Le traitement médical de l’incontinence urinaire

féminine

Pr A.PIGNEC.E.E.G

75005 PARIS France

QUALIFIER

l’incontinence urinaire d’effort (IUE)– fuites involontaires, non précédée du besoin d’uriner, à

l’occasion d’un effort (↑ pression intra-abdominale)– déficience du hamac sous-urétral (assure la continence selon

Petros et Ulmsten) ou insuffisance intrinsèque du SU.– post-partum et de la péri-ménopause +++.

l’incontinence urinaire par urgenturie (IUU)– perte involontaire précédée ou non d’un besoin urgent d’uriner

aboutissant à une miction ne pouvant être différée.– contractions involontaires désinhibées du détrusor avant la

plénitude vésicale.– incontinence de la femme âgée

l’incontinence urinaire mixte (IUM)

Quantifier +++

Nombre de fuites par jour, par semaine, par mois…par an

Importance des fuites– quelques gouttes, légèrement mouillée, complètement trempée– garnitures, type, nombre, par précaution ou nécessité…

Facteurs déclenchants effort professionnel, ménage, sortieoccasionnelle au club de tennis… impact sur la vie socioprofessionnelle +++ (questionnaire de qualité de vie: MHU,CONTILIFE, DITROVIE)

Calendrier mictionnel +++– 2 à 3 jours non obligatoirement consécutifs– heure et volume de ses mictions– survenue de fuites en mentionnant leur importance

L’examen physique– Poids– Examen général (neurologique,cicatrice…)– Examen du méat– Mobilité de la J.U.V.

ObservationQ-tip (coton-tige)

– Recherche d’une IUE :Test à la toux (couché, debout,unique,répété,…) ou ValsalvaIncontinence masquée (correction du prolapsus)

– Repositionnement :manœuvre de Bonney et de soutènement sous urétral

L’obésité est un facteur de risque d’incontinence d’effort et d’urgenturie . La perte de poids peut améliorer la symptomatologie de 50%

LIPOME SACRE

STENOSE DU MEAT URETRALN ADMETTANTPAS UNE BOUGIE N° 6

Atrophie vaginale avec hypertrophie relative du clitoris

Examen gynécologique a la recherche d’une tumeur utérine ou ovarienne pouvant interférer avec la capacité vésicale

Un test au pessaireest utile pour déterminer la causalité entre le

prolapsus et les troubles mictionnels

Quand réaliser les examens complémentaires?

Diagnostic incertainÉchec du traitement initial (avant thérapeutiquede deuxième intention)Indication chirurgicalePathologies associées– hématurie à ECBU -, IU à répétition, dysurie,

prolapsus, troubles neuroAntécédents de chirurgie pelvienne pourincontinence ou prolapsus

L'hyperactivité vésicale - définition

hyperactivitévésicale

« Syndrome urinaire à type de mictions impérieuses avec ou sans incontinence par impériosité, associé le

plus souvent à une pollakiurie et une nycturie“

ICS = International Continence Society,Abrams P, Urology, 2003;62(Suppl 5B):28-37,

pollakiurie, incluant la nycturie

impériosité

Incontinence par

impériosité

Hyperactivité vésicale : une qualité de vie plus dégradée que celle des diabétiques

Komaroff AL et coll,, Am J Med, 1996;101:281-290Kobelt-Nguyen G et coll,, 27e Assemblée annuelle de l'ICS, 1997

Sujets en bonne santé

Diabète

Dépression

Hyperactivité vésicaleScor

e SF

-36

0

10

40

50

60

70

8090

Physiopathologiede l’Hyper activité

Il existe une dénervation partielle de la vessie aboutissant à uneaugmentation de son excitabilité.

La contraction vésicale est régulée par l’acétylcholine, neuro-médiateur dusystème parasympathique (racines S2-S3-S4) et responsable de lestimulation des récepteurs muscariniques.

Le but du traitement médical est de bloquer le systèmeparasympathique vésical, d’abolir ou de réduire l’intensité descontractions de vessie.

