Le syndrome d'hyperventilation - SIVA - Société … ·  · 2015-01-15Fatigabilité chronique...

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Le syndrome d'hyperventilation André Cartier, M.D., F.R.C.P.(C) [email protected] 1er décembre 2012

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Le syndrome d'hyperventilation

André Cartier, M.D., F.R.C.P.(C)

[email protected]

1er décembre 2012

Syndrome d'hyperventilation- définition

Syndrome caractérisé par une diversité de symptômes somatiques induits par une hyperventilation physiologiquement inadéquate et provoquée habituellement en totalité ou en partie par une hyperventilation nerveuse.

Il est possible de reproduire les symptômes en faisant volontairement hyperventiler le sujet...

Lewis RA et al. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22:201-5.

Présentation clinique

Aiguë, facilement reconnaissable (tétanie...)

Chronique, se manifestant par des

symptômes bizarres et souvent apparemment

non reliés... qui peuvent affecter n'importe

quel organe ou système:

nombreuses visites à différents

spécialistes…

Historique

Première description: Da Costa (1871)

Synonymes:

• Soldier's heart

• Effort syndrome

• Asthénie neurocirculatoire

White & Hahn (1929): reconnaissance du rôle

de l'hyperventilation dans la genèse des

symptômes

Prévalence

Entité clinique très fréquente mais trop

souvent ignorée

• 6 à 10% des visites en cabinet

(généraliste, gastroentérologue,

cardiologue)

• ? en pneumologie:

23% des asthmatiques

Manifestations cliniques

N'importe où, n'importe quel organe ou système...

Reliées à des altérations biochimiques et physiologiques importantes

Les signes et symptômes sont réels et non pas imaginaires

Age et sexe - tout âge (âge moyen+)

- F > H ?

…Manifestations cliniques systémiques

Fatigabilité chronique

Faiblesse

Difficultés de concentration

Troubles du sommeil, sensation d'avoir

chaud-froid

Fièvre à bas bruit

"Total allergy syndrome".

…Manifestations cliniques Respiratoires

Manque d'air

Incapacité de prendre une grande inspiration

Soupirs, bâillements fréquents

Râclements fréquents, "chat dans la gorge"

Petite toux

Douleurs thoraciques

Grand imitateur de l'asthme…

…Manifestations cliniques Neurologiques

Étourdissements

"Tête légère"

Engourdissements/picotements des

extrémités

Pré-syncope, vision embrouillée ou en

tunnel

Idéation ralentie, céphalées

Tremblements, mains moites

…Manifestations cliniques Cardio-vasculaires

Palpitations

Douleurs thoraciques atypiques -

mimant de l'angine

Tachycardie -arythmies

Phénomème de Raynaud

…Manifestations cliniques Digestives

Sécheresse de la bouche

Globus hystericus, aérophagie,

flatulence

Brûlements épigastriques, douleurs

thoraciques basses

Colon irritable

…Manifestations cliniques musculaires - psychiatriques

Myalgies, raideurs musculaires

Crampes avec spasme carpo-pédal, tétanie

Anxiété

Irritabilité, appréhension, calme inapproprié

Phobies

Attaques de panique

SHV - Physio-pathologie

Effort ventilatoire dépassant les besoins

métaboliques

Baisse significative de la PaCO2 engendrant

une série de modifications physiologiques:

Équilibre acido-basique

Hypoxie tissulaire

Cardio-vasculaires

Neurologiques

Baisse significative de la PaCO2 ?

La reproduction des symptômes par une hyperventilation normacapnique laisse planer un doute sur le rôle de l'hyperventilation dans la physiopathologie de ce syndrome

Peut être dû au développement d'une réponse de type conditionnement, le stimulus ayant induit initialement les symptômes étant suffisant pour les déclencher

Changements physiologiques Équilibre acido-basique

Baisse de PaCO2 (<30 Torr or <4kPa)

• parfois non détectable (1/3 des cas)

Alcalose respiratoire

• HCO3 souvent abaissés

Acidose lactique apparaissant rapidement à

l’effort…

…Changements physiologiques Hypoxie tissulaire

• Effet Bohr ( de libération d’O2 en

périphérie) et hypophosphatémie:

…Changements physiologiques

Hypoxie tissulaire

• Effet Bohr

Cardiovasculaires

• Vasodilatation précoce suivie de

vasoconstriction

Arythmies

angine...

