TRAITEMENTSTRAITEMENTSNON NON

MEDICAMENTEUXMEDICAMENTEUXDE LA LOMBALGIEDE LA LOMBALGIE

TRAITEMENTSTRAITEMENTSNON NON

MEDICAMENTEUXMEDICAMENTEUXDE LA LOMBALGIEDE LA LOMBALGIE

Docteur Jean Docteur Jean REGELEREGELE

Jeudi 09 février 2012Jeudi 09 février 2012

SommaireSommaireI.I. LE CADRELE CADREII.II. PRINCIPALES CAUSES DE LOMBALGIES PRINCIPALES CAUSES DE LOMBALGIES

MECANIQUESMECANIQUESIII.III. LES MECANISMES DE LA DOULEURLES MECANISMES DE LA DOULEURIV.IV. LES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUXLES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX

1.LES INFILTRATIONS1.LES INFILTRATIONS2.LES TRAITEMENTS PHYSIQUES2.LES TRAITEMENTS PHYSIQUES

.Les manipulations vertébrales.Les manipulations vertébrales

.La Kinésithérapie.La Kinésithérapie

.Les immobilisations par orthèses.Les immobilisations par orthèses

.Les activités sportives.Les activités sportives3.LES AUTRES TRAITEMENTS3.LES AUTRES TRAITEMENTS

v.v. CONCLUSIONCONCLUSION

I.LE CADREI.LE CADREI.LE CADREI.LE CADRE

• Lombalgies mécaniques après exclusion des Lombalgies mécaniques après exclusion des lombalgies non vertébrales, inflammatoires ou lombalgies non vertébrales, inflammatoires ou tumorales tumorales (données cliniques et imageries)(données cliniques et imageries)

• S’adressent surtout aux lombalgiques S’adressent surtout aux lombalgiques chroniqueschroniques

• A l’exclusion des lombo-radiculalgiesA l’exclusion des lombo-radiculalgies

•80% des personnes présentent un épisode de 80% des personnes présentent un épisode de lombalgie au cours de leur vielombalgie au cours de leur vie

•Plus d’1 Français sur 2 a souffert de lombalgie au Plus d’1 Français sur 2 a souffert de lombalgie au moins 1 jour sur 2 dans les 12 derniers mois dont 20% moins 1 jour sur 2 dans les 12 derniers mois dont 20% plus de 30 jours, cette prévalence augmente avec l’âgeplus de 30 jours, cette prévalence augmente avec l’âge

•La lombalgie est la principale cause de Maladie La lombalgie est la principale cause de Maladie Professionnelle et d’arrêt de travail avec une probabilité Professionnelle et d’arrêt de travail avec une probabilité de reprise de travail dede reprise de travail de

40% après 6 mois40% après 6 mois

20% après 1 an20% après 1 an

0% après 2 ans0% après 2 ans

• syndrome mixte à la fois somatique et à fort syndrome mixte à la fois somatique et à fort retentissement psychologique favorisé par le stress, retentissement psychologique favorisé par le stress, l’anxiété, la dépression, la mélancolie…l’anxiété, la dépression, la mélancolie…

II.II.PRINCIPALES PRINCIPALES CAUSES DE CAUSES DE

LOMBALGIESLOMBALGIESMECANIQUESMECANIQUES

• Chez l’enfant et l’adolescent: épiphysite, postural Chez l’enfant et l’adolescent: épiphysite, postural et musculaireet musculaire

• Chez le jeune adulte: discale et articulation Chez le jeune adulte: discale et articulation postérieurepostérieure

• Chez la personne âgée: arthrose, tassement, canal Chez la personne âgée: arthrose, tassement, canal lombaire étroitlombaire étroit

• Le spondylolisthésis: par lyse isthmique ou Le spondylolisthésis: par lyse isthmique ou dégénératifdégénératif

• Chez la femme enceinteChez la femme enceinte

IIIIIILES MECANISMES DE LES MECANISMES DE

LA DOULEURLA DOULEUR

1.SOMATIQUES1.SOMATIQUES

• Osseuse:Osseuse:

-Tassement ostéoporotique ou traumatique-Tassement ostéoporotique ou traumatique

• Articulaire:Articulaire:

-Participe aux éléments du Trépied vertébral-Participe aux éléments du Trépied vertébral

-C’est l’hyperpression articulaire qui est source de -C’est l’hyperpression articulaire qui est source de douleur (hyperlordose + ou- rotation)douleur (hyperlordose + ou- rotation)

-L’âge et le passage à la chronicité entraînent de -L’âge et le passage à la chronicité entraînent de l’arthrose primitive ou secondaire aux dégâts l’arthrose primitive ou secondaire aux dégâts discauxdiscaux

-Participe à l’étroitesse canalaire transversale-Participe à l’étroitesse canalaire transversale