Les bases du traitement médical

Les médicaments avec en particulier les anticholinergiques La rééducation périnéale La stimulation tibiale postérieure La toxine botulique

Organe Récepteurs Effet du récepteur antagoniste

Glandes salivaires M1 M3 M4 Sécheresse buccale

Coeur M2 Tachycardie, Arythmie

Tractus gastro-intestinal M1 M2 M3 Constipation

Système Nerveux Central(SNC)

M1 M2 M3 M4 M5 Altération de la mémoire et des réflexes, HallucinationsAltérations du rythme circadien

Œil M3 M5 Vision floue, sécheresse de l’oeil

Détrusor M2 M3 Inhibition de la contraction;Rétention urinaire

Les Récepteurs Muscariniques

Contraction Détrusorienne M2, M3

• Les récepteurs M3 semblent activer directement lacontraction du détrusor.. La recherche pharmacologique accentue son effort sur lamise en place d’anti-muscariniques sélectifs du sous-typeM3.• 90/ 100 des récepteurs muscariniques dans les glandessalivaires et le tube digestif sont des récepteurs M3induisant bouche sèche et constipation

*Pr Alain Pigné. Actualités de l’incontinence urinaire de la femme. Compte Rendu du symposium Infogyn 2009

Conduite thérapeutique - 1

Règles hygiéno-diététiques associées à la rééducation :

Réduire toute surcharge pondérale :-Éviter les situations favorisant une hyperpression abdominale- Arrêt du tabac- Hydratation: 1,5 litre à 2 litres par jour - Répartir équitablement les entrées sur 24 heures

Supprimer :-Thé - Café- Vin blanc - Champagne

Conduite thérapeutique - 2

Après élimination d’une infection urinaire ou vaginale, d’une rétention urinaire,

Le traitement médical de l’incontinence par impériosités peut être proposé en première intention ou après échec d’un traitement comportemental (adaptation des apports liquidiens, programmation mictionnelle, tenue d’un calendrier mictionnel)et/ou d’une rééducation périnéo-sphinctérienne (isolée ou associée à une électrostimulation fonctionnelle)En cas d’échec de l’un des anticholinergiques, il pourra être proposé, en dernier recours, une prise en charge chirurgicale (Injection de toxine botulique, neuromodulation sacrée ou entéro-cystoplastie d’agrandissement).

Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé Mai 2003

* Anaes / Service des recommandations professionnelles / Mai 2003

Antimuscariniques

Non-Sélectifs PropanthelineTolterodineTrospium

Atropa belladonna

Selectifs (M3)• Darifenacine• Solifenacine

Actions Mixtes 

Antimuscariniques et autres actions 

Atropa belladonna

L-type Ca 2+

channel

• Oxybutynine

• Propiverine

• Dicyclomine

• Flavoxate

Oxybutynine( DITROPAN®, DRIPTANE®, LYRINEL® )

Action mixte, associant un effet spasmolytique sur lemuscle lisse, et anti-muscarinique.M1 & M3Le risque de survenue de bouche sèche dans le groupeOxybutinine est trois fois plus élevé en comparaison à ungroupe placebo (RR = 3,23).Une forme transdermique à libération prolongée ( LP ) aété récemment développée ; elle n’est pas distribuée enFrance.Des formes intravésicale, intravaginale et rectale sont enpréparation

Toltérodine( DETRUSITOL®, DETROL® )

Anti-muscarinique non sélectifPrise bi-quotidienneDans la majorité des études randomisées comparantl’oxybutinine à la toldérodine, l’efficacité est identique,le taux de femmes présentant une bouche sèche étantidentique sous oxybutinine (RR = 3,23) en comparaison àla toltérodine (RR = 3,37).Une formulation à libération prolongée ( LP ) aégalement été développée pour la Toltérodine, afind’améliorer la compliance (déjà nettement optimisée parla meilleure tolérance par rapport à l’oxybutynine).

Solifénacine( VESICARE® )

La solifénacine est un anti-muscarinique antagoniste compétitif et spécifique des récepteurs muscariniques. M3 >> M1 & M2Le risque de survenue de bouche sèche est retrouvé en moyenne avec un RR = 3,62.Prise quotidiennePlus de 3000 patientes ont été inclues dans quatre études de phase III, comparant la solifénacine 5 mg à la solifénacine 10 mg, à un groupe placebo, à la toldérodine 2mg Ces essais ont montré une efficacité de la solifénacine sur le nombre de mictions quotidiennes, et sur les symptômes « urgenturie » et « incontinence ». Le volume évacué par miction est augmenté. Le nombre de protections utilisées est réduit, et la qualité de vie améliorée.

