusion :

- Aide technique, numérique, professionnelle lors de l’analyse des ECG dynamiques.

- Toute interruption volontaire ou involontaire lors de l’analyse des ECG nécessitant la

sortie de la salle.

- Toute interaction avec l’enquêteur lors de l’analyse des ECG dynamiques.

3 Méthodologie d’enquête

3.1 Choix de l’outil d’enquête

Nous avons fait le choix du questionnaire car c’est un moyen rapide pour collecter des

informations et un outil efficace d’aide à la décision.

Afin de pouvoir comparer et analyser les réponses et résultats respectifs de chacun, ce

questionnaire (annexe 1 et 2) était identique pour les deux groupes.

Ainsi le recueil d’informations s’est fait par le biais de 2 supports :

un questionnaire papier composé de 10 questions (questions fermées, à choix

multiples et enrichissables)

une analyse de 10 tracés ECG dynamiques sur support informatique, dont les

réponses étaient retranscrites sur le questionnaire écrit. Les tracés, de 20 secondes

chacun, déroulaient sur l’ordinateur avec un volume sonore pour les QRS, ceci afin de

se rapprocher de la réalité du bloc opératoire.

3.2 Conception de l’outil d’enquête

Ce questionnaire et ce support informatique ont été élaborés en plusieurs étapes :

- La première était individuelle. Lors du premier entretien avec ma directrice de mémoire,

Madame NUBRET-LE CONIAT, celle-ci m’a apporté des informations sur la manière

d’élaborer un questionnaire, le choix des questions….



J’ai donc réalisé une première version de ces supports, que je lui ai présentée et qu’elle a

validée. Cette première version a été testée au début du mois de février, sur un échantillon

test (élèves I.A.D.E., I.A.D.E. du S.M.U.R.), différent de celui constitué pour l’enquête (I.A.D.E.

de bloc opératoire) afin d’optimiser la qualité de traitement des données et des résultats. A

l’issue, le questionnaire papier a été modifié, contrairement au support informatique qui n’a

pas subi de modification.

- La deuxième étape était collective par le biais de guidances collectives à l’I.M.S. de

Pellegrin dirigées par Madame THIBAUD.

Cette deuxième et dernière version a été validée par l’école, et par ma directrice de mémoire

- La troisième et dernière étape était la demande d’accord de diffusion des

questionnaires auprès des directeurs des soins des différentes structures enquêtées puis aux

cadres de santé de ces établissements, et enfin, la distribution aux I.A.D.E concernés par

l’enquête.

3.3 Présentation de l’enquête

Une enquête comparative multicentrique a été réalisée.

La population enquêtée était exclusivement constituée d’I.A.D.E. exerçant dans un bloc

opératoire.

Il s’agissait d’évaluer la capacité de détection des troubles du rythme cardiaque et de la

conduction, par les I.A.D.E. qu’ils aient ou non une expérience en cardiologie.

3.4 Nombre et durée des inclusions

Nous avons vu précédemment que 2 groupes de 15 I.A.D.E. ont été formés.

Dans un premier temps, comme nous avons formulé l’hypothèse que les I.A.D.E. qui ont une

expérience en cardiologie (ancienne ou actuelle) ont une meilleure analyse du tracé ECG, il

nous paraissait important de prendre le service de bloc opératoire de cardiologie comme

service de « référence ».

L’effectif théorique d’I.A.D.E. de ce service (au nombre de 12) ne permettant pas de clôturer

le nombre nécessaire d’inclusions (fixé à 15) il était donc nécessaire d’élargir l’enquête. Ainsi,

une fois les I.A.D.E. de ce service interrogés, nous avons demandé la liste des anciens I.A.D.E.

de ce service, encore présents sur les différents sites du C.H.U. (Centre Hospitalier

Universitaire) afin de les soumettre au questionnaire. Ce groupe d’inclusion a pu être encore

complété par des I.A.D.E. exerçant dans d’autres blocs opératoires et ayant eu une expérience



en tant qu’I.D.E. dans un service de cardiologie (médecine, soins intensifs, réanimation).

Ceux-ci étant trouvés de manière aléatoire.

Dans un second temps, afin de pouvoir effectuer une comparaison, nous avons dû

enquêter sur d’autres sites non spécialisés en cardiologie. Dans le but d’avoir une population

d’I.A.D.E. plus hétérogène, nous avons fait le choix de soumettre le questionnaire à des blocs

opératoires de différentes spécialités. Les I.A.D.E. interrogés n’étaient pas sélectionnés par

avance, mais présents ce jour-là, et voulant bien se soumettre au questionnaire.

L’évaluation multi sites et la diversité des blocs opératoires interrogés a donc permis

d’avoir un échantillon plus important d’I.A.D.E. avec des expériences professionnelles toutes

plus diverses les unes que les autres et ,de ce fait, limiter les biais de sélection.

Le recueil de données a débuté le 05/04/2016 et la dernière inclusion a été effective le

26/05/2016.

3.5 Lieux d’enquête

L’enquête a été réalisée au C.H.U. de Bordeaux. Le site de Haut-Lévêque avec le bloc

opératoire de cardiologie a été plébiscité.

Les autres services enquêtés étaient sur le site de Pellegrin et plus spécifiquement les

blocs opératoires d’orthopédie, urologie, maternité-gynéco-obstétrique, pédiatrie et bloc des

urgences.

3.6 Choix des questions

Les 3 premières questions ont été posées afin de déterminer dans quel groupe

d’inclusion, l’I.A.D.E. interrogé, serait affecté.

Puis nous avons souhaité lors de la question suivante, que les I.A.D.E. évaluent eux-mêmes

les apports reçus sur les troubles du rythme cardiaque et de la conduction durant leur

formation.

Ensuite, par la question 5 nous avons pu évaluer de façon globale, dans un premier

temps, le niveau d’aisance des I.A.D.E. dans l’interprétation de ces troubles. Dans un second

temps, grâce à une analyse statistique, nous avons pu déterminer le niveau des I.A.D.E. dans

la reconnaissance des troubles du rythme les plus dangereux, les plus fréquents, puis dans

les troubles de la conduction.



Les I.A.D.E. ont pu eux-mêmes juger le niveau de difficultés d’interprétation de ces

tracés dans la question 6.

Dans la question 7, les I.A.D.E. pouvaient exprimer si la présence de ces troubles les

avait déjà mis en difficulté, quels moyens ils avaient utilisés afin d’y faire face, et si cette

situation avait eu une incidence dans la prise en charge du patient.

Et la dernière question a permis de faire des propositions sur des moyens, actions qui

leurs permettraient d’améliorer leurs pratiques professionnelles face à ces troubles.

