Cas clinique & théorie Sophie Smeets, 2006€¦ · Parasitoses intestinales Suture intestinale...

L’invagination par Sophie Smeets 1

L’invagination

Cas clinique & théorie

Sophie Smeets, 2006


Invagination

� Cas clinique�Motif� Antécédents� Affection actuelle� Examenscomplémentaires

� Hospitalisation

� Théorie� Étiologie� Physiopathologie� Symptômes� Examen clinique� Diagnostic� Traitement� Cas particulier


Cas clinique

� Laura P. 5 ans 2/12.� Motif de la consultation :

� douleurs abdominales crampiformes chroniques.

� Antécédents :• Grossesse : sp.• Accouchement à 40 semaines. Apgar 9/10. Pn: 3240g.• Varicelle, scarlatine.• Hospitalisée en décembre 2001 pour bilan de T°.


Cas clinique: affection actuelle�Vue aux urgences il y a 3 semaines (J-23) pour D+ abdo

� D+ en fid sans T°, ni v+, ni mictalgies, et sans modification des selles. Bio et urines (-), AAB stase stercorale importante.

� Diagnostic de constipation. R/ Duphalac (10 ml 2x/j), lavement.

�Reconsulte 10jours plus tard (J-13) car persistance des d+ abdo malgré le traitement.

� Les selles sont normales. � Ex clinique normal. � Coproculture (-). Echographie en externe prévue dans 1 semaine.


Cas clinique: affection actuelle

� Se représente 5 jours plus tard (J-8) pour persistance de douleurs abdo et otalgies. � D+ de courte durée, fréquente, ne survenant pas pdt le sommeil, diminuant ses capacités scolaires. Selles tjs normales.

� Ex Clinique: rhinite purulente et sensibilité en FID à la palpation abdominale.

� Traitement: poursuivre Duphalac et Fluimicil.


Cas clinique: affection actuelle

� Echographie en externe (J-3): signes d'invagination.� Résultats envoyés chez son pédiatre.

Pas de contact téléphonique

� J- 0: recontactée d'urgence par son pédiatre pour examens complémentaires.


Cas clinique : examens complémentaires� Bio: GB:10500/nl (N:66%), CRP:1.3 mg/dl; Hb:10.8g/dl.

� Echographie abdominale: image en cocarde, compatible avec une invagination.

� CT Scan abdominal: image d'invagination appendiculaire.

� Lavement baryté: confirme invagination. Essai de réduction.


Cas clinique : examens complémentaires


Cas clinique : hospitalisation

� Échec de réduction de l'invagination par lavementbaryté (2 essais dont un sous sédation).

� Echec de réduction par laparoscopie (appendice totalement invaginée et irréductible).

� Réduction manuelle du boudin appendiculaire par laparotomie et mise d'un raphé au bas-fond caecal .

� Suites opératoires sans particularité.


Invagination : définition� = téléscopage d'une partie de l'intestin sur lui même.

� = cause fréquente d'obstruction intestinale entre 3 mois et 6 ans.

� 75-80 % des cas avant l'age de 24 mois. Rare en NN.

� Incidence: 1-4/1000 naissance.� Sex ratio: 4 garçons pour 1 fille� Possible à tous les niveaux de l'intestin: iléocolique (le + svt), iléocaecale, colocolique, iléoiléale (rare) ou appendiculaire (très rare)


Invagination : étiologie � Le + svt idiopathique (90% des enfants, < 4ans)

Hypothèses: � Influence saisonnière: pic au printemps et automme .

� Corrélation avec des infections à Adénovirus et Rotavirus.

� Peut compliquer une OMA, une gastroentérite aïgue ou une IVRS.

� Hyperplasie des plaques de peyer


Invagination : étiologie � Causes organiques favorisants l'invagination (2-10% des cas, surtout si > 4 ans)� Diverticules de Meckel� Polype (syndrome de Preutz Jeghers, polypes juvéniles)

� Lymphome ou autre néoplasie� Duplication intestinale� Hyperplasie lymphoïde� Purpura d'Henoch-Schönlein� Pancréas éctopique


Invagination : étiologie �Mucovicidose� Hématome intramural (hémophilie)� Hémangiome� Shunt ventriculopéritonéal� Parasitoses intestinales� Suture intestinale� Laparotomie récente� Fécalithe� Corps étrangers


Invagination : physiopathologie � Suite à invagination :

� diminution du retour veineux � → stase veineuse � → mucus puis sang dans les selles.

� Peut s'étendre au colon transverse, descendant ou au sigmoide jusqu'à l'anus.

� Risque de nécrose ischémique avec perforation, péritonite ou choc.


Invagination : symptômes� Triade classique (20-24%)

� Survenue brusque de D+ abdo, brutales, intemittentes (15-20 min d'intervalle), récidivantes, accompagnés d'efforts de pousée et de cris, avec jambes et genous fléchis, et de paleur. L'enfant joue normalement entre les crises douloureuses mais si pas de réduction, risque de devenir faible et léthargique.

� Vomissements (d'abord reflèxe puis secondaire à iléus). Si tardif: v+ bilieux.

� Sang dans les selles. L'association mucus et sang = gélée de groseille (60% des cas).


Invagination :triade classique

Vomissement78 %

Sang dans les selles36 %

Douleurs intermittentes85 %

Vomissement55 %

Sang dans les selles5 %

Douleurs intermittentes95 %

15 36 9

23

0

56

Enfant < 1 an Enfant > 1 an

84 8

26

0

3

79


Invagination: symptômes� Autres symptômes :

� Selles normales les premières heures puis arrêt des matières et souvent des gaz . Diarrhée possible (peut se manifester comme une GE).

