Journal de Chirurgie Viscérale (2020) 157, 419—427

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MISE AU POINT

Stratégies de prise en charge des polypesvésiculaires�

The management of gallbladder polyps

C. Valibouzea,∗, M. El Amrania, S. Truanta, C. Leroyb,G. Milleta, F.R. Pruvota, P. Zerbiba

a Service de chirurgie digestive et transplantation, université Lille Nord de France, hôpitalClaude-Huriez, CHU de Lille, 59037 Lille, Franceb Service de radiologie et imagerie digestive et endocrinienne, université Lille Nord deFrance, hôpital Claude-Huriez, CHU de Lille, 59037 Lille, France

Disponible sur Internet le 24 mai 2020

MOTS CLÉSVésicule biliaire ;Polype ;Cancer ;Cholécystectomie ;Cœlioscopie

Résumé Les polypes vésiculaires vrais (PVV) sont rares, avec une prévalence dans la popula-tion générale inférieure à 10 %. Les PVV, qui présentent un risque de dégénérescence, doiventêtre distingués des autres formations polypoïdes vésiculaires bénignes qui sont plus fréquentes.Les PPV sont des adénomes et le risque principal lié à leur prise en charge est de laisser évo-luer un cancer vésiculaire au pronostic particulièrement sombre. De récentes recommandationseuropéennes ont tenté d’uniformiser la prise en charge des PVV, à partir d’études essentielle-ment rétrospectives avec de faibles effectifs, amenant à des conclusions d’un faible niveau depreuve. L’échographie abdominale est l’examen de première intention pour le diagnostic et lesuivi d’un PVV. Afin de prévenir l’apparition d’un authentique cancer vésiculaire ou de traiterune dégénérescence à une phase précoce, tout PVV de plus de 10 mm, ou symptomatique, oude plus de 6 mm associé à des facteurs de risque de cancer (âge supérieur à 50 ans, polypesessile, ethnie indienne ou patient atteint d’une cholangite sclérosante primitive) justifie unecholécystectomie. En dehors de ces situations, la surveillance échographique est recommandéependant au moins 5 ans avec indication à une cholécystectomie en cas de croissance du PVV deplus de 2 mm. La cœlioscopie est une approche possible mais lorsque le risque de perforationvésiculaire peropératoire est jugé trop important, la conversion en laparotomie doit être préfé-rée pour éviter une potentielle dissémination tumorale intra-abdominale. Lorsqu’on suspecteun PVV dégénéré (taille supérieure à 15 mm, signes d’extension locorégionale à l’imagerie),un bilan morphologique exhaustif doit être réalisé pour rechercher notamment une extensionhépatique. Dans ces cas, une chirurgie radicale doit être envisagée.© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2020.04.008.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,

en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : caroline valibouze@hotmail.fr (C. Valibouze).

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2020.03.0081878-786X/© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

420 C. Valibouze et al.

KEYWORDSGallbladder;

Summary Neoplastic gallbladder polyps (NGP) are rare; the prevalence in the overall popu-lation is less than 10 %. NGP are associated with a risk of malignant degeneration and must

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Polyp;Cancer;Cholecystectomy;Laparoscopy

be distinguished from otheNGP are adenomas and thetheir progression to gallblaThe conclusions of the receessentially on retrospectivefor diagnosis and follow-up

gnant degeneration in its ethan 6 mm with associatedcity, or patient with primarfrom these situations, simpif the NGP increases in sizeroscopic cholecystectomy igallbladder perforation is htial intra-abdominal tumora15 mm, signs of locoregionaperformed to search for live© 2020 Elsevier Masson SAS

ntroduction

n désigne par « formation polypoïde vésiculaire » (FPV)outes les élévations de la muqueuse vésiculaire visualiséesn imagerie. Parmi ces FPV, on distingue les polypes vési-ulaires vrais (PVV) et les « pseudo polypes ». Les « pseudoolypes » sont les plus fréquents (environ 70 % des FPV), prin-ipalement représentés par les polypes cholestéroliques,énins et ne nécessitent aucune surveillance ou traitementarticulier [1]. En revanche, les PVV sont des adénomes àisque de dégénérescence en adénocarcinome vésiculaire deronostic particulièrement sombre [1—3]. La prévalence desVV a été variable dans la littérature, estimée entre 0,3 et

