Les ISRS et le risque d’hémorragie

gastro-intestinale

Travail supervisé par

Dr Alain Renaud Dr Frédéric Picotte

Travail réalisé par Amir Taleb

Hilda Santiago Gonzalez

Mai 2015 UMF Shawinigan

2

Les troubles de l’humeur :

touche une personne sur cinq au courant de sa vie

Selon le Conseil du médicament du Québec (janvier 2011) : Sur les 2,5 millions de patients assurés par le régime public d'assurance

médicaments, 14,4% des assurés se sont vus prescrire des antidépresseurs

3

Les ISRS

Antidépresseurs de premier choix Profil sécuritaire

Tolérance

Efficacité

Indication : Troubles de l’humeur

Troubles anxieux

Troubles alimentaires, insomnie, ...

4

ISRS Fluoxétine (Prozac) Sertraline (Zoloft) Paroxétine (Paxil) Fluovoxamine (Luvox) Citalopram (Celexa) Escitalopram (Cipralex)

Effets secondaires

Nausées, vomissements Céphalées Diminution de l’appétit Diminution de la libido Risque suicidaire

5

Effets secondaires : Risque d’hémorragie gastro-intestinale ?

6

Effets secondaires : Risque d’hémorragie gastro-intestinale

Augmentation du risque d’hémorragie digestive

Perturbation de l’hémostase

Diminution de l’agrégation plaquettaire

SÉROTONINE : rôle crucial dans

l’agrégation plaquettaire

ISRS

Déplétion de la sérotonine au niveau plaquettaire

7

Effets secondaires Le risque d’hémorragie gastro-intestinale ?

est-il significatif ?

devrait-on l’aborder avec les patients avant de leur prescrire des ISRS ?

Question clinique Les ISRS augmentent-ils le risque d’hémorragie gastro-intestinale ?

8

Méthodologie

Base de données Pubmed

Fonction Mesh pour trouver les synonymes d’ISRS et d’hémorragie gastro-intestinale

Issue primaire :

Le risque d’hémorragie gastro-intestinale associé aux ISRS

Issue secondaire :

Le risque d’hémorragie gastro-intestinale associé aux ISRS lorsque combinés aux AINS et/ou à l’aspirine

SSRI OR Serotonine selective reuptake inhibitors

OR Antidepressants

91 articles

Gastrointestinal Bleeding OR Gastrointestinal Hemorrhage

OR Melena OR Hematochezia

AND

Critères d’inclusion : - Essais cliniques randomisés - Méta-analyses -Revues Systématiques -Hémorragies GI

4 articles

83 articles

Anglais et Français

Méthodologie

Critères d’exclusion : -Cas et séries de cas -Opinions d’experts

-Hémorragies autres que GI

10

Caractéristiques des études retenues

Quatre méta-analyses et revues systématiques qui abordent spécifiquement le lien entre les ISRS et le risque d’hémorragie digestive haute

Auteurs Type d’étude Population

étudiée

OR (95% IC) NNH

Loke et al,

Alimentary

pharmacology and

therapeutics,

Janvier 2008

Méta-analyse

4 études :

- 1 cohorte

- 3 cas-témoins

N : 153.000

Grande

Bretagne,

Finlande,

Danemark

ISRS : 2.36 (1.44 - 3.85);

p = 0.0006

AINS/ASA : 3.16 (2.40 – 4.18);

p < 0.00001

ISRS + AINS/ASA : 6.33 (3.40 – 11.82);

p < 0.00001

NNH par année :

-ISRS : 411

-ISRS + AINS/ASA : 106

Anglin et al,

American Journal of

Gastroenterology,

Avril 2014

(1946-2013)

Revue

systématique et

méta-analyse

19 études :

- 4 cohorte

- 15 cas-témoins

N : 393.268

Grande

Bretagne,

USA,

Espagne,

Italie,

Canada,

Finlande,

Danemark,

Norvège,

Islande

CAS-TÉMOINS :

ISRS : 1.66 (1.44 - 1.92)

AINS/ASA : 2.8 (2.22 - 3.56)

ISRS + AINS/ASA : 4.25 (2.82 - 6.42)

COHORTE :

ISRS : 1.68 (1.13 – 2.50)

ISRS + AINS/ASA : 6.08 (1.59 – 23.39)

NNH (durée inconnue) :

-ISRS : 881

-ISRS + AINS/ASA : 179

44 HDH /1000 sont

attribuables aux ISRS (USA)

Résultats

12

Tableau 2

Auteurs Type

d’étude

Population

étudiée

OR ( 95% IC) NNH

Oka et al, Biological

and pharmaceutical

bulletin.