Chlorure de trospium( CERIS®, SANCTURA® )

Amine quaternaire, présentant l’avantage, parrapport aux amines tertiaires, de ne pas passer labarrière hémato-encéphalique.Cinq études de phase III ont comparé le groupetrospium au groupe placeboLe RR de bouche sèche est de 2,66.La fréquence de survenue de constipation dansces mêmes essais varie entre 10 et 20 %, les effetssecondaires centraux (somnolence, troubles del’accommodation, anxiété) étant comparable augroupe placebo.

Induction:Rifampicin

CarbamazepineDexamethasonePhenobarbital1

Chlorure de Trospium

PasMétabolisé

par le CYP 450

EliminationUrinairejusqu’à80%

sous la forme active et inchangée

Cytochrome P450 3A4

Inhibition:FluoxetineCodeine

HaloperidolMetoprololCimetidine1

Paroxetine1

Clomipramine1

Methadone1

Inhibition:KetoconazoleItraconazole

ErythromycinOther macrolides

VerapamilCimetidine1

Fluoxetine1

Grapefruit juice1

Cytochrome P450 2D6

Oxybutynine / Solifénacine Toltérodine/ Darifénacine

2%–4% de la population acts on CYP 3A4 and 2D6

Interactions médicamenteuses

La toxine botulique

utilisation dans l ’hyperactivité vésicale réfractaire au traitement anti-muscarinique

Paralysie vésicale par action sur le versant moteur du réflexeMiction réflexe totalement suppriméeAcontractilité = risque d’AUTOSONDAGE, et de reflux vésico urétéral.

REEDUCATION

LES DIFFERENTS TYPES DE REEDUCATIONRééducation Active. – Entraînement Périnéal ( PFMT)– Rééducation Périnéale par Biofeedback (PFM-B)

Rééducation Passive.– Rééducation périnéale par ES ( PFM-ES)

Incontinence Urinaire EffortIncontinence Urinaire MixteIncontinence Urinaire par Hyper activité de vessie

REEDUCATION ACTIVE

Entraînement PérinéalPelvic-Floor Muscle Training

(PFMT)

La rééducation périnéale

Principe : renforcer la contraction des muscles releveurs et des sphincters

Par voie vaginale ou anale et acquisition de l’

– APCA ++anticipation périnéale de la contraction abdominale

Guérison 40 à 60 %

EXERCICES DE « KEGEL »

Principe :◦ Renforce les muscles du diaphragme pelvien,◦ En position couchée, contraction musculaire périnéale sans contraction

abdominale ou glutéale,◦ Les exercices de Kegel consistent en une contraction musculaire de 6 secondes,◦ Ils doivent être réalisés 10 fois , 3 à 5 fois par jour pendant 6 à 8 semaines.

Succès :84 %

PFMT.Résultats à long terme

66 %, 10 ans , n = 45, Exercices à domicile 56 %– Cammu et al, Br.J.Urol, 2006.

70 %, 4-8 ans , n= 10, Exercices à domicile 80 %– Klarskov et al, Int J Pelvic Floor Dysfunction, 1991.

42 %, 2-7 ans, n= 152, Exercices à domicile nc– Hahn et al, Br.J.Urol., 1993.

70 %, 5 ans, n= 23, Exercices à domicile 70%.– Bo et al, Obstet Gynecol, 1997

39 %, 8 ans, n= 123, Exercices à domicile 19% – Kondo et al, Neurourol and Urodynamics, 2007

Principes de l’Electrostimulation Périnéale

–PFES Induit une réponse musculaire directe et réflexe,

–Le nerf pudendal est le relais de la réponse musculaire,

5 to 20 Hz : Inhibition Détrusor– Le réflexe inhibiteur Périnéo-bulbo-détrusorien inhibiteur (boucle 3a de

Mahony)

20 to 50 Hz: Contraction Périnéale et amélioration du sphincter urètral

Traitement médical et IU

ESF1Courants alternatifs ou bipolaires

- 5 à 25 Hz – 0,2 à 0,5 ms – 30 mn/jr 1 mois(3 mois pour assistance musculaire)

- 50 Hz pression clôture et inhibition de la vessie

Respecter les CI

Perrigot – annales rééducation 2008vol 51 p 479 - 90

• 121 Patients F.U.I• RCT.• 8 Weeks treatment.• Microgyn II, 0,1 µs, 20 hHz, 0 à 100 mA.

