LA LOMBALGIE

CHRONIQUE : Facteurs de risque, diagnostic,

prise en charge thérapeutique

• Douleur localisée entre la 12e côte et la partie

inférieure de la fesse, avec ou sans irradiation au MI

• Persistance des symptômes > 3 mois, ou rechutes

sur une période de < 6 mois

• Prévalence ponctuelle de la lombalgie est de 27 %

• Prévalence cumulée de 60 à 90 %

• Evolution vers la chronicité : 6-8 % des cas

LA LOMBALGIE CHRONIQUE : LE « MAL DU SIÈCLE » ?

FACTEURS DE RISQUE

DE CHRONICITÉ

• Difficultés méthodologiques des études

• 6 ordres de facteurs impliqués dans le

passage à la chronicité

Lombalgie chronique : facteurs de passage à la chronicité

Nguyen et al. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 537-542

Personnel

Propres à la maladie

Professionnels

Socio-économiques

Médico-légaux

Psychologiques

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LES FACTEURS INDIVIDUELS :

• Médicaux : âge élevé, absentéisme

professionnel, médicalisation

• Cliniques : sévérité de l’incapacité

fonctionnelle, présence d’une sciatique, durée

de l’épisode lombalgique à l’inclusion

• Psychologiques : mauvais statut psychologique

global, dépression, coping

• Socioculturels : statut social non satisfaisant

• Facteurs professionnels : insatisfaction au

travail

LA PRISE EN CHARGE INITIALE :

• Durée d’invalidité corrélée :

– au nombre de visites chez les professionnels de santé

– au recours au spécialiste

– au recours à l’imagerie précoce

– et à la positivité de l’imagerie

DIAGNOSTIC D’UNE LOMBALGIE

• Lombalgies symptomatiques (5 % des

lombalgies consultant en MG).

Causes :

Traumatiques

Tumorales

Infectieuse

Inflammatoire

• Lombalgies communes d’origine

microtraumatique ou dégénérative.

( groupe européen Cooperation in field of scientific and Technical Research, Action B13 en 2006)

1. Âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans

2. Antécédent récent de traumatisme violent

3. Douleur constante et progressive, non mécanique

4. Douleur dorsale

5. Antécédent de tumeur maligne

6. Utilisation prolongée de corticoïdes

7. Toxicomanie, immunodépression, HIV

8. Mauvais état général, amaigrissement inexpliqué

9. Atteinte neurologique étendue

10. Déformation structurale

11. Fièvre

En l’absence de signes d’alerte : pas d’examens d’imagerie

dans les 7 premières semaines d’évolution sauf évolution

manifestement défavorable.

SIGNES D’ALERTE EN FAVEUR D’UNE LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE

(RED FLAGS)

• L’interrogatoire et l’examen clinique doivent

éliminer :

– Les causes non rachidiennes : urologiques,

gynécologiques, digestives, aorte, zona

– Une lombalgie symptomatique : fracture,

spondylodiscite, tumeur osseuse ou intra-canalaire,

SPA

– Une atteinte neurologique

DIAGNOSTIC D’UNE LOMBALGIE

DE L’ADULTE

• Age, profession, activités physiques

• Atcd. pers.: K, Hémopathie, ostéoporose, trt corticoïde,

infection, entérocolopathie, psoriasis, talalgies, uvéite,

neurofibromatose…

• Atcd. Familiaux : scoliose, spondylarthropathie…

• Siege douleur +/- irradiations (radiculalgie ?)

• Caractéristiques de la douleur +++

LOMBALGIES : ORIENTATION

DIAGNOSTIQUE - INTERROGATOIRE

• Horaire ++ ( rythme )

• Mécanique : effort, marche, mv. rachidiens; max. fin

journée ; calmées par le repos

• Inflammatoires : nocturnes + réveil (2ème partie

nuit),lever, raideur matinale > ½ heure

• Intensité : quantification par EVA, EN ou échelle verbale

suivi de l’efficacité des trts

LOMBALGIES : ORIENTATION

DIAGNOSTIQUE Caractéristiques de la douleur 1

• Caractère impulsif (hernie discale ???…)

• Retentissement socioprofessionnel et psycho-affectif

• Effet des trts (antalgiques, AINS...)

• Association symtomatique :

Altération de l’état général, fièvre

Claudication artérielle des MI (anévrysme...)

Pathologie viscérale associée (K, infection….)