0 % [1,4]. Ils sont le plus souvent pauci ou asymptoma-iques, découverts fortuitement sur une imagerie abdomi-ale ou sur une pièce de cholécystectomie [5]. Les facteurse risque de PVV ne sont pas clairement identifiés même’il semble exister une association avec l’infection chro-ique par le virus de l’hépatite B, l’obésité et le syndromeétabolique [4]. De rares syndromes génétiques semblent

galement être associés aux PVV comme l’acromégalie ouncore la polypose adénomateuse familiale qui favoriseraite développement de PVV multiples de la vésicule biliaireelon le même mécanisme génétique à l’origine des polypesolorectaux (mutation du gène APC) [6,7]. Le processuse transformation néoplasique des PVV a été peu étudiéais pourrait suivre la même séquence dégénérative que

es polypes colorectaux avec une évolution lente mais inexo-able vers le cancer de la vésicule biliaire [8].

La gravité du cancer vésiculaire nécessite de dépisteres PVV et d’identifier, parmi eux, ceux à risque de dégé-érescence nécessitant une cholécystectomie. En effet, laholécystectomie systématique pour l’ensemble des PVV’est pas justifiée du fait de la morbidité opératoire (0,5 à

% de plaies des voies biliaires), du faible taux de cancersécouverts sur PVV (7 à 8,4 %), et des contraintes médico-conomiques plaident plus pour une stratégie de dépistage

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ign gallbladder polypoid lesions that occur more frequently.n risk associated with their management is to fail to detect

cancer, which is associated with a particular poor prognosis.ropean recommendations have a low level of evidence, basedll-volume studies. Abdominal sonography is the first line studyGP. To prevent the onset of gallbladder cancer, or treat mali-

phases, all NGP larger than 10 mm, or symptomatic, or largerfactors for cancer (age over 50, sessile polyp, Indian ethni-rosing cholangitis) are indications for cholecystectomy. Apart

nographic surveillance is recommended for at least five years;more than 2 mm in size, cholecystectomy is indicated. Lapa-sible but if the surgeon feels that the risk of intra-operativeconversion to laparotomy should be preferred to avoid poten-emination. When malignant NGP is suspected (size greater thannsion on imaging), a comprehensive imaging workup should be

tension: in this setting, radical surgery should be considered.rights reserved.

es PVV à risque de dégénérescence plutôt que pour unentervention systématique [9—11]. Une projection de résul-ats obtenus dans une série rétrospective a montré qu’uneurveillance par échographie associée à une cholécystec-omie ciblée pour les patients à risque pouvait prévenir,4 cancers vésiculaires pour 1000 patients par an et per-ettre une économie de plus de $200 000 par an par rapport

une intervention systématique pour tout PVV [5].La rareté des PVV et la méconnaissance de leur his-

oire naturelle ont conduit à une inhomogénéité de prisen charge. Dans ce contexte, des sociétés savantes euro-éennes de radiologie abdominale, de chirurgie viscérale et’endoscopie digestive (European Society of Gastrointesti-

al and Abdominal Radiology [ESGAR], European Associationor Endoscopic Surgery and other Interventional Tech-iques [EAES], International Society of Digestive Surgery

European Federation [EFISDS] and European Society ofastrointestinal Endoscopy [ESGE]) ont en 2017 élaboréar méthode DELPHI des recommandations de prise enharge des PVV découverts par imagerie [12]. Ces recom-andations sont cependant d’un faible niveau de preuveuisque élaborées à partir d’études majoritairement rétros-ectives et monocentriques, portant sur de faibles effectifs,t essentiellement pour des PVV larges ou symptoma-iques. Toutefois, une étude observationnelle prospectiveulticentrique néerlandaise débutée en juin 2018 (fin des

nclusions prévue en juin 2022) pourrait permettre de mieuxomprendre l’histoire naturelle des PVV et ainsi d’affineres indications opératoires et les modalités de surveillance13].

Actuellement, ni la taille de 10 mm du PVV ni les moyens’imagerie ne sont suffisants pour prédire avec certitude leisque de dégénérescence, et le risque d’opérer les patientsar excès ou pire d’opérer trop tard au stade de cancer,xiste toujours. Nous avons tenté dans ce travail, au moyen’une revue de la littérature, de clarifier l’attitude de prisen charge d’un PVV de découverte fortuite en imagerie.

