DU Urodynamique 1

L’incontinence urinaire chez

l’homme

Dr Loïc Le Normand

CHU de Nantes, Service Urologie

Institut de Transplantation, d’Urologie et de Néphrologie

Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie

DU Urodynamique

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Généralités

Non neurologiques = rares

Mal acceptée psychologiquement

Le plus souvent iatrogène:

– Après chirurgie prostatique

• Pour cancer

• Pour adénome

– Après remplacement de vessie

Les incontinences non iatrogènes

Incontinence par regorgement = obstacle

– D’abord nocturne

– Globe vésical chronique

– Distension du haut appareil

Incontinence post mictionnelle

– Gouttes retardataires

• Sténose de l’urètre , Diverticule

• Accélération du flux au passage de la filière prostatique

Incontinences du neurologique

– SEP, BM, Parkinson, MSA (souvent révélateur)

Incontinence par urgenturie

– Plus rare chez l’homme que chez la femme

DU Urodynamique

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Incontinence par urgenturie

Symptomatologie

– Hyperactivité vésicale

• Pollakiurie

• Urgenturie : besoin soudain irrépréhensible qu’on ne

peut différer

– Peut coexister avec une incontinence à l’effort

– Parfois secondaire à une obstruction

– Eliminer une cause locale+++

• Tumeur vésicale

• Calcul

• Infection…DU Urodynamique

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Incontinence par urgenturie

Bilan clinique

– Catalogue mictionnel ++++

• Évaluation de la capacité vésicale

fonctionnelle

• Diurèse diurne et nocturne

• Nombre et importance des fuites

– Questionnaire symptôme

• USP®

• Retentissement sur la qualité de vie

– Examen clinique

• Recherche un globe

• TR : prostate pelvis

• Aspect des urines / BU

• Palpation des reins

• Examen neurologique

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Rechercher une cause locale

Cytologie urinaire

ECBU

Endoscopie vésicale

– Calcul, tumeur

Echographie

– Haut et bas appareil urinaire

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Rechercher une obstruction

Débitmétrie

Résidu post mictionnel

Clinique

Urodynamique (cf cours dysurie)

– Syndrome obstructif

→si ce bilan est négatif : hyperactivité vésicale idiopathique

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Traitement de l’incontinence par urgenturie

Traiter la cause si retrouvée

Le traitement de l’obstruction ne fait pas toujours

disparaître l’urgenturie et peut aggraver

l’incontinence

Si idiopathique

– Éducation mictionnelle / rééducation / stimulation

tibiale postérieur

– Anticholinergiques

– Test de neuromodulation S3

– Toxine botulique

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DU Urodynamique

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Incontinence après chirurgie prostatique

Fréquence

– 1% après chirurgie de l’adénome

– 5% après chirurgie pour cancer

= 36 nouveaux cas / 100000 Hommes en France

Environ 250000 prostatectomies/ an

Diaphragme urogenital

Muscles:

– Levator ani: fibres de type

II prédominantes (fast

twitch)

– Fibres striées périuréthrales

type I (slow twitch)

Manque de support

postérieur de l’urèthre

Complexe pubouréthral

Anatomie de la continence masculine

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Les causes de cette incontinenceAprès RTU ou Laser

– Lésion du sphincter strié (normalement protégé par la coque prostatique)

– Sclérose de la loge prostatique infiltrant le sphincter

Après prostatectomie

– Lésion du sphincter ou de son innervation

– Sclérose de l’anastomose

Après radiothérapie

– Lésion du sphincter

– Fibrose uréthrale

– Défaut de compliance vésicale / instabilité

C’est la portion para urétrale du sphincter qui est lésée (continence

passive)

Rôle de l’âge

– 3 à 5 % chez les hommes après 45 ans

– 30% chez les hommes après 90 ans

Facteurs de risque d’IUE après PT

Age

Stade du cancer

Technique chirurgicale

Continence préopératoire

Radiotherapie

Longueur de l’urèthre membraneux

– Risque augmenté si <12mm? (Coackley, J Urol 2002)

Antécédents de chirurgie de l’HBP

Conclusion

IUE: plus fréquent que ce que les chirurgiens

estiment

– De la fatigabilité à l’IUE sévère

Mecanismes multifactoriels

– Il n’y a pas un traitement pour tous

– Non prédictible pour chaque individu

– Patients qui doivent être informés en pré-op

– Les dommages sphinctériens semblent être un

facteur important

• (muscle, nerfs, vaisseaux,…)

Peut-on prévoir une IUE post-PT

L’examen clinique peut-il prédire l’IUE

– Non

L’urodynamique peut-elle donner des

informations préopératoires?