LOMBALGIES : ORIENTATION

DIAGNOSTIQUE Caractéristiques de la douleur 2

(Catégories diagnostiques retenues par l’International Paris task force on back pain, 2000)

Catégorie 1 : lombalgie n’irradiant pas au dessous du pli fessier, sans signe neurologique. La plupart des lombalgies appartiennent à cette catégorie. Les symptômes peuvent être

constants ou intermittents, d’intensité variable, et presque toujours aggravés par les contraintes

mécaniques.

Catégorie 2 : lombalgie n’irradiant pas au dessous du genou, sans signe neurologique. Dans cette catégorie, la douleur irradiée au segment proximal du membre inférieur peut être

d’origine neurologique, mais provient plus probablement des structures profondes du rachis

(vertèbres et structures périarticulaires).

Catégorie 3 : lombalgie irradiant au dessous du genou, sans signe neurologique Contrastant avec la catégorie 2, la douleur dans cette catégorie est probablement d’origine

neurologique, bien qu’elle puisse provenir des structures profondes du rachis (vertèbres et

structures périarticulaires)

Catégorie 4 : lombalgie irradiant selon un dermatome précis et complet du membre inférieur, avec ou sans signe neurologique. Cette catégorie comprend les atteintes radiculaires

classiques telles que la sciatique, qui, bien que le plus souvent liées à une hernie discale,

peuvent aussi résulter d’autres atteintes mécaniques du rachis

DISTINCTION ENTRE LOMBALGIES ET LOMBORADICULALGIES

CRITÈRES RADIOLOGIQUES

• En cas de signes d’alerte :

– Rx simples en 1ère intention

• Éliminer pathologies spécifiques

• Décrire troubles de la statique lombopelvienne, anomalies

transitionnelles

signes de dégénérescence discale ++, arthrose post, lyse

isthmique

+/- IRM > TDM

• Signes radiologiques peu spécifiques :

La dégénérescence discale est aussi fréquente chez les lombalgiques que chez les non lombalgiques

• L’IRM est plus contributive :

Signaux des plateaux vertébraux de type Modic I chez 5-20 % des lombalgiques : signification physiopathologique

Étude des muscles para-vertébraux

Bursite inter-épineuse (maladie de Baastrup)

LOMBALGIES PAR LOMBALGIE

COMMUNE

• Grande majorité des rachialgies

• Lombaires > cervicales > dorsales

• Détérioration éléments rachidiens et péri-rachidiens ;

mécanisme mal connu

• 2 situations :

– Lombalgies aiguës ++ : évolution favorable

– Lombalgies chroniques : >3 mois

LOMBALGIES CHRONIQUES

ASPECTS CLINIQUES

• Définition : lombalgie > 90 j. (inquiétudes si persistance

> 6 sem. ou récidives)

• Lombalgie aigue lombalgie chronique = 5 à 10 %

des patients

• Coût des lombalgies chroniques = 85 % de

l’ensemble des lombalgies

LOMBALGIES CHRONIQUES

ETIOLOGIES

• > 50 % des cas : pas de Dg lésionnel trt purement

symptomatique

• Dg lésionnel : intérêt si trt spécifique

• Lombalgies purement fonctionnelles : exceptionnelles

• Aggravation par dépression, anxiété, hystérie,

hypochondrie : fréquente

LOMBALGIES CHRONIQUES

ETIOLOGIES

• Discopathie, discarthrose : notion lumbagos,

impulsivité, contracture.

• AAP : F. > 60 ans, hyper extension douloureuse, point

douloureux infiltration (sous rx)

• A. interépineuse (Baastrup) : hyperlordose

douloureuse infiltration

• Σ de Maigne : Points douloureux : D12-L1 et crête

iliaque + cellulalgie manipulation ou infiltration

articulaire post. D12-L1

LOMBALGIES CHRONIQUES

ETIOLOGIES

• Spondylolisthésis (dégénératif ou lyse) : douleurs par

corset rigide (exceptionnellement arthrodèse)

• Déformation rachidienne (scoliose) : tractions ?

Chirurgie ?? (exceptionnelle)

• Lombalgies post-discectomie, post-nucléolyse

• EVALUATION INITIALE :

– Evaluation de la douleur : interrogatoire, évaluation

fonctionnelle, évaluation de la composante

anxieuse/dépressive

– Description du contexte professionnel

– Analyse des facteurs psychosociaux

PRISE EN CHARGE

THÉRAPEUTIQUE

• Considérer un modèle biopsychosocial :

– Reconnaitre nature non spécifique de la lombalgie

– Identifier facteurs psychosociaux sous-jacents

associés à un retard de guérison (croyances,

perception d’incapacité élevée, kinésiophobie, anxiété,

somatisation, dépression, stress, insatisfaction au

travail…)

– Donner du pouvoir et une responsabilité au patient

dans sa prise en charge

LOMBALGIES CHRONIQUES Traitements

• Traitement préventif : éducation personnes exposées,

conditions de travail… Sport, renforcement musculaire,

lombostat systématique = pas d’effet protecteur

• Trt symptomatique : antalgiques, antidépresseurs. Port

intermittent coutil baleine.

