Traitement hémostatique desTraitement hémostatique deshémorragies digestiveshémorragies digestiveshautes par endoscopiehautes par endoscopie

CHU LimogesRomain Legros

Tursac octobre 2006

Epidémiologie(EPIDHEM 1996)

65 000 Hémorragies digestives hautes /anen France

Facteurs de risque:Gastrotoxiques (44%)Hommes>femmesAge>75 ans (40%)Maladie chronique (51%)

14% de mortalité

Etiologies

oesophagite

14% varices

14%

ulcères

34%

autres

19%

érosions

12%

Mallory-W

7%

EPIDHEM 1996 N=2133

Objectifs du traitement endoscopique

Diagnostic étiologiqueEvaluer la gravitéArrêt de l’hémorragiePrévention de la récidive hémorragiqueDiminution de la prise en charge chir/rxDiminution de la mortalité

Hémorragies digestives hautesnon liées à l’HTP

(84%)

Ulcères hémorragiques

Différentes techniques d’hémostase endoscopique: Mécanique: clips hémostatiques Par injection: sclérose à l’adrénaline Méthodes thermiques: thermo coagulation, plasma argon

Ulcères hémorragiquesClips hémostatiquesClips hémostatiques

Modalités:Perpendiculairement à

la lésionLes branches de part

et d’autre de la lésionPlusieurs clips si

nécessaire

Avantages:90% des clips restent

présents à 1 moisPas de morbidité

Ulcères hémorragiquesClips hémostatiquesClips hémostatiques

Inconvénients:Zones inaccessibles

(Hauts et postérieursdans estomac et facepostérieur du bulbe)

En revanche silocalisationaccessible, jusqu’à100% d’hémostaseinitiale

Ulcères hémorragiquesClips hémostatiquesClips hémostatiques

Efficacité: (Y-C Chou et al. Gastrointestinal endoscopy 2003)

100

10,35,1 2,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hémostase

initiale

Récidive

hémorragique

Chirurgie ou

embolisation

Mortalité

Clips hémostatiques (N=39)

Ulcères hémorragiquesSclérose à l’adrénaline

Modalités:Aiguille rétractableAdrénaline au

1/10000°Plusieurs injections>10 mLScope

Mécanismes d’action:VasoconstrictionTamponnement localStimulation de

l’agrégationplaquettaire

Ulcères hémorragiquesThermocoagulation et plasma argon

Modalités:Contact pour bipolaireA distance pour argonUlcères étendusSaignement diffusLésions tangentielles

Inconvénients:Risques de perforation

Ulcères hémorragiquesComparaisons des techniquesComparaisons des techniques

60

68

21

1,87

3,6 3,53,60

10

20

30

40

50

60

70

Hémostase

initiale (NS)

Récidive

(p<0,05)

Chirurgie (NS) Mortalité (NS)

Thermocoagulation(n=57)

Clips (n=56)

Cipolletta et al. Gastrointest endosc 2001

Ulcères hémorragiquesComparaisons des techniquesComparaisons des techniques

97,695,1

2,4

14,6

4,9

14,6

2,4 2,40

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hémostase

initiale (NS)

Récidive (NS) Chirurgie (NS) Mortalité (NS)

Injections (n=41)

Clips (n=41)

Chung et al. Gastrointest endosc 1999

Ulcères hémorragiquesAdrénaline seule ou en association ?Adrénaline seule ou en association ?

18,4

10,611,3

7,6

5,1

2,6

1,1 1,1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Récidive Chirurgie Mortalité Complications

Adrénaline

Association

Calvet méta analyse Gastroenterology 2004(n=1673)

Ulcères hémorragiquesEn pratique: Classification de Forrest

non

non

?

oui

oui

Tttendoscopique

2%

3%

7%

11%

11%

Mortalité

0,5%

6%

10%

34%

35%

Chirurgie

5%

10%

22%

43%

55%

Récidive

Fond fibrineux clairIIIAbsence de stigmated’hémorragie récente

Dépôts noirâtresIIc

Caillot adhérentIIb

Vaisseau visibleIIaIIAbsenced’hémorragie active,Stigmates d’hémorragierécente

Saignement actif en nappeIb

Saignement actif en jetIaIHémorragie active

Aspect endoscopiqueStade de Forrest

Hémorragies non ulcère non lié à l’HTP

Syndrome de Mallory Weiss 5 à 8% des hémorragies digestives hautesTraitement endoscopique si hémorragie active ou

vaisseau visiblePas de différence d’efficacité entre les techniques

d’hémostase Injection adrénaline (<5mL)Clips hémostatiquesLigatures

Mallory WeissComparaison des techniques

100 100

6 6

100 100

600

1020

304050

6070

8090

100

Hémostase

initiale (NS)

Récidive (NS) Efficacité 2ème

hémostase

(NS)

Mortalité (NS)

Clips (n=18) Injections (n=17)

