TRAITEMENT DE L’INCONTINENCE URINAIRE

TRAITEMENT DE L’INCONTINENCE

URINAIRE

Dr B Pogu Urologue

FMC Sud Marne

DEFINITION ! Incontinence urinaire (IU) : perte

involontaire des urines par l’urètre, survenant en dehors de la miction et pouvant entrainer une gêne sociale significative.

! Pathologie de confort ! Exclusion : vessies neurologiques , de

l’enfant

IU de l’HOMME

!  Les maladies prostatiques, et parfois leurs traitements

!  Certaines maladies générales qui altèrent le

contrôle de la vessie !  Le grand âge

IU de la FEMME •  - La fréquence et la sévérité de l’incontinence urinaire

augmentent avec l’âge: •  De 25 à 40% des femmes •  Inférieure à 20% avant 25 ans, plus de 45% après 75 ans. •  Deux pics, un premier à 45-50 ans au moment de la ménopause,

un deuxième après 75 ans. •  Après 75 ans près de 20% des femmes déclarent avoir une

incontinence sévère contre 5% avant 45 ans. •  5 à 15% des femmes décrivent cette incontinence comme

quotidienne. •  - Les facteurs de risque sont multiples : l’âge, la

grossesse,l’accouchement par voie naturelle, la ménopause, l’obésité, l’intoxication tabagique, la toux, les maladies chroniques pulmonaires, les efforts répétés.

•  - 10 à 15 % seulement des incontinences ont une prise en charge.

IU de la FEMME !  Incontinence d’effort : perte d’urine involontaire

survenant lors d’une augmentation de la pression

abdominale : éternuement, toux, marche

!  Incontinence par hyperactivité : perte d’urine par

envies pressantes non maitrisables en rapport

avec une contraction de la vessie

!  Incontinence mixte : association d’une

incontinence d’effort et d’une incontinence par

instabilité vésicale

IU de la FEMME

DIAGNOSTIC ET BILAN

! Interrogatoire ! Examen clinique ! Questionnaire ! Calendrier mictionnel ! Ecbu ! Bilan urodynamique ! Pad tests ! Imagerie

Indications du bilan urodynamique chez la femme

•  Incontinence urinaire complexe ou compliquée, et ce principalement en cas : - d'antécédents de chirurgie de l'incontinence urinaire - d'association à des urgenturies avec ou sans fuite - d'incontinence urinaire sévère - d'anomalies mictionnelles - de test à la toux négatif - de réduction de la capacité vésicale - de suspicion d'obstruction ou d'hypocontractilité vésicale -d'échec d'un traitement de première ligne

Indications de la cystoscopie chez la femme

•  L'urétro-cystoscopie n'est pas recommandée dans le bilan initial d'une incontinence urinaire en dehors des circonstances suivantes: - Hématurie micro ou macroscopique nécessitant la recherche d'une tumeur associée surtout en présence de facteurs de risque de tumeur urothéliale (intoxication tabagique, profession exposée) - Signes irritatifs vésicaux en l'absence d'infection urinaire - Présence de douleurs vésicales ou pelviennes inexpliquées. - Infections urinaires récidivantes - Discordance entre symptomatologie et bilan urodynamique, ce dernier ne reproduisant pas les symptômes décrits par la patiente - Bilan d'un échec, d'une récidive ou d'une complication de chirurgie de l'incontinence urinaire, - Suspicion de fistule uro-génitale.

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme

en médecine générale Synthèse des recommandations

Mai 2003

TRAITEMENTS

! Conservateurs ! Médicaux ! Chirurgicaux ! Indications

TRAITEMENT CONSERVATEUR

! 1- Mesures cliniques simples ! 2- Règles d’hygiènes de vie ! 3- Thérapie comportementale et

programmation mictionnelle ! 4- Rééducation


! 1- Mesures cliniques simples –  Connaître et améliorer le terrain sous

jacent – Ajuster le traitement médical –  Constipation –  Protections, pessaires,tampons


!  2- Règles d’hygiènes de vie –  Diminution de la consommation de caféine

•  Améliore l’urgenturie et la pollakiurie –  Exercices physiques

•  Effort intense –  Apport hydrique

•  Données contradictoires –  Perte de poids

•  Perte de poids > 5% chez la femme obèse –  Tabac

•  >20 cigarettes par jour augmente les signes d'IU •  Les fumeurs ont plus souvent une IU sévère


! 3- Thérapie comportementale et programmation mictionnelle – Mictions programmées, suivi hygiéno

diététiques calendrier de suivi – Diminution des épisodes de fuites chez

les patients présentant des troubles cognitifs


! 4- Rééducation – Des muscles du plancher pelvien –  Electrostimulation – Stimulation magnétique – Stimulation du nerf tibial postérieur


!  Rééducation –  Des muscles du plancher pelvien

•  Améliore la force et la durée de la contraction des muscles

•  Améliore la pression de cloture urétrale et stabilise l’urètre

•  Aide à inhiber les contractions vésicales lors d’hyperactivité

•  Meilleur schéma ? (15 séances,intensif) •  Bénéfice à long terme ?


