La laparoscopie chez l´enfant -...
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LA LAPAROSCOPIE CHEZ L´ENFANTÀ propos de 17 cas
Présentée et soutenue publiquement
Le 6 Mai 2015
Par Mme.Hanaa IMLAHI
Pour l’Obtention du Doctorat en Médecine
Mr. F. ETTAYEBI Président
Professeur de chirurgie pédiatrique
Mr. H. ZERHOUNI Rapporteur
Professeur de chirurgie pédiatrique
Mme H. OUBEJJA Jury
Professeur de chirurgie pédiatrique
Mme. M. MHAMDI EL ALAOUI
Professeur de chirurgie générale
Mr. M. KISSRA
Professeur de chirurgie pédiatrique
Dr M.MARGUI Encadrant
Chirurgien infantil
PLAN
Introduction
Rappels
Résultats
Conclusion
Matériels et méthodes
• Anatomique
• Instrumentation laparoscopique
Discussion
Laparoscopie technique chirurgicale moderne
1940 : Raoul Palmer en gynécologie
1989 : chirurgie infantile
Le principe : opérer dans la cavité abdominale sans réaliser
d’ouverture pariétale large contrairement à la laparotomie
INTRODUCTION
MUSCLES DE L’ABDOMEN
4 GROUPES
Paroi antéro-latérale
Paroi postérieure
Paroi supérieure
Paroi inférieure
RAPPEL ANATOMIQUE
Groupe antérieur :
-M. grand droit de l´abdomen
-M. pyramidal de l´abdomen
PLAN PROFOND PLAN SUPERFICIEL
PAROI ANTERO-LATERALE
5 muscles, 2 groupes
Groupe antéro-latéral :
-M. grand oblique
-M. petit oblique
-M. transverse
RAPPEL ANATOMIQUE
- M. droit de l’abdomen
- M. pyramidal
- M. oblique externe de l’abdomen
- M. oblique interne de l’abdomen
- M. transverse de l’abdomen
La cavité abdominale
1. Moniteur
2. Insufflateur électronique
3. Source de lumière froide
4. Pompe hydraulique
électronique
5. Enregistreur vidéo
numérique
6. Ecran pour la gestion des
photos
7. Bouteille de dioxyde de
carbone
8. Générateur pour
l'électrochirurgie.
INSTRUMENTATION LAPAROSCOPIQUE
INSTRUMENTATION LAPAROSCOPIQUE
Aiguilles Palmer-Verres
Ciseaux
Pinces
Trocarts
INSTRUMENTATION LAPAROSCOPIQUE
Ecarteur
Instruments de suture
Lavage- Aspiration
Etude rétrospective portant sur 17 cas
Hôpital régional de Tétouan
Période de 5 ans
MATERIELS ET METHODES
Age :
L´âge moyen de nos malades était de 3 ans .
Sexe :
16 garçons et une fille .
RESULTATS
RESULTATS
Indications de la laparoscopie:
testicules
impalpables
varicocèles
cholécystectomie13 cas
2 cas
2 cas
. 13 garçons : contenu scrotal vide
. découverte fortuite
. Une échographie abdominale est réalisée chez 8 patients :
6 cas : testicule intra abdominal haut situé
2 cas : absence de testicule pathologique en intra
abdominal
Les testicules impalpables
RESULTATS
RESULTATS
Exploration
Absence de testicule intra abdominal
+pédicule spermatique (2cas)
Agénésie testiculaire unilatérale
Testicule intra abdominal (11cas)
Orchidectomie(1cas)
Abaissement scrotal ( 6cas)
Abaissement inguinal (1cas)
Perdus de vue (3cas)
1er temps de Fowler Stephens
6 mois après >> 2éme temps
. Deux garçons : varicocèle gauche
. Un avait 12 ans, l´autre avait 11 ans.
. L´échographie scrotale >> dilatation des veines du cordon
spermatique grade 3 .
Varicocèles
RESULTATS
>> La dissection le plus haut possible au dessus du
croissement du pédicule iliaque gauche, des veines dilatées
et de l´artère spermatique gauche.