– Non

DU Urodynamique

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La symptomatologie

Incontinence précoce

– Fréquente

– Peut se prolonger quelques semaines

– Si massive = plus inquiétante

= incontinence d’effort le plus souvent diurne et orthostatique

S’aggrave en fin de journée

– Fatigabilité musculaire?

Le bilan n’est justifié qu’après le 3e mois s’il n’existe aucune amélioration

Évaluer l’importance des fuites

4 Nombre de protections

» N’est pas corrélé au poids des fuites

» Tolérance de l’incontinence

» Du type de garniture

» De l’activité du patient

» De la période de la journée

4 Pad test

» Dépendant de l’activité

Evaluer le retentissement des fuites

Le plus important– Question 5 de l’ICIQ SF

– Non totalement corrélé avec l’importance des fuites

– Est un élément de l’appréciation du résultat

DU Urodynamique

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Le bilan

Interrogatoire et examen clinique

– Éliminer un globe vésical ou une affection neurologique

– Constater la fuite à la poussée ou à la toux en position debout

Urétrocystographie : sténose urétrale, aspect du col

Urétrocystoscopie : degré d’occlusion sphinctérienne, présence du Veru

– Attention aux faux lobes restants

Bilan urodynamique

DU Urodynamique

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Le bilan urodynamique

Débitmétrie

– Vérifie l’absence d’obstruction

Cystomanométrie

– Hyperactivité du detrusor, fréquente au début

– Plus rare après

– Vessie défonctionnalisée (IU permanente)

Profil urétral statique

– Au repos : effondré, mais artefacts nombreux

– En retenue : peut être normal

Bilan urodynamique : la profilométrie uréthrale

Est-ce utile pour le diagnostic d’insuffisance sphinctérienne?

– La clinique n’est-elle pas suffisante?

– Facteur pouvant modifier les résultats•Type de sonde utilisé

•Rigidité/sténose de l’urèthre

•Retenue au retrait de ma sonde

Traitements conservateurs

Toute thérapie qui permet de contrôler l’incontinence sans chirurgie.

– Appareillage

– Rééducation périnéale

– Biofeedback

– Thérapies comportementales

– Stimulation électrique

Gestion post-opératoire

Ablation du catheter

– Information à propos du plancher périnéal et de sa

fonction

• Apprendre à contracter le périnée sans contracter

l’abdomen

– Entrainer le sphincter (comparer au sphincter anal)

– Utiliser des étuis péniens le jour si le patient est très

handicapé au début

– Etre patient: le temps joue pour le patient

• Informations, brochures etc…

– Etre attentiste et rassurant les trois premiers mois

Les trois premiers mois post-op de PT…

Pas d’investigation

Visites si nécessaire pour rassurer

– Repérer la détection de sténose uréthrale

(anastomose) si le patient rapporte une

diminution du jet urinaire

– Revenir avec un catalogue mictionnel pour

évaluer l’IUE et la capacité vésicale (nuit +++)

Traitement médical

▪ pas de traitement médical

▪ Anticholinergiques : utile?

▪ Duloxetine▪ antidépresseur

▪ inhibition de la recapture de la sérotonine

▪ A été testé chez la femme

▪ PAS d’AMM

Rééducation périnéale

Techniques non reproductibles et non standardisées

Impact majeur:

– Améliore la vitesse de récupération de l’incontinence et le retour à la continence 2 études randomisées majeures

• Van Kampen Lancet 2000,

• Parekh J Urol 2003

Avec ou sans rééducation– Pas de différence à un an de suivi (seulement à trois mois)

• Parekh J Urol 2003

– Randomisation à 6 semaines après PT: pas de différence à 6 mois

• Whille J Urol 2003

Y’a-t-il une place pour la rééducation préopératoire?

(PFMT : pelvic floor muscle training)

Etudes randomisées: 62 PFMT / 63 sans PFMT

– 1 session: education anatomique, biofeedback

– Alterner Contractions et repos du sphincter de 2 à 10 secondes15 X 3 par jour à la maison et interruption du jet 1/ j.