Prise en charge des polypes vésiculaires 421

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Figure 1. Échographie vésiculaire. A. À droite : image endoluminhétérogène, évocatrice de polype adénomateux. B. À gauche : mintensément le contraste dans son ensemble, ainsi qu’un niveau deadénomateux.

Diagnostic positif

L’échographie trans-cutanée (ETC)

C’est l’examen recommandé en première intention pour lediagnostic positif et différentiel d’un PVV en raison de sonaccessibilité, de son faible coût et de son efficacité diag-nostique (100 % d’accord d’experts, faible niveau de preuvedans les recommandations européennes) [12].

Une méta-analyse et une revue systématique de lalittérature portant chacune sur plus de 15 000 patientsont rapporté une sensibilité et une spécificité diagnos-tiques de l’ETC de respectivement 84 % et 96 % [14,15].Des manœuvres positionnelles (décubitus latéral gauche,pro-cubitus) et d’ébranlement de la vésicule sont indispen-sables pour analyser la mobilisation du polype et identifierd’éventuels calculs associés.

En ETC, le PVV se présente sous la forme d’une lésionle plus souvent unique, vascularisée au Doppler, hypo- ouanéchogène, sessile ou pédiculée sur la paroi vésiculaire,immobile au changement de position et sans cône d’ombrepostérieur à la différence du calcul (Fig. 1A) [2,16].

L’ETC présente cependant certaines limites :• cet examen reste particulièrement opérateur-dépendant

et doit donc être répété en cas de doute par un radiologueexpérimenté ;

• pour des PVV infracentimétriques, sa spécificité diag-nostique entre un PVV ou une FPV d’une autre naturediminue ;

• elle peut être difficilement interprétable chez le patientobèse, lors d’interposition d’anses digestives ou de vési-cule multilithiasique.

Dans les cas difficiles, d’autres examenscomplémentaires peuvent être utiles au diagnostic.

Autres moyens diagnostiques

L’utilisation d’autres examens complémentaires peut se jus-tifier en cas de doute diagnostique, notamment avec unpolype malin (100 % d’accord d’experts, faible niveau depreuve dans les recommandations européennes) [12].

flèche) supra-centimétrique, modérément hyperéchogène, un peu coupe après injection de produit de contraste : la lésion prendpédicule (flèche), en faveur d’une lésion tissulaire de type polype

L’échographie de contraste : peu coûteuse, elle consisteen l’association d’une échographie conventionnelle etd’une injection de produit de contraste ultrasonore nonirradiant (microbulles) permettant une étude fine de lavascularisation. En échographie de contraste, un PVV pré-sente une prise de contraste hyper-échogène en phaseartérielle et iso-échogène en phase veineuse (Fig. 1B)[17]. Elle serait utile pour distinguer un PVV au seind’une vésicule multilithiasique, pour le diagnostic dif-férentiel avec d’autres FPV (adénomyomatose, polypecholésterolique) et pourrait même être utilisée en pre-mière intention [18—20]. Certains auteurs ont soulignéson importante sensibilité dans la détection de signesde dysplasie (prise de contraste hétérogène, vasculari-sation abondante par des vaisseaux tortueux avec un« wash-out » rapide, irrégularité et infiltration des tissuspéri-vésiculaires) [17,19,21]. Elle présente ainsi un intérêt

dans le bilan préopératoire d’un PVV à fort risque de dégé-nérescence.

L’IRM a été peu étudiée dans le diagnostic de PVV. Elleest surtout intéressante pour le diagnostic différentiel avecd’autres FPV. Elle est en effet l’examen de référence pourle diagnostic d’adénomyomatose vésiculaire (cf. infra, diag-nostic différentiel). Un hypersignal en séquence de diffusionpourrait également apporter des arguments en faveur d’unelésion maligne, sans être toutefois spécifique d’une lésiondégénérée (Fig. 2) [2].

L’intérêt du TEP-scanner a été évalué pour des PVV supra-centimétriques et un hypermétabolisme serait en faveurd’une dégénérescence [22]. Cela dit, cet examen ne permetpas de distinguer un PVV d’autres FPV.

L’échoendoscopie présente une résolution plus impor-tante que l’ETC avec une sensibilité diagnostique voi-sine [2,15,23]. Elle permet surtout la cytoponctiond’adénopathies régionales suspectes.