3.7 Recueil de données

Dans une pièce isolée de contact avec tout autre professionnel de santé afin de limiter

les biais de résultats, j’ai distribué le questionnaire écrit à l’I.A.D.E. interrogé, le support

informatique prêt (diaporama de 10 ECG dynamiques en lecture automatique).

L’I.A.D.E. suivait le déroulement du questionnaire et pouvait ainsi lancer le diaporama lors de

la lecture de la question 5.

A la fin du diaporama, il terminait par les 4 dernières questions.

Je récupérais alors le questionnaire.

4 Résultats

4.1 Données épidémiologiques

Les 2 groupes sont identiques en termes d’effectif : 15 I.A.D.E. chacun.

Dans le groupe d’I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie, on peut noter qu’ils ont une

ancienneté différente. En effet pour 40% d’entre eux, elle est supérieure à 5 ans, 33% entre 2

et 5 ans, et 27% inférieure à 2 ans (cf. tableau 1).

tableau 1 : réparatition des effectifs ayant une expérience en cardiologie selon leur ancienneté

ancienneté

moins de 2 ans

entre 2 et 5 ans

plus de 5 ans

Total général

les données sont exprimées en nombre (n) et pourcentage (%)

15 (100%)

expérience en cardio actuelle ou ancienne

4 (27%)

5 (33%)

6 (40%)

(n=15)



4.2 Résultats

4.2.1 Analyse des tracés ECG dynamiques

Afin de réaliser une évaluation globale du niveau d’aisance des I.A.D.E. dans l’analyse

des troubles du rythme cardiaque et de la conduction, nous avons croisé les bonnes réponses

aux différents tracés ECG en fonction de l’expérience en cardiologie (objectif secondaire).

Cette description est une description globale des différents tracés.

L’analyse statistique des données du tableau 2 s’est faite à l’aide du test Exact de

Fisher comparant des données qualitatives.

Le seul résultat significatif concerne la reconnaissance du B.A.V. III en fonction de

l’expérience en cardiologie (p-value= 0.01).

Dans le tableau 3, nous avons réalisé une évaluation globale des bonnes réponses en

fonction de l’expérience en cardiologie des I.A.D.E. interrogés pour l’ensemble des tracés ECG

(au nombre de 10).

Nous pouvons observer que le groupe le plus homogène au niveau des résultats est le groupe

qui n’a pas d’expérience en cardiologie (écart type à 1,718 contre 3,211).

Aussi, le nombre de réponse le plus bas (1 contre 0) est à créditer à ce groupe.

Cependant même si la somme des résultats est meilleure dans le groupe qui a une expérience

en cardiologie: 72 bonnes réponses sur un total de 150 possibles (correspondant à un taux de

réussite de 48%) contre 55 pour le groupe sans expérience en cardiologie (correspondant à

36%), nous n’obtenons pas de différence significative (p-value 0,061).

tableau 2 :répartition de bonnes réponses en fonction de l'expérience en cardiologie

oui non total p-value

(n=15) (n=15) (n=30)

nature tracé

BAV I 3 (20%) 1 (6%) 4 (13% 0,59

ESV 11 (73%) 10 (66%) 21 (70%) 1

tachycardie sinusale 5 (33%) 4 (26%) 9 (30%) 1

FV 9 (60%) 6 (40%) 15 (50%) 0,47

sinusal 11 (73%) 13 (86% 24 (80%) 0,65

BAV III 6 (40%) 0 6 (20%) 0,01

ESA 5 (33%) 3 (20%) 8 (26%) 0,68

FA 6 (40%) 6 (40%) 12 (40%) 1

TV 10 (66%) 11 (73%) 21 (70%) 1

BAV II 6 (40%) 1 (6%) 7 (23%) 0,08

total 72 (48%) 55 (37%) 127 (42%) 0,061

expérience en cardio

les données sont exprimées en nombre (n) et pourcentage (%)



Egalement dans ce groupe avec expérience en cardiologie, le score maximal de 10 sur 10 a

été atteint, contre 7 sur 10 dans l’autre groupe.

La moyenne de bonnes réponses est également supérieure dans le groupe qui a une

expérience en cardiologie : 4,8 contre 3,7.

L’analyse de sous-groupe (cf. tableau 4) dans le groupe « avec expérience en

cardiologie » permet de mettre en évidence une différence.

Les professionnels qui ont une expérience entre 2 et 5 ans ont la moyenne la plus élevée (6,4

contre 1,75 et 5,6) avec un minimum à 4 sur 10 (qui est le plus haut des 3 groupes), et un

maximum de 10 sur 10 atteint.

L’écart type (1,71) qui démontre une homogénéité dans les réponses correctes pour les

I.A.D.E. avec une expérience inférieure à 2 ans, est à corréler aussi avec une moyenne à 1,75.

Ce qui signifie donc que ce groupe est cohérent dans les réponses mais avec une moyenne

de bonnes réponses données le plus bas.

4.2.1.1 Analyse du critère de jugement principal

Afin de vérifier notre critère de jugement principal, nous allons étudier de plus près pour

chaque groupe les bonnes réponses données aux tracés ECG les plus graves (T.V. et F.V.

réunies).

oui non

(n=150) (n=150) p-value

somme des bonnes réponses 72 (48%) 55 (36%) 0,061

Min 0 1

Max 10 7

Moyenne 4,8 3,7

Ecart type 3,211 1,718

Variance 10,314 2,952

les donnéees sont exprimées en nombre (n) et pourcentage (%)

expérience en cardiologie

tableau 3 : statistiques descriptives établies à partir du tableau de contingence des résultats

tableau 4 : statistiques descriptives établies à partir du tableau de contingence des résultats

moyenne min max ecart type variance

1,75 0 4 1,71 2,91

6,4 4 10 2,51 6,3

5,6 1 10 3,5 12,26

les données sont exprimées en nombre (n)

moins de 2 ans (n=4)

entre 2 et 5 ans (n=5)

plus de 5 ans (n=6)

expérience en cardio



Nous pouvons donc remarquer que la différence de bonnes réponses pour les troubles du

rythme les plus graves est de 13%, ce qui ne correspond pas à notre critère de jugement

principal (que nous avions fixé à 33%).