• Discale:Discale:

-25% de la taille de tout sujet-25% de la taille de tout sujet

-33% en lombaire: épaisseur discale physiologique variable -33% en lombaire: épaisseur discale physiologique variable (1/3(1/3

à ¼ de la hauteur du corps)à ¼ de la hauteur du corps)

-Pression intra-discale de haut en bas surtout postérieur sur -Pression intra-discale de haut en bas surtout postérieur sur les lamelles de l’anulusles lamelles de l’anulus

-La dégénérescence discale progressive aboutit à une saillie -La dégénérescence discale progressive aboutit à une saillie discale postérieure discale postérieure (protrusion)(protrusion) source de phénomène source de phénomène inflammatoire et de conflit mécanique avec le sac duralinflammatoire et de conflit mécanique avec le sac dural

-Toute augmentation de pression intra-discale entraîne -Toute augmentation de pression intra-discale entraîne l’augmentation de conflit duremérien:l’augmentation de conflit duremérien:

.Port de charges.Port de charges

.Flexion antérieure….Flexion antérieure…

.Position assise (+30%).Position assise (+30%)

• Ligamentaire:Ligamentaire:

-Lombalgie par exagération de courbure -Lombalgie par exagération de courbure (inter-(inter-épineux)épineux)

-Illio-lombaire -Illio-lombaire (hyperlordose)(hyperlordose)

•MusculaireMusculaireLe rôle des muscles intervient dans la stabilité et Le rôle des muscles intervient dans la stabilité et participent à la protection du joint intervertébral, 2 participent à la protection du joint intervertébral, 2 groupes:groupes:

ExtenseursExtenseurs

Court Court .Multifidus de L1 à .Multifidus de L1 à

L5L5

Long Long .Spinaux superficiels.Spinaux superficiels.Carré des lombes.Carré des lombes

TransversesTransverses(rotatoire)(rotatoire)

FléchisseursFléchisseurs

AbdominauxAbdominaux

PsoasPsoas

La force des extenseurs est toujours supérieure à La force des extenseurs est toujours supérieure à celle des fléchisseurs (sujet sain ou lombalgique)celle des fléchisseurs (sujet sain ou lombalgique)

Chez le lombalgique:Chez le lombalgique: .Faiblesse des extenseurs (-40%; altération du .Faiblesse des extenseurs (-40%; altération du

Multifidus)Multifidus).Peu ou pas d’abdominaux (10 à 20%).Peu ou pas d’abdominaux (10 à 20%).Diminution de la force du transverse (-35°).Diminution de la force du transverse (-35°).Avec l’âge, amyotrophie physiologique et .Avec l’âge, amyotrophie physiologique et

envahissement du tissu graisseux en paravertébralenvahissement du tissu graisseux en paravertébral.Possible atteinte neurologique(nerf de la .Possible atteinte neurologique(nerf de la

branche branche postérieure)postérieure).Possible atteinte vasculaire.Possible atteinte vasculaire

En pratique: test des érecteurs(manœuvre de En pratique: test des érecteurs(manœuvre de Ito-Ito- extension-1’.cf photo ci-dessous)extension-1’.cf photo ci-dessous)

2.EXTRA-SOMATIQUES2.EXTRA-SOMATIQUES

États favorables au déclenchement et à pérennisation:États favorables au déclenchement et à pérennisation:

• AsthénieAsthénie

• AnxiétéAnxiété

• StressStress

• MélancolieMélancolie

• DépressionDépression

• Troubles du sommeilTroubles du sommeil

IVIVLES TRAITEMENTS LES TRAITEMENTS

NON MEDICAMENTEUXNON MEDICAMENTEUX

IVIVLES TRAITEMENTS LES TRAITEMENTS

NON MEDICAMENTEUXNON MEDICAMENTEUX

1.LES INFILTRATIONS1.LES INFILTRATIONS

L’infiltration est réservée à la phase L’infiltration est réservée à la phase aiguë:aiguë:

• Épidurale sous scannerÉpidurale sous scanner

• Foraminale sous scannerForaminale sous scanner

• Articulaire postérieureArticulaire postérieure

• Loco dolenti Loco dolenti (ligamentaire)(ligamentaire)

2.LES TRAITEMENTS 2.LES TRAITEMENTS PHYSIQUESPHYSIQUES

LES MANIPULATIONS VERTEBRALESLES MANIPULATIONS VERTEBRALES

INDICATIONSINDICATIONS

• En phase aiguë et En phase aiguë et chroniquechronique

• Plutôt dans les Plutôt dans les pathologies articulaires pathologies articulaires postérieurespostérieures

• Possible en cas de Possible en cas de pathologie discale en pathologie discale en l’absence de conflit l’absence de conflit disco-radiculairedisco-radiculaire

