Cours Intensif de Cancérologie Digestive · • Performances dgc CV = Coloscopie 96 % des CCR (...

Cours Intensif de Cancérologie Digestive FFCD – SAHGEED

16 & 17 Septembre 2016 Palais de la Culture Moufdi Zakaria Alger

Dépistage du cancer colorectal Pr BOUNAB Nassima

Service de Gastroentérologie CHU Mustapha-‐ Alger-‐

Problème de santé publique - Fréquent : (Amérique Nord; Europe de l’ouest; Japon ; Australie) - Grave : Mortalité élevée Chiffres alarmants ………….

1 million de Nx cas / an 500 000 Dc / an 50 % de survie à 5ans

Pourtant ………

CCR

1- Histoire Naturelle connue

Adénome = Lésion précancéreuse

RATIONNEL

2- Survie liée au stade de la maladie

RATIONNEL

3 - Coloscopie = Outil Diagnostic et Thérapeutique

RATIONNEL

Winawer et al. N Engl J Med 1993; 329:1977-81.

4 - Polypectomie réduit le risque de CCR : 76-90%

RATIONNEL

Objectifs du dépistage

Détecter + traiter l’adénome / Cancer au stade précoce

RISQUE MOYEN ( 4%) -  Population Générale > 50 ans -  Asymptomatique; FDR -

RISQUE ÉLEVÉ (10%) . F. Familiales • MICI •  Acromégalie

75%

15-20%

5% 1% <1%

RISQUE TRÈS ÉLEVÉ (40-100%) - F. Héréditaires

Populations à Risques de CCR

Munkholm Alim P Ther 2001;18 (Sl2) : 1-5 Burt Gastroenterol 2000;119 :837-853

PAF

Synd. rares HNPCC

DEPISTAGE DE MASSE

DEPISTAGE INDIVIDUEL

Dépistage individuel - Sujets à risque élevé - Sujets à risque très élevé

Coloscopie op@misée selon un rythme adapté à la situa@on : •  Préparation colique +++ , examen minutieux +++ •  Chromoscopie , Magnification optique (ZOOM)

Risque élevé

Burt Gastroenterology 2000

•  ATCD personnel de CCR •  ATCD personnel de polype adénomateux (sauf pour adénome unique, de taille < 10mm, sans ATCD familial)

•  ATCD familial de CCR (fonc=on âge et nbre d’apparentés aBeints) •  ATCD familial de polypes adénomateux (fonc=on âge, taille , architecture, degré de dysplasie, mul=plicité) ▪ MICI (fonc=on âge au dgc, durée évolu=on, extension de la colite, CSP ...)

•  Acromégalie: (fonc=on âge, ancienneté et contrôle de la maladie)

ANAES 2004

•  1 cas CCR / Adénome chez un parent au 1er degré < 60 ans •  2 cas de CCR chez des parents au 1er degré

•  Coloscopie totale à partir de 45 ans ou 5 ans avant le cas index •  Si normale : à 5 ans / 10 / 20 ans

•  CCR/ Adénome chez le sujet index > 60ans : Pas de recommandation

ATCD Familiaux de CCR

ATCD Personnel de MICI

Durée d’évolution Extension de la colite Cholangite sclérosante primitive Antécédent familial de CCR Sévérité de l’inflammation Pseudo polypes ou stenose

Risque de CCR en cas de RCH / MC : (1,2) 2 % après 8 à 10 ans; de 0.5 -1 % / an

INDEFINITE DYSPLASIA

HIGH GRADE DYSPLASIA

CANCER

LOW GRADE DYSPLASIA

INFLAMED EPITHELIUM

FACTEURS DE RISQUE

-  Coloscopie + chromo endoscopie ( IC++/ BM) -  en période de rémission +

Biopsies - Ciblées : Lésions en relief, Zones suspectes (après IC / BM + zoom) - Si pas de coloration: Systématiques 4 x 10 cm ( 40 biopsies)

ECCO 2013


ECCO 2013

Le rythme de surveillance dépend des FDR


Risque très élevé Familles porteuses d’une anomalie génétique

transmissible selon un mode AD : CCR HERIDITAIRE

•  Consultation oncogénétique - Rechercher la mutation chez le cas index - Dépistage des apparentés asymptomatiques avec mutation

•  Coloscopie optimisée

Risque très élevé

SUJET INDEX Mutation du gène MMR ( hMSH2, hMLH1,hMSH6)

