Une lombalgie inexpliquéeDr Edmond Rust

Clinique du Diaconat, Mulhouse

Femme de 29 ans

Lombalgies récentes d’horaire mixte

Douleurs de genou droit d’horaire inflammatoire évoluant depuis plusieurs mois

Discret syndrome inflammatoire (CRP 20 mg/L)

Radiographies du rachis lombaire réalisées en ville interprétées comme normales

Patiente adressée pour suspicion de spondylodiscite

Temps tissulaire précoce

Scintigraphie osseuse

Balayage corps entier

Scintigraphie osseuse

Clichés des mains et des pieds

Scintigraphie osseuse

TEMP-TDM

TEMP-TDM

TEMP-TDM

TEMP-TDM

TEMP-TDM

Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique

TEMP-TDM

Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique

TEMP-TDM

Atteinte découverte le plus souvent chez la femme jeune après un accouchement

Condensation triangulaire à base inférieure des berges iliaques

Interligne et berges sacrées normaux

Persiste indéfiniment ou régresse

Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique

TEMP-TDM

Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique

Ostéose iliaque condensante : exemple

Gemmel, Clin Nucl Med 2011SPECT/CT of osteitis condensans ilii: one-stop shop imaging

TEMP-TDM TDM de repérage

TEMP-TDM

Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique

Sacro-iliite

L’articulation sacro-iliaque est une diarthro-amphiarthrose : → articulation fibreuse et synoviale, mieux pourvue en ligaments

et fibro-cartilage qu’en synoviale→ apparentée à une volumineuse enthèse

Amphiarthrose : articulations à type de ligaments interosseux comparables à de volumineuses enthèses→ symphyse pubienne, symphyse manubrio sternale , disque intervertébral

Illustration : http://www.iwci.org

Sacro-iliiteScore de New York :

- Grade 0 : absence d'anomalie- Grade 1 : modifications discrètes (pas d'anomalie spécifique)- Grade 2 : sacro-iliite minimale (perte de la définition des bords de

l'articulation, sclérose modérée, érosions a minima)- Grade 3 : sacro-iliite modérée (sclérose nette des deux côtés de l'articulation,

aspect flou et indistinct des bords, érosions, perte de l'espace articulaire)- Grade 4 : fusion complète ou ankylose des sacro-iliaques.

Linden, Arthritis & Rheumatism 1984Evaluation of Diagnostic Criteria for Ankylosing Spondylitis

Sacro-iliiteScore de New York :

- Grade 0 : absence d'anomalie- Grade 1 : modifications discrètes (pas d'anomalie spécifique)- Grade 2 : sacro-iliite minimale (perte de la définition des bords de

l'articulation, sclérose modérée, érosions a minima)- Grade 3 : sacro-iliite modérée (sclérose nette des deux côtés de l'articulation,

aspect flou et indistinct des bords, érosions, perte de l'espace articulaire)- Grade 4 : fusion complète ou ankylose des sacro-iliaques.

Linden, Arthritis & Rheumatism 1984Evaluation of Diagnostic Criteria for Ankylosing Spondylitis

Sacro-iliite

La sacro-iliite est apparentée à une enthésite

Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++

Sacro-iliite

La sacro-iliite est apparentée à une enthésite

Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++- dans le SAPHO (exemple)

Sacro-iliite

La sacro-iliite est apparentée à une enthésite

Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++- dans le SAPHO- plus rarement dans la polyarthrite rhumatoïde, le lupus, la sarcoïdose

Sacro-iliite

La sacro-iliite est apparentée à une enthésite

Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++- dans le SAPHO- plus rarement dans la polyarthrite rhumatoïde, le lupus, la sarcoïdose

Elle peut être septique ou tumorale dans des cas exceptionnels

Sacro-iliite

La sacro-iliite est apparentée à une enthésite

Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++ - dans le SAPHO- plus rarement dans la polyarthrite rhumatoïde, le lupus, la sarcoïdose

Elle peut être septique ou tumorale dans des cas exceptionnels

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Scintigraphie osseuse

Scintigraphie osseuse

Hyperfixations acromio claviculaire droite, manubrio sternale et sterno claviculaire gauche→ asymptomatiques et qui s’avèreront sans anomalie radiologique associée

Scintigraphie osseuse

Hyperfixation intense de la partie supérieure de la patella…

Genou droit

Quel diagnostic évoquez voussur les radiographies ?