Cette différence qui n’est pas significative (p-value=0,71) a été confirmée par le test exact de

Fisher (cf. tableau 5).

tableau 5: répartition de bonnes réponses pour la T.V. et F.V. selon l'expérience en cardiologie


oui non écart p-value

bonnes réponses

T.V. 10 (67%) 11 (73%) 1 (6%) 1

F.V. 9 (60%) 6 (40%) 3 (20%) 0,47

T.V. et F.V. réunies 8 (53%) 6 (40%) 2 (13%) 0,71

les données sont exprimées en nombre (n) et en pourcentage (%)

4.2.1.2 Analyse des critères de jugement secondaire

Afin de vérifier nos différents critères de jugement secondaire, nous allons étudier pour

chaque groupe, les bonnes réponses données aux troubles du rythme les plus fréquents, puis

aux troubles de la conduction.

Premier critère de jugement secondaire

Pour rappel, notre premier critère secondaire visait à démontrer qu’il existe une

différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre les I.A.D.E. qui ont une expérience en

cardiologie et les I.A.D.E qui n’en ont pas, sur l’analyse des troubles du rythme les plus

fréquents (fibrillation auriculaire, tachycardie sinusale, extrasystole ventriculaire, extrasystole

auriculaire), y compris le rythme sinusal.

Sur ce tableau 6, nous observons plusieurs informations :

- Il n’y a aucune différence significative de bonnes réponses sur chaque tracé ECG.

Toutes les p-values sont supérieures à 0,05.

- Seul le tracé sinusal et le tracé d’ E.S.V. ont obtenu des réponses supérieures à 50%,

avec ou sans expérience en cardiologie.

- Sur le total général nous pouvons conclure, grâce à la différence de 3%, que les

résultats ne correspondent pas à notre premier critère de jugement secondaire (nous

souhaitions une différence à hauteur de 33%). Cette différence qui n’est donc pas significative

a été validée par le test exact de Fisher (p-value à 0,87)



Deuxième critère de jugement secondaire

Notre deuxième critère de jugement secondaire visait à démontrer qu’il existe une

différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre ces 2 groupes sur l’analyse des

troubles de la conduction (BAV I, II, III).

En observant ce tableau 7, nous pouvons remarquer que:

- pour chaque tracé, aucun groupe n’a plus de 50% de bonnes réponses

- sur le B.A.V. III il existe une différence significative de bonnes réponses (p-value à

0,02)

- 33% de l’effectif du groupe ayant une expérience en cardiologie a répondu

correctement.

D’après le test exact de Fisher, il y a donc une différence significative concernant les

bonnes réponses entre les 2 groupes (P-value à 0,0008).

Cependant, nous obtenons une différence de 29%, et nous avions souhaité une différence à

hauteur de 33%. Notre deuxième critère de jugement secondaire n’est donc pas vérifié non

plus.


(n=15) (n=15)

bonnes réponses

sinusal 11 (73%) 13 (87%) 2 (13%) 1

tachycardie sinusale 5 (33%) 4 (27%) 1 (7%) 0,65

F.A. 6 (40%) 6 (40%) 0 1

E.S.A. 5 (33%) 3 (20%) 2 (13%) 0,68

E.S.V. 11 (73%) 10 (67%) 1 (7%) 1

total général 38 (51%) 36 (48%) 2 (3%) 0,87



tableau 6 : répartition des bonnes réponses sur les troubles du rythme les plus fréquents selon l'expérience en cardiologie


(n=15) (n=15)

bonnes réponses

B.A.V. I 3 (20%) 1 (7%) 2 (13%) 0,6

B.A.V. II 6 (40%) 1 (7%) 5 (33%) 0,08

B.A.V. III 5 (33%) 0 5 (33%) 0,02

total général 14 (31%) 2 (4%) 12 (27%) 0,0008


tableau 7: répartition des bonnes réponses sur les troubles de la conduction selon l'expérience en cardiologie




4.2.2 Niveau de difficulté ressentie dans l’analyse de ces tracés dynamiques

Cette figure 1 démontre que :

- 24 I.A.D.E. sur 30 (soit 80%) ont jugé « difficile » cette analyse.

- 4 l’ont jugée « facile »

- 2 l’ont jugée « très difficile »

- Et aucun ne l’a trouvée très facile

Suite à ce graphique, nous allons croiser maintenant l’estimation par les I.A.D.E. du

niveau de difficulté avec les bonnes réponses selon leur expérience.

oui non oui non oui non

(n=20) (n=20) (n=130) (n=110) (n=0) (n=20)

Somme des bonnes réponses 14 (70%) 7 (35%) 58 (45%) 42 (38%) 0 6 (30%)

Min 4 (40%) 2 (20%) 0 1 (10%) 0 3 (30%)

Max 10 (100%) 5 (50%) 10 (100%) 7 (70%) 0 3 (30%)

Moyenne 7 3,5 4,5 3,8 0 3

Ecart type 4,24 2,12 3,1 1,9 0 0

Variance 17,98 4,49 9,61 3,61 0 0


tableau 8 : statistiques descriptives établies à partir du tableau de contingence des résultats obtenus en fonction de l'estimation du niveau de

difficulté selon l'expérience en cardiologie


analyse très difficileanalyse facile analyse difficile

expérience en cardiologie expérience en cardiologie



Pour le niveau de difficulté estimé à « facile ».

Deux I.A.D.E. dans chaque groupe l’ont estimé à « facile ».

En rouge nous pouvons observer que le taux de bonnes réponses (70%), le score minimum

(4 soit 40%), le score maximum (10 soit 100%), et la moyenne de bonnes réponses (7) sont à

créditer au groupe ayant une expérience en cardiologie.

L’écart type de 2,12 est le plus bas dans le groupe n’ayant pas d’expérience, ce qui fait de ce

groupe le plus homogène dans les bonnes réponses selon le niveau de difficultés estimé à

« facile ».

Pour le niveau de difficulté estimé à « difficile ».

Treize I.A.D.E. ayant une expérience ont estimé le niveau à « difficile » et 11 pour le groupe

n’ayant pas d’expérience en cardiologie.

Sur ce même tableau, en bleu, nous constatons que le pourcentage maximal de bonnes

réponses (45%) est relevé dans le groupe qui a une expérience en cardiologie. Ce qui fait

moins d’une réponse sur deux.

Pour ce même groupe, nous observons aussi que le score minimal de 0 et le score maximal

de 10 sont atteints. Ce qui signifie donc que certain(s) I.A.D.E. ont 0% de bonnes réponses et

d’autre(s) 100%.

La moyenne de bonnes réponses est meilleure (4,5 contre 3,8) pour ce groupe.

Mais nous pouvons noter que l’écart type est plus bas dans le groupe n’ayant pas d’expérience

en cardiologie (1,9 contre 3,1). Ce qui indique que le groupe le plus homogène dans les

bonnes réponses est celui sans expérience en cardiologie.