Juin 2014

(1999-2012)

Méta-analyse

6 cas-témoins

N : 223.947

Grande

Bretagne,

USA,

Danemark,

Espagne

ISRS : 1.73 (0.65 - 2.82)

AINS/ASA : 2.55 (1.51 - 3.59)

ISRS + AINS/ASA : 4.02 (2.89 -

5.15)

N/E

Hai-Yin Jiang et al,

Clinical

Gastroenterology and

Hepatology.

Janvier 2015

(1990-2014)

Revue

systématique

et méta-

analyse

22 études:

6 cohorte

16 cas-

témoins

N: 1.073.000

Grande

Bretagne,

USA,

Espagne, Italie,

Canada,

Taiwan, Corée,

Pays-Bas,

Finlande,

Danemark

ISRS : 1.55 (1.35 - 1.78); p < 0.001

ISRS + AINS : 3.72 ( 3.01 - 4.67)

ISRS + antiplaquettaire :

2.48 (1.70-3.61)

ISRS + AINS + antiplaquettaire :

9.13 (1.12 - 74.77)

ISRS + IPP : 0.81 (0.43 - 1.53)

ISRS + AINS + IPP :

0.98 (0.51 - 1.88)

NNH par année :

ISRS : 791

ISRS + antiplaquettaire:294

ISRS + AINS : 160

ISRS + AINS +

antiplaquettaire : 53

13

Discussion

Forces des études

Type des études (méta-analyses et revues systématiques)

Taille des populations étudiées

Peu de biais de publication

14

Discussion

Limites des études

Études rétrospectives et observationnelles

Absence de randomisation

Pas d’étude à l’aveugle

Plusieurs facteurs confondants :

ROH, tabagisme

ATCD d’ulcère, de varices gastro-oesophagiennes, de cirrhose

Prise de médicaments en vente libre (ASA, AINS)

15

Discussion

Limites des études

Hétérogénéité très significative entre les études

Plusieurs types et plusieurs doses d’ISRS et d’AINS

Anti-COX 2 Sélectifs VS non sélectifs

Population différente d’une étude à l’autre

Patients hospitalisés VS patients non hospitalisés

Cette grande hétérogénéité expliquerait probablement la variation de l’ampleur du OR entre les différentes études

OR ISRS = 2.36 (Loke) VS 1.66 (Anglin)

16

Conclusion

Il est clair qu’il y a une association entre l’utilisation des ISRS et le risque d’hémorragie gastro-intestinale

Ce risque est encore plus important si les ISRS sont associés aux AINS et/ou à l’aspirine

17

Qu’est-ce qu’on devrait changer dans notre pratique ?

Aborder le risque d’hémorragie gastro-intestinale lors de la prescription d’ISRS, en particulier chez les patients à risque d’hémorragie digestive (personnes âgées, sous AINS ou antiplaquettaires).

Envisager de prescrire des IPP si vous prescrivez des ISRS chez les patients à risque d’hémorragie digestive.

18

Recommandations de l’INESS Principes d'usage optimal des IPP

19

Éventuellement

Études randomisées pour évaluer le risque d’hémorragie gastro-intestinale lorsque les ISRS sont combinés aux IPP

Études centrées sur un antidépresseur en particulier pour avoir des informations sur la dose, la durée du traitement et le risque d’hémorragie gastro-intestinale

Études avec d’autres types d’antidépresseurs : Venlafaxine (SE + NE)

Desvenlafaxine (SE + NE)

Mirtazapine (SE + NE)

Wellbutrin (NE + DA)

20

• Selective serotonin reuptake inhibitors : Pharmacology, administration and side effects, Up to date, Mars 2015

• Le Conseil du médicament du Québec, Portrait de l’usage des antidépresseurs chez les adultes assurés par le régime public d'assurance médicaments du Québec, Janvier 2011

• Daniel Tencer, Antidepressant Use In Canada Among Highest In World: OECD, The Huffington Post Canada, novembre 2013

• Loke et al, Meta-analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Jan 2008

Anglin et al, Risk of upper gastrointestinal bleeding with selective serotonin reuptake inhibitors with or without concurrent nonsteroidal anti-inflammatory use: a systematic review and meta-analysis, American Journal of Gastroenterology, Avril 2014

Oka et al, Meta-analysis of the risk of upper gastrointestinal hemorrhage with combination therapy of selective serotonin reuptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Biological and Pharmaceutical Bulletin, Mars 2014

Hai-Yin Jiang et al, Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterololy and Hepatology.

Janvier 2015

Références

21

• Merci à nos superviseurs • Dr Alain Renaud • Dr Frédéric Picotte • Mme Annie Boutin

Remerciements

22

Questions