P < 0.004 P = NS

« THIS FORM OF PFES MAY BE EFFECTIVE FOR

TREATMENT OF DETRUSOR OVER ACTIVITY ± SUI »L Brubaker 1997

« IT IS REASONABLE TO OFFER THIS TYPE OF THERAPY TO PATIENTS WITH GUENUINE STRESS INCONTINENCE BEFORE SURGERY » P Sand, 1995

• 52 PATIENTS IUE• ESSAI RANDOMISE• 35 patientes ES  vs 17 patientes  Placebo • 12 Semaines de traitement• Innova. Stimulation.System: 0.3 ms, 50 Hz,  0 – 100 mA

K E A T ®KegelExercicesAlternativeTrainer

Nouveautés en rééducation39

KEAT®

Electrostimulateur périnéal, Sans fil, autonome et programmable,

Pour un traitement à domicile des différents types d’incontinence urinaire,

Double programmation pour traiter soit l’incontinence urinaire d’effort, soit l’incontinence urinaire par impériosité.

La durée de traitement prévue est de 2 mois avec une séance par jour tous les jours hors période menstruelle. Puis entretien par des séances plus courtes

KEAT® dans l’IUE

4 positions d’intensité : 10 à 20 mA, 20 à 30 mA, 30 à 40 mA, 40 à 50 mA

Fonctionnement discontinu : 5 sec actif, 10 sec inactif

Intensité augmente de 10 mA pendant 27 min de traitement.

Principe: stimuler le muscle pubo-coccigien.

KEAT® dans l’hyperactivité

4 positions d’intensité plus faible: 5 à 10 mA, 10 à 15 mA, 15 à 20 mA, 20 à 25 mA

Fonctionnement continu

Intensité augmente pendant 27 min de traitement.

Principe: calmer le muscle (détrusor) et la vessie.

Posterior Tibial Nerve Stimulation

42

Revue de la littératurecritères qualité de vie, pollakiurie,

nycturie,incontinencen % n

amélioration Pollakiurie nycturie Urg-incont

Govier(J Urol 2001)

53 71 % 25 % 21 % 35 %

Van Balkan(J Urol 2001)

37 60 % 8 % 35 % 50 %

Krivoborodov(Urologia 2002)

36 77 %

Klingler (Urology2000)

15 66 % 49 % 31 %

PHYSIOLOGIE : ROLE DES OESTROGENES

LA CONTINENCE – EST LE RESULTAT D’UNE COORDINATION COMPLEXE ENTRE LA VESSIE,

L’URETRE, LES MUSCLES PELVIENS ET LES TISSUS CONJONCTIFS ADJACENTSLES OESTROGENES

– AGISSENT DIRECTEMENT SUR LA QUALITE DES TISSUS ET LA QUANTITE DE TISSU MUSCULAIRE EN PARTICULIER PERI-URETRAL MAIS REGULENT EGALEMENT LES RECEPTEURS ADRENERGIQUES DU TISSU UROTHELIAL

LES OESTROGENES INFLUENT SUR LE FONCTIONNEMENT DU BAS APPAREIL URINAIRE :

– FONCTION VESICALE : LES OESTROGENES DIMINUENT LA FREQUENCE ET L’AMPLITUDE DES CONTRACTIONS SPONTANEES DU DETRUSOR

– FONCTION URETRALE : LES ESTROGENES AUGMENTENT LA PRESSION URETRALE ET LA VASCULARISATION PERI-URETRALE

– COLLAGENE : LES OESTROGENES INFLUENT SUR LA SYNTHESE ET LA QUALITE

Norton P et al, Lancet, 2006, 367, 57-67Sherbun M et al, Obstet Gynecol, 2001, 98, 628-33Sutherland SE et al, Med Clin N Am, 2004, 88, 345-66

PHYSIOLOGIE : FONCTION VESICALE

LA CARENCE OESTROGENIQUE ENTRAINE UNE AUGMENTATION DE L’ACTIVITE alpha1ADRENERGIQUE AU NIVEAU DE LA VESSIE*LES ESTROGENES REGULENT EGALEMENT L’ACTIVITE DU RECEPTEUR alpha1A-AR AU NIVEAU URETRAL**

– EN POST MENOPAUSE, LES RECEPTEURS alpha et Béta AUX ESTROGENES DIMINUENT AU NIVEAU DE LA PAROI VAGINALE ANTERIEURE****Dmitrieva N, J Urol, 2007, 178, 2677-2682

**Banie L et al, J Urol, 2008, 180, 2241-2246***Xie Z et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 134, 254-8

Traitéesn (%)