Dans ce groupe, le score minimal de 1 et le score maximal de 7 sont atteints.

Pour le niveau de difficulté estimé à « très difficile ».

Toujours dans ce tableau, en vert, aucun I.A.D.E. ayant une expérience en cardiologie n’a

estimé le niveau à « très difficile ».

En revanche, 2 I.A.D.E. de l’autre groupe l’ont estimé.

Nous observons pour ces I.A.D.E. un pourcentage de bonnes réponses à 30%, un minimum,

un maximum, et une moyenne à 3.

4.2.3 Apports théoriques

Dans le tableau 9, nous pouvons observer que 50% des I.A.D.E. estiment que les

apports théoriques qu’ils ont reçus durant la formation sont « peu satisfaisants », et que 40%

les estiment « satisfaisants ».



Quelques-uns (10%) les ont trouvés « pas du tout satisfaisants ».

Et aucun I.A.D.E. ne les a trouvés « très satisfaisants ».

4.2.4 Moyens utilisés afin de faire face aux difficultés dans l’analyse d’ECG rencontrées dans

un bloc opératoire

D’après la figure 2, nous pouvons remarquer que tous les I.A.D.E interrogés ont déjà

été en difficulté devant la lecture d’un tracé ECG.

Dans ce cas, ils appellent systématiquement un M.A.R. (100% des I.A.D.E.)

Nous pouvons également observer que 7 d’entre eux demandent de l’aide à un collègue

I.A.D.E. en plus du M.A.R.

oui non total

(n=15) (n=15) (n=30)

qualité des apports

théoriques

pas du tout satisfaisant 1 (3,33%) 2 (6,67%) 3 (10%)

peu satisfaisant 7 (23,33%) 8 (26,67%) 15 (50%)

satisfaisant 7 (23,33%) 5 (16,67%) 12 (40%)

très satisfaisant 0 0 0

données exprimées en nombre (n) et pourcentage (%)

tableau 9 : répartition de l'évaluation par les I.A.D.E de la qualité des apports théoriques durant

leur formation initiale selon l'expérience en cardiologie


77%

23%

figure 2: moyens utilisés par les I.A.D.E. en difficultés devant un trouble du rythme

appel au MAR

appel MAR et IADE



4.2.5 Incidence sur la prise en charge du patient

Dans la figure 3, 8 I.A.D.E. sur 30 ayant été en difficulté dans l’analyse d’un tracé ECG,

déclarent qu’il y a eu une incidence sur la prise en charge du patient.

Qu’ils aient ou non une expérience en cardiologie, les I.A.D.E. déclarent autant

d’incidence sur la prise en charge du patient. En effet nous pouvons remarquer que les chiffres

sont identiques (4).

Et inversement, 22 I.A.D.E sur 30 (soit 73%) déclarent qu’il n’y a pas eu d’incidence

sur le P.E.C. du patient. Nous y reviendrons ultérieurement dans la rubrique « limites » de

l’enquête.

4.2.6 Propositions faites par les I.A.D.E. afin d’améliorer la pratique professionnelle dans

l’analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction

La question était à choix multiples, et enrichissable (avec une réponse « autre »

pouvant donner libre expression à l’I.A.D.E.).

Après pondération des résultats et scoring (détail dans l’annexe 3), comme l’indique la figure

4:

- 35% des I.A.D.E. plébiscitent l’outil récapitulatif

- 27% la journée d’études et T.P.

- 24% la formation continue

- 5% la formation dans le service



5 Discussion

5.1 Analyse des résultats

L’exercice de l’analyse des tracés ECG proposé dans le cadre de ce travail a été estimé

par l’ensemble des I.A.D.E. interrogés comme difficile à 80%.

D’emblée, tous ont eu la même réaction, à savoir de se dévaloriser. Cette situation

d’analyse des tracés a été source d’inquiétude entrainant potentiellement un jugement de

valeurs. En effet, nous évoluons dans une société dans laquelle nous sommes évalués et

jugés en permanence. Le culte de la performance est prôné, la responsabilité des

professionnels dans le « monde de la santé » est de plus en plus mise en avant.

Plusieurs raisons peuvent expliquer ce sentiment de dévalorisation: un manque de

confiance, un manque d’objectivité quant à leur compétence professionnelle, le fait d’être seul

face à l’écran sans aide extérieure, l’absence pour certains d’expérience spécialisée dans ce

domaine.

Pourtant, la difficulté présumée dans la lecture de ces ECG est réelle. En effet une

moyenne de bonnes réponses à 4,5 sur 10 (I.A.D.E avec expérience en cardiologie) contre

3,8 démontre que l’ensemble des professionnels a moins d’une réponse sur deux qui est

correcte. Nous pouvons tenter d’expliquer cela par les résultats figurant dans le tableau 9. Ils

mettent en évidence que 60% des professionnels estiment ne pas être satisfaits des apports

théoriques dispensés lors de la formation initiale.

5%24%

27%

35%

8%0%

10%

20%

30%

40%

autre: formationdans le service

formationcontinue

journée d'étudeset TP

outil récapitulatifpédagogique

pas deproposition

figure 4: propositions faites afin d'améliorer les pratiques professionnelles



Nous n’avons pas questionné les personnes interrogées sur le lieu de leur formation,

leur contenu pédagogique. Egalement nous ne les avons pas interrogés sur le fait d’avoir pu

bénéficier d’une formation continue sur les troubles du rythme cardiaque, de la conduction…

Mais, la méthode du test utilisé a permis de rendre ce test ludique et dynamique. Après

avoir terminé le questionnaire, tous les professionnels ont demandé une correction et des

explications sur les réponses des différents tracés. Cette expérience a engendré une activité

cognitive. Certains ont pu se remettre à jour de connaissances anciennes. Comme le précise

François DUBET, ils ont pu « vérifier », « expérimenter » [15], critiquer leurs pratiques.

Cette volonté d’obtenir des explications dénote une dimension de réflexivité.

Analyse globale des tracés et critères de jugement

Le tableau 3 permet une analyse statistique globale des réponses en fonction de

l’expérience professionnelle. Celui-ci démontre que les résultats des I.A.D.E. qui ont une

expérience en cardiologie sont supérieurs (moyenne de bonnes réponses à 4,8 sur 10 contre

3,7).