� Si nécrose intestinale avec perforation : état de choc, signes de péritonite.

� Si non réduite: affaiblissement, état semblable au collapsus, possibilité d'augmentation de la T° (41°C), pouls faible et filant, respiration superficielle et bryuante, gémissements.

� Pfs, léthargie inépliquée.


Invagination: examen clinique1. Etat général pfs altéré avec apathie.2. Palpation abdominale:

� « boudin d'invagination » (rarement palpable).� Si paroxysme douleureux: augmentation possible de la masse et consistance +

ferme.� Localisé le + svt au niveau de l’hypochondre D ( gd axe en céphalocaudal). Pfs

en épigastrique ( gd axe en transverse).

� Entre les crises: palpation abdominale NORMALE. � Si occlusion : ballonement et distension abdominale.

3. Inspection : prolapsus intestinal à la marge anale (3% des cas) différentié du prolapsus rectal car séparation entre le boudin intestinal et la paroi rectale.

4. TR : mucus et sang sur le doigtier.


Invagination: diagnostic� Histoire clinique et signes physiques.� AAB:

� Absence d’air dans le colon au niveau de FID.� Niveaux hydroaériques si occlusion.� Opacité dans la région de l’invagination.

� Echographie abdominale :� lésion en cible

� surtout en section transverse.� 2 anneaux hyperéchogénes, séparés par 1 anneau hyperéchogène.

� Lésion en « pseudo rein »� « complex hyperechoic mass »� Au doppler couleur : si absence de flux sanguin, risque

d’ischémie intestinale


Image en cocarde


Invagination: diagnostic� Lavement baryté

� = moyen diagnostic et thérapeutique.� Remplissage incomplet du cadre colique� Baryte qui se moule en cupule sur tete du boudin qui bloque son avance

� Image typique en “pince de homard”� Filet de baryte central dans la lumière comprimée du boudin, qui est entouré par une fine couche de baryte (image en ressort).

� Ne met pas en évidence une invagination iléoiléale

� CT Scan très rarement utile depuis l’échographie� Image de lésion en cible� Image d’une masse réniforme� Image d’un boudin avec alternance de bandes de basse et haute densité


Invagination: diagnostic différentiel� GastroentériteDD difficile avec l’invagination…y penser si chgt dans la présentation de la maladie, dans le caractère de la douleur, dans la nature des vomissements ou apparition du sang dans les selles.

� Entérocolite : douleur – intense et moins régulière, enfant malade entre les crises douloureuse, diarrhée.

� Diverticule de Meckel: saignement indolore� Purpura rhumatoide: douleur articulaire, purpura.

→ Affections pouvant causer une invagination…


Invagination: traitement� Préparation:

� mise en perfusion pour corriger les désordres hydro-éléctrolytiques ou remplissage si choc.

� Aspiration nasogastrique si nécessaire� Toujours bonne sédation.� Toujours contrôler et connaître le pression mise.

� Réduction par lavement baryté.� Contre indications : signes de choc, de perforation, d’irritation péritonéal ou de pneumatose intestinale.

� Réduction par la pression hydrostatique du lavement.� En accord avec le chirurgien.� Taux de réussite: 75-80 % si symptômes < 48h, sinon 50% .� Inefficace pour les invaginations iléo-iléales.(ne pas traiter)� Complications:

� perforation intestinale (0.5 - 2.5%)� risque de récidives (10%)


Invagination: traitement� Réduction par de l’air

� = alternative au lavement baryté.� Complications:

� Perforation intestinale (0.1- 0.2 %).� Risque de récidives : données insuffisantes pour savoir le %.

� Avantages:� Diminution de l’irradiation.� Diminution du coût.� + rapide.� Facile.

� Utilisation possible de dioxyde de carbone� Réabsorption + rapide par le TD → – d’inconfort� Moins dangereux.


Invagination: traitement� Réduction chirurgicale

� Indications :� échec de réduction par lavement.� Signes d’occlusion intestinale.� Symptomes > 24h.� De “principe” chez l’enfant + agé vu la fréquence des causes organiquesfavorisantes.

� Techniques : réduction manuelle, +/- résection du segment ischémique et appendicectomie.

� Risque de récidives :� Après réduction chirurgical: 2-5%.� Après résection : rare.

� Complications post opératoires:


Invagination: pronostic

� Mortelle si non traitée chez nourisson.

� Dépend du temps écoulé avant la réduction� Le svt : guérisson si réduction avant 24 h.� > 24h: augmentation du taux de mortalité et diminution du taux de guérison.

� Pfs réduction spontanée


Invagination: cas particulier

Invagination appendiculaire� Très rare.� Peu de littérature disponible à ce sujet.� Présentation clinique:

� Symptomes variables ou non spécifiques.� Etiologie:

� Idiopathique (rare).� Autres facteurs favorisants ?

� Diagnostic:� CT scan� Lavement baryté


Pièges

� Le « choc » chez le nourrisson. Y-penser chez un nourrisson trop calme, pâle, fermé

� Répéter l’écho si la clinique persiste, une échographie négative ne veut rien dire.


Bibliographie� Sizonenko P.C, Griscelli C: Précis de Pédiatrie. Ed payot Lausanne, 1996, pp

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� Townsend, Blauchamp,and al, in Sabiston: Textbook of surgery, the biologicalbasis of modern surgical practice. Ed 16, Saunders, 2001, pp 918; 1486-1487.

� Silverman A, Roy C: Pediatric Clinical Gastroenterology. Ed 3, Mosby, 1983, pp106-110.

� Ozguner, Savas and Baykal : Ileoiléal invagination without obstruction in four-year-old boy. J Pediatric Surgery, vol 39, N°10, 2004 : pp 1596-1596.

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