Mémoire de fin de formation

Titre Professionnel Particulier en Soins d’Urgence

Année 2009-2010

Docteur Pierre YOUATOU TOWO

Promoteur: Professeur Pierre MOLS

Université Libre de Bruxelles

Faculté de Médecine

SEMIN

AIRE

S IRIS

Analyse rétrospective de la cohorte des appendicites aiguës de

janvier 2005 à décembre 2007 du CHU Saint-Pierre.

Septembre 2010 Dr Pierre YOUATOU TOWO

SEMIN

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Introduction

L’appendicite est l’une des causes les plus

fréquentes d’abdomen aigu.

Incidence la plus élevée entre 10 et 19 ans.

Ratio ♂ / ♀ : 1,4 / 1

Le traitement est une appendicectomie, par

laparoscopie ou laparotomie.

SEMIN

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Introduction

Connaissant sa physiopathologie, on

comprend que le délai du traitement peut

conduire à une perforation (abcès ou

péritonite).

Pendant plus de 100 ans: Chir précoce

> Cause de Morbidité-Mortalité (enfants)

>Confirmation, contrôle risque septique

et récidives

Notion d’urgence chirurgicale :

sans délai

avec délai.

SEMIN

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Buts

1. Définir des critères cliniques et para cliniques afin

de classifier une appendicite en fonction de sa

gravité.

2. Etudier l’influence des délais préopératoires sur la

gravité de la pathologie.

3. Etablir des guidelines pour l’urgentiste et le

chirurgien digestif. SEMIN

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Matériel et méthode

* Médiane (P25-P75)

Caractéristiques patients

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Matériel et méthode

Paramètres étudiés:

Anamnèse (âge, sexe, douleur, …).

Examen physique (douleur FID, température, …).

Résultats de laboratoire (CRP, GB, …).

Résultats d’imagerie (échographie, scanner, Rx).

Délai patient T1

Délai hôpital T2

Hospitalisation; ATB ; complications

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Matériel et méthode

Stade I Appendicite aiguë

Stade II Appendicite nécrosée

Stade III Perforation ou phlegmon

Stade IV Abcès péri-appendiculaire ou péritonite

•Goldberg JE et coll; Ditillo MF et coll.

Stade I Appendicites simples

Stades II, III et IV Appendicites compliquées SEMIN

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Analyse statistique

Descriptive simple :

Médianes écarts interquartiles (variables continues)

Proportions (variables discrètes)

Univariée

Chi² (proportions)

Mann-whitney/Kruskall-Wallis (variables continues)

Régression logistique multivariée: Analyse multivariée selon la méthode descendante.

SEMIN

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Résultats (1)

description de la cohorte

SEMIN

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Répartition de l’âge par rapport aux différents stades

Résultats (2)

SEMIN

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Résultats (3)

SEMIN

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Résultats (4)

Influence des délais

Variables : Stade I Stade II Stade III Stade IV P

T1 (h)*

24,0

(10,8-30,8)

24,0

(14,3-54,0)

24,0

(12,0-48,0)

36,0

(24,0-72,0)

0,04

T2 (h)* 7,8

(5,0-15,0)

8,0

(5,0-13,0)

8,5

(5,9-13,0)

7,0

(5,0-13,0)

NS**

** NS: non significatif

* Médiane P25-P75

Tableau V. Analyse des délais en fonction des stades

SEMIN

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Résultats (6)

Variables : Stade I Stade II Stade III Stade IV P

Antibiothérapie (j)* 3,0

(1,0-5,0)

3,5

(2,0-6,5)

5,0

(3,0-7,0)

5,0

(5,0-10,0)

0,000

Durée

d’hospitalisation (j)*

3,0

(3,0-4,0)

3,0

(3,0-4,0)

3,0

(3,0-4,0)

6,0

(4,0-7,0)

0,000

** NS: non significatif

* Médiane P25-P75

Tableau V. Analyse des délais de la durée d’antibiothérapie et

d’hospitalisation en fonction des stades

SEMIN

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Résultats (7): influence des

paramètres cliniques Tableau VI. Analyse des examens cliniques

en fonctions des stades

** Chi²

variable Stade I Stade II Stade III Stade IV P

Température

(°C)*

37,1

(36,6-37,5)

36,9

(36,5-37,7)

37,2

(36,7-37,7)

37,5

(37,0-38,2)

0,000

Rebond

(présence) **

49,6 % 65,6 % 65,6 % 48,3 % 0,013

Défense** 53,0 % 56,3 % 56,3 % 70,7 % 0,045

* Médiane P25-P75

SEMIN

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Résultats (9) Tableau VII. analyse des examens paracliniques.