Non traitéesn (%) p

Incontinence urinaire d'effort 254 (7,50) 272 (8,10) 0,3612

Mictions impérieuses (URGENTURIE) 111 (3,28) 156 (4,65) 0,004

0

Dysurie 13 (0,38) 22 (0,66) 0,1214

Pollakyurie 53 (1,57) 66 (1,97) 0,2126

Cystalgie à urines claires 22 (0,65) 29 (0,86) 0,3112

Cystites récidivantes 69 (2,04) 117 (3,48) 0,0003

Prolapsus génital 61 (1,80) 109 (3,25) 0,0002

Etude MISSION46

TRAITEMENT HORMONALTRAITEMENT HORMONAL DE L’INCONTINENCE URINAIRE FEMININE NON NEUROLOGIQUE : – PUBLICATIONS CONTRADICTOIRES ++

LA VOIE ORALE (associations EP) AGGRAVERAIT L’IULES VOIES TRANSDERMIQUES OU LOCALES AURAIENT UN EFFET BENEFIQUE SURTOUT EN CAS D’IMPERIOSITES (pollakiurie, urgenturie) SEULES ET EN ASSOCIATION A LA REEDUCATIONL’ASSOCIATION ANTICHOLINERGIQUE + TRAITEMENT HORMONAL LOCAL SERAIT SUPERIEURE AU TRAITEMENT ANTICHOLINERGIQUE SEULAU TOTAL :

– ON UTILISERA SOUVENT LA VOIE LOCALE : TOUS LES JOURS PENDANT 3 SEMAINES PUIS 1J SUR 2 JUSQU’À AMELIORATION…

Conquy S, Prog Urol, 2010, 20, S2, S100-S103

TRAITEMENT HORMONAL– REVUE DE LA LITTERATURE (SUITE) :

COCHRANE REVUE, 2003 (28 études) : – Guérison plus importante dans le groupe traité par estrogènes pour

tout type d’incontinence : RR=1,61 (1,04-2,49) (43% vs 21%)– Mêmes résultats en groupant « amélioration et guérison » (IU par

impériosité : 57% vs 28%; IU pour IUE : 43% vs 27%)REVUE DE LA LITTERATURE DE CARDOZO (11 études randomisées contre placebo) :

– Réduction des symptômes liés à l’hyperactivité vésicale (fréquence mictionnelle, urgenturie) et du nombre de fuites

– Voie locale plus efficace– Effet discuté dans le traitement de l’IUE pure

Kerdraon J et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2009, 38, S174-S181Moehrer B et al, Cochrane database system Rev, 2003, 2, CD001405Cardozo L et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, 892-7

TRAITEMENT HORMONALETUDES DE COHORTES (THM) :– HERS STUDY : LES SYMPTOMES D’IU AUGMENTENT PLUS DANS LE

GROUPE TRAITE (26%) QUE DANS LE GROUPE PLACEBO (21%) !Les épisodes d’IU / sem augmentent de 0,7 dans le groupe EP et diminuent de 0,1 dans le groupe placebo

– NURSE HEALTH STUDY : AUGMENTATION DU RISQUE QUELQUE SOIT L’ASSOCIATION UTILISEE (RR entre 1,34 et 1,68) AVEC UN RISQUE NEUTRALISE 10 ANS APRES L’ARRET (RR=1,02)

– WHI : RR ENTRE 1,49 ET 2,15 POUR L’INCIDENCE; RR ENTRE 1,2 A 1,38 POUR L’AGGRAVATION DES SYMPTOMES DEJA EXISTANTS

META-ANALYSE COCHRANE, 2009 :– VOIE GENERALE AGGRAVATION DE L’IU :

EE RR = 1,32 (1,17-1,48), EP RR=1,11 (1,04-1,18)

– VOIE LOCALE AMELIORATION :RR=0,74 (0,64-0,86)

Robinson D et al, Maturitas, 2010, 65, 340-7Cody JD et al, 2009, Cochrane Database Systematic Reviews, CD001405

Conclusion I

Le traitement médical est essentiellement indiqué dans les syndromes d’hyperactivité vésicale Il faut toujours rechercher dans un premier temps une cause curable Le traitement symptomatique est possible sans examen complémentaire Le premier temps comporte toujours des règles hygiéno diététiques et la tenue d’un calendrier mictionnel

Conclusion II

Les anticholinergiques sont la drogue de choix dans le traitement de l’IU par impériosités La rééducation permet une pérennisation des résultats Ne pas oublier chez les femmes ménopausées de traiter l’atrophie uro-génitale