…Changements physiologiques neurologiques

Stimulation puis dépression de l'activité

neuronale ... épilepsie

Transmission synaptique accélérée

• Changements de l'EEG: ondes lentes de

haut voltage (2-5 cycles/sec)

paroxystiques ou continues

• Prédominance de l'activité sympathique

…SHV - Physio-pathologie facteurs déclenchants

Causes organiques et physiologiques:

• Médicaments, sevrage, lésions du SNC

• Altitude, exercice et chaleur

• Hyperthyroidie

• Asthme

Le stress engendre un état hyperadrénergique

qui déclenche de la polypnée

…SHV - Physio-pathologie

L'hyperventilation est donc une réponse

normale à un stimulus émotionnel ou à

une agression physique (qui peut être

minime, tel le froid, la fumée, etc)

...c'est la non résolution de

l'hyperventilation qui engendre des

symptômes

…SHV - Physio-pathologie Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire

D'une part, les hyperventilateurs ont:

• une réponse exagérée à des stimuli

émotifs

• souvent des traits obsessifs et

perfectionnistes

• souvent des manifestations phobiques

…SHV - Physio-pathologie Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire

D'autre part, les hyperventilateurs présentent

habituellement une respiration anormale:

• à prédominance thoracique

• fréquemment ponctuée de soupirs ou

bâillements

• l'hyperventilation n'est pas toujours manifeste

…SHV - Physio-pathologie Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire

D'autre part, les hyperventilateurs présentent

habituellement une respiration anormale:

• à prédominance thoracique

• fréquemment ponctuée de soupirs ou bâillements

• l'hyperventilation n'est pas toujours manifeste

La psychothérapie seule ne guérit pas le syndrome

Une respiration thoracique est presqu'essentielle et son abolition corrige souvent le problème

…SHV - Physio-pathologie Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire

Selon LC Lum, l'hyperventilation est secondaire

à une mauvaise habitude, à une respiration

irrégulière et à prédominance thoracique

L'hyperventilation est le désordre primaire, l'état

d'anxiété résultant de la persistence de

symptômes sévères et alarmants, trop souvent

méconnus par les médecins ou ignorés sous le

prétexte que "c'est entre les deux oreilles !"…

SHV - diagnostic

Repose sur le questionnaire (souvent négligé) et sur la reproduction des symptômes par l'hyperventilation volontaire

• simple hyperventilation pour +/- 1 minute

• test standardisé avec mesure de récupération de la PaCO2 - peu valable

C'est aussi un diagnostic d'exclusion de pathologies identifiables par des tests

• la coexistence de pathologies, tel l’asthme,n'exclut pas cependant le diagnostic

SHV - diagnostic tests de dépistage…

Examen physique minutieux, notant les signes tels:

• soupirs, bâillements, respiration thoracique.

• toux sèche et raclement de la gorge

Tests de fonction respiratoire incluant

• Méthacholine

• Monitoring des DEP souvent non valable

RX pulmonaire

SHV - diagnostic …tests de dépistage

et dans certains cas, si indiqué cliniquement:

• ECG, Echo, EESM, Coronaro...

• EEG, Scan cérébral

• Tests thyroidiens, biochimie (glycémie,Ca,P)

SHV – un grand imitateur de l’asthme…

Le syndrome d'hyperventilation vient en premier

dans le diagnostic différentiel de l'asthme

• symptômes souvent déclenchés par

l'exposition à des irritants bronchiques

• éveille parfois le sujet durant la nuit

• s'accompagne parfois de sillements

La présence d'asthme n'exclut pas le diagnostic

d'hyperventilation

…SHV et asthme

Le SHV est fréquent chez les asthmatiques (23%)

Les symptômes reliés à l’hyperventilation sont souvent présents chez les sujets admis à l’urgence pour asthme

Parmi les patients admis à l’urgence avec un diagnostic de SHV, une grande majorité est asthmatique ( ad 74%)

…SHV et asthme

En théorie, l’hyperventilation en tant que telle peut induire un bronchospasme mais c’est inhabituel et ça requiert de hauts niveaux de ventilation…

Parfois, le bronchodilatateur soulage complètement et rapidement les symptômes suggérant que l'asthme a déclenché l'hyperventilation