CONTRE-INDICATIONSCONTRE-INDICATIONS

• AVK - ostéoporoseAVK - ostéoporose• Âge: pas durant Âge: pas durant

l’adolescence et chez le l’adolescence et chez le sujet très âgésujet très âgé

• Pas dans le Pas dans le spondylolisthésis ou la spondylolisthésis ou la lyse isthmique et dans lyse isthmique et dans les grosses scoliosesles grosses scolioses

• Pas dans les grosses Pas dans les grosses arthroses ou dans les arthroses ou dans les rachis très raides type rachis très raides type Maladie de Forestier Maladie de Forestier (ostéite ankylosante ou (ostéite ankylosante ou condensante)condensante)

Efficacité à court terme pas à long Efficacité à court terme pas à long terme:terme:

• 1 à 2 séances à 8 jours d’intervalle 1 à 2 séances à 8 jours d’intervalle

• 2 à 3 en chronique2 à 3 en chronique

• Efficacité manipulation+ traitement médical Efficacité manipulation+ traitement médical supérieure à manipulation seule ou traitement supérieure à manipulation seule ou traitement médical seulmédical seul

• Mode d’action: action sur les récepteurs de la Mode d’action: action sur les récepteurs de la douleur, possible rôle mécanique et placebodouleur, possible rôle mécanique et placebo

LA KINESITHERAPIELA KINESITHERAPIE

Indiquée en phase chronique ou exceptionnellement en phase Indiquée en phase chronique ou exceptionnellement en phase aiguë si contre indication: grossesse, contre indication aiguë si contre indication: grossesse, contre indication médicamenteuse aux AINS (AVK)médicamenteuse aux AINS (AVK)

• Sédative: massages, thermothérapie, physiothérapieSédative: massages, thermothérapie, physiothérapie

• Surtout active, pourquoi?Surtout active, pourquoi?

Diminution de la masse musculaire et désadaptation à l’effortDiminution de la masse musculaire et désadaptation à l’effort

effectuée au cabinet, en Centre, à l’Ecole du Doseffectuée au cabinet, en Centre, à l’Ecole du DosDurée de la séance et son contenuDurée de la séance et son contenu

Les principesLes principes

• Ne pas mobiliser sauf coxo-fémorales et Ne pas mobiliser sauf coxo-fémorales et genouxgenoux

• MusclerMuscler

• Très peu étirerTrès peu étirer

• Proprioception + ou -Proprioception + ou -

Les exercices de renforcement Les exercices de renforcement musculairemusculaire

Les spinauxLes spinaux

• Décubitus ventralDécubitus ventral• Extension Extension

isométriqueisométrique• Assis et debout: auto-Assis et debout: auto-

agrandissementsagrandissements

Les abdominauxLes abdominaux

• Isométrie stricteIsométrie stricte• AssisAssis• Couché dorsal en Couché dorsal en

cyphose modérée, cyphose modérée, pression sur les genoux pression sur les genoux (pour lombalgie sur (pour lombalgie sur hyperlordose)hyperlordose)

• Éviter les abdominaux Éviter les abdominaux en concentrique couché en concentrique couché sur le dos pour les sur le dos pour les lombalgies discaleslombalgies discales

1 2

3 4

Les postures en délordoseLes postures en délordose

Quand l’augmentation de la lordose s’aggrave:Quand l’augmentation de la lordose s’aggrave:

• Canal lombaire étroitCanal lombaire étroit

• SpondylolisthésisSpondylolisthésis

• Hyperlodrose douloureuse de l’adolescentHyperlodrose douloureuse de l’adolescent

• Femme enceinteFemme enceinte

Les étirementsLes étirements

Doux du rachis lombaireDoux du rachis lombaire

• À genoux (prière À genoux (prière Mahometane)Mahometane)

Du segment sous-pelvienDu segment sous-pelvien

• Étirements des ischio-Étirements des ischio-jambiersjambiers

• Étirements et Étirements et assouplissement de la assouplissement de la coxo-fémoralecoxo-fémorale

Le verrouillage lombaireLe verrouillage lombaire

L’ErgonomieL’Ergonomie

L’ajustement proprioceptifL’ajustement proprioceptif

Le réentraînement à l’effortLe réentraînement à l’effort(Bicyclette/tapis de marche)(Bicyclette/tapis de marche)

LES IMMOBILISATIONS PAR LES IMMOBILISATIONS PAR ORTHESESORTHESES

Mode d’action:Mode d’action:

• ImmobilisationImmobilisationRelativeRelative

Plus ou moins selon le niveau: peu en L5LS1, mieux Plus ou moins selon le niveau: peu en L5LS1, mieux au dessusau dessus

Limitation surtout en extension et en latéralitéLimitation surtout en extension et en latéralité

