Syndrome de souffrance du nerf ulnaire au coude.pdf

SYNDROME DE

SOUFFRANCE DU NERF

ULNAIRE AU COUDE

FMC RHUMATOLOGIE

13/10/2016 – ANGERS

ALEXIS MARGOTTIN – CCA RHUMATOLOGIE

NERF ULNAIRE

Racine C8 et T1

Faisceau médial du plexus brachial

En arrière humérus

Gouttière postérieure épitrochlée

NERF ULNAIRE

Arcade muscle fléchisseur ulnaire du

carpe

Partie médiale avant-bras

Canal Guyon

NERF ULNAIRE

FONCTION SENSITIVE

Nerf ulnaire

NERF ULNAIRE

FONCTION MOTRICE

Fléchisseur ulnaire du carpe

• Flexion du poignet avec inclinaison ulnaire

Fléchisseurs profonds des doigts

• Flexion IPD

Inter-osseux

• Flexion MCP et extension IPP et IPD

• Abducteurs / adducteurs des doigts

NERF ULNAIRE

FONCTION MOTRICE

Muscles hypothénar

• Abduction flexion du V

Muscle adducteur du pouce

NERF ULNAIRE AU COUDE

Localisation vulnérable

• Superficiel

• Repose sur plancher osseux

Exposé au microtraumatisme

• Appui coude fléchi

• Lors des flexions extensions

Recouvert de plusieurs structures : aponévrose, muscle


Arcade de

Struthers

Postérieur

Antérieur

Gouttière épitrochléo-

olécranienne

NERF ULNAIRE AU

COUDE

Flexion coude

• Allongement du nerf

• Allongement simultané du rétinaculum du nerf ulnaire

• Bombement du LCM

Compression physiologique du NU en flexion du coude

SYNDROME DE COMPRESSION DU


2ème cause de compression nerveuse

Incidence 25 / 100 000

• Homme / Femme 2/1

• ↗ Age

J Neurol Sci. 2005 Jul - Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). -

Mondelli M and al

PHYSIOPATHOLOGIE

1 - Limitation de glissement => étirement anormal

- Épaississement rétinaculum épitrochléo-olécranien

- Adhérence post-traumatique

- Augmentation trajet : arthrose, cubitus valgus

PHYSIOPATHOLOGIE

1 - Limitation de glissement => étirement anormal

2 - Subluxation / Luxation du nerf ulnaire hors de la gouttière

ulnaire

16 % de la population générale

- Triceps refoule le nerf ulnaire en avant lors de la flexion

- Gouttière peu profonde

- Rétinaculum fin

ETIOLOGIES

Traumatiques

- aiguës

- garrot, plâtre, immobilisation prolongée en flexion

marquée, appui prolongé (COMA, anesthésie, OH)

- chroniques

- déformation en valgus ou varus, cal dans tunnel ulnaire

ETIOLOGIES

Traumatiques

Secondaires à une pathologie associée

• ↘ contenance tunnel ulnaire

• ostéophytes, ostéochondromatose, PR, Paget, kystes

synoviaux

• ↗ volume du contenu

• tumeur nerf et parties molles

ETIOLOGIES

Traumatiques

Secondaires à une pathologie associée

Primitives

- Terrain favorisant

- Surmenage professionnel ou sportif

- Métabolique : diabète, neuropathie, OH, dénutrition

- Anatomique

- Muscle épitrochléo-anconéen

- Chef médial triceps hypertrophique

- Arcade Struthers

- Épaississement rétinaculum épitrochléo-olécranien

- Bombement du ligament collatéral médial

CLINIQUE

Paresthésie des 2 derniers doigts

• En flexion prolongée de coude :

• flexion elbow test

- Positif si douleur en 3 min

- Sensibilisé par compression du tunnel ulnaire si positif en

30 sec

• En appui du coude

• Lors des flexions extensions répétées

• Recrudescence nocturne fréquente

CLINIQUE

Palpation épicondyle médial douloureuse

• Palpation d’une masse en amont tunnel ulnaire => névrome

Tinel

• 23 % sujets sains

Stabilité du nerf dans gouttière

• Subluxation : 16% sujets sains

• Luxation : 4% sujets sains

Dysesthésie Hypoesthésie rebord interne main +- avant-bras

CLINIQUE

Parésie

• Insuffisance des inter-osseux

• Froment, atrophie première espace

interosseux

• Déformation des 2 derniers doigts

en griffe réductible

• Signe de Wartenberg

• Incapacité à croisé index au-dessus

majeur

• Muscle FUC et FPD

• Atteinte rare

CLINIQUE

« main de prédicateur »

EXAMENS PARA-CLINIQUES

Radiographies

• face et profil

• anomalies d'axe

• arthrose

• séquelles traumatiques

• incidence du défilé épitrochléo-olécranien

Examen électro-physiologique

• Confirme le diagnostic

• Localise zone de compression

• Evaluation gravité

• Perte axonale

• Recherche neuropathie associée

• Recherche autre compression

• Association avec canal carpien 15 %

• Recherche d’une neuropathie multifocale avec altération de la conduction aux points de compression = multicanalaire

• Diabète

• Neuropathie tomaculaire (Hypersensibilité des nerfs à la pression) héréditaire ( délétion 17P11 gène codant PMP 22) ; épisode de paralysie transitoire.