• Masso-kinésithérapie ++ : verrouillage lombo-sacré,

renforcement abdominal, étirements m. sous-pelviens.

Programmes de réadaptation intensive + réadaptation

physique et psychologique.

LOMBALGIES : L’ESSENTIEL

• Prise en charge = analyse clinique +++

• 3 situations particulières :

– Pas de Σ rachidien : Pathologie extra-rachidienne ?

– Σ rachidien + douleurs inflammatoires : rachialgie

symptomatique ?

– Σ rachidien + douleurs mécaniques : tassement

vertébral ?

LOMBALGIES : L’ESSENTIEL

• Lombalgies « communes »

– Mécanismes mal définis

– Corrélation clinique-rx souvent abusive

– F. aigues : évolution rapidement favorable

– F. chroniques (lombaires++) : rebelles

• AT prolongés, incapacité, coûts santé…

• Message positif sur bénignité, récupération

possible, absence nécessite Rx, inactivité nocive,

intérêt reprise activité.

MÉDICAMENTS

• Antalgiques : Paracétamol++ (accord professionnel) puis niveau II si échec (grade B). Opioïdes forts au cas par cas

(grade C)

• AINS (grade C) en tt de courte durée

• Corticostéroïdes non indiqués (accord professionnel)

• Myorelaxants : Tetrazepam (grade B)

• Antidépresseurs tricycliques (grade C), IRS sans effet

• Infiltrations épidurales de corticoïdes : effet antalgique à court terme (grade B), AP effet antalgique non démontré

EXERCICES

• L’inactivité physique engendre un tableau de

déconditionnement

• Modifications musculaires

• Outils de rééducation :

– Mobilisations passives : assouplissement des régions

lombaire, fessière, fémorale

– Pratique d’exercices physiques : renforcement

musculaire ms spinaux++

• Efficacité sur la douleur et l’incapacité à long terme

• Efficacité antalgique de la stimulation électrique

transcutanée pendant l’application (Grade C)

• Balnéothérapie peut avoir effet antalgique à court terme

(Grade C)

THÉRAPIE COGNITIVE

ET COMPORTEMENTALE

• Objectif : réduire l’incapacité en modifiant les

processus cognitifs et les comportements des

patients

– Techniques de restructuration des cognitions et des

croyances inadaptées

– Réduction de la tension musculaire (relaxation)

– Techniques de renforcement positif, apprentissage de

stratégies de coping, réassurance

En comparaison aux ttt usuels la TCC augmente le

retour au travail

PROGRAMMES MULTIDISCIPLINAIRES

• Incluent une prise en charge médicale, physique,

psychologique, comportementale et parfois professionnelle

• Centres spécialisés

• Destinés aux lombalgiques chroniques invalidés en voie

d’exclusion professionnelle pour lesquels une option mono

disciplinaire a échoué

• Petits groupes de patients sur 3-6 sem

• La progression se fait par contrat

• Concepts de ttt reposant sur l’acceptation de la douleur, le

management, les stratégies actives de coping, la

progression par contrat

• Objectifs : effet reconditionnant sur les muscles, réduire la

douleur en réduisant les craintes et les comportements

inadaptés face à la douleur.

INDICATIONS CHIRURGICALES

• Spondylolisthésis par lyse isthmique en L4-L5 ou L5-S1 :

dlr lombaires associées à irradiations aux MI

décompression par résection de l’arc post mobile associée à

la réduction de l’antelisthésis + arthrodèse des 2 vertèbres

concernées.

• Canal lombaire étroit avec compression de la queue de

cheval ou des racines nerveuses décompression

chirurgicale par laminectomie +/- associée à une résection

des AP+/- arthrodèse

• Prudence vis-à-vis des indications chir pour les

lombalgies chroniques sans trouble neuro (atteinte

discale)

AU TOTAL

• Une pathologie très fréquente

• Rares cas de lombalgie symptomatique à

dépister précocement

• Examens complémentaires facultatifs

• Nécessité d’une prise en charge globale

précoce

• Éviter la chronicisation à tout prix