La sensibilité diagnostique du scanner abdominal estmauvaise car il ne permet pas de détecter les lésions defaible densité. Cet examen devrait être réservé au biland’extension des PVV dégénérés. Il faut noter par ailleursque le scanner sous-estime la taille du PVV par rapport àune mesure échographique (±2 mm) [2].

422 C. Valibouze et al.

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Fvésiculaire. A. Adénomyomatose du fond vésiculaire : sinus de

igure 2. Séquence de diffusion en IRM hépatique montrant’hypersignal d’un polype vésiculaire malin (flèche).

igure 3. Échographie abdominale : image de polype hyper-chogène infracentimétrique, évocateur de polype cholestéroliqueflèche).

iagnostic différentiel

evant une image de FPV, de nombreux diagnostics peuvent

tre évoqués avant de retenir celui de PVV. Il est encore fré-uent que le diagnostic final ne soit posé que sur l’histologieéfinitive de la pièce de cholécystectomie.

Ainsi, en fonction du terrain, du contexte clinique et desonnées morphologiques on peut évoquer :les polypes cholestéroliques : ce sont les FPV les plus fré-quentes (70 à 80 % des FPV) [9,10,24]. Ils résultent del’accumulation de triglycérides et d’esters de cholesté-rol à l’intérieur des macrophages de la paroi vésiculaire[16]. Ils surviennent plus fréquemment chez les femmes,et à un âge inférieur à 50 ans [25—27]. En ETC, ils sontde petite taille (généralement inférieurs à 10 mm), mul-tiples, hyperéchogènes et immobiles au changement depositions (Fig. 3) [2,16,28] ;le polype adénomyomateux (ou adénomyose ou adéno-myomatose vésiculaire) (10 % des FPV) [9,28] : il s’agitd’une hyperplasie de l’épithélium et du muscle lissevésiculaire avec invagination de l’épithélium à traversla musculeuse formant des pseudo-diverticules nomméssinus de Rokitansky-Aschoff. Ces sinus ne sont pas pathog-nomoniques de l’adénomyose et ont été décrits dansd’autres pathologies comme la cholécystite xanthogra-nulomateuse [29]. En ETC, l’adénomyose se présentecomme une lésion unique ou multiple, sous la forme d’un

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igure 4. Aspect en IRM (séquence T2) d’une adénomyomatose

okitansky-Aschoff (flèche). B. Image typique en « collier de perle »flèche).

épaississement vésiculaire (fond, partie moyenne ou col-let). Les sinus de Rokitansky-Aschoff se traduisent enETC par des images pseudokystiques anéchogènes (ouéchogène lorsqu’un calcul se loge au sein des sinus). Laprécipitation de cristaux d’acides biliaires au sein dessinus peut donner des images en « queue de comète »(« comet-tails » ou artefacts de répétition acoustique enV) [12,29]. En cas de doute diagnostique en ETC, une IRMpeut montrer soit un simple épaississement pariétal, soitles sinus de Rokitansky-Aschoff au sein de la paroi, soitdes images pathognomoniques hyper T2 de microkystesen « collier de perle » (Fig. 4) [29] ;les polypes inflammatoires (moins de 5 % des FPV) : ils’agit d’une séquelle fibrosante ou granulomateuse d’uneinflammation chronique vésiculaire. En ETC, ils sont clas-siquement de petite taille (inférieurs à 10 mm) hypo- ouiso-échogènes en fonction de leur taille [9,24] ;la cholécystite xanthogranulomateuse est une formerare de cholécystite chronique. Le mécanisme physio-pathologique à son origine semble être une pénétration

Prise en charge des polypes vésiculaires

de bile dans la paroi vésiculaire par des sinus deRokitansky-Aschoff rompus ou des ulcérations muqueuses,responsables d’une inflammation pariétale importante.En ETC, elle se traduit par un épaississement focal oudiffus de la paroi de la vésicule biliaire pouvant mimerun PVV ou un cancer vésiculaire. Le scanner et l’IRMhépatique sont souvent réalisés en complément mais lediagnostic de certitude préopératoire reste difficile [30] ;

• un calcul enchâssé dans la paroi vésiculaire peut mimer unPVV. Il perd alors son caractère mobile aux changementsde position en échographie mais garde l’aspect de côned’ombre postérieur [2] ;