* Médiane P25-P75

**Khi carré

***NS : non significatif

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*Médiane P25-P75

* NS: non significatif

Variables Appendicites simples

(I)

Appendicites compliquées

(II-III-IV)

P

T1 (h) 24,0 (10,8-30,8) 37,4 (36,8-38,0) 0,002

T2 (h) 7,5 (5,0-14,8) 8,0 (5,0-13,0) NS**

FC (bat/min) 80 (72-88) 84 (76-95) 0,034

Température (°C) 37,0 (36,6-37,5) 37,4 (36,8-38,0) 0,003

Antibiothérapie (j) 3 (1-5) 5 (3-8) 0,000

Durée d’hospitalisation

(j)

3 (3-4) 4 (3-6) 0,000

GB 13300 (10400-16300) 14450 (11625-17175) 0,036

CRP 10,9 (3,0-28,3) 40,1 (14,8-110,0) 0,000

Eosinophiles 72.8 (22.0-139.7) 37.0 (16.2-85.6) 0,001

Fibrinogène 353,2 (296,8-490,5) 543,0 (387,0-697,0) 0,002

Résultats (10):

SEMIN

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* Test de Fisher exact

Résultats (11): Variables Appendicite

simples (I)

Appendicites compliquées

(II- III-IV)

Odd Ratio (IC 95%) P

McBurney 75.6% 64.7% 0,59 (0,33-0,99) 0,049

Rebond 49.6% 61.7% 1,64 (0,98-2,73) 0,044

Défense 53.0% 66.5% 1,75 (1,05-2,94) 0,023

Appendice non

compressible à l’écho

14.0% 6% 0,39 (0,16-0,96) 0,024

Péritonite à l’écho * 1.0% 6% 1,57 (1,27-1,94) 0,029

Perforation au

scanner*

1% 3.6% 1,71 (1,55-1,89) 0,040

Phlegmon au scanner

*

1% 7.2% 1,74 (1,57-1,93) 0,002

Abcès au scanner 1.7% 10.8% 6,83 (1,48-43,49) 0,036

Infiltration de la

graisse au scanner

44.3% 56.3% 1,64 (0,99-2,72) 0,043

SEMIN

AIRE

S IRIS

Variables Odd Ratio P

CRP 1,01 0,000

Eosinophiles 0,9 0,022

McBurney 2,2 0,022

Rebond 0,5 0,028

Résultats (12): régression logistique

SEMIN

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Résultats (13): complications post opératoires

Variable Stade I Stade II Stade III Stade IV Total p

Pyrexie 7 1 2 16 26 0.002

Abcès intra

abdominaux

4 1 1 9 15 0.038

Abcès paroi

hématomes

3 2 1 9 15 0.033

Hématomes de paroi 1 0 1 1 3 NS*

USI 0 0 1 5 6 0.035

Iléus 0 0 3 2 5 NS

Septicémies 0 0 0 3 3 NS

Fistules 0 0 0 1 1 NS

Occlusions intestinales 0 0 0 1 1 NS

Angine 1 0 0 0 1 NS

Allergie 1 0 0 0 1 NS

Eventration 0 0 0 1 1 NS

Total 17 4 9 48 78

** NS: non significatif

SEMIN

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S IRIS

Discussion

Technique privilégiée : laparoscopie.

Conversion: 0,7% vs 2,7% à 4,7%. SE

MINAIRE

S IRIS

Discussion

Toutes n’évoluent pas vers la

perforation.

perforation versus guérison spontanée

- 20 à 30 % D+ en FID

- Nécrose et perforation problème

d’obstacle

- 8% guérison spontanée (24-48 h) SEMIN

AIRE

S IRIS

Discussion

Il existe deux modèles de l’évolution naturelle de

l’appendicite :

1. Modèle traditionnel :

-Un Gd nbre d’appendicite évolue vers la perforation

-Une Chirur. précoce et préventive recommadée

2. Modèle alternatif :

o Perforations sont précoces

o résolution spontanée de certaines appendicites aiguës.

o Nbre restreint de perforation empêché si opération

rapide

o Appendicectomie nécessaire car haut taux de récidive

SEMIN

AIRE

S IRIS

Discussion: Critères cliniques

et paracliniques

Rebond.