Fait en pré-operatoire et post-operatoire(seuls 70% le réalisent à 6 mois)

Evaluation: test d’incontinence à la toux à 6 mois

– 22% pour le PFMT versus 51% sans PFMT

Burgio J Urol 2006

Cochrane review 2007/2015

17 essais seulement atteignent un niveau

correct pour l’analyse

– Qualité modeste

Effet bénéfique douteux de la PFMT

Hunter KF, Cochrane database syst rev, 2007, 18(2)

IUE chez l’homme après PT

Pelvic Floor Muscle training (PFMT)– Preoperative PFMT: grade C

– Pre and Post-op PFMT : Grade B

– Post-op: Grade B

Post-op and biofeedback: LoE 2 (Cochrane 2004), Grade B– Biofeedback (versus DRE): Grade C

No benefit adding Electrical stimulation : Grade B…

ICI, 2004-2017

Chirurgie

Agents de comblement

PRO-ACT®

Bandelettes

Sphincter urinaire artificiel: AMS 800

….

SLINGS

In Vance –AMS 2002

Schaeffer

1998

John 2004

External

compression

devices:

Berry 1961

Kaufman 1970-73

DU Urodynamique

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La chirurgie :Injections sous urétrales

Mécanismes d’action

– Augmenter les résistances urétrales

– Augmenter la longueur fonctionnelle

= continence passive

DU Urodynamique

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Les produits utilisés

Le téflon®

– Pratiquement abandonné (risques de migrations) mais utilisé depuis 40 ans

– Réactions inflammatoires

Le collagène

– D’origine bovine fixé par le glutaraldéhyde

– Remplacé progressivement par une réaction fibroblastique

– Risque allergique entre 1 et 3%

Le macroplastique®

– Particules plus grosses que le Teflon

– Moins de risque de migration

La graisse autologue

Les micro-ballons(Pycha A & coll.Eur Urol. 1998;33(5):469-75.)

Le polymère de

hyaluronidase (Zuidex®)

Bulkamid®

DU Urodynamique

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Les techniques d’injection

La voie péri-urétrale

– Uniquement chez la femme

La voie endo-urétrale Par voie

endoscopique

– Risques de fuites

Voie antégrade

– Par voie trans-vésicale

DU Urodynamique

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Résultats

Très variables dans la littérature

(et de petites séries)

Critères différents

Reculs souvent faibles

Réinjections fréquentes

Les résultats se dégradent

rapidement aves le temps

quelque soit le produit utilisé

DU Urodynamique

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Nouvelles techniques :

Bandelettes trans-obturatrices

2 modèles dominants :

Istop TOMS et Advance

– Compression de l’urèthre

bulbaire ou bulbo membraneux

– Petites séries, pas de recul

– Résultat prometteur (Xu 2007)

• 85% de bons résultats

– Radiothérapie et incontinence sévère

sont deux facteurs pronostiques

péjoratifs

– 6% d’érosion uréthrale reportées

Résultats TOMS122 patients

– 103 patients à un an

– 59,4% secs, 20,3% 1 protection /jour

– 2 infections à un mois

– Pas d’obstruction

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Résultats Advance Etude multicentrique prospective, 3 ans de suivi

– 156 patients

– 12 mois: 76,9 % guéris et améliorés

• Résultats maintenus à 3 ans

• Meilleurs résultats si incontinence mineure ou modérée

– 7 patients réopérés

– Pas de groupe comparateur

37

Rheder et al.Eur Urol 2012

Cornu JN, Sèbe P, Ciofu C, et al. The AdVance Transobturator Male Sling for Postprostatectomy

Incontinence: Clinical Results of a Prospective Evaluation after a Minimum

Follow-up of 6 Months. Eur Urol. 2009

Bauer RM, Mayer ME, Gratzke C et al. Prospective Evaluation of the Functional Sling Suspension

for Male Postprostatectomy Stress Urinary Incontinence:

Results after 1 Year. Eur Urol. 2009

D’autres types de bandelette

De Leval (In/out)de Leval J, Waltregny D. The inside-out trans-

obturator sling: a novel surgical technique for the

treatment of male urinary incontinence. Eur Urol

2008 ; 54 : 1051-1065.

D’autres arrivent

ATOMSSeweryn J, Bauer W, Ponholzer A, Schramek P.

Initial Experience and Results With a New

Adjustable Transobturator Male System for the

Treatment of Stress Urinary Incontinence. J Urol

2012 ; :

D’autres…

ARGUSHubner WA, Gallistl H, Rutkowski M, Huber ER.

Adjustable bulbourethral male sling: experience after

101 cases of moderate-to-severe male stress urinary

incontinence. BJU Int 2011 ; 107 : 777-782.