• polypes malins non adénocarcinomateux : on a décritdes lymphomes, des sarcomes, des métastases endo-vésiculaires de tumeurs neuroendocrines ou de cancers durein [31]. Le diagnostic peut être évoqué par des signesradiologiques particuliers (lésions hypervasculaires pourles tumeurs neuroendocrines ou les métastases de cancerdu rein, volume important pour les sarcomes, multiplesadénopathies à distance pour les lymphomes) et porté parune biopsie percutanée trans-hépatique si la lésion estvolumineuse et/ou infiltrante, en particulier au contactdu foie ;

• d’autres lésions bénignes plus rares ont été décrites :lipomes, hétérotopies gastriques ou pancréatiques. Leurdiagnostic est essentiellement porté sur l’examen histo-pathologique final de la pièce de cholécystectomie [31].

Bilan d’extension

Il se justifie en cas de doute sur un PVV dégénéré pour préci-ser l’extension locorégionale éventuelle et guider l’étenduede la résection chirurgicale. L’extension hépatique peutêtre évaluée par une IRM hépatique (hypo-intensité irré-gulière du parenchyme adjacent à la vésicule biliaire enséquence T1 injectée) ou une échographie de contraste [32].Le scanner avec injection permet d’apprécier l’extensionnotamment ganglionnaire.

Indication de cholécystectomie pourpolype vésiculaire vrai

L’indication chirurgicale doit être posée en fonction de lataille du PVV, de sa croissance et des symptômes cliniques[25,33]. En cas de contre-indication chirurgicale ou de refusde la chirurgie, une surveillance s’envisage alors au cas parcas [12].

Taille du polype vésiculaire vrai

Pour les PVV de 10 mm ou plus de grand axe, une cho-lécystectomie prophylactique est indiquée (89 % d’accordd’experts, niveau de preuve modérée dans les recomman-dations européennes) [12]. En effet, les PVV malins sont plusgros que les PVV bénins [24,34]. L’objectif est donc de défi-nir une limite de taille et de n’opérer que des PVV à hautrisque de dégénérescence.

Le seuil communément admis de 10 mm a été confirmépar les recommandations européennes de 2017 avec unniveau de preuve modéré [12]. À partir de 10 mm, le risquede malignité est augmenté de 25 %. Dans une étude prospec-tive sur 689 patients, une taille supérieure à 10 mm était unfacteur de risque indépendant de malignité [35]. De plus, ceseuil de 10 mm permettrait une meilleure distinction entre

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les PVV et les autres FPV. En effet, dans l’étude de Sar-kut et al. portant sur 138 patients, 88 % des polypes d’aumoins 10 mm étaient adénomateux et tous étaient dégéné-rés [36].

Cela dit, la limite de taille précise du PVV comme facteurde risque de malignité reste encore débattue [10,12,37] etcertains auteurs ont proposé d’augmenter ce seuil à 12 mmsans majorer le risque de méconnaître un polype malin enhistologie définitive [10,33].

Si le seuil de 10 mm d’un PVV est habituellement retenupour indiquer une cholécystectomie, d’authentiques can-cers de la vésicule biliaire ont été découverts sur des PVVinférieurs à 10 mm [1,11,24]. Ainsi, pour les PVV entre 6 et10 mm, la décision de cholécystectomie doit prendre encompte la présence de certains facteurs de risque de cancer(78 % d’accord d’experts, niveau de preuve faible à modérédans les recommandations européennes) [12].

ÂgeL’âge est connu comme un facteur de risque général de can-cer. Dans la revue systématique de Bhatt et al. et l’étudeprospective de Chou et al. sur 1204 patients, un âge supé-rieur à 50 ans augmentait de 7 à 11 fois (respectivementOR : 7,2, 95 %IC : 2,3—22,6 et OR : 11,8, 95 %IC : 7,77—18)le risque de malignité d’un PVV en analyse multivariée[9,24].

Ethnie indienneL’étude d’Aldouri et al., portant sur 5391 patients résidanten Grande-Bretagne, a montré une augmentation du risquede cancer vésiculaire associé à un PVV par un facteur 13(HR : 12,92 ; 95 %IC : 3,8—44,3) chez les patients d’origineindienne en comparaison à une population caucasienne [38].