Pas de colectomie prophylactique

Rechercher la mutation chez les apparentés: Dépistage ciblé des apparentés

•  Coloscopie totale + chromo scopie •  Tous les 1 à 2ans •  à partir de 20 ans

risque de CCR

62 %

Gastroenterology 2000 ANAES 2004

Dépistage : Histoire Familiale HNPCC Amsterdam ou Bethesda RER+

Polyposes Adénomateuses Familiales

SUJET INDEX Mutation APC +

SUJET INDEX : Mutation APC –

Rechercher la mutaIon biallélique MYH Si présente : coloscopie de dépistage aux mbres de la famille à parIr de 30 ans

Phénotype « classique » Membres porteurs de la mutation v  Recto - sigmoïdoscopie à partir de 10-12 ans /an v  Apres colectomie prophylactique (15-25 ans) : - Recto sigmoidoscopie 1 fois /an ( Rectum restant)

Phénotype « atténuée » Membres de la Famille v  Coloscopie totale + chromoscopie à partir de 30 ans/an v  Apres colectomie prophylactique : Recto sigmoidoscopie 1

fois /an ( Rectum restant)

Si le test n’est pas disponible : Dépistage non ciblé de tous les apparentés

Dépistage de masse Population générale asymptomatique (Age > 50 ans)

Deux étapes ++++ Test de sélection

•  Tests fécaux ≠ Sen. Spf •  Recto sigmoidoscopie Sécurité Coût •  Nouvelles techniques Test Diagnostic

•  Coloscopie

Une étape

Test diagnostic et thérapeutique

Coloscopie d’emblée à

partir de 50 ans USA - RFA

-  Simple -  Acceptable -  Sans danger -  Peu onéreux -  Efficace

Test Idéal

•  Coût élevé •  Complications •  Cancers intervallaires •  Compliance •  Nbre d’operateur Inconvénients

TESTS FECAUX: Recherche d’un saignement occulte

•  Test au gaïac : Hemoccult II •  Test immunologiques : FIT

RADIOLOGIE •  Colo scanner (Coloscopie virtuelle)

ENDOSCOPIE §  Coloscopie §  Reto-‐ sigmoidoscopie

OUTILS DU DÉPISTAGE

NON INVASIFS +++

INVASIFS

Tests fécaux

FOBT : Quelles cibles ?

Hémoglobine

Hemoccult II ( Test au gaïac)

•  6 échanIllons de selles sur 3 jours consécuIfs . •  RestricIon alimentaire • Test colorimetrique •  Lecture visuelle

Test fécal immunologique : FIT (OC SENSOR®, FOB Gold®, MAGSTREAM® )

•  1 seul échanIllon de selle (en piquant / en graaant en surface) •  Pas de restricIon alimentaire ou médicamenteuse •  Lecture automaIsée •  Résultat quanItaIf : concentraIon d’Hb (selles) •  Cut off de posiIvité ajustable selon l’objecIf fixé

FIT Vs Hémoccult II

INCA www.snfge.com/ jfhod2012/6317.html

TEST IMMUNOLOGIQUE TEST AU GAIAC

Spécificité

•  Spc de la globine et Hb Humaine •  Spc des saignement colorectaux •  Detecte les saignements faibles

•  Non spc de l’Hb Humaine •  AcIvité peroxydasique de l’ Hème

Performances

•  Sen = 70 -‐ 85% •  Spc = 95-‐ 98% •  DétecIon de cancer x2 •  DétecIon d’ adénomes x 2-‐4 •  Nbre de coloscopies x 2-‐4

•  Sen= 50% •  Spc= 98% •  Moins de coloscopies

Nbre de prélèvements

1 6

Lecture

•  AutomaIsée •  QuanItaIve •  Ajustement du seuil de posiIvité

•  Visuelle colorimétrique : •  lecture instantanée •  QualitaIve: posiIve ou négaIve

Coût global 5,2 – 9,75 Euros 6,84 Euros

•  TEST IMMUNOLOGIQUE

•  TEST AU GAIAC « HEMOCCULT II »

Cependant …. 50 % lésions proximales avancées Sigmoidoscopie normale

Lieberman et al. N Engl J Med 2000; 343:162-8. Imperiale et al. N Engl J Med 2000; 343:169-174

Recto-sigmoidoscopie

•  PréparaIon par voie basse •  Test posiIf : 20 % •  Sensibilité : 60 -‐70 % (Kc / AA) COLOSCOPIE SI : -‐  Adénomes avancés ( Taille ≥1cm, et/ou

architecture tubuleux villeuse / villeuse exclusive, et/ou dysplasie de haut grade) -‐  Adénomes mul@ples distaux

Coloscopie unique à 50 ans

•  Acceptabilité́ •  Examen coûteux •  PréparaIon •  Operateur dépendant •  ComplicaIons (faible mais pas nulle) •  Souvent normale : 73% -‐ Adénome : 20% -‐ Adénome avancé : 6% -‐ Cancer : 1%