L’analyse du tableau 2 montre que l’expérience en cardiologie n’a pas d’influence sur

l’analyse des différents tracés ECG, si nous les traitons individuellement. Grâce au test exact

de Fisher, aucune différence significative n’est observée, sauf pour le B.A.V. III. (p-value=

0,01). Nous pouvons préciser que lors des entretiens avec les I.A.D.E. exerçant au bloc

cardiologique (n=4), ceux-ci rapportent que l’intervention directe du chirurgien sur le cœur va

provoquer une modification du tracé électrocardioscopique. Ce changement peut être fugace

ne laissant pas la possibilité aux professionnels de le découvrir spontanément et donc de

l’analyser. Dans le cas où les troubles cardiaques durent, l’anesthésiste et/ou le cardiologue

présents, diagnostiquent déjà le trouble du rythme dans l’intérêt du patient. La pratique de la

lecture des tracés et leur analyse s’en trouvent limitées pour l’I.A.D.E. Ceci peut expliquer en

partie la faible différence de bonnes réponses entre les deux groupes.

Devant l’absence de littérature, nous avions fixé à hauteur de 33% l’écart de bonnes

réponses entre les 2 groupes pour nos 3 critères de jugement.

Pour la reconnaissance des troubles du rythme les plus graves et les plus fréquents,

nous observons respectivement 13% et 4% avec des p-values à 0,71 et 0,87. Nous n’avons

donc pas obtenu ni l’écart souhaité de 33%, ni de différence significative entre les 2 groupes

(car supérieure à 0,05).

Pour la reconnaissance des troubles de la conduction, une différence à hauteur de 29%

est à noter. Ce qui infirme toujours notre hypothèse. Cependant nous obtenons une différence

significative (p-value= 0,0008) de bonnes réponses entre ces 2 groupes. Pour l’analyse de ces



tracés, l’expérience professionnelle dans un service de cardiologie est donc un avantage pour

leur détection.

Nous pouvons nous interroger sur la surévaluation du critère que nous nous étions

fixés à 33%. Si nous l’avions déterminée à 20% (soit 1 personne sur 5), est ce que cela aurait

été significatif ? Notre critère de jugement sur les troubles de la conduction aurait été validé,

ce qui n’aurait pas été le cas pour les troubles du rythme les plus fréquents et les plus

dangereux.

Pourquoi existe-t-il une différence uniquement sur les troubles de la conduction ?

Un premier élément peut être envisagé quant à la non détection des troubles de la conduction.

Dans la pratique quotidienne, au bloc opératoire, ils ne sont pas détectés spécifiquement par

les scopes. Seules les bradycardies extrêmes, en fonction du réglage de l’alarme basse de la

fréquence cardiaque, seront détectées et signalées par un signal sonore. Ce qui signifie que

les troubles de la conduction peuvent passer inaperçus en l’absence d’alerte.

Nous pouvons penser que ces troubles qui sont étudiés au même titre que les autres lors de

la formation initiale, sont plus identifiés par les professionnels qui ont une expérience en

cardiologie de par leurs pratiques. Les I.A.D.E. qui ont travaillé ou qui travaillent en cardiologie

sont plus sensibilisés à ces tracés pathologiques par la réalisation fréquente d’ECG et la

surveillance des scopes. Par conséquent nous reprenons l’idée de Mark BLAUG :

« l’expérience c’est bien l’idée implicite que les connaissances qui la composent ne peuvent

être acquises que par la pratique ». [10]

Aussi, la présence d’un cardiologue ou d’un anesthésiste dans le bloc cardiologique permet

aux professionnels d’avoir des personnes ressources référentes qui maitrisent cette spécialité.

Face à des questionnements, des doutes sur l’analyse fine des électrocardiogrammes, des

questions d’ordre anatomo-physiologiques, les I.A.D.E pourvus de curiosité intellectuelle

peuvent approfondir leurs connaissances. Comme l’affirme Guy LE BOTERF, la compétence

individuelle comporte toujours une dimension collective : « Agir avec compétence suppose de

savoir interagir avec autrui ». [7]

A ce propos, comme nous le démontre la figure 2, 100% des I.A.D.E. font appel au

M.A.R. quand ils se sentent en difficultés devant un trouble du rythme cardiaque

potentiellement dangereux. Cela prouve qu’ils respectent le protocole en se référant au M.A.R.

responsable et suivent les recommandations de la S.F.A.R. :

« L’I.A.D.E. connaissant les limites de ces attributions sait faire appel à un médecin

anesthésiste réanimateur dans l’intérêt du patient […] le M.A.R. doit être obligatoirement et

immédiatement informé de la survenue de toute anomalie ». [28]



« Que l’établissement soit public ou privé, l’activité de soins de l’I.A.D.E. est placée sous

l’autorité médicale directe du médecin anesthésiste-réanimateur ». [29]

5.2 Limites et biais

5.2.1 Limites

Je n’ai pas trouvé dans la littérature de références bibliographiques sur une étude

similaire, ou traitant la détection des troubles du rythme et de la conduction par des I.A.D.E.

Dans un premier temps, je n’ai donc bénéficié d’aucun support me permettant de construire

mon cadre conceptuel, mon enquête, mon questionnaire. Aussi, dans un deuxième temps je

n’ai donc pas pu confronter mes résultats à ceux d’autres publications. Comme je l’ai expliqué

dans la partie « discussion », l’estimation par exemple d’une différence à hauteur de 33%, a

été choisie sans référence théorique et aurait donc pu être différente.

En ce qui concerne la question sur d’éventuelles incidences sur la P.E.C. du patient,

je n’ai pas pu exploiter les réponses données. Les résultats de la figure 3, montrent que pour

22 I.A.D.E (soit 73%), la présence de troubles du rythme n’a pas eu d’incidence sur la P.E.C.

du patient. Nous ne pouvons affirmer qu’il n’y a pas eu d’incidence, alors que certains troubles

peuvent arriver à moyen terme jusqu’à 6 mois post opératoires. En effet, V. Piriou et E.

Bonnefoy-Cudraz dans l’étude « Surveillance des complications cardiaques post-opératoires »

expliquent que : « la population âgée d'orthopédie opérée d'une fracture de hanche en est un

bon exemple. Ces patients sont à haut risque de complications cardiaques postopératoires

[…] Leur mortalité postopératoire est très importante, environ 15% à six mois avec près d’un

tiers de décès d’origine cardiovasculaire ». [30]

Lors des guidances collectives à l’I.M.S. nous avions programmé et fixé, en accord

avec l’équipe pédagogique, de faire 3 groupes d’I.A.D.E. :

- le premier ne devait avoir aucune expérience en cardiologie

- le second devait avoir une expérience en cardiologie (soit comme I.A.D.E. soit comme

I.D.E.) mais ne plus y travailler au moment de l’entretien.