PVV sessile ou épaisseur pariétale vésiculairesupérieure à 4 mmLe caractère sessile d’un PVV a été corrélé au risque de can-cer vésiculaire dans différents travaux, notamment ceux deYang et al. portant sur 1976 patients (71 % de polypes néo-

plasiques sessiles, p < 0,001) [34,39]. Dans la revue récentede Bhatt et al., ce risque était multiplié par 7 pour les PVVsessiles (OR : 7,3, 95 %IC : 4,2—12,8) [9]. Une épaisseur de laparoi vésiculaire de plus de 4 mm était également corréléeau risque de cancer [12].

Présence d’une cholangite sclérosante (CSP)associéeDans 2 séries, le taux de cancer sur PVV était de 60 %lorsqu’il existait une CSP concomitante [40,41]. L’étuderétrospective d’Eaton et al. portant sur 57 cholécystec-tomies chez des patients atteints de CSP a suggéré qu’àpartir de 8 mm la malignité d’un PVV était prédite avec unesensibilité et une spécificité de respectivement 100 % et70 % [42]. Une cholécystectomie est donc indiquée en casde PVV associé à une CSP.

Certains facteurs de risque restent controversés etn’imposent pas de cholécystectomie prophylactique systé-matique :• la présence d’un calcul vésiculaire associé n’est pas consi-

dérée comme un facteur de risque de malignité d’unPVV. Ce risque a été évalué dans plusieurs études rétros-pectives avec des résultats discordants et les travaux

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prospectifs de Park et al. n’ont pas montré que la pré-sence d’un calcul était un facteur de risque de malignité[12,35] ;l’élévation sanguine du CA 19-9 ne semble pas spécifiquedu risque de cancer vésiculaire [43] ;le caractère unique d’un PVV ne semble pas augmenterle risque de cancer et n’a pas été retenu comme indica-tion à une cholécystectomie dans les recommandationseuropéennes [12] ;

Pour les PVV de moins de 6 mm et même en présencee facteurs de risque de cancer, la cholécystectomie n’estas indiquée et seule la surveillance est recommandée (78 %’accord d’experts, niveau de preuve faible dans les recom-andations européennes) [12].

ymptômes cliniques

out symptôme attribuable à la vésicule biliaire indique uneholécystectomie prophylactique quelle que soit la tailleu PVV, y compris pour les PVV inférieurs à 10 mm (89 %’accord d’expert, niveau de preuve modéré dans les recom-andations européennes) [12].Les signes cliniques les plus fréquemment rapportés sont

es douleurs de l’hypochondre droit et la dyspepsie. Larésence de signes cliniques semble prédictive de PVVontrairement aux pseudo polypes [25]. Ces symptômes sontecondaires à une inflammation de la vésicule par le polype,

une obstruction de la lumière du canal cystique par leolype lui-même à l’origine d’une colique hépatique ou’une cholécystite, ou à une migration de fragments deolypes dans les voies biliaires [2]. Par ailleurs, dans unetude rétrospective, la présence de signes cliniques étaitorrélée au risque de dégénérescence des PVV ce qui souli-nait la nécessité d’une cholécystectomie dans ce contexte25].

roissance du polype vésiculaire vrai

ne croissance de plus de 2 mm et/ou l’atteinte du seuile 10 mm du PVV au cours de la surveillance échographique

ndique une cholécystectomie prophylactique (respective-ent 78 % d’accord d’experts, niveau de preuve modéré et

00 % d’accord d’experts, niveau de preuve modéré dans lesecommandations européennes) [12].

Dans plus de 90 % des cas, la taille des PVV reste stable auours de leur évolution [9]. La croissance d’un PVV doit fairevoquer la possibilité d’une dégénérescence, quelle que soita taille initiale. Dans une étude portant sur 1558 patientsuivis en moyenne 37 mois, il a été noté 25 % de cancerarmi les polypes ayant grossi. Dans cette même étude, 46 %es polypes ayant dégénéré étaient inférieurs à 10 mm auoment du diagnostic [11].En résumé, la cholécystectomie prophylactique doit être

nvisagée en fonction de la taille, de la croissance ou desymptômes cliniques d’un PVV (Fig. 5).

uelle surveillance pour les polypesésiculaires vrais de moins de 10 mm ?