Un cas : 3 clips puis section après avoir vider manuellement
les veines scrotales , vérification et hémostase.
L´autre cas : coagulation puis section
Technique
opératoire
La lithiase de la vésicule biliaire chez l´enfant est rare.
Seulement 2 cas ont été opéré par laparoscopie :
- une fille âgée de 8 ans douleur isolée
- un garçon âgé de 6 ans Echo VML
vésicule lithiasique idiopathique
Cholécystectomie
RESULTATS
Vérification de la cavité péritonéale
Dissection de l´artère cystique et coagulation
Dissection du canal cystique par des clips
Dissection de la vésicule biliaire
Extraction de la vésicule biliaire à travers
l´orifice ombilical
Hémostase
Technique
opératoire
Les pathologies pour lesquelles
la cœlioscopie n´est plus validée
Les pathologies pour lesquelles
la cœlioscopie est indiquée mais
reste controversée ou rare
Les pathologies pour lesquelles
la cœlioscopie est validée
DISCUSSION
CHOLECYSTECTOMIE
La laparoscopie est la technique préférée
L´évolution dans le soin de patient est concentrée sur la
réduction d´une cicatrice visible.
L´ombilic = site unique pour l´entrée dans la cavité
abdominale pour faire une cholécystectomie.
SILS PORT
TRIPORT
HERNIE HIATALE
La coelioscopie : la voie préférentielle du traitement
chirurgical de la hernie hiatale.
La fundoplicature de Nissen
Un caractère non invasif et une vision parfaite du champ
opératoire.
Les différents temps opératoires reproduisent les étapes de
l´intervention réalisée par laparotomie.
TESTICULES IMPALPABLES
La laparoscopie = Le Gold-Standard de la prise en charge de cette pathologie
Outil diagnostique de première intention
Réaliser le geste thérapeutique dans le même temps diagnostique
Elle répond aux trois principaux objectifs de la PEC du testicule impalpable :
affirmer sa présence
déterminer sa localisation
guider la stratégie thérapeutique
TESTICULES IMPALPABLES
Testicule intra abdominal
Mise en évidence du cordon
Mise en place des clips
Section entre les clips
Testicule amené à l´anneau inguinal interne
TESTICULES IMPALPABLES
VARICOCELE
la dilatation des veines du plexus pampiniforme.
90% des cas à gauche, 1% à droite et bilatérale dans 9% des
cas
La laparoscopie: diagnostic + TTT
la varicocèlectomie laparoscopique :
. Protéger de la morbidité d´une incision de l´aine
. La possibilité de la réparation bilatérale
L´évolution >> un seul trocart transombilical.
VARICOCELE
Identification de la veine spermatique
Application des clips autour des veines
KYSTES DE L´OVAIRE
la laparoscopie: une place capitale
Diagnostic
Kystes fonctionnels ou organiques
TTT
Indication :
soit d’emblée s’il existe un syndrome abdominal
aigu et/ou si l’image échographique est complexe,
soit dans un deuxième temps: pas
d´amélioration sous traitement médical
Kyste ovarien
Kyste est aspiré
Puis enlevé la
couche intérieure
Et bien sur , les torsions sont à détecter
Détorsion
Torsion
GASTROSTOMIE
Les difficultés: sténose oesophagiene
site exact de la gastrostomie
perforations coliques
La laparoscopie : caractère non invasif de la gastrostomie
endoscopique et le contrôle exact du site de celle-ci.
L´alimentation à travers la gastrostomie peut être
démarrée le même jour.
APPENDICECTOMIE
Débat >> place discutée
Appendicite aigue simple : pas de différence entre Mac
Burney et la laparoscopie
Appendicite compliquée : moins de complications post
opératoires qu´après une chirurgie ouverte
APPENDICECTOMIE
Le choix de la laparoscopie chez l’enfant, en urgence, semble être
lié au tableau clinique, à l’âge de l’enfant, à son poids, à la
disponibilité du matériel, à l’heure de l’intervention, à
l’existence ou non d’un problème diagnostique et à
l’expérience du chirurgien.