1 – Fracture patellaire récente2 – Fracture patellaire ancienne3 – Dysplasie patellaire4 – Variante de la normale

Genou droit

Quel diagnostic évoquez voussur les radiographies ?

1 – Fracture patellaire récente2 – Fracture patellaire ancienne3 – Dysplasie patellaire4 – Variante de la normale

Genou droit

Patella bipartita

Genou droit

Peut parfois être source de douleurs mécaniques, reproduites à la palpation du fragment bipartite, surtout après un traumatisme ou des microtraumatismes répétés (sportif)

→ Point douloureux électif retrouvé à la palpation

→ Hypersignal T2 en IRM

→ Pas le cas ici : douleur inflammatoire

T1

Genou droit

Devant la discordance entre l’hyperfixation scintigraphique et les radiographies qui sont sans atteinte pathologique, vous évoquez une enthésopathie quadricipitale inflammatoire.

→ L’hyperfixation s’explique par une ostéite de la portionintra osseuse sous chondrale de l’enthèse

T1

Genou droit

Devant la discordance entre l’hyperfixation scintigraphique et les radiographies qui sont sans atteinte pathologique, vous évoquez une enthésopathie quadricipitale inflammatoire.

→ L’hyperfixation s’explique par une ostéite de la portionintra osseuse sous chondrale de l’enthèse

→Confirmation de l’enthésopathie inflammatoire à l’échographie

Sacro-iliite et enthésite→Contexte de spondylarthropathie

Spondylarthropathie :rhumatisme inflammatoire séronégatif (≠ polyarthrite rhumatoïde)

comportant essentiellement une atteinte des enthèses

Enthésopathies inflammatoires

Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?

1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales

Enthésopathies inflammatoires

Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?

1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales

Exemple :

Radiographie TDM de repérage TEMP-TDM

Benjamin, J Anat 2001The anatomical basis for disease localisation in

seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites

Enthésopathies inflammatoires

Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?

1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales

Illustration d’une enthésite achiléenne bilatérale→ Intérêt des acquisitions de profil

Enthésopathies inflammatoires

Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?

1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales

Benjamin, J Anat 2001The anatomical basis for disease localisation in

seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites

Les articulations interphalangiennes proximales sont rarement touchées dans les enthésopathies

car ce sont des articulations riches en synoviale et pauvres en fibrocartilage

Enthésopathies inflammatoires

Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?

1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales

Benjamin, J Anat 2001The anatomical basis for disease localisation in

seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites

Les articulations interphalangiennes sont rarement touchées dans les enthésopathies car se

sont des articulations riches en synoviale et pauvres en fibrocartilage

Les articulations temporo mandibulaire et interphalangiennes distales sont riches en

fibrocartilage et sont des sites d’enthésopathies, mais d’incidence moindre que les enthésopathies

calcanéennes

Scintigraphie et enthésopathies

Enthésopathies inflammatoires :

- phase inflammatoire érosive avec destruction de la plaque cartilagineuse de l’enthèse→ tissus de granulation inflammatoire

- remplacement du tissus de granulation par un tissus fibrocartilagineux→ ossification secondaire

La scintigraphie osseuse est performante dans la détection de différentes phases des enthésopathies inflammatoires

Intérêt des clichés tissulaires précoces pour juger du caractère inflammatoire

Scintigraphie et enthésopathies

Enthésopathies inflammatoires :

- phase inflammatoire érosive avec destruction de la plaque cartilagineuse de l’enthèse→ tissus de granulation inflammatoire

- remplacement du tissus de granulation par un tissus fibrocartilagineux→ ossification secondaire

La scintigraphie osseuse est performante dans la détection des différentes phases des enthésopathies inflammatoires

Intérêt des clichés tissulaires précoces pour juger du caractère inflammatoire des atteintes

Sacro-iliitePoint d’étape

A ce stade, nous avons identifié une sacro iliite bilatérale et une enthésopathieinflammatoire quadricipitale droite.Qu’en est-t-il du rachis ?