a surveillance d’un PVV a pour but de prévenir le can-er vésiculaire ou le détecter à un stade précoce. Laurveillance s’effectue par ETC. Dans un souci de repro-uctibilité, les différents contrôles échographiques doiventtre effectués par le même opérateur. Les modalités de

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ppepcep[v

C. Valibouze et al.

ette surveillance sont fonction du contexte (78 % d’accord’experts, niveau de preuve faible dans les recommanda-ions européennes) [12] :

pour les PVV de 6 à 9 mm sans facteur de risque de mali-gnité, l’ETC doit être réalisée à 6 mois et à 1 an, puis demanière annuelle jusqu’à 5 ans du diagnostic ;pour les PVV inférieurs à 6 mm sans facteur de risque, pourlesquels la surveillance peut être réalisée à 1, 3 et 5 ansdu diagnostic initial ;au-delà de 5 ans, si la taille reste stable, le diagnostic dePVV est éliminé et la surveillance peut alors être arrêtée[5].

holécystectomie : par quelle voie’abord ?

a cœlioscopie est une voie d’abord possibleour la prise en charge d’un PVV lorsque leisque de dégénérescence est considéréomme faible

ors de l’intervention, la principale préoccupation du chirur-ien est de ne pas réaliser de perforation vésiculaire pourviter toute dissémination tumorale pouvant entraîner unearcinose en cas de polype dégénéré.

Aucune étude comparant la voie ouverte à la cœliosco-ie pour la prise en charge d’un PVV n’a été réalisée [44].ependant, il n’a pas été montré de morbi-mortalité parti-ulière de la cœlioscopie dans ce contexte et l’approcheœlioscopique est envisageable du fait de ses avan-ages connus sur la voie ouverte (Fig. 5) [45,46]. Lorse conditions chirurgicales difficiles et que le risquee perforation vésiculaire apparaît important (systèmedhérentiel complexe, vésicule scléro-atrophique, cholé-ystite chronique. . .) la voie ouverte doit être privilégiée47—49]. Il n’existe pas à notre connaissance de recom-andation imposant une conversion par voie ouverte

n cas de perforation vésiculaire lors d’une cœliosco-ie.

a voie ouverte est à envisager en premièrentention en cas de forte suspicion de polypeégénéré (taille ou envahissement

ocorégional)

elon les recommandations japonaises [49] et francaises50] actuelles sur la prise en charge des cancers dea vésicule biliaire, une chirurgie radicale est à réali-er par voie ouverte, à partir des stades T1b et consisten une bi-segmentectomie hépatique IV—V (ou résectionu lit vésiculaire pour les polypes situés sur le bordibre vésiculaire) associée à un curage ganglionnaire etne recoupe du canal cystique pour examen extemporanéFig. 5).

Certains signes radiologiques d’invasion locorégionaleeuvent faire fortement suspecter une dégénérescence enréopératoire (infiltration des tissus péri-vésiculaires,xtension intra hépatique, ganglions locorégionauxathologiques) sans être toutefois spécifiques puisqueertaines cholécystites très inflammatoires peuventntraîner l’apparition d’images d’infiltration des tissuséri-vésiculaires et de volumineux ganglions inflammatoires51]. Par ailleurs, l’imagerie conventionnelle a une mau-aise spécificité pour affirmer le caractère métastatique des

Prise en charge des polypes vésiculaires 425

vrai.

Figure 5. Algorithme de prise en charge d’un polype vésiculairePVV : polype vésiculaire vrai.

adénopathies. La taille du PVV est le critère le plus prédictifdu risque de malignité. En effet, pour les PVV de plus de15 mm, ce risque est multiplié par 20 (HR : 20,55 95 %IC :4,3—99,4) et une étude rétrospective sur 109 patients amontré un risque de 80 % de tumeur T1b [52,53].

Aucun de ces critères n’est néanmoins spécifique d’unPVV malin et l’indication d’une exérèse radicale doits’appuyer sur un faisceau d’arguments après un bilanmorphologique exhaustif. Ainsi, un polype de 15 mm ouplus, associé à des signes d’invasion en imagerie, néces-site de discuter une chirurgie radicale en centre expert.