- le troisième devait être composé exclusivement d’I.A.D.E. exerçant au sein d’un bloc

chirurgical cardiologique.

Le nombre d’I.A.D.E. exerçant dans le bloc cardiologique, devait fixer le nombre d’I.A.D.E.

composant les 2 autres groupes (car c’était supposé être le nombre le moins important). Ceci

afin que les données recueillies soient analysables et les résultats interprétables et

comparables. Cependant, pour de multiples raisons, je n’ai pu interroger que 4 I.A.D.E. (sur

12 prévus initialement lors des guidances collectives et en rapport avec l’effectif présent dans

le service).



Suite à ce nombre insuffisant, toujours en accord avec l’équipe pédagogique, nous avons

réduit le nombre de groupes à 2 en incluant dans un seul et même groupe les I.A.D.E. qui ont

une expérience en cardiologie soit en tant qu’I.D.E. soit en tant qu’I.A.D.E. (actuelle ou

ancienne).

Aussi, nous n’avons pas distingué l’ancienneté des I.A.D.E. sans expérience en

cardiologie. Le critère de non inclusion inférieure à un an a été respecté (deux I.A.D.E n’ont

pu être inclus). Cependant, ceci aurait pu permettre de comprendre certains résultats sur

l’analyse des tracés. La comparaison à l’intérieur même du groupe avec une expérience en

cardiologie a montré des différences de résultats. Nous pouvons nous poser la question de

savoir si la distinction des années de pratique aurait démontré de telles différences dans l’autre

groupe.

Cette enquête a été également très chronophage. L’utilisation d’un support numérique

pour la lecture des ECG dynamiques a été vécue, d’après les I.A.D.E., comme un « plus » par

rapport à une utilisation d’ECG statiques sur support papier. Mais dans le but de vérifier la

bonne procédure de lecture, le fonctionnement correct du support, ne pas déranger l’I.A.D.E.

durant son entretien, et ne pas bénéficier de toute aide technique numérique ou

professionnelle, j’ai dû me déplacer pour mener chaque entretien. Des rendez-vous individuels

avaient été fixés avec certains I.A.D.E. Pour les autres, une autorisation de la cadre du bloc

opératoire tout en ayant fixé une heure d’arrivée m’a permis d’interroger ceux présents sur le

site. Mais à chaque fois, j’ai dû m’adapter à l’activité du service, qu’ils soient disponibles afin

de réaliser ces entretiens.

En dehors de ces limites, nous n’avons pas rencontré d’obstacles particuliers.

5.2.2 Biais

Lors de cette enquête, nous avons pu relever plusieurs biais pouvant potentiellement

modifier les résultats.

Au cours des premiers entretiens, lors de la remise du questionnaire, je restais présent

dans la même pièce que l’I.A.D.E. interrogé. Lançant la lecture automatique du diaporama des

différents tracés, je restais dans cette pièce lors de l’analyse des ECG. Le professionnel tentait

alors d’interagir. Compte tenu de mes réactions non verbales, les réponses pouvaient être

influencées. J’ai donc dû exclure 2 questionnaires, modifier ma méthode d’interrogatoire et

mes critères d’exclusion. Ainsi je lançais la lecture automatique et sortais de la pièce, laissant

l’I.A.D.E seul.



L’utilisation d’un support informatique, la visualisation de tracés ECG dynamiques et la

présence d’un volume sonore pour les QRS étaient une volonté de notre part afin de se

rapprocher le plus possible de la réalité présente dans un bloc opératoire. Malgré tout, ils ont

été confrontés à des conditions de travail non réelles. L’I.A.D.E. visualisant les différents tracés

n’avait aucune sollicitation extérieure, sa concentration était optimale.

Comme je l’ai précisé dans les limites, la constitution d’un seul et même groupe avec

expérience en cardiologie a pu présenter des biais de résultats. En effet, dans ce groupe 4

profils différents étaient présents:

- les professionnels ne travaillant pas dans un bloc cardiologique mais ayant une

expérience dans ce domaine en tant qu’I.D.E.

- ceux ne travaillant pas dans un bloc cardiologique mais qui y ont travaillé

- ceux travaillant dans un bloc cardiologique qui n’avaient jusqu’alors aucune expérience

en cardiologie

- et ceux exerçant au sein du bloc cardiologique et ayant une expérience en tant qu’I.D.E.

L’hétérogénéité de ce groupe dans leur pratique et leur expérience professionnelle peut

engendrer des résultats biaisés.

Le dernier biais rencontré concernait le temps de visualisation des ECG. La lecture

étant automatique, les tracés défilaient les uns après les autres. Pour chacun des 10 tracés,

le temps de visualisation était de 20s et le temps de réflexion 10s. Peut-être que la durée pour

la visualisation et la réflexion était trop courte ? Aucun I.A.D.E. ne m’en a fait part. Cependant

nous pouvons nous interroger sur une éventuelle modification des résultats si ces durées

avaient été plus longues.

5.3 Projections professionnelles

Réflexion personnelle :

Ce travail a été un véritable complément et une mise en application personnelle de la

démarche scientifique envisagée en stage. Je peux confirmer que la recherche c’est accepter

de ne pas avoir toutes les informations afin de ne pas biaiser les résultats, c’est aussi accepter

d’être patient. J’ai essayé d’appliquer et respecter une méthodologie rigoureuse. J’ai dû

apprendre à maîtriser l’outil informatique, les statistiques et y voir un réel intérêt. Aussi, il m’est

possible de pouvoir penser qu’un IADE peut être à l’initiative d’une étude, être source de

proposition ou être acteur dans des projets à partager avec d’autres collègues.



Propositions d’actions :

Grâce à l’analyse des résultats de la question 9, plusieurs propositions peuvent être

faites afin d’améliorer la pratique professionnelle dans l’analyse des troubles du rythme et de

la conduction. Ce sont les I.A.D.E. eux-mêmes qui les ont classées par ordre de pertinence.

La première proposition serait la création d’un outil pédagogique (annexe 4 et 5),

récapitulatif de ces différents troubles avec un algorithme simplifié où ne seraient présents que

les troubles du rythme les plus graves, les plus fréquents et les troubles de la conduction. [ 31]

Les différents tracés correspondants seraient aussi présents sur ce document, lequel serait

disponible dans les salles de bloc opératoire dans la mesure où il serait validé. Cet outil

permettrait de faciliter la transmission et la fiabilité des informations données au M.A.R. et ainsi

permettre une diminution des risques et complications liés à ces troubles.