Huang et al. Gastrointest endosc 2002

10094,1

0 0 0 00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hémostase initiale (NS) Récidive (NS) Mortalité (NS)

Ligatures (n=17) Injections (n=17)

Park et al. Gastrointest endosc 2004

Hémorragies non ulcère non lié à l’HTP

Ulcération de Dieulafoy2% des hémorragies hautesDifficile à localiserGastrique dans 75% des casMéthodes mécaniques supérieurs aux injections Intérêt des clips par hémostase durable

DieulafoyComparaison des techniques

9487

0

36

0

102030

4050

6070

8090

100

Hémostase initiale

(NS)

Récidive (p<0,05)

Clips (n=17) Injections (n=17)

Park et al. Endoscopy 2003

100 100

8 8

010

20304050

60708090

100

Hémostase initiale

(NS)

Récidive (NS)

Ligatures (n=17) Clips (n=17)

Park et al. Endoscopy 2004

Hémorragies non ulcère non lié à l’HTP

Anomalies vasculairesAngiodysplasiesTélangiectasiesEctasies vasculaires antrales5% des causes d’hémorragie digestive hauteTraitement si symptomatiqueCoagulation au plasma argon est le traitement de choix

par destruction des malformations vasculaires

Anomalies vasculairesPlasma argonOlmos et al. Gastro intest endospy 2004

Probabilité d’être indemne de récidivehémorragique86 % à un an / 80 % à 2 ans

Hémorragies non ulcère non lié à l’HTP

IatrogèneSphincterotomieAmpullectomieMucosectomie duodénale, oesophagienne…Geste à haut risque hémorragiqueHémorragie retardée dans 50% des casTraitement curatif et préventif par clips

Hémorragies digestives hautesliées à l’hypertension portale

(14%)

Hémorragies liées à l’HTP

Etiologies:Varices oesophagiennes (40 à 75% des hémorragies

liées à l’HTP)Varices gastriques (10% des hémorragies liées à l’HTP)Gastropathie congestive

Varices oesophagiennes

ClassificationStade 1: varices s'aplatissant à l'insufflationStade 2: varices ne s'aplatissant pas à

l'insufflation avec intervalles de muqueusesaine varices occupant moins du tiers de lalumière oesophagienne, non confluentes.

Stade 3: grosses varices occupant plus dutiers de la lumière oesophagienne nes'aplatissant pas à l'insufflation et confluentes

Arrêt spontané dans 40 à 50% des cas

Ris

que

hém

orra

giqu

e (a

vec

Chi

ld e

t sig

nes

roug

es)

Varices oesophagiennesDifférentes techniques Ligature élastique:

Mise en placed’élastiques à la basedes cordons variqueux

Obturation de la varice Sclérose:

Polidocanol 1%1 à 5 mL par injection

(max=40mL)Dans ou autour de la

variceHémostase par œdème

comprimant la varice

Varices oesophagiennesComparaison des techniquesVillueneva et al. Journal of hepatology 2006

24

10

15

43 3

28

1413

4

0

5

10

15

20

25

30

Echec global

(p=0,02)

Echec

hémostase

initia le (p=0,02)

Mortalité j5

(p=0,72)

Complications

(p=0,03)

Complications

graves (p=0,04)

Sclérose (n=89)

Ligatures (n=90)

Varices gastriques

Prolongement varicesoesophagiennes GOV1: Se prolongent sur petite

courbure GOV2: VO et varices fundiques

Sans varice oesophagienne: IGV1: Varices gastriques

fundiques sans vo IGV2: Varices gastriques isolées

dans corps, antre ou duodenum

Hémorragies plus rares maisplus graves (45% à 55% demortalité)

Varices gastriquesDifférentes techniques

Ligature élastique Sclérose Injection de colle chimique

Obturation des varices parobstruction de lumière

Cyanoacrylate et lipiodolSeringues de 2mL Injection de 1 mL par pointComplications: embolie

systémique

Varices gastriquesComparaisons techniquesLo et al. Hepatology 2001

87

45

31

54

7

28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Hémostase initiale

(p=0,03)

Récidive (p=0,0005) Complication par

ulcère hémoragique

(p=0,03)

Colle (n=31)

Ligature (n=29)

Varices gastriques

GOV 1 actuellement traitées comme les varicesoesophagiennes = ligatures élastique

Conférence de consensus 4 et 5 décembre 2003

Synthèse

Ulcères:Clips = Adrénaline >

Thermo coagulationAdrénaline + clips si

Forrest I Mallory Weiss: Clips =

Ligature = Adrénaline Dieulafoy: Clips >

Adrénaline Anomalies vasculaires :

Coagulation au plasmaargon

Post mucosectomie:clips

Varices oesophagienneset GOV1: Ligaturesélastiques > Sclérose

GOV2, IGV1, IGV2: Collechimique > Ligatures

Non liées à l’hypertension portale Liées à l’hypertension portale