TEMP-TDM et TDM de repérage

TEMP-TDM et TDM de repérage

minime hyperfixation syndesmophyte

TEMP-TDM et TDM de repérage

minime hyperfixation syndesmophyte

Perte de la concavité= « mise au carré »

IRM rachidienne en pondération T2 et T1

Hypersignaux des coins antéro-supérieurs de L3, L4, L5

Quel diagnostic évoquez vous ?

1 – Spondylite de Romanus2 – Discite floride d’Andersson3 – Ankylose

La spondylite de Romanus résulte d’une enthésopathie inflammatoire de l’insertion périphérique de l’anneau fibreux discal au corps vetébralIl s’en suit une érosion du corps vertébral qui devient érosive →mise au carré→ vertèbres de « Romanus »

Quel diagnostic évoquez vous ?

1 – Spondylite de Romanus2 – Discite floride d’Andersson3 – Ankylose

La spondylite de Romanus résulte d’une enthésopathie inflammatoire de l’insertion périphérique de l’anneau fibreux discal au corps vetébralIl s’en suit une érosion du corps vertébral qui perd sa concavité antérieure→mise au carré→ vertèbres de « Romanus »

Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy

Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies

- Spondylite de Romanus

Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy

Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies

- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson : inflammation du disque intervertébral → stade précoce : pas d’anomalie radiologique, IRM hypersignal (T1, T2, STIR)→ stade plus tardif : irrégularités et érosions des plateaux vertébraux

(aspect de spondylodiscite à un stade très évolué)

Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy

Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies

- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales→ Hyperfixation en scintigraphie osseuse

Ryan, Clin Nucl Med 1997Spinal Bone SPECT in Chronic Symptomatic Ankylosing Spondylitis

Peh, Clin Imaging 1997.Applications of bone scintigraphy in ankylosing spondylitis.

Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies

- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales- Enthésites : Atteinte des ligaments inter épineux et supra épineux→ stade précoce : pas d’anomalie radiologique, IRM hypersignal (T1, T2, STIR)→ stade plus tardif : irrégularités et érosions

Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy

Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies

- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales- Enthésites- Syndesmophytes : excroissances osseuses à partir des bords des plateaux vertébraux,

avec une direction verticale

Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy

Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies

- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales- Enthésites- Syndesmophytes : excroissances osseuses à partir des bords des plateaux vertébraux,

avec une direction verticale, pouvant réaliser des ponts

Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy

Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies

- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales- Enthésites- Syndesmophytes- Ankylose : colonne bambou

img

Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies

Localisations articulaires extra rachidiennes

Les spondylarthropathies peuvent également être associées à une synovite des articulations périphériques, conduisant à une arthrite

Caractéristique : atteintes érosives avec un caractère ostéoformateur associé marqué → Décelables en scintigraphie lorsqu’il existe un retentissement osseux

Hanche +++ (atteinte dans 50% dans l’évolution des patients)Epaule ++

Spondylarthropathies : check-list

Enthésopathiesinflammatoires périphériques

→ imagerie du corps entier

→ profils des pieds

Atteinte axiale

Sacro-illite

Rachis→TEMP-TDM

→ Analysemanubrio sternalesterno claviculaire,

chondro costale

Localisation articulaires extra

rachidiennes

Lecture orientée des données scintigraphiques

Points radiologiques clés à connaitre pour l’interprétation TEMP-TDM rachidienne

Spondylarthropathies

Spondylarthrite ankylosante

Rhumatisme psoriasique

Spondylarthrite associée aux maladies

intestinales inflammatoires

Arthrites réactionnelles

Spondylarthropathiesindifférenciées

SAPHO

Diagnostic retenu chez la patiente :spondylarthrite ankylosante

Et la TEP au FDG ? Exemple 1

Et la TEP au FDG ? Exemple 2

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