!  Rééducation –  Des muscles du plancher pelvien

•  Chez la femme enceinte –  Débutée en début de G° diminue le risque d’IU en fin

de G° et jusqu’à 6 mois en post partum –  En post partum débutée précocement améliore l’IU

jusqu’au 12° mois post partum •  Chez l’homme pour l’IU post prostatectomie

–  Améliore le retour à la continence –  Résultats contradictoires de l’électrostimulation et/ou

du biofeedback associés –  Intérêt de la rééducation en pré op ?


! Rééducation –  Electrostimulation

•  Résultats contradictoires – Stimulation magnétique

•  Pas de preuve d’efficacité – Stimulation du nerf tibial postérieur

•  Stimulus électrique au centre sacré de la miction via les racines S2 S4

•  Donnes insuffisantes

TRAITEMENTS


TRAITEMENT MEDICAL

! 1- Anticholinergiques ! 2- Oestrogénothérapie intravaginale

TRAITEMENT MEDICAL

!  1- Anticholinergiques –  Bloque les récepteurs cholinergiques de la

paroi vésicale –  Effets indésirables : bouche sèche,

constipation, troubles de l’accommodation, fatigue, tachycardie, troubles cognitifs

–  Efficacité proche –  Plus d’un patient sur deux arrêtera son

traitement dans les trois premier mois par manque d’efficacité, d’effets secondaires ou du coût

TRAITEMENT MEDICAL

! Anticholinergiques

TRAITEMENT MEDICAL !  2- Oestrogénothérapie intravaginale

–  Moins d’effet systémique –  Pas de risque accru de cancer ou de phénomène

thromboembolique –  Chez la femme ménopausée –  Durée idéale ? Meilleure méthode

d’application ?: par ex un ovule vaginal une fois par jour 20 jour par mois trois mois deux fois dans l’année

–  C. ind. ; préservatif en latex, spermicide –  La prise d’oestrogènes par voie orale augmente

les risques d’IU

TRAITEMENTS


TRAITEMENT CHIRURGICAL

! IU d’effort non compliquée chez la femme

! IU d’effort compliquée chez la femme

! IU de l’homme ! De l’hyperactivité vésicale


! IU d’effort non compliquée chez la femme –  1 Chirurgie ouverte et laparoscopique –  2 BSU : Bandelette Sous Urétrale –  3 B miniinvasives –  4 B ajustables –  5 Injections urétrales


!  IU d’effort non compliquée chez la femme –  1 Chirurgie ouverte et laparoscopique

•  Rapproche les tissus latéraux de la paroi antérieure du vagin du ligament pectiné : colposuspension (Burch)

•  Coelio ou chirurgie ouverte ; même efficacité •  Moins d’une patiente sur deux avec bon résultat à 10 ans •  Risque de troubles mictionnels et d’urgenturie de novo


! IU d’effort non compliquée chez la femme

–  2 BSU : Bandelette Sous Urétrale


!  IU d’effort non compliquée chez la femme –  BSU : Bandelette Sous Urétrale •  La plus pratiquée en Europe •  Monofilament non résorbables à maille large de 1 à 2

cm de large •  Moins d’urgenturie et de troubles mictionnels que le

Burch •  TVT : risque vésical, meilleur résultat si ins.

sphinctérienne •  TOT : risque douloureux pelvien chronique et

dyspareunie, moins de pertes de sang, de troubles mictionnels induits, moins de perforations vésicales, plus courte

•  Risque de surcorrection anatomique


!  IU d’effort non compliquée chez la femme –  3 B miniinvasive

•  Incision unique avec fixation aux tissus rétropubien, au fascia endopelvien ou à la membrane obturatrice

•  Pose plus courte •  Moins de pertes sanguines et de douleurs

postopératoire immédiate •  Moins efficace à moyen terme

" protocole d’étude


! IU d’effort non compliquée chez la femme –  4 B ajustables

•  Risque de surcorrection anatomique •  Adaptation de la tension •  Pas de preuve actuellement de bénéfice "protocole d’étude


! IU d’effort non compliquée chez la femme –  5 Injections urétrales

•  Agents comblant la sous muqueuse urétrale; augmente la résistance urétrale

•  Pas d’efficacité à long terme


! IU d’effort compliquée chez la femme –  Echec chirurgical

– Taux variable – Risque plus important chez la femme déjà

opérée – Après BSU :