•  Efficace : Explore tous le colon DiagnosIc et thérapeuIque en 1 temps •  Sensibilité: > 95% à Cancer

88-‐98% à adénome avancé •  Spécificité: 97%

Cependant …

NEJM 2012

Coloscopie unique à 50 ans

Coloscopie virtuelle   Scanner multibarette 16 – 64   Analyse du relief muqueux en 2D et 3D   Analyse des organes péri coliques   Préparation colique et marquage

« tagging» des selles ( baryte) +++   Insufflation colique : CO2   Temps de lecture > 30 mn   Pas de sédation

Techniques Tomodensitométriques

•  Performances dgc CV = Coloscopie 96 % des CCR ( Pickhardt Radiology 2011)

>90% des polypes >10mm ( Johnson NEJM 2008)

•  Sensibilité : CV < Coloscopie polypes 6-10 mm et < 5 mm ( Cotton JAMA 2004)

•  Acceptabilité: CV > Coloscopie 34 % Vs 22% ( Stoop , Lancet Oncol 2012)

Coloscopie diagnostique et thérapeutique nécessaire si une lésion détectée

Coloscopie virtuelle

-‐  Coloscopie incomplète -‐  Contre –indica@on de la coloscopie ( comorbidités++) -‐  Refus de coloscopie en cas de symptômes évocateurs d’un CCR/ sujets à risque élevé .

ANAES 2004 HAS 2013

Coloscopie virtuelle

Perspec@ves d’avenir? Meilleure : performance diagnos@que, acceptabilité ́

adhésion au programme de dépistage

DNA Tumoral dans les selles

« Cologuard TM » = 1er KIT approuvé par la FDA -‐ Développé à la Mayo Clinic (mutations Kras + anomalies de méthylation des gènes NDR4 et BMP) -‐ Large étude mul@centrique compara@ve avec le FIT aux USA: DeeP-C Sensibilité : Cologuard > FIT Coût ++++

Détecte les altéra@ons du DNA dans les cellules exfoliées dans les selles PAS DE REC

OMMANDATION

POUR LE D

EPISTAGE

Détection de l’ADN tumoral libre circulant dans dans le sang périphérique. ( hyperméthyla@on du promoteur du gène de la Sep@n 9 ) Ø  Coûteux , Ø  En cours d’évaluation . Ø  USA +++

PAS DE REC

OMMANDATION

POUR LE D

EPISTAGE

Vidéo capsule colique

•  Technique simple, non invasive mais coûteuse;

•  - Préparation +++ •  - Faux positifs pour les polypes ( 6-10 mm)

-  Nécessité d’une évaluation par des études cliniques spécifiques au dépistage

PAS DE REC

OMMANDATION

POUR LE D

EPISTAGE

RecommandaIons

-‐ Hemoccult II tous les 2 ans chez tous les sujets âgés de 50 à 74 ans asymptomatiques sans FDR

- Test Immunologique (avril 2015) - Coloscopie si test positif - Coloscopie Virtuelle: Si coloscopie : Incomplète , Contre-indiquée Refus du patient

-‐ Coloscopie dés 50 ans puis / 10 ans En cas de refus: -  Test immunologique / ans -  Sigmoidoscopie / 5 à 10 ans -  Coloscopie virtuelle / 5 ans

ANAES 2004-‐HAS 2010 NCCN Guidelines 2013

-‐î mortalité (test au gaïac) de 15 -‐18 % -‐ î l’incidence (FIT) ≈ 20 %

SituaIon en En Algérie

•  Le CCR = 2ème position ( après le cancer du sein chez la femme et le cancer du poumon chez l’homme)

•  Prévalence = 25.000 cas/ 100.000 hbt ; Incidence = 6.000 nx cas /an •  Diagnostic tardif++++ ( 30% dans le cadre de l’urgence)

•  Coût de la prise en charge élevé++

•  Plan cancer 2015-2019 à souligné l’intérêt d’un diagnostic précoce ++ - Préparation d’une conférence de consensus National sur le CCR - Lancement récent à Bejaia d’une étude épidémiologique pilote par le test immunologique par le MSRH qui sera généralisé à tous le pays.

Sensibiliser le dépistage dans les groupes à risque élevé et très élevé ++++

Conclusion

•  Le diagnos=c du CCR est souvent tardif •  Pronos=c est sombre. •  La réduc=on de l’incidence et de la mortalité du CCR doit passer par

le dépistage et le traitement efficace des lésions pré-‐ cancéreuses. •  Le choix de la stratégie de dépistage doit tenir compte à la fois des

ressources locales humaines , matérielles, du coût et de l’incidence du CCR.

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