Lorsqu’il n’existe pas de signe d’invasion en imagerie, lataille du polype de 15 mm ou plus augmente le risque dedégénérescence et invite à la prudence. Il n’y a pas àl’heure actuelle de recommandations qui permettent deconclure sur le type de chirurgie à proposer dans ces situa-tions.

Si la voie ouverte est recommandée pour la chirur-gie radicale, l’approche cœlioscopique n’est cependantplus une contre-indication formelle dans le cancer de lavésicule biliaire. Dou et al. ont montré dans une étuderétrospective sur 63 patients que l’approche cœliosco-pique avait des résultats comparables à la voie ouverte,notamment pour les stades tumoraux avancés [54]. Piccoloet al. ont conclu dans une étude rétrospective portant sur18 patients opérés de chirurgie radicale pour cancers dela vésicule biliaire que l’approche cœlioscopie était réa-lisable y compris pour les stades T3 [51]. Ome et al. ontégalement montré sur 52 patients que l’approche cœliosco-pique pour traiter des cancers de la vésicule de stade T1 etT2 découverts en pré ou postopératoire n’avait été asso-ciée qu’à une seule récidive sur une durée médiane de suivide 26 mois [55]. Cette voie d’abord peut donc être envi-sagée dans des centres experts en chirurgie hépato-biliairemais ne peut encore être recommandée en pratique cou-rante.

FdR : facteurs de risque ; CSP : cholangite sclérosante primitive ;

Existe-t-il des perspectives nonchirurgicales ?

De nouvelles stratégies de prise en charge ont récemmentété proposées du fait des progrès de l’endoscopie inter-ventionnelle. Des polypectomies endoscopiques pour PVV àtravers la paroi vésiculaire ont été réalisées chez 60 patientsà l’aide d’un endoscope souple lors d’une cœlioscopie [56].Il n’a pas été constaté de récidive sur le long terme.

Ces interventions pourraient constituer une alternativeà la cholécystectomie mais, du fait d’une effraction de la

paroi vésiculaire, elles exposent au risque de dissémina-tion en cas de dégénérescence. Elles ne peuvent donc êtrerecommandées en pratique courante.

Conclusions

Les PVV sont bénins mais exposent à un risque de dégénéres-cence en adénocarcinome vésiculaire de pronostic sombre.L’échographie abdominale, par un opérateur entraîné, estrecommandée en première intention pour le diagnostic posi-tif et la surveillance des PVV. Si le diagnostic de PVV estavéré, une cholécystectomie prophylactique est indiquéechez les patients symptomatiques ou pour tout polype deplus de 10 mm ou supérieur à 6 mm associé à d’autresfacteurs de risque de malignité. Dans les autres cas, unesurveillance échographique répétée sur 5 ans est recomman-dée.

En cas de PPV d’aspect bénin, la cholécystectomie pro-phylactique peut être réalisée par approche cœlioscopiemais toute difficulté opératoire au cours de cette cœlio-scopie doit faire envisager une conversion en voie ouverteafin d’éviter une effraction vésiculaire et une éventuelledissémination tumorale. En cas de forte suspicion de dégé-nérescence sur le bilan préopératoire (PPV de 15 mm ou

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lus, infiltration ou adénopathies suspectes), une chirurgieadicale par laparotomie doit être envisagée.

Points essentiels• Il est important de distinguer les polypes vésiculaires

vrais (adénomateux) qui exposent à un risque dedégénérescence des autres formations polypoïdesvésiculaires bénignes (polypes cholestéroliquesprincipalement).

• Une cholécystectomie est indiquée d’emblée en casde PVV de plus de 10 mm ou de symptômes nonattribuables à une autre cause.

• Pour les PVV de moins de 10 mm, la décision detraitement chirurgical dépend de la présence defacteurs de risque de cancer (âge, polype sessile,ethnie indienne ou cholangite sclérosante primitiveassociée) et de la croissance du polype.

• La cholécystectomie peut être réalisée par voiecœlioscopique. La laparotomie est indiquée en casde difficultés opératoires avec risque d’effractionvésiculaire.

• La suspicion d’un PVV dégénéré nécessite un bilanmorphologique exhaustif à la recherche notammentd’une extension hépatique, et doit faire envisagerune intervention radicale par laparotomie.

emerciements

ous remercions le Dr. Marie Crinquette de nous avoir permise présenter l’iconographie de cet article.

éclaration de liens d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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