• Maladie de surcharge


Examen électro-physiologique

- Vitesse de conduction

nerveuse

- motrice

- démyélinisation

- perte axonale

- sensitive

- Détection => dénervation



Echographie

- Diagnostic

• Tuméfaction (surface de section > 11 mm2)

• Perte de l’aspect fasciculé

• Hyperhémie intra ou périneurale

• Manœuvres dynamiques

- Étiologique

• Subluxation

• Muscle anconé médial

• Bombement LCM

• Hypertrophie muscle triceps brachial

• Épicondylite médiale

TRAITEMENT

Peu d’EBM

Hétérogénéité des traitements

Hétérogénéité des cas

• Terrains

• Causes

• Gravité

PRÉVENTION

Terrains pathologiques :

OH chronique

Éducation

Recherche neuropathie périphérique

Facteurs de risque

Homme

Travail manuel

Luxation du nerf ulnaire au coude

J Clin Neuromuscul Dis. 2016 - Ulnar Neuropathy at the Elbow in Chronic Alcohol-Dependent Subjects.

- Zambelis and al

J Clin Neurophysiol. 2016 Apr - Association Between Gender, Body Mass Index And Ulnar Nerve

Entrapment At The Elbow: A Retrospective Study. Uzunkulaoğlu A and al.

TRAITEMENT MÉDICAL

Minimiser les sollicitations

• ne pas croiser les bras,

• éviter les positions prolongées coude fléchi,

• attelles de repos nocturne à 30° de flexion

• Adaptation du poste de travail

TRAITEMENT MÉDICAL

AINS ?

Infiltration de dérivé cortisoné

• Etude randomisée double aveugle négative

• Pas de différence CTC vs placebo

• Série de 7 cas

• 4 améliorés à 6 semaines

• 3 stables

• Série de 8 cas

• 5 améliorés à 3 mois

Muscle Nerve. 2015 - Corticosteroid injection in patients with ulnar neuropathy at the elbow: A randomized,

double-blind, placebo-controlled trial. vanVeen KE and al

Eur J Neurol. 2012 Dec - Injection with corticosteroids (ultrasound guided) in patients with an ulnar

neuropathy at the elbow, feasibility study. - Alblas C and al

Muscle Nerve. 2011 Jul - Ultrasound-guided steroid injection to treat mild ulnar neuropathy at the elbow.

Rampen AJ and al

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Seulement si anomalies électrophysiologiques

76-89% bonnes réponses selon les séries

Facteurs de mauvais pronostic

• amyotrophies muscles intrinsèques de la main

• Instabilité du nerf après décompression

Reprise de travail 3-5 semaines après l’opération


Exploration nerf ulnaire autour du coude

Libération des structures compressives


Neurolyse simple

• Incision aponévrose brachiale, libération à l’insertion du FUC,

aponévrose entre FUC et FSD

• risque de lésions ramifications nerveuses cutanés

+- épicondylectomie médiale

• Risque instabilité coude post-op

Transposition ulnaire antérieur

• Lésions des Vx => ischémie

• Lésions de ramifications nerveuses

• Indication : échec 1ère chir ou luxation nerf

Pas de différence entre les techniques dans

la littérature en terme d’efficacité

MALADIE

PROFESSIONNELLE

1 – Exposition

Charpentier, couturier, peintre, musicien …

2 – Diagnostic confirmé par ENMG

3 – Relation probable

Tableau 57 régime général

TRAITEMENT

Etude rétrospective

2800 patients avec un syndrome de compression du nerf cubital au coude non traumatique, 700 avaient un traitement chirurgical

Délai de retour au travail ?

19 000 dollars de compensation salariale + 15 000 dollars de soins médicaux

Délai de reprise < 6 mois 47 %, > 1 an pour 36%

Facteurs prédictifs d’un retour tardif

- Age > 50 ans

- Canal carpien associé

- Délai diagnostic > 1 mois

- Diagnostic après le début de l’arrêt maladie

- Absence d’adaptation du poste Am J Ind Med. 2010 Dec - A population-based study of ulnar neuropathy at the elbow in Washington

State workers' compensation. - Juratli SM and al.

PAS LE TYPE DE PRISE EN

CHARGE CHIRURGICALE

OU MEDICALE

MÉTA-ANALYSE COCHRANE 2012

Traitements conservateurs

- Attelles nocturnes : efficaces

- Exercices de glissement du nerf : efficaces

- Information : efficace

Traitement chirurgical

- Pas de différence entre neurolyse simple et transposition en

terme de symptômes, d’anomalie ENMG

- Plus de complications par transposition : douleurs, infections

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul - Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. - Caliandro

P and al

EN PRATIQUE

Diagnostic clinique

Confirmation et recherche de signe de gravité à l’ENMG

Recherche d’une cause secondaire

Radiographies

Place de l’échographie ostéo-articulaire ?

EN PRATIQUE

Absence de signe moteur

• Traitement conservateur

Présence de signe moteur

• Traitement chirurgical

• Neurolyse simple

• Transposition antérieure si luxation

Perte axonale à ENMG

• Traitement chirurgical

• Neurolyse simple

• Transposition antérieure si luxation

MERCI DE VOTRE

ATTENTION

NEUROPATHIE AVEC

HYPERSENSIBILITE DES

NERFS A LA PRESSION

= NEUROPATHIE

TOMACULAIRE

16/100 000 habitants

Autosomique dominant, gène protéine de la myéline déleté

Mononeuropathies focales réccurentes

EMG anormale même en l’absence de symptôme : pénétrance clinique incomplète

Nerf médian au canal carpien / Nerf ulnaire au coude / Nerf fibulaire commun au col de la fibula

Récupération en 6 mois dans 2/3 des cas

Rechute fréquente dans territoire ou dans autre territoire

Traitement symptomatique et préventif

Syndrome de souffrance du nerf ulnaire au coude.pdf

Documents

Transcript of Syndrome de souffrance du nerf ulnaire au coude.pdf