–  Manœuvre de soutien urétral + : 2° BSU –  Manoevre de soutien urétral - : SUA, ACT


! IU d’effort compliquée chez la femme –  Compression urétrale

•  ACT « adjustable compression thérapy » •  SUA sphincter urinaire artificiel



•  ACT « adjustable compression thérapy » •  Deux ballons gonflables de par et d’autre,du col vésical sous

contrôle echo ou fluoroscopique avec possibilité d’ajustement de la pression via un port sous cutané

•  Risque de complications mécaniques et d’explantation •  Explantation plus fréquentes chez les femmes agées ayant

eut une radiothérapie ou une colposuspension •  que chez des patientes présentant une incontinence urinaire

par insuffisance sphinctérienne sans hypermobilité urétrale, en échec d’autres thérapeutiques ou lorsque la pose d’un SUA est contre-indiquée ou refusée par la patiente (HAS).



–  SUA sphincter urinaire artificiel •  Dextérité et bonne fonction cognitive •  Complications : mécanique, fibrose, érosion,

infection •  Risque d'échec à long terme avec révision •  Explantation plus fréquentes chez les

femmes agées ayant eut une radiothérapie ou une colposuspension


! IU de l’homme –  1 Injections périurétrales –  2 Bandelettes –  3 Bandelettes ajustables –  4 Compression urétrale

•  ACT « adjustable compression thérapy » •  SUA sphincter urinaire artificiel


! IU de l’homme –  1 Injections périurétrales

– Amélioration de la zone sphinctérienne lésée

– Différents produits – Efficacité limitée


!  IU de l’homme –  2 Bandelettes

–  Deux concepts : compression urétrale (invance°, TOMS°), repositionnement du bulbe urétral (advance°) (pas de différence d’efficacité)

–  Pour les IU mineure et modérées –  Résultat médiocre si IU sévère, sténose urétrale ou

radiothérapie antérieure


! IU de l’homme –  3 Bandelettes ajustables

–  Peu d’intérêt


! IU de l’homme –  4 Compression urétrale

•  ACT « adjustable compression thérapy » –  Deux ballons placés au voisinage de

l'anastomose urétro vésicale –  Pression ajustable –  Efficace à court terme –  Risque notable d'échec et

complications –  Pas avec antécédent de

radiothérapie


! IU de l’homme –  Compression urétrale

•  SUA sphincter urinaire artificiel –  Depuis plus de 30 ans –  Pour les IU sévère et modérées > 6

mois –  Dextérité et bonne fonction cognitive –  Complications : mécanique, fibrose,

érosion, infection –  Risque d'échec à long terme avec

révision –  Possible même après radiothérapie –  Voie d'abord péno scrotale et périnéale

identique


! De l’hyperactivité vésicale –  1 Injection de toxine botulique A –  2 Neuromodulation sacrée –  3 Cystoplastie et dérivation urinaire


! De l’hyperactivité vésicale –  1 Injection de toxine botulique A

•  Propriété de blocage de l’exocytose des neurotransmetteurs cholinergiques

•  Pour les IU par urgenturie réfractaire ou persistante chez la femme

•  Risque de résidu et d'autosondages


! De l’hyperactivité vésicale –  2 Neuromodulation sacrée

•  Sous contrôle fluoroscopique une électrode est mise en place par voie percutanée au niveau d'un foramen sacré au contact en règle générale de S3

•  Phase de test : implantation définitive si symptomatologie diminuée de 50 %

•  Résultats : chez au moins 50% des patients plus de 50 % d'amélioration persistante à 5 ans, 15 % reste complètement guéris


! De l’hyperactivité vésicale –  3 Cystoplastie et dérivation urinaire

•  Patch de segment de grêle détubulée au niveau dela paroi vésicale

•  Interrompre les contractions désinhibées du détrusor, augmenter la compliance et la capacité vésicale

•  Risque de complications sévères •  Risque faible de malignité •  Risque d'autosondages

TRAITEMENTS


CAT pour IU de la FEMME

CAT pour IU et PROLAPSUS de la FEMME

•  Les symptômes d’urgenturie ou d’obstruction disparaissent dans la moitié des cas quand le prolapsus est corrigé .

•  Incontinence urinaire d’effort masquée dans une proportion variant de 20 % à 70 % des cas.

•  Bilan urodynamique préopératoire : valeur prédictive.

•  En l’absence d’incontinence urinaire d’effort symptomatique ou masquée il n’y pas d’indication à un geste chirurgical préventif sur la continence

CAT pour IU post prostatectomie

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