La seconde proposition des I.A.D.E. interrogés concerne la formation. Elle peut se

décliner en plusieurs modalités : journées d’études et travaux pratiques, formation continue,

formation dans le service. Il apparait important que dans le maintien et la réactualisation des

connaissances, les professionnels puissent bénéficier d’une dynamique de formation afin de

développer leurs compétences.

Le système de support informatique, ou de simulation de lecture des tracés, pourrait

être utilisé lors des Journées d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicales d’Aquitaine. Il serait

possible d’imaginer un atelier ludique et pédagogique qui permettrait de tester ses

connaissances et sa réactivité sur les troubles du rythme et de la conduction. En effet, pourquoi

ne pas améliorer ses propres connaissances afin d’optimiser les P.E.C. des patients, lors de

réunions multidisciplinaires ?

Ce travail a permis de par l’exercice proposé, d’évaluer les besoins concernant

l’analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction. Des personnes « ressources »

n’ont pas pu être identifiées nominativement dans le cadre de cette recherche, mais elles sont

bien présentes. Quatre d’entre elles ont obtenu un résultat supérieur à 7 sur 10.

Les M.A.R. grâce à leurs compétences en anatomie et physiologie, sont aussi des personnes

« ressources ». Les professionnels désireux de transmettre leurs savoirs pourraient dispenser

des formations internes aux services. Ainsi, la compétence suggèrerait comme le précise Guy

LE BOTERF, une dimension de réflexivité. Cela permettrait aux professionnels au-delà des

connaissances acquises « d’être capable de faire ou d’agir, mais aussi pouvoir analyser et

expliquer sa façon de faire ou d’agir » [7]. Ils pourront être autonomes, en comptant sur leurs

propres ressources, mais également sur des ressources complémentaires.



Le tableau 2 met en évidence que 60% des I.A.D.E. interrogés évaluent les apports

théoriques vus en formation initiale comme non satisfaisants. Nous ne sommes pas rentrés

dans le contenu pédagogique des formations reçues, cependant nous pourrions suggérer une

proposition. Il nous semblerait intéressant de promouvoir le côté « pratique », par des mises

en situation. En effet, celles-ci viendraient en complément des différents cours reçus sur

l’anatomie et physiologie cardiaque. Les cours théoriques, seraient articulés avec une mise en

situation pratique sur mannequin avec l’utilisation de respirateur et de scopes. Ainsi, la

surveillance électrocardioscopique serait effective. Le lien entre théorie et pratique serait

bénéfique. Le fait de se rapprocher le plus possible des conditions du bloc opératoire pourrait

être filmé. Ces simulations seraient également à visée réflexive, toujours dans le but d’acquérir

de l’expérience et d’améliorer ses capacités d’analyse de situation et par conséquent la prise

en charge du patient.

6 Conclusion

Le contrôle continu du rythme cardiaque, du tracé électrocardioscopique, durant la

période peropératoire est une obligation légale.

La littérature fait état d’une augmentation de l’incidence des troubles du rythme

cardiaque durant cette période. Cela nécessite dans l’intérêt des patients, une vigilance

constante de la part des I.A.D.E. et des collaborateurs dans l’analyse des tracés ECG.

Au cours des nombreux stages, nous avons pu constater que la sensibilité quant à

cette compétence n’était pas égale pour tous. Nous pensions que cette différence pouvait

s’expliquer par les années d’expérience des professionnels et leurs pratiques dans des

services spécialisés. Nous avions donc fait l’hypothèse, que les I.A.D.E. qui avaient une

expérience en cardiologie, avaient une meilleure analyse du tracé ECG et de ce fait,

détectaient mieux les troubles du rythme cardiaque et de la conduction. Mais cette étude a

démontré que seuls ces derniers ont été les plus identifiés de manière significative par les

I.A.D.E. ayant une expérience en cardiologie.

Afin de poursuivre notre réflexion, et compte tenu de toutes les connaissances

acquises au cours de ce travail, nous pourrions envisager une étude sur le suivi postopératoire

des patients pour lesquels un trouble du rythme ou de la conduction aurait été diagnostiqué

lors de leur prise en charge peropératoire.

En conclusion, la représentation que nous avions à l’origine de ce travail a donc été

appréhendée par une démarche scientifique qui a nécessité méthode, rigueur et neutralité.

Nous avons pris conscience de par cette recherche que la relation entre la théorie (formation



initiale, formation continue), la pratique (expérience professionnelle, collaboration

multidisciplinaire, travaux pratiques, mise en situation) et le sens donné aux actions (attitude

réflexive) est nécessaire dans l’acquisition des compétences.



7 Sigles

A.V. : Auriculo-Ventriculaire

B.A.V. : Bloc Auriculo-Ventriculaire

b.p.m. : battements par minute

C.H.U. : Centre Hospitalier Universitaire

Ca2+ : ion calcium

Cl- : ion chlorure

E.S.A. : Extrasystole Auriculaire

E.S.V. : Extrasystole Ventriculaire

ECG : électrocardiogramme

F.A. : Fibrillation Auriculaire

F.V. : Fibrillation Ventriculaire

I.A.D.E. : Infirmier(e) Anesthésiste Diplômé(e) d’Etat

I.D.E. : Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat

I.M.S. Institut des Métiers de la Santé

K+ : ion potassium

M.A.R. : Médecin Anesthésiste Réanimateur

Na+ : ion sodium

P.E.C. : Prise En Charge

S.F.A.R. : Société Française d’Anesthésie et Réanimation

S.M.U.R. : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation

T.A. : Tension Artérielle

T.P. : Travaux Pratiques

T.V. : Tachycardie Ventriculaire



8 Références Bibliographiques

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9 Annexes Annexe 1 : questionnaire.

QUESTIONNAIRE

FOURASTIE Michaël E.I.A.D.E. 2ème année promotion 2014-2016

Actuellement en 2ème année à l’école d’infirmier anesthésiste de l’IMS de Pellegrin, et dans le cadre de la réalisation de mon mémoire de fin d’études, je réalise une enquête sur le rôle de l’IADE dans l’analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction dans le cadre de la surveillance per opératoire d’un patient. Celle-ci est divisée en 2 parties :

1. Un questionnaire

2. L’analyse de tracés ECG dynamiques Le temps requis pour y répondre est de 5 à 10 minutes. Le test est totalement anonyme et ne recherche en aucun cas à juger vos connaissances à titre individuel mais plutôt à réaliser une évaluation globale du niveau de l’aisance des IADEs dans l’interprétation des troubles du rythme cardiaque et de la conduction les plus fréquents.

1. En tant qu’IDE, avez-vous travaillé dans un service de cardiologie (médecine,

soins intensifs, chirurgie, réanimation) ?