TUBERCULOSE PERITONEALE
Clinique : douleurs abdominales / ascite
signes d´imprégnation tuberculeuse
La laparoscopie = diagnostic certain
MEE les lésions spécifiques + biopsies
Mais, «open-laparoscopie ?
PERITONITES GENERALISEES
Urgences chirurgicales.
Etiologies multiples :
Les péritonites appendiculaires
Les péritonites par perforation du grêle
Les péritonites primitives
La laparoscopie = étude bactériologique + toilette
péritonéale
Aspiration - lavage
Les pathologies pour lesquelles
la cœlioscopie n´est plus validée
Les pathologies pour lesquelles
la cœlioscopie est indiquée mais
reste controversée ou rare
Les pathologies pour lesquelles
la cœlioscopie est validée
DISCUSSION
HERNIE INGUINALE
Excellente indication théorique de la coelio-chirurgie :
fermer le canal péritonéo-vaginal perméable sans
réparation pariétale
hernie du côté controlatéral
Fiable et sans danger
Convalescence plus courte
Mais, récidives précoces
KYSTE HYDATIQUE DU FOIE
Parasitose = une endémie au Maroc
TTT conservateur:
stériliser le parasite
évacuer le contenu kystique
Très faisable par laparoscopie
Faible morbidité et mortalité
mais risque de dissémination
OCCLUSION SUR BRIDE
Urgence chirurgicale
La bride responsable de la strangulation est en général
retrouvée au pied de l´anse ischémique.
Avant de sectionner la bride vitalité de l´anse:
Anse ischémiqueAnse non
ischémique
Laparotomie :
résection
anastomose
Laparoscopie :
Section de la bride
Bride inaccessible
laparotomie
MALADIE DE HIRSCHSPRUNG
MH : aganglionnie de la partie distale du tube digestif aboutissant
à une achalasie du colon terminal
TTT standard Evolution
- Colostomie
- Abaissement du côlon
- 3 temps opératoires
- Libération du segment aganglionnaire
- Dissection par voie périnéale de type Soave
- Abaissement avec ou sans colostomie
- 1998 > réséquer le colon par voie transanale exlusive
Complication : occlusion post opératoire par hernie interne
La coelioscopie = formes étendues et totales de la MH
SPLENECTOMIE
Geste rare
Sphérocytose héréditaire, anémie chronique ..
Faisable par laparoscopie
AVANTAGES
-La diminution de brides postopératoires
-Douleurs postopératoires moindres
TRAUMATISMES ABDOMINAUX
Les traumatismes fermés : fréquents
AVP / les chutes de grande hauteur
La place de la laparoscopie : controversée :
>hémostase dirigée # déséquilibrer une hémostase précaire
Place primordiale : lésion d´un organe creux intra
abdominal
Intérêt thérapeutique : anastomose digestive
Les pathologies pour lesquelles
la cœlioscopie n´est plus validée
Les pathologies pour lesquelles
la cœlioscopie est indiquée mais
reste controversée ou rare
Les pathologies pour lesquelles
la cœlioscopie est validée
DISCUSSION
STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE
• une hypertrophie musculaire congénitale sténosante de l´orifice pylorique.
• Pyloromyotomie extramuqueuse
Ouverture de l´olive Ecartement des berges
Laparotomie # laparoscopie
même temps
durée de séjour
mais la complication:
Perforation de la pylorotomies
muqueuse incomplètes
duodénale
INVAGINATION INTESTINALE AIGUE
IIA: retournement de l´intestin sur lui-même formant un
boudin d´invagination
TTT : réduction radiologique . Si non chirurgie
Delà, vient le rôle principal de la coelioscopie :
>> vérification des IIA qui sont incomplètement ou
incertainement réduites radiologiquement
CONCLUSION
Indications de + en + larges
Avantages :
. Le risque d´adhérence post opératoire est moindre.
. Le préjudice esthétique est moindre.
. Les suites opératoires sont plus simples et confortables.
. La durée d´hospitalisation est plus courte.
. La reprise plus rapide de l´activité scolaire.
. Intérêt économique remarquable
Mercipour VotreAttention