• un traitement anti-asthmatique agressif fera alors disparaître les symptômes

…SHV et asthme

Les deux conditions donc peuvent coexister - le patient

doit apprendre à en faire la distinction:

• dyspnée un peu différente et qui ne répond pas bien

habituellement au brochodilatateur

• habituellement, il n'y a pas de sillements

“Tout ce qui sille n’est pas de l’asthme”

• associée le plus souvent à des symptômes

évocateurs tels fatigue, étourdissements, palpitations,

sensation de tête légère

Avant de prendre votre bronchodilatateur, observer

relaxer et contrôler votre respiration... “

SHV – traitement…

Le traitement vise donc à corriger les mauvaises habitudes acquises par le patient et non pas à lui donner des pillules

1. Le traitement d'une pathologie sous- jacente, eg asthme, est essentiel

2. Faire prendre conscience au patient et souvent à son entourage que ses symptômes sont dûs à de l'hyperventilation, à une mauvaise habitude respiratoire:

• Ils ne sont pas imaginaires !

…SHV – traitement

3. Rééducation respiratoire enseigner au

patient…

• à s'observer...

• "techniques de relaxation“

• respiration diaphragmatique - exercices

…SHV – traitement

4. Psychothérapie

• anxiolytiques et antidépressifs: habituellement pas suffisants

• adjuvant thérapeutique dans certains cas (Paxil, Ativan…)

• Particulièrement dans les crises de panique

5. Parfois des Beta-bloqueurs peuvent être utiles… (pas chez les asthmatiques)

4. Travail d'équipe avec l'inhalothérapeute et parfois le psychiatre

…SHV – pronostic

LC Lum:

Amélioration des symptômes en 1 à 6 mois,

parfois plus, l'âge du début étant important

• 75% : asymptomatiques à 12 mois

• 20% : symptômes légers et occasionnels

• 5% : désespérants

Les DEP ne sont pas fiables chez les sujets avec SHV

Traité faussement pour de l’asthme…

Un petit cas clinique…

Jeune femme de 41 ans

Vue à l'urgence pour crise d’asthme, se

disant asthmatique depuis 3 ans:

• Toux, dyspnée d'effort et au froid

• Incommodée par les irritants respiratoires

• Symptômes nocturnes.

Antécédents…

Antécédents non pertinents

Non fumeuse, non atopique

Suivie par un autre pneumologue

Sous Theo-dur® et Ventolin®.

Examen physique à l'urgence

Tirage léger sus-clav.

MV ↓, temps exp. ↑, sib.+

Débits de pointe : 210 → 360 L/min

Gaz artériels: pH 7.47, PO2 105, pCO2 23

Traitement

Amino + Ventolin + Solucortef

Amélioration lente.

Congé avec :

• Prednisone x 10 jrs, ventolin, theo-dur,

beclovent

Revue quelques jours plus tard pcq détérioration:

• Dyspnée au moindre effort et la nuit, palpitations,

nausées, douleurs thoraciques, sillements...,

DEP= 300 L/min

VEMS: 1.3 L…

refait sous supervision : 2.7 L

Soupirs, polypnée, respiration thoracique

Hyperventilation au chevet avec reproduction des

symptômes, en vérifiant VEMS...

Diagnostic de syndrome d'hyperventilation

alors porté…

Traitement suggéré:

• Repos, même rx, lectopam !

Légère amélioration mais insuffisante :

Réévalluée :

• Requestionnée (étourdie ...)

• EFR normales, CP20 9.3 mg/ml

Explications du syndrome et rééducation

respiratoire en inhalothérapie

2 mois plus tard…

Très bien

Arrêt de toute médication antiasthmatique.

Retour au travail après un mois et promotion

Questionnaire de Nijmegen 0 1 2 3 4

Douleur thoracique

Se sentir tendu

Vision embrouillée

Étourdissements

Se sentir confus

Respiration plus rapide et profonde

Manque d’air, essoufflement

Sensation d’oppression dans la

poitrine

Ballonnement d’estomac

Engourdissements des doigts

Incapable de remplir les poumons

Raideur du doigts ou bras

Engourdissements autour des lèvres

Pieds ou mains froids

Palpitations

Se sentir anxieux

Positif

(>23/64)

VPP 94%

VPN 92%

Merci!