Autres dispositifs

DU Urodynamique

41

D’autres arrivent

Quatradic SlingComiter CV, Nitti V, Elliot C, Rhee E. A new

quadratic sling for male stress incontinence:

retrograde leak point pressure as a measure of

urethral resistance. J Urol 2012 ; 187 : 563-568.

Cas clinique M. R…

PT en 1996

Radiothérapie secondaire pour

^PSA

Fev2012 : ISTOP

– Aggravation des fuites

Août 2012

– Sphincter artificiel

Dissection difficile

Pas de muscle BC

Bandelette adhérente à

l’urètre Inflammatoire

Manchette 4cm

– Suites difficiles

•Rétention

•Cystocath

•Urètre d’aspect Ischémique

à J8

Bandelettes et incontinence masculine

• Trop de types de bandelettes…

• Marketing et inventivité urologique…

• Trop de type de fixations ou amarrages

• Attendre une meilleure évaluation avant

de se lancer avec un nouveau modèle

• Pas d’acte à la CCAM

LES BALLONS PERIURETRAUX

proACT®

45

LE MATÉRIEL

46

Trocart

(gaine+mandrin)

Chambre à injection

en titane

Tubulure

Ballonnet

Seringue et aiguille

pour ajuster

Technique :

47

Technique initiale

– Opacification vésicale

– Sonde de Foley avec

opacification du ballon

– Contrôle cystoscopique rigide

– Contrôle sous amplificateur de

brillance

Variantes techniques

– Simplification

– Précision de la pose

• Fibrocopie en rétro-vision

• Contrôle échographique

Technique : Ajustements

Réajustement 6 semaines plus tard

Sérum physiologique

<1ml/séance et arrêt si résistance ou douleur

Puis mensuellement fonction du résultat

Peut-on raccourcir les délais entre les ajustements?

48

DU Urodynamique

49

Les ballons ajustables (proACT)

Environ 70% de bons

résultats (secs ou

améliorés)

– Si pas de radiothérapie

– Si incontinence non

massive

» Lebret AFU

2005

Indications :

Incontinence modérée à sévère ?

Radiothérapie?

Quels objectifs pour le patient?

– Totalement sec?

– Objectif de qualité de vie?

– Chirurgie mini-invasive?

– Accepter un SUA en cas d’échec?

Codes CCAM depuis 08/11/2012

– JELB003 : 215,13€

– Ablation : JEGB005 : 95,52€

– Changement : JEKB006 : 193,95€

Approuvé FDA juillet 2017

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Conclusions

Avantages du pro-ACT

– Mini-invasif

– Ajustable

– Réversible

– Ne compromet pas les résultats d’un SAU

Les évolutions – Simplification de la pose

– Simplification des ajustements

51

DU Urodynamique

52

Le sphincter artificiel urinaire

Principe

– Prothèse

– Silicone

– Active

DU Urodynamique

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Sphincter artificiel urinaire

Peut être aussi

placé autour du

col vésical

DU Urodynamique

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Sphincter artificiel urinaire

DU Urodynamique

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Sphincter artificiel urinaire

AMS 800 chez l’homme : résultats

Taux global de continence – 61 à 100% de continence

– Suivi moyen de 86,4 mois (Haab, 1997)

– 80% guéris et améliorés (<1 protection)

Influence de la radiotherapie pelvienne

– 34/81 patients (Martins, 1995)

• 88% de taux de continence

• 38% vs 22% de taux de révisions (érosion et infection)

– 15/72 patients (Manunta, 2000)

• 70% de taux de continence (vs. 89%)

• 50% de taux de révision (vs. 20%)

– Risque relatif d’érosion/infection = 4,48 (Rivera et al., 2016 )

DU Urodynamique

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Sphincter artificiel : résultats

Complications

– Érosion, infection =>explantation

<10%• + si radiothérapie

– Panne selon le recul 0%------>100%?

Les autres sont améliorés mais pas totalement secs

– Atrophie bulbaire

– Compression de la manchette par la position assise

Echec d’une précédente intervention = risque accru d’échec du sphincter (Farag et al., 2017 )

DU Urodynamique

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Sphincter artificiel : qualité de

vie

p < 0.001

PIRE

MEILLEUR

100

80

60

40

20

0

Groupe postop(n=52)

Groupe préop(n=15)

Quel choix ?

Sévérité de l’incontinence ?

Antécédent de radiothérapie ?

Choix du patient ?

Age ?

Copathologies?

Statut de la maladie prostatique ?

AMM ?

Expérience et formation du chirurgien

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