Défense.

Tachycardie.

Augmentation de la température.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Discussion

Signes de gravité comme dans la

littérature en plus de la douleur

en dehors de la FID

SEMIN

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Discussion La perforation (CT)

La présence d’un abcès (CT).

L’infiltration de la graisse (CT)

Le phlegmon (CT)

La présence de péritonite dans la cavité abdominale

(écho).

Appendice non vue à l’écho

L’augmentation du diamètre d’un appendice pathologique

(CT) comme l’appendice non compressible à l’écho .

Dans la littérature: la présence d’air extra-viscéral, ainsi

que la conviction du radiologue (CT).

SEMIN

AIRE

S IRIS

Discussion

GB

PNN

CRP

Fibrinogène

Eosinopénie

Résultats de labo NS pour déterminer la

gravité selon S. Eldar

SEMIN

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S IRIS

Discussion

Selon l’analyse multivariée : facteurs de

gravité

Présence de Mc Burney

L’absence de Rebond

CRP augmentée

L’éosinopénie plus marquée

SEMIN

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S IRIS

Discussion: influence des

délais T1 est corrélé à la gravité de l’appendicite

T2 reste quasi constant (sauf temple)

Dans la littérature: importance plus grande pour

T1 par rapport à T2.

Important de diminuer T2 si appendicite

compliquée

La durée de l’hospitalisation, de l’antibiothérapie

Le nombre de complications mais surtout leur

gravité sont augmentées dans les stades avancés.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Discussion: recommandations

entre urgentiste et chirurgien

Assistants

Opérations jours et nuits( sollicitation)

Problème de manque de sommeil

Démonstration de Taffinder (éveillé plus

de 24H =alcoolémie de 0.10%(1g/l)

↑ Stress; ↓de l’état d’éveil

Problème plus sérieux dans les

Hopitaux Généraux

SEMIN

AIRE

S IRIS

Discussion Appendicite simple: délai de 6 à 12h ?

Contre:

• Ditillo M.F et coll. (1287 / 6ans)

• Temple C.L et coll. (95 / 6 mois )( prosp)

Pour:

• Andersson R.E ( Métaanalyse de 7 études)

• Bickell N.A et coll. (pas au-delà de 36h)(219/2 ans)

• Abu-Nukta F et coll. ( 302 /3 ans )

• Stahlfeld K et coll. ( 81 / 2 ans )

• CHU Saint-pierre (282/3ans)

• Cobben LP et coll. (60 non op./ 1280 op./ 10 ans )

• Eldar S et coll. ( 486 / 12 ans )

• Migraine S et coll. ( 9 / 6 ans )

SEMIN

AIRE

S IRIS

Discussion

Appendicite simple : délai de moins de 10

heures après avoir mis le patient sous

antibiotiques.

Limite de 36 heures depuis le début des

symptômes

Etablissement de critères de gravité mais

difficulté d’établir un score pour déterminer si

une appendicite est simple ou compliquée. SE

MINAIRE

S IRIS

Conclusions T1 est le facteur déterminant du stade

Appendicite simple : délai de moins de 10H.

Appendicite compliquée : opération rapide.

T1 influence les complications, l’ATB, et le séjour

Difficulté de pouvoir déterminer le stade

exact d’une appendicite.

Une discussion entre l’urgentiste et le chirurgien

reste la base du processus décisionnel.

Dans le futur : étude prospective

randomisées afin d’établir un score de

gravité

SEMIN

AIRE

S IRIS

Limites de l’étude

Notre distribution n’est pas normale,

échantillonnage non représentatif

Etude rétrospective avec ses limites

Pas de protocole standard dans

l’anamnèse, l’examen clinique et

paraclinique (non homogène)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Merci de votre attention.

SEMIN

AIRE

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