En pratique limite les amplitudes extrêmesEn pratique limite les amplitudes extrêmes

• Effet musculaireEffet musculaireSuppléance de la paroi lombo-abdominaleSuppléance de la paroi lombo-abdominale

Les études isocinétiques révèlent une augmentation Les études isocinétiques révèlent une augmentation du du recrutement de la force musculaire des extenseurs recrutement de la force musculaire des extenseurs dans les dans les mouvements de flexion-extensionmouvements de flexion-extension

• Rappel de postureRappel de posture

• Effet placeboEffet placeboImpression de sécuritéImpression de sécurité

Les différentes orthèsesLes différentes orthèses

• Ceintures et corsets de petit appareillageCeintures et corsets de petit appareillage

Orthèse de contention soupleOrthèse de contention souple::

-Ceinture de soutien lombaire ou de maintien -Ceinture de soutien lombaire ou de maintien lombaire(CML)lombaire(CML)

-Ceinture de maintien abdominal et lombaire -Ceinture de maintien abdominal et lombaire (CMAL)(CMAL)

coutil+ baleines postérieure et antérieurecoutil+ baleines postérieure et antérieure

-Ceinture de maintien lombaire renforcé -Ceinture de maintien lombaire renforcé (CMLR)(CMLR)

Le lombostat de contention renforcéLe lombostat de contention renforcé::

coutil baleiné des trochanters à divers coutil baleiné des trochanters à divers niveaux selon niveaux selon l’effet désiré D6, D9 ,D12 (sur l’effet désiré D6, D9 ,D12 (sur prescription médicale prescription médicale avec entente préalable)avec entente préalable)

• Les corsets de grand appareillageLes corsets de grand appareillage

Plastique thermomoulé et fermeture antéro-Plastique thermomoulé et fermeture antéro-latérale et antérieure:latérale et antérieure:

à la fois en aigu et dans les lombalgies à la fois en aigu et dans les lombalgies chroniques chroniques invalidantes (scoliose arthrosique invalidantes (scoliose arthrosique par exemple)par exemple)

LES ACTIVITES SPORTIVESLES ACTIVITES SPORTIVES

.L’exercice dépend de l’âge physiologique et des .L’exercice dépend de l’âge physiologique et des handicaps associés handicaps associés (prothèses, orthèses des (prothèses, orthèses des membres inférieurs, problèmes cardiaques ou membres inférieurs, problèmes cardiaques ou respiratoires)respiratoires)

..Les limites des indications sont les lombalgies Les limites des indications sont les lombalgies mécaniques en dehors de la crisemécaniques en dehors de la crise

La pratiqueLa pratique

Sports indiquésSports indiqués

Sollicitation en isométrie Sollicitation en isométrie des spinaux et des des spinaux et des extenseurs sans extenseurs sans mobilisationmobilisation

• NatationNatation

• JoggingJogging

• MarcheMarche

• BicycletteBicyclette

• FootFoot

• GolfGolf

Sports à éviterSports à éviter

Les sports mobilisateursLes sports mobilisateurs

• Sports de raquettesSports de raquettes

• Sports en position Sports en position extrême (tennis, extrême (tennis, volley, basket)volley, basket)

• Sports de contactSports de contact

• MusculationMusculation

La fréquenceLa fréquence

• 1x/semaine1x/semaine

• 1 à 2 heures1 à 2 heures

• ProgressivementProgressivement

• Adaptée à l’âgeAdaptée à l’âge

• + ou – avec ceinture+ ou – avec ceinture

3. LES AUTRES 3. LES AUTRES TRAITEMENTSTRAITEMENTS

.Psychothérapie.Psychothérapie

.Relaxation.Relaxation

.Sophrologie.Sophrologie

.Traitement de la douleur.Traitement de la douleur

.Acupuncture, Homéopathie….Acupuncture, Homéopathie…

.Traitements chirurgicaux.Traitements chirurgicaux

VVCONCLUSIONCONCLUSION

• Multiples causes étiologiques aux lombalgies Multiples causes étiologiques aux lombalgies mécaniques d’où l’intérêt d’un diagnostic précismécaniques d’où l’intérêt d’un diagnostic précis

• Caractère psycho-somatique de la lombalgieCaractère psycho-somatique de la lombalgie

• Intérêt de l’exercice physique en dehors de la crise, Intérêt de l’exercice physique en dehors de la crise, adapté au diagnostic lésionneladapté au diagnostic lésionnel

• Intérêt des associations de traitements non Intérêt des associations de traitements non médicamenteuxmédicamenteux

• Intérêt d’un discours médical positifIntérêt d’un discours médical positif

• Le recours à la chirurgie devrait être exceptionnelLe recours à la chirurgie devrait être exceptionnel