Oui si oui, combien d’années ?

o moins de 2 ans

o de 2 à 5 ans

o plus de 5 ans

Non

2. En tant qu’ IADE, avez-vous travaillé dans un service de bloc chirurgical

cardiologique ?


o moins de 2 ans

o de 2 à 5 ans

o plus de 5 ans

Non



3. Et en tant qu’ IADE, travaillez-vous actuellement dans un service de bloc

chirurgical cardiologique ?


o moins de 2 ans

o de 2 à 5 ans

o plus de 5 ans

Non

4. Les apports théoriques, durant la formation initiale d’IADE, concernant les

troubles du rythme cardiaque et de la conduction vous paraissent-ils :

Très satisfaisants ?

Satisfaisants ?

Peu satisfaisants ?

Pas du tout satisfaisants ?

5. Vous allez maintenant visualiser 10 tracés ECG pendant 20s chacun. Entre

chaque tracé, vous disposez de 10s de réflexion afin d’annoter sur cette feuille, la nature du

tracé correspondant :

Tracé n°1 ? ………………………………………………………

Tracé n°2 ? ………………………………………………………

Tracé n°3 ? ………………………………………………………

Tracé n°4 ? ………………………………………………………

Tracé n°5 ? ………………………………………………………

Tracé n°6 ? ………………………………………………………

Tracé n°7 ? …………………………………………………….

Tracé n°8 ? ………………………………………………………

Tracé n°9 ? ………………………………………………………

Tracé n°10 ? ………………………………………………………

6. Comment avez-vous trouvé l’analyse de ces tracés ?

très facile

facile

difficile

très difficile



7. Avez-vous déjà été en difficultés dans la lecture ou l’analyse d’un tracé

électrocardiographique ?

Oui

Non

Si oui, de quels moyens avez-vous disposé afin de faire face à ces difficultés ?

Appel au Médecin Anesthésiste Réanimateur

Outil pédagogique (fiche récapitulative de troubles du rythme par exemple…)

Appel à un autre Infirmier Anesthésiste

Aucun

Autre(s) :……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

8. Est-ce que dans cette situation, cela a eu une incidence dans la prise en charge

du patient ?

Oui

Non

9. Quelles propositions feriez-vous afin d’améliorer votre pratique professionnelle

dans l’analyse des troubles du rythme ou de la conduction ? Vous pouvez les classer par ordre

de pertinence en les numérotant dans la case correspondante.

Formation continue

Journée d’études avec travaux pratiques (ex JARCA)

Outil récapitulatif des troubles du rythme et conduction

Autre(s)……………………………………………………………………………………….……

……………………………………………………………………………………………................

.........................................................................................................................................

Merci de votre participation.

Michael.



Annexe 2 : troubles du rythme cardiaque et de la conduction visualisés dans la question

5 de l’annexe 1

Tracé n°1 :

Tracé n°2 :

Tracé n°3 :

Tracé n°4 :

Tracé n°5 :

Tracé n°6 :



Tracé n°7 :

Tracé n°8 :

Tracé n°9 :

Tracé n°10 :



Annexe 3 : pondération des résultats et scoring question 9 du questionnaire

proposition 1 quantité poids réponse pondérée

autre: formation dans le service 3 3 9

formation continue 5 3 15

journée d'études et TP 9 3 27

outil récapitulatif pédagogique 13 3 39

total 30

proposition 2 quantité




pas de proposition 2 2 4

total 30

proposition 3 quantité




pas de proposition 11 1 11

total 30

score

calculé %

autre: formation dans le service 9 5%

formation continue 44 24%

journée d'études et TP 49 27%

outil récapitulatif pédagogique 63 35%

pas de proposition 15 8%

total 180 100%



Annexe 4 : outil récapitulatif des diagnostics des troubles du rythme



Annexe 5 : outil récapitulatif de diagnostics des bradycardies et troubles de la

conduction

FOURASTIE Michaël


Résumé

Objectifs. - Les Infirmiers Anesthésistes n’ont pas tous la même sensibilité dans la détection des

troubles du rythme cardiaque et de la conduction. Cependant ils y sont tous confrontés en travaillant

dans un bloc opératoire, quelle que soit la spécialité. L’objectif était de comparer l’efficience des

Infirmiers Anesthésistes dans la lecture de l’électrocardiogramme en fonction de leur expérience

professionnelle.

Type d’étude. - Comparative multicentrique.

Méthode. - Deux groupes de 15 Infirmiers Anesthésistes, l’un avec et l’autre sans expérience en

cardiologie ont été interrogés par l’intermédiaire d’un questionnaire et d’une analyse de 10 tracés

électrocardiographiques dynamiques. Le critère de jugement principal était la reconnaissance des

troubles du rythme les plus graves (Tachycardie Ventriculaire et Fibrillation Ventriculaire).

Résultats. - Le score moyen de bonnes réponses a été de 4,8 [0-10] dans le groupe avec une

expérience en cardiologie et de 3,7 [1-7] dans le groupe sans expérience en cardiologie (p=0,061).

Aucune différence significative n’a été retrouvée dans la reconnaissance des troubles du rythme les

plus graves.

Conclusion. - Cette étude montre que l’expérience en cardiologie n’a pas d’effet sur la reconnaissance

des troubles du rythme les plus graves et les plus fréquents. En revanche, elle a une influence sur la

détection des troubles de la conduction.

ABSTRACT

Objectives. - Nurse Anesthetists do not all have the same level of sensitivity enabling them to detect

cardiac rhythm and conduction disorders.

Yet they all face the same challenge when working in an operating theatre, regardless of the speciality.

The objective was to compare the efficiency of the Nurse Anesthetists at reading electrocardiograms

(ECG) based on their professional experience.

Study design. - Comparative multi-centre study

Methods. - Two Groups of 15 Nurse Anesthetists, one with some experience in cardiology, the other

without any, were presented with a questionnaire and an analysis of electrocardiographic patterns

dynamics. The main criteria on which they were judged was the ability to identify the most serious

cardiac rhythm disorders (Ventricular Tachycardia and Ventricular Fibrillation).

Results. - The average score for the group with some experience in cardiology was 4,8 [0-10] and 3,7

[1-7] for the group without any experience (p=0,061). No significant difference was found between the

two groups regarding the recognition of the most serious cardiac rhythm disorders.

Conclusion. - This study shows that experience in cardiology has no bearing on the ability to detect the

most serious and frequent cardiac rhythm disorders. However it has an effect on the ability to detect

conduction disorders.

Les troubles du rythme cardiaque et de la conduction · 2.1.1 